Дифузний токсичний зоб у дітей

Дифузний токсичний зоб (синоніми: хвороба Грейвса) – це органоспецифічне аутоімунне захворювання, при якому виробляються тиреостимулюючі антитіла.

Код МКХ-10

E05.0 Тиреотоксикоз з дифузним зобом.

Причини дифузного токсичного зоба

Тиреостимулюючі антитіла зв'язуються з рецепторами ТТГ на тиреоцитах, активуючи процес, який зазвичай запускається ТТГ – синтез гормонів щитовидної залози. Починається автономна діяльність щитовидної залози, яка не підлягає центральній регуляції.

Захворювання вважається генетично детермінованим. Відомо, що вироблення тиреостимулюючих антитіл зумовлене антигенспецифічним дефектом клітинного пригнічення. Інфекційне захворювання або стрес можуть бути провокуючим фактором утворення тиреостимулюючих імуноглобулінів. У більшості пацієнтів виявляється тиреостимулятор тривалої дії.

[ 1 ]

Патогенез дифузного токсичного зоба

Надлишок гормонів щитовидної залози призводить до роз'єднання дихання та фосфорилювання в клітині, збільшується теплопродукція та швидкість утилізації глюкози, активується глюконеогенез та ліполіз. Посилюються катаболічні процеси, розвивається дистрофія міокарда, печінки та м'язової тканини. Розвивається відносний дефіцит глюкокортикоїдів та статевих гормонів.

У розвитку захворювання виділяють три стадії.

• I. Доклінічна стадія. В організмі накопичуються антитіла, клінічні симптоми відсутні.
• II. Еутиреоїдна стадія. Гіперплазія щитоподібної залози прогресивно наростає, рівень гормонів щитоподібної залози в крові не перевищує нормальних значень.
• III. Гіпертиреоїдна стадія супроводжується морфологічно лімфоцитарною інфільтрацією щитоподібної залози, імунологічними реакціями, цитолізом. З'являються клінічні симптоми.

Симптоми дифузного токсичного зоба

Існує три групи симптомів:

• місцеві симптоми – зоб;
• симптоми, пов'язані з гіперпродукцією гормонів щитовидної залози;
• симптоми, спричинені супутніми аутоімунними захворюваннями. Щитовидна залоза значно збільшена, як правило, збільшення помітне при огляді. Пальпація виявляє щільну консистенцію, над залозою чути судинні шуми.

Симптоми, спричинені тиреотоксикозом, поступово наростають протягом кількох місяців. Дитина стає плаксивою, емоційно нестабільною, дратівливою, порушується сон. При огляді звертає на себе увагу гладка оксамитова шкіра, може бути пігментація, особливо в області повік. Підвищується потовиділення, часто відзначається м'язова слабкість. Підвищується апетит, але водночас дитина прогресивно втрачає вагу. З'являється тремор пальців рук та підвищена рухова активність. Характерні тахікардія у спокої та підвищення пульсового артеріального тиску. Відзначається частий стілець, іноді виявляється гепатомегалія. У дівчаток спостерігається аменорея.

Симпатикотонія провокує появу очних симптомів: симптом Грефе – оголення склери над райдужкою при погляді вниз, симптом Мебіуса – слабкість конвергенції очних яблук, симптом фон Штельвага – рідкісне моргання, симптом Далрімпла – широко розкриті очні щілини тощо.

Залежно від ступеня тяжкості тахікардії, тиреотоксикоз поділяють на три ступені:

• I стадія – частота серцевих скорочень підвищена не більше ніж на 20%;
• II ступінь – частота серцевих скорочень підвищена не більше ніж на 50%;
• III стадія – частота серцевих скорочень збільшена більш ніж на 50%.

Аутоімунні захворювання, пов'язані з тиреотоксикозом, включають ендокринну офтальмопатію, претібіальну мікседему, цукровий діабет та ювенільний поліартрит. Ендокринна офтальмопатія найчастіше спостерігається при дифузному токсичному зобі. Вона зумовлена утворенням антитіл до мембрани екстраокулярних м'язів та їх лімфоцитарною інфільтрацією, яка також поширюється на ретробульбарну тканину. Це викликає набряк, гіперпігментацію повік та екзофтальм.

Ускладнення дифузного токсичного зоба

Якщо не лікувати, у пацієнта може розвинутися тиреотоксична криза. Це супроводжується підвищенням температури, руховим неспокоєм або апатією, блюванням, ознаками гострої серцевої недостатності та комою.

[ 2 ]

Діагностика дифузного токсичного зоба

Діагноз ставиться на основі клінічних даних та визначення вмісту гормонів щитовидної залози в крові. Відзначаються такі зміни:

• У 70% пацієнтів рівень Т3 та Т4 _у сироватці крові підвищений, а ТТГ знижений _;
• Т3 підвищений, Т4 _{нормальний,} ТТГ знижений – у 30% пацієнтів;
• антитіла до рецепторів ТТГ у сироватці крові;
• знижується вміст холестерину та бета-ліпопротеїнів у сироватці крові;
• відносний лімфоцитоз у клінічному аналізі крові;
• підвищений рівень іонізованого кальцію в сироватці крові;
• ЕКГ – тахікардія, підвищення вольтажу зубців.

[ 3 ], [ 4 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику слід проводити з вегето-судинною дистонією, при якій тахікардія та емоційне збудження носять періодичний характер.

Гіпертиреоз також може розвиватися при інших захворюваннях щитовидної залози. До них належать гострий гнійний та підгострий тиреоїдит, аутоімунний тиреоїдит, функціонально активні вузли щитовидної залози.

[ 5 ], [ 6 ]

Лікування дифузного токсичного зоба

Мета лікування – усунення проявів гіпертиреозу та нормалізація рівня гормонів щитовидної залози. Застосовується медикаментозне та хірургічне лікування. Початкова терапія базується на застосуванні препаратів, що мають тиреостатичну дію. Тіамазол призначають протягом 1,5-2,5 років. Початкова доза тіамазолу становить 0,5-0,7 мг/кг на добу, залежно від тяжкості тиреотоксикозу, у три прийоми. Кожні 10-14 днів дозу знижують до підтримуючої дози. Підтримуюча доза становить 50% від початкової дози. У більшості пацієнтів пригнічення секреції тироксину тіамазолом призводить до гіпотиреозу та підвищення рівня ТТГ у крові. У зв'язку з цим через 6-8 тижнів після початку лікування доцільно поєднувати застосування тиреостатиків з призначенням левотироксину натрію для підтримки еутиреозу та запобігання зобогенному ефекту ТТГ.

У разі непереносимості антитиреоїдних препаратів, неефективності консервативного лікування та наявності вузлових утворень у щитовидній залозі показана субтотальна струмектомія.

Прогноз при дифузному токсичному зобі

Після медикаментозного лікування тривалістю понад 1,5 року ремісія настає у 50% пацієнтів. У половини пацієнтів з ремісією тиреотоксикоз рецидивує. Ознакою ремісії є зникнення тиреостимулюючих аутоантитіл у крові. Індивідуальний прогноз у пацієнтів з дифузним токсичним зобом залежить від тяжкості аутоімунного ураження щитоподібної залози та не залежить від застосовуваного антитиреоїдного препарату. Комбіноване лікування тіамазолом та левотироксином протягом тривалого часу та продовження терапії левотироксином після припинення прийому тіонамідів знижує ймовірність рецидиву тиреотоксикозу.