Дисліпідемія

Дислипидемия є підвищення рівня холестерину в плазмі і (або) зниження рівнів тригліцеридів або ЛПВЩ, що сприяє розвитку атеросклерозу. Дислипидемия може бути первинною (генетично детермінованими) або вторинної. Діагноз встановлюється за результатами вимірювання рівнів загального холестерину, тригліцеридів і ліпопротеїнів в плазмі крові. Лікується дислипидемия на підставі дотримання специфічної дієти, фізичних навантажень і прийомі медикаментів, що знижують вміст ліпідів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причини дисліпідемія

Дислипидемия має первинні причини розвитку - поодинокі або множинні генетичні мутації, в результаті у пацієнтів спостерігаються гиперпродукция або дефекти вивільнення тригліцеридів і ЛПНЩ холестерину або гіпопродукція або надмірне виведення ЛПВЩ. Первинні порушення обміну ліпідів підозрюють у пацієнтів в тому випадку, коли спостерігаються клінічні ознаки такого стану, як дисліпідемія, ранній розвиток системного атеросклерозу і ІХС (у віці до 60 років), сімейний анамнез ІХС або встановлений рівень сироваткового холестерину> 240 мг / дл (> 6,2 ммоль / л). Первинні розлади є найбільш частою причиною розвитку в дитячому віці і в незначному відсотку випадків у дорослих. Багато назви до цих пір відображають стару номенклатуру, згідно з якою ліпопротеїни поділялися на а і ланцюжки при електрофоретичному поділі в гелі.

Дислипидемия у дорослих найчастіше розвивається внаслідок вторинних причин. Найважливіші фактори розвитку її в розвинених країнах - це сидячий спосіб життя, переїдання, особливо зловживання жирною їжею, що містить сатурірованних жири, холестерин і трансжирних кислоти (ТЖК). ТЖК - це поліненасичені жирні кислоти, до яких додані атоми водню; вони найбільш широко використовуються в процесі переробки їжі і є атерогенним, насиченим жиром. Інші часті вторинні причини включають цукровий діабет, зловживання алкоголем, хронічну ниркову недостатність або повну втрату функції нирок, гіпотиреоз, первинний біліарний цироз і інші холестатичні захворювання печінки, лекарственноіндуцірованную патологію (такими медикаментами, як тіазиди, блокатори, ретиноїди, високоактивні протиретровірусні препарати, естроген і прогестерон і глюкокортикоїди).

Дислипидемия часто розвивається на тлі  цукрового діабету, так як пацієнти з діабетом мають схильність до атерогенезу в комбінації з гіпертригліцеридемією і високими рівнями ЛПНЩ при одночасно низьких рівнях фракцій ЛПВЩ (діабетична дисліпідемія, гіпертригліцеридемія, гіперапо В). Пацієнти з цукровим діабетом 2 типу мають особливо високий ризик розвитку такого стану, як дисліпідемія. Клінічні комбінації можуть включати виражене ожиріння і (або) низький контроль діабету, в результаті чого може збільшуватися циркуляція в крові СЖК, що веде до збільшення продукції ЛПДНЩ в печінці. Тригліцериди, багаті ЛПДНЩ, потім переносять ці ТГ і холестерин в ЛПНЩ і ЛПВЩ, допомагаючи формуванню багатих ТГ, дрібних, низької щільності ЛПНЩ, і виводять багаті ТГ ЛПВЩ. Діабетична дисліпідемія часто загострюється при значному перевищенні пацієнтом свого добового каллоража і зниженні фізичної активності, що є характерними рисами стилю життя у пацієнтів з цукровим діабетом типу 2. Жінки з цукровим діабетом типу 2 можуть мати специфічний ризик розвитку серцево-судинної патології.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Патогенез

Не існує природного поділу на нормальні і ненормальні ліпідні рівні, тому що саме вимірювання ліпідів є тривалим процесом. Існує лінійна зв'язок між рівнем ліпідів крові і ризиком розвитку серцево-судинної патології, тому багато людей, які мають «нормальний» рівень холестерину, докладають зусиль до того, щоб він став ще менше. Отже, не існує ніякого певного діапазону цифрових значень рівнів, що вказують на такий стан, як дисліпідемія; цей термін накладається на ті рівні ліпідів крові, які піддаються подальшій терапевтичної корекції.

Докази вигоди такої корекції досить переконливі для незначно підвищених рівнів ЛПНЩ і менш переконливі для завдання зниження підвищених рівнів тригліцеридів і збільшення низьких рівнів ЛПВЩ; частково тому, що підвищені рівні тригліцеридів і низькі рівні ЛПВЩ є більш потужними факторами ризику розвитку кардіоваскулярної патології у жінок, ніж у чоловіків.

[13], [14], [15], [16],

Симптоми дисліпідемія

Сама по собі дислипидемия не має власних симптомів, але вона може приводити до виникнення клінічної симптоматики серцево-судинної патології, включаючи ІХС та облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. Високий рівень тригліцеридів [> 1000 мг / дл (> 11,3 ммоль / л)] може бути причиною розвитку гострого панкреатиту.

Високі рівні ЛПНЩ можуть призводити до ксантоматозу століття, утворення помутніння рогівки і сухожильних ксантомах, що виявляється на ахіллове, ліктьовому і колінному сухожиллях і навколо пястнофалангових суглобів. У гомозиготних пацієнтів при розвитку сімейної гіперхолестеринемії можуть зустрічатися і додаткові клінічні ознаки у вигляді підошовних або шкірних ксантом. Пацієнти з вираженим підйомом рівнів тригліцеридів можуть мати Ксантоматозние висипання на шкірі тулуба, спини, ліктів, сідниць, колін, передпліч і стопах. Хворі з досить рідко зустрічається дисбеталіпопротеїнемією можуть мати долоні і підошовні ксантоми.

Виражена гипертриглицеридемия [> 2000мг / дл (> 22,6 ммоль / л)] може призводити до появи на ретінальних артеріях і венах білих кремових відкладень (lipemia retinalis). Раптовий підйом рівня ліпідів в крові клінічно також проявляється появою білих, «молочних» включень в плазмі крові.

[17], [18], [19], [20]

Форми

Дислипидемия традиційно класифікується за моделлю збільшення розмірів ліпідів і ліпопротеїнів (класифікація Фредриксона). Дислипидемия ділить на первинну і вторинну і здійснює підрозділ в залежності від збільшення тільки  холестерину  (чиста або ізольована гіперхолестеринемія) або в залежності від збільшення і холестерину, і тригліцеридів (змішана або комбінована гіперліпідемія). Вищезгадана система класифікації не зачіпає аномалій специфічних ліпопротеїнів (наприклад, зниження ЛПВЩ або підвищення ЛПНЩ), які можуть призводити до нозологическому захворювання, незважаючи на нормальні рівні холестерину і тригліцеридів в плазмі крові.

[21], [22], [23]

Діагностика дисліпідемія

Дислипидемия встановлюється на підставі вимірювання рівня сироваткових ліпідів, хоча таке дослідження може і не знадобитися в зв'язку з наявністю у пацієнтів характерної клінічної картини. Рутинні вимірювання (ліпідний спектр) включають визначення рівня загального холестерину (ОХ), тригліцеридів, ЛПВЩ і ЛПНЩ.

Проводиться пряме вимір загального холестерину, тригліцеридів і холестерину в плазмі крові; кількісні значення загального холестерину і рівнів тригліцеридів відображають вміст холестерину і тригліцеридів у всіх циркулюючих ліпопротеїнів, включаючи хиломікрони, ЛПДНЩ, ЛПСП, ЛПНЩ і ЛПВЩ. Рівень коливання значень ОХ приблизно близько 10%, а ТГ-до 25% при щоденному вимірі навіть в умовах відсутності нозологічної форми захворювання. ОХ і ЛПВЩ можуть бути виміряні і не натщесерце, проте у більшості пацієнтів для отримання максимально коректних результатів дослідження необхідно проводити строго натщесерце.

Всі вимірювання слід проводити у здорових пацієнтів (поза гострих запальних захворювань), так як в умовах гострого запалення рівні тригліцеридів збільшуються, а холестерин - падає. Ліпідний спектр зберігає достовірність протягом перших 24 годин після розвитку гострого ІМ, а потім відбуваються зміни.

Найбільш часто підраховується кількість ЛПНЩ, що відображає кількість холестерину, що не міститься в ЛПВЩ і ЛПДНЩ; рівень ЛПДНЩ розраховується за змістом тригліцеридів (ТГ / 5), т. Е. ЛПНЩ = ОХ [ЛПВЩ + (ТГ / 5)] (формула Фрідлянда). Холестерин, що міститься в ЛПДНЩ, розраховується за рівнем тригліцеридів (ТГ / 5), тому що концентрація холестерину в частинках ЛПДНЩ зазвичай становить 1/5 від загального вмісту ліпідів в цій частинці. Цей розрахунок вірний, тільки коли рівень тригліцеридів <400 мг / дл і пацієнт обстежується натщесерце, тому що прийом їжі збільшує вміст тригліцеридів в крові. Підрахувати кількість ЛПНЩ можна, якщо виміряти кількість холестерину, що міститься в ЛПСП і аполіпопротеїну (минаючи ЛПВЩ і хиломікрони).

ЛПНЩ можна також прямо виміряти в крові, використовуючи метод плазмового ультрацентрифугирования, в результаті чого відокремлюються фракції хиломикронов і ЛПДНЩ від ЛПВЩ і ЛПНЩ, а також за допомогою методу імуноферментного аналізу. Пряме вимірювання в плазмі може бути корисно у деяких пацієнтів з підвищеним рівнем тригліцеридів для того, щоб визначити, чи є також підвищеними і ЛПНЩ, однак таке пряме дослідження не є рутинним в клінічній практиці. Роль визначення апо В знаходиться в процесі вивчення, так як його рівні відображають повністю не-ЛПВЩ-холестерин (т. Е. Холестерин, який міститься в ЛПДНЩ, залишках ЛПДНЩ, ЛППП, і ЛПНЩ) і можуть бути більш кращими предикторами ризику розвитку ІХС, ніж тільки одні ЛПНЩ.

Тощаковой ліпідний спектр слід визначати у всіх дорослих> 20 років і повторювати далі кожні 5 років. Вимірювання рівнів ліпідів слід доповнювати визначенням наявності інших факторів серцево-судинного ризику, таких як цукровий діабет, тютюнопаління, артеріальна гіпертензія і наявність сімейного анамнезу ІХС у чоловіків 1-го ступеня споріднення до 55 річного віку або у жінок 1-го ступеня споріднення до 65 років.

Певного віку, після досягнення якого пацієнти не потребували б в подальшому скринінгу, немає, але, очевидно, необхідність в скринінгу відпадає після досягнення пацієнтами 80 річного рубежу, особливо в разі розвитку у них ІХС.

Призначення скрінірующіх обстеження показано пацієнтам до 20-річного віку, які мають фактори ризику розвитку атеросклерозу, такі як діабет, гіпертензія, тютюнопаління та ожиріння, спадкові форми ІХС у найближчих родичів, прабатьків або сибсов або в разі підвищення рівня холестерину на понад 240 мг / дл ( > 6,2 ммоль / л), або дисліпідемія у родичів. У разі якщо інформація про родинні зв'язки недоступна, як у випадках з усиновленням дітей, скринінг проводиться на розсуд лікаря.

У пацієнтів зі спадковими формами ІХС і нормальними (або майже нормальними) рівнями ліпідів, у пацієнтів з насиченим сімейним анамнезом серцево-судинної патології або високими рівнями ЛПНЩ, рефрактерними до медикаментозної терапії, все-таки слід вимірювати рівні аполипопротеинов [ЛП (а)]. Рівні ЛП (а) можуть бути також прямо виміряні в плазмі крові у пацієнтів з прикордонно високими рівнями ЛПНЩ для вирішення питання про медикаментозної корекції. У цих же пацієнтів може бути визначений рівень С-реактивного білка і гомоцистеїну.

Лабораторні методи дослідження вторинних причин, які провокують такий стан як дисліпідемія, що включають в себе визначення глюкози крові натще, печінкових ферментів, креатиніну, рівня ТТГ і протеїнів сечі, - повинні бути реалізовані у більшості пацієнтів вперше виявлена дисліпідемія і в разі незрозумілою негативної динаміки окремих компонентів ліпідограмми.

[24], [25], [26], [27]

Лікування дисліпідемія

Лікується дислипидемия шляхом призначення всім хворим ІХС (вторинна профілактика) і в деяких випадках пацієнтам без ІХС (первинна профілактика). Керівництво, розроблене Комісією по лікуванню атеросклерозу у дорослих (ATP III), що діє в рамках Національної освітньої програми (NCEP), є найбільш авторитетним науково-практичним виданням, де безпосередньо визначені показання до призначення терапії дорослим пацієнтам. У керівництві рекомендації зводяться до зниження підвищених рівнів ЛПНЩ і реалізації вторинної профілактики, спрямованої на терапію високого рівня ТГ, низьких рівнів ЛПВЩ і метаболічного синдрому. В альтернативному керівництві з лікування (таблиця Шефілд) використовується відношення ОХ: ЛПВЩ в сукупності з верифікацією факторів ризику ІХС для профілактики кардіоваскулярного ризику, проте даний підхід не призводить до бажаного ефекту від профілактичного лікування.

Лікувальна тактика у дітей не розроблена. Строго дотримуватися специфічної дієти в дитячому віці - завдання важке, і до того ж немає достовірних наукових даних, які б свідчили про те, що зниження рівня ліпідів в дитячому віці є ефективним методом профілактики серцево-судинної патології у цих же пацієнтів в майбутньому. Крім того, питання про призначення гіполіпідемічної терапії та її ефективності протягом тривалого часу (роками) є досить діскутабельним. І все ж Американська педіатрична академія (ААР) рекомендує проводити таку терапію у деяких дітей з підвищеним рівнем ЛПНЩ.

Конкретна лікувальна схема залежить від встановленої аномалії обміну ліпідів, хоча часто має місце змішаний характер порушення ліпідного обміну. А у деяких пацієнтів поодинокі аномалії метаболізму ліпідів можуть вимагати комплексного терапевтичного підходу, включаючи використання декількох видів лікування; в інших же випадках використання одного і того ж терапевтичного методу при декількох видах порушень ліпідного метаболізму може бути досить ефективним. Терапевтичні заходи завжди повинні включати лікування гіпертензії і цукрового діабету, відмова від куріння і у тих пацієнтів, у яких ризик розвитку ІМ або серцево-судинної смерті протягом найближчого 10-річного періоду 10% або більше (згідно з оцінкою по табл. Фрамингема, табл. Тисячі п'ятсот дев'яносто шість і 1597), обов'язкове призначення малих доз аспірину.

В цілому терапевтичні схеми для обох статей однакові.

Підвищені рівні ЛПНЩ

У керівництві ATP III рекомендується проводити лікування у дорослих з підвищеним рівнем ЛПНЩ і наявністю анамнезу ІХС.

Клінічні стану, на підставі яких пацієнта відносять до групи ризику розвитку кардіальних подій в майбутньому, аналогічні критеріям ризику розвитку самої ІХС (еквіваленти ІХС, такі як цукровий діабет, аневризма черевної аорти, облітеруючий атеросклероз периферичних судин і атеросклероз сонних артерій, що виявляється клінічною симптоматикою); або наявність 2 факторів ризику розвитку ІХС. Згідно з рекомендаціями, викладеними в керівництві ATP III, такі пацієнти повинні мати рівень ЛПНЩ менше 100 мг / дл, але абсолютно очевидно, що на практиці мета терапії ще більш жорстка - тримати рівень ЛПНЩ менше 70 мг / дл, саме такі цифри є оптимальними для пацієнтів з дуже високим ризиком (наприклад, з встановленим діагнозом ІХС і СД та інших погано контрольованих факторах ризику, при наявності метаболічного синдрому або гострого коронарного синдрому). При призначенні медикаментозної терапії бажано, щоб доза препаратів забезпечувала зниження рівнів ЛПНЩ принаймні на 30-40%.

ААР рекомендує призначення дієтотерапії у дітей з рівнем ЛПНЩ вище 110 мг / дл. Медикаментозна терапія рекомендується дітям старше 10 років в разі поганого терапевтичної відповіді на дієтотерапію і зберігається рівня ЛПНЩ 190 мг / дл і вище, які не мають сімейного анамнезу спадкових кардіоваскулярних захворювань. Проведення медикаментозної терапії рекомендується також дітям старше 10 років з рівнем ЛПНЩ 160 мг / дл і вище і одночасним наявністю сімейного анамнезу кардіоваскулярної патології або мають 2 і більше факторів ризику розвитку цієї патології. Фактори ризику в дитячому віці, крім сімейного анамнезу і діабету, включають тютюнопаління, артеріальну гіпертензію, низькі рівні ЛПВЩ (<35 мг / дл), ожиріння і гіподинамію.

Терапевтичний підхід включає зміна звичного стилю життя (з урахуванням особливостей дієти і необхідності фізичних навантажень), прийом медикаментів, харчових добавок, фізіотерапевтичних і інших процедур і експериментальні методи лікування. Багато що з перерахованого вище є також ефективним і для лікування інших порушень ліпідного обміну. Достатня фізична активність безпосередньо прямий вплив на зниження рівнів ЛПНЩ у деяких хворих, що також корисно і для ідеального контролю над вагою тіла.

Зміна звичного режиму і характеру харчування і фізичне навантаження слід в будь-якому випадку вважати початковими елементами терапії, коли б вона не проводилася.

Лікувальна дієта включає зниження в раціоні вмісту насичених жирів і холестерину; збільшення вмісту мононенасичених жирів, харчових волокон і загальних вуглеводів і досягнення ідеальної маси тіла. З цією метою часто буває вельми корисна консультація дієтолога, особливо у пацієнтів похилого віку, у яких є дисліпідемія.

Тривалість періоду, відведеного на зміну звичного стилю життя, яке використовується до початку гіполіпідемічної терапії, є досить спірним. У пацієнтів із середнім або низьким серцево-судинних ризиком розсудливо відводити на це від 3 до 6 місяців. Зазвичай буває достатньо 2-3 візитів пацієнта до лікаря протягом 2-3 місяців для того, щоб оцінити мотивацію і визначити ступінь прихильності пацієнта встановленим дієтичним рамкам.

Медикаментозна терапія - той наступний крок, який використовується, коли зміна тільки одного способу життя малоефективно. Проте для пацієнтів зі значно підвищеними ЛПНЩ [> 200 мг / дл (> 5,2 ммоль / л)] і високим кардіоваскулярним ризиком медикаментозна терапія повинна поєднуватися з дієтою та фізичними навантаженнями з самого початку лікувальних заходів.

Статини є препаратами вибору для корекції рівня ЛПНЩ, вони доказово знижують ризик серцево-судинної смертності. Статини пригнічують гідроксіметілглютаріл СоАредуктазу - ключовий фермент синтезу холестерину, надаючи регулюючий вплив на рецептори ЛПНЩ і підвищуючи кліренс ЛПНЩ. Препарати цієї групи знижують рівень ЛПНЩ максимально на 60% і викликають невелике збільшення ЛПВЩ і помірне зниження рівня ТГ. Статини також сприяють зменшенню внутриартериального і (або) системного запалення за допомогою стимуляції продукції ендотеліального оксиду азоту; вони можуть також знижувати відкладення холестерину в ендотеліальних макрофагах і вміст холестерину в клітинних мембранах при розвитку процесів системного хронічного запалення. Цей протизапальний ефект проявляється як атерогенний навіть в разі відсутності підвищення ліпідів. Побічні ефекти є неспецифічними, але проявляються у вигляді збільшення печінкових ферментів і розвитку миозитов або рабдоміолізу.

Описано розвиток м'язової інтоксикації і без збільшення ферментів. Розвиток побічних ефектів більш характерно для осіб похилого та старечого віку, що мають комбіновану поліорганну патологію і отримують мультімедікаментозную терапію. У деяких пацієнтів заміна в процесі лікування одного статини іншим або зниження дози призначеного статини усуває всі проблеми, пов'язані з побічною дією препарату. М'язова інтоксикація найбільш виражена, коли деякі з статинів застосовуються разом з препаратами, які інгібують цитохром РЗА4 (наприклад, спільно з антібіотікамімакролідамі, протигрибковими препаратами групи azole, циклоспоринами), і разом з фібратами, особливо гемфіброзилом. Властивості статинів є загальними для всіх препаратів групи і мало різняться у кожного конкретного препарату, тому вибір його залежить від стану самого пацієнта, рівня ЛПНЩ і досвіду медперсоналу.

Секвестранти жовчних кислот (СЖК) блокують реабсорбцію жовчних кислот в тонкому кишечнику, роблять сильний зворотне регулюючий вплив на печінкові рецептори ЛПНЩ, сприяючи захоплення циркулюючого холестерину для синтезу жовчі. Препарати цієї групи сприяють зниженню серцево-судинної смертності. Для активації зниження рівня ЛПНЩ секвестранти жовчних кислот застосовуються зазвичай спільно зі статинами або препаратами нікотинової кислоти і є препаратами вибору при призначенні у дітей і жінок, які планують вагітність. Ці медикаменти є досить ефективною групою гіполіпідемічних препаратів, але їх застосування обмежене в зв'язку з викликаними ними побічними ефектами у вигляді метеоризму, нудоти, судом і запору. Крім того, вони можуть також збільшувати рівень ТГ, тому їх призначення протипоказано пацієнтам з гіпертригліцеридемією. Холестирамін і колестипол, але не колезевелам несумісні (перешкоджають всмоктуванню) з одночасним прийомом інших ліків - усіма відомими тиазидами, рблокаторамі, варфарином, дигоксином і тироксином, - їх ефект може бути згладжений при призначенні СЖК за 4 години до або через 1 годину після їх прийому .

Езетіміб (Ezetimibe) пригнічує кишкову абсорбцію холестерину, фітостерини. Він зазвичай знижує рівень ЛПНЩ тільки на 15-20% і є причиною невеликого збільшення ЛПВЩ і помірного зниження ТГ. Езетіміб може використовуватися в якості монотерапії у пацієнтів з непереносимістю препаратів з групи статинів або може бути призначений в комплексі зі статинами у пацієнтів, які перебувають на максимальних дозах препаратів цієї групи і мають персистирующее збільшення ЛПНЩ. Побічні ефекти розвиваються рідко.

Доповнення до лікування у вигляді гіполіпідемічної дієти включає вживання харчових волокон і доступного за ціною маргарину, що містить рослинні жири (сітостерол і кампестерол) або станоли. В останньому випадку можна домогтися зниження ЛПНЩ на максимум 10% без будь-якого впливу на рівні ЛПВЩ і ТГ за допомогою конкурентного заміщення холестерину на Ворсинчасті епітелії тонкого кишечника. Додавання до дієти часнику і волоських горіхів як харчових інгредієнтів, що знижують рівень ЛПНЩ, не рекомендується через очевидну мінімальної ефективності подібних добавок.

Додаткові методи лікування включаються в комплексну терапію у пацієнтів з вираженою гіперліпідемією (ЛПНЩ <300 мг / дл), рефрактерної до звичайного лікування, наприклад, такою, яка спостерігається при спадкової гіперхолестеринемії. В комплекс терапевтичних заходів входить аферез (плазмаферез) ЛПНЩ (при якому всі ЛПНЩ видалені за допомогою заміщення екстракорпоральної плазмою), клубової обхідний анастомоз (блокування зворотного всмоктування жовчних кислот) і портокавального шунтування (в результаті чого знижується синтез ЛПНЩ, хоча механізм і невідомий). Аферез ЛПНЩ є процедурою вибору в більшості випадків, коли дислипидемия в результаті максимально налагодженої терапії все ж не вдається досягти адекватного ефекту зниження ЛПНЩ. Аферез ЛПНЩ також, як правило, використовується у пацієнтів з гомозиготною типом успадкування сімейної гіперхолестеринемії, у яких спостерігається обмежений відповідь або зовсім не спостерігали відповіді на медикаментозну терапію.

Серед розроблюваних в даний час нових методів зниження рівня холестерину в найближчому майбутньому можливе застосування агоністів рецепторів, які активуються проліфератором пероксисом (ППАР), що володіють тіазолідіндіоноподобним і фібратоподобним властивостями, активаторів рецептора ЛПНЩ, активатора ЛПЛ і рекомбинантов апо Е. Вакцинація препаратами холестерину (з метою індукування анти -ЛПНП-антитіл і прискорення кліренсу ЛПНЩ з сироватки) і трансгенна інженерія (пересадка генів) є концептуальними напрямами наукових досліджень, до торие сьогодні знаходяться на стадії вивчення, але клінічна реалізація яких можлива вже через кілька років.

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Підвищені рівні тріглецірідов

До цих пір неясно, чи робить підвищений рівень  тріглецірідов  незалежне вплив на розвиток серцево-судинної патології, так як збільшення тріглецірідов пов'язано з численними метаболічними аномаліями, в результаті яких і розвивається ішемічна хвороба серця (наприклад, діабет, метаболічний синдром). Згідно консенсусу, зниження високого рівня тріглецірідов є клінічно обґрунтованим. Не існує будь-яких певних терапевтичних цілей в корекції гіпертригліцеридемії, проте рівень тріглецірідов <150 мг / дл (1,7 ммоль / л) в загальному вважається бажаним. Не існує будь-яких спеціальних рекомендацій щодо лікування підвищеного рівня тріглецірідов у дітей.

Початкова терапія включає зміну способу життя (дозовані фізичні навантаження, боротьба із зайвою вагою тіла і утримання від вживання в їжу рафінованого цукру і алкоголю). Додавання в дієту (від 2 до 4 разів на тиждень) рибних страв, багатих 3 жирними кислотами, може бути клінічно ефективним, але кількість 3 жирних кислот в рибі часто нижче необхідного, тому, можливо, слід вдатися до допомоги харчових добавок. У пацієнтів з діабетом і у яких спостерігається дисліпідемія слід строго контролювати рівень глюкози крові. При неефективності вищеназваних заходів слід вважати доцільним призначення гіполіпідемічних препаратів. Пацієнтам з дуже високим рівнем тріглецірідов повинна бути призначена медикаментозна терапія з моменту постановки діагнозу для того, щоб якомога швидше знизити ризик розвитку гострого панкреатиту.

Прийом фібратів знижує рівень тріглецірідов приблизно на 50%. Вони починають стимулювати ендотеліальну ЛПЛ, що веде до збільшення процесів окислення жирних кислот в печінці і м'язах і зниження внутрішньопечінкового синтезу ЛПДНЩ. Препарати цієї групи також збільшують Л ПВП майже на 20%. Фібрати можуть бути причиною розвитку побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, включаючи диспепсичні явища і болі в животі. У деяких випадках вони можуть викликати холелітіаз. Фібрати сприяють розвитку м'язової інтоксикації у випадках, коли призначаються спільно зі статинами і потенціюють варфарину.

Застосування препаратів нікотинової кислоти може також мати позитивний клінічний ефект.

Статини можуть застосовуватися у пацієнтів з рівнем тріглецірідов <500 мг / дл, якщо присутній також і підйом ЛПНЩ; вони можуть знижувати і ЛПНЩ, і ТГ і все-таки ЛПДНЩ. Фібрати є препаратами вибору тільки в разі високого рівня тріглецірідов у пацієнта і яких присутня дислипидемия.

Омега-3 жирні кислоти у високих дозах [1-6 г / день ейкосапентаноевой кислоти (ЕРА) і докосахексаеноевой кислоти (DHA)] можуть надавати позитивний ефект на зниження рівня тріглецірідов. 3 жирні кислоти ЕРА і DHA містяться в якості активних інгредієнтів в риб'ячому жирі або капсулах 3. Побічні ефекти включають відрижку і діарею і можуть бути зменшені шляхом поділу добової дози капсул риб'ячого жиру на прийом 2 або 3 рази на день під час їжі. Призначення 3 жирних кислот може бути корисним і при лікуванні інших захворювань.

[34], [35], [36], [37], [38]

Низькі ЛПВЩ

Результатом терапевтичних заходів, спрямованих на збільшення рівня ЛПВЩ, може бути зниження ризику смерті, проте наукові публікації на цю тему нечисленні. У керівництві ATP III низький рівень ЛПВЩ визначається як рівень <40 мг / дл (<1,04 ммоль / л); в керівництві точно не позначені терапевтичні цілі рівнів ЛПВЩ і рекомендується здійснювати медикаментозне втручання, спрямоване на підйом рівнів ЛПВЩ, тільки після досягнення цільових установок для ЛПНЩ. Лікування підвищених рівнів ЛПНЩ і ТГ часто призводить до нормалізації рівнів ЛПВЩ, так що іноді в результаті лікування відразу всі 3 цілі можуть бути досягнуті одночасно. Не існує будь-яких офіційних рекомендацій з лікування низького рівня ЛПВЩ у дітей.

Терапевтичні заходи включають збільшення фізичних навантажень і додавання в харчовий раціон мононенасичених жирів. Алкоголь збільшує рівень ЛПВЩ, проте його вживання не рекомендується як лікувальний через безліч інших побічних ефектів його прийому. Медикаментозна терапія рекомендується у випадках, коли зміна одного тільки способу життя є недостатнім для досягнення поставлених цілей.

Нікотинова кислота (ніацин) є найбільш ефективним лікарським засобом для збільшення рівня ЛПВЩ. Механізм її дії невідомий, але вона впливає і на підвищення ЛПВЩ, і на інгібування кліренсу ЛПВЩ і може сприяти мобілізації холестерину з макрофагів. Ніацин також знижує рівень ТГ і в дозах від 1500 до 2000 мг / день знижує ЛПНЩ. Ніацин викликає прилив крові (і пов'язане з цим почервоніння шкіри), свербіж шкіри і нудоту; попереднє призначення малих доз аспірину може запобігти розвитку цих побічних ефектів, а повільне вплив розділених на кілька прийомів в день невеликих доз препарату часто є причиною значного зниження вираженості побічних ефектів. Ніацин може викликати підвищення печінкових ензимів і рідко печінкову недостатність, інсулінорезистентність, гіперурикемію і подагру. Він може також сприяти збільшенню рівня гомоцистеїну. У пацієнтів з середніми рівнями ЛПНЩ і нижче середнього рівнями ЛПВП лікування ниацином в комбінації зі статинами може бути досить ефективним в плані запобігання серцево-судинних захворювань.

Фібрати збільшують вміст ЛПВЩ. Інфузії рекомбінантних ЛПВЩ (наприклад, аполіпопротеїну А1 Milano, особливого варіанту ЛПВЩ, в якому амінокислота цистеїн заміщена на аргінін в сто сімдесят третій позиції, що дозволяє утворити димер) сьогодні є багатообіцяючим методом лікування атеросклерозу, але вимагають подальшої розробки. Торцетрапіб - інгібітор СЕТР помітно збільшує ЛПВЩ і знижує рівень ЛПНЩ, але його ефективність при атеросклерозі не доведена, і цей препарат також потребує подальшого вивчення.

Підвищені рівні ліпопротеїнів (а)

Верхня межа норми для ліпопротеїнів (а) становить близько 30 мг / дл (0,8 ммоль / л), але окремі значення серед африканської і американської популяцій піднімаються вище. На сьогодні є зовсім небагато медикаментів, що дозволяють впливати на підвищені рівні ліпопротеїнів (а) або довести клінічну ефективність такого впливу. Ніацин - єдиний препарат, прямо що знижує рівень ліпопротеїнів (а); при призначенні його у високих дозах він може знижувати ліпопротеїни (а) приблизно й 20%. Звичайною лікувальної тактикою у пацієнтів, що мають підвищені рівні ліпопротеїнів (а), є активне зниження рівнів ЛПНЩ.

[39], [40]

Як лікується дислипидемия вторинної форми?

Діабетична дисліпідемія лікується за допомогою зміни способу життя в поєднанні з призначенням статинів для того, щоб знизити рівень ЛПНЩ і / або фібратів, для зниження рівня ТГ. Метформін знижує рівень ТГ, що може бути причиною кращого вибору цього препарату серед усіх антігіперглікеміческого засобу при призначенні лікування пацієнту з діабетом. Деякі тіазолідиндіони (ТЗД) сприяють збільшенню і ЛПВЩ, і ЛПНЩ (ймовірно, в меншій мірі тих з них, які мають атерогенним ефектом). Деякі ТЗД також знижують і ТГ. Ці препарати не слід вибирати в якості основних гіполіпідемічних засобів при лікуванні порушень ліпідного обміну у пацієнтів з діабетом, але вони можуть бути корисні в якості додаткової терапії. Пацієнти з дуже високими рівнями ТГ і контролем діабету, відмінним від оптимального, можуть мати більш краща відповідь на інсулінотерапію, ніж на оральні гіпоглікемічні препарати.

Дислипидемия у пацієнтів з гіпотиреозом, хворобами нирок і / або обструктивними захворюваннями печінки спочатку включає терапію підлягають причин, а потім вже і аномалій ліпідного обміну. Змінені рівні ліпідного спектра у пацієнтів з незначно зниженою функцією щитовидної залози (рівень ТТГ на верхній межі норми) нормалізуються з призначенням гормональної замісної терапії. Слід вважати обгрунтованим зниження дози або повне припинення прийому препарату, що викликав порушення ліпідного обміну.

Моніторинг дисліпідемії 

Рівні ліпідного спектра після початку терапії повинні періодично повірятися. Немає даних, які б підтверджували наявність особливих інтервалів мониторного спостереження, але вимір рівнів ліпідів через 2-3 місяці після початку або зміни лікування і далі 1 або 2 рази на рік після того, як рівень ліпідів стабілізується, є загальною практикою.

Незважаючи на окремі випадки гепатотоксичності і накопичення токсинів м'язами на тлі прийому статинів (0,5-2% від усіх випадків), популярними рекомендаціями є при такому стані, як дисліпідемія базисне вимір рівнів печінкових і м'язових ензимів на початку лікування. Багато фахівців застосовують принаймні одне додаткове дослідження печінкових ензимів через 4-12 тижнів після початку лікування і далі щорічно на тлі терапії. Терапія статинами може бути продовжена доти, поки печінкові ферменти не стануть більш ніж в 3 рази вище верхньої межі норми. За рівнем м'язових ензимів не потрібно спостерігати регулярно до тих пір, поки у пацієнтів не розвинуться міалгії або інші симптоми ураження м'язів.

Прогноз

Дислипидемия має варіабельний прогноз, залежить від динаміки ліпідного спектра та наявності інших факторів ризику серцево-судинної патології.

[41]