Дисліпідемія

Дисліпідемія — це підвищення рівня холестерину в плазмі та/або зниження рівня тригліцеридів чи ЛПВЩ, що сприяє розвитку атеросклерозу. Дисліпідемія може бути первинною (генетично обумовленою) або вторинною. Діагноз встановлюється шляхом вимірювання рівня загального холестерину, тригліцеридів та ліпопротеїнів у плазмі крові. Лікування дисліпідемії базується на певній дієті, фізичних вправах та прийомі ліпідознижувальних препаратів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини дисліпідемії

Дисліпідемія має первинні причини – поодинокі або множинні генетичні мутації, в результаті яких у пацієнтів спостерігається надмірне вироблення або дефекти вивільнення тригліцеридів та холестерину ЛПНЩ, або недостатнє вироблення чи надмірне вивільнення холестерину ЛПВЩ. Первинні ліпідні порушення підозрюються у пацієнтів з клінічними ознаками такого стану, як дисліпідемія, ранній розвиток системного атеросклерозу та ішемічної хвороби серця (до 60 років), сімейний анамнез ішемічної хвороби серця або встановлений рівень холестерину в сироватці крові > 240 мг/дл (> 6,2 ммоль/л). Первинні порушення є найпоширенішою причиною в дитинстві та в невеликому відсотку випадків у дорослих. Багато назв досі відображають стару номенклатуру, згідно з якою ліпопротеїни поділялися на ланцюги А та В шляхом електрофоретичного розділення в гелі.

Дисліпідемія у дорослих найчастіше розвивається через вторинні причини. Найважливішими факторами її розвитку в розвинених країнах є малорухливий спосіб життя, переїдання, особливо зловживання жирною їжею, що містить насичені жири, холестерин і трансжирні кислоти (ТЖК). ТЖК – це поліненасичені жирні кислоти, до яких додані атоми водню; вони найбільш широко використовуються в обробці харчових продуктів і є атерогенним насиченим жиром. Інші поширені вторинні причини включають цукровий діабет, зловживання алкоголем, хронічну ниркову недостатність або повну втрату функції нирок, гіпотиреоз, первинний біліарний цироз та інші холестатичні захворювання печінки, патологію, викликану лікарськими засобами (такі препарати, як тіазиди, блокатори, ретиноїди, високоактивні антиретровірусні препарати, естроген і прогестерон, а також глюкокортикоїди).

Дисліпідемія часто розвивається на тлі цукрового діабету, оскільки пацієнти з діабетом мають схильність до атерогенезу в поєднанні з гіпертригліцеридемією та високим рівнем ЛПНЩ з одночасно низьким рівнем фракцій ЛПВЩ (діабетична дисліпідемія, гіпертригліцеридемія, гіперапо B). Пацієнти з цукровим діабетом 2 типу мають особливо високий ризик розвитку такого стану, як дисліпідемія. Клінічні комбінації можуть включати тяжке ожиріння та/або поганий контроль діабету, що може призвести до посилення циркуляції вільних жирних кислот (ВЖК) у крові, що, своєю чергою, спричиняє збільшення продукування ЛПДНЩ у печінці. Тригліцериди, багаті на ЛПДНЩ, потім переносять ці ТГ та холестерин на ЛПНЩ та ЛПВЩ, допомагаючи утворювати багаті на ТГ, малі ЛПНЩ низької щільності та видаляти багаті на ТГ ЛПВЩ. Діабетична дисліпідемія часто посилюється значним перевищенням добового споживання калорій та зниженням фізичної активності, що є характерними рисами способу життя пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу. Жінки з цукровим діабетом 2 типу можуть мати специфічний ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенез

Немає природного поділу між нормальним та патологічним рівнем ліпідів, оскільки вимірювання ліпідів є довготривалим процесом. Існує лінійна залежність між рівнем ліпідів у крові та серцево-судинним ризиком, тому багато людей з «нормальним» рівнем холестерину прагнуть знизити його ще більше. Отже, не існує конкретного числового діапазону рівнів, які вказують на стан, що називається дисліпідемією; цей термін застосовується до тих рівнів ліпідів у крові, які піддаються подальшій терапевтичній корекції.

Докази користі такого коригування є переконливими для незначно підвищеного рівня ЛПНЩ і слабшими для завдання зниження підвищеного рівня тригліцеридів та підвищення низького рівня ЛПВЩ, частково тому, що підвищений рівень тригліцеридів та низький рівень ЛПВЩ є сильнішими факторами ризику серцево-судинних захворювань у жінок, ніж у чоловіків.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми дисліпідемії

Сама по собі дисліпідемія не має власних симптомів, але може призвести до розвитку клінічних симптомів серцево-судинної патології, включаючи ішемічну хворобу серця та облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. Високий рівень тригліцеридів [> 1000 мг/дл (> 11,3 ммоль/л)] може спричинити розвиток гострого панкреатиту.

Високий рівень ЛПНЩ може призвести до ксантоматозу повік, помутніння рогівки та сухожильних ксантом, що виявляються в ахілловому, ліктьовому та надколінковому сухожиллях, а також навколо п'ястно-фалангових суглобів. Гомозиготні пацієнти з сімейною гіперхолестеринемією також можуть мати додаткові клінічні ознаки у вигляді підошовних або шкірних ксантом. Пацієнти зі значно підвищеним рівнем тригліцеридів можуть мати ксантоматозні ураження на тулубі, спині, ліктях, сідницях, колінах, передпліччях та стопах. Пацієнти з відносно рідкісною дисбеталіпопротеїнемією можуть мати долоні та підошовні ксантоми.

Тяжка гіпертригліцеридемія [>2000 мг/дл (>22,6 ммоль/л)] може призвести до появи білих, кремоподібних відкладень в артеріях та венах сітківки (ліпемія сітківки). Раптове підвищення рівня ліпідів крові також клінічно проявляється появою білих, «молочних» включень у плазмі крові.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Форми

Дисліпідемію традиційно класифікують за характером збільшення розміру ліпідів та ліпопротеїнів (класифікація Фредріксона). Дисліпідемію поділяють на первинну та вторинну та поділяють залежно від підвищення лише холестерину (чиста або ізольована гіперхолестеринемія) або залежно від підвищення як холестерину, так і тригліцеридів (змішана або комбінована гіперліпідемія). Вищезазначена система класифікації не враховує специфічні порушення ліпопротеїнів (наприклад, зниження рівня ЛПВЩ або підвищення рівня ЛПНЩ), які можуть призвести до нозологічного захворювання, незважаючи на нормальний рівень холестерину та тригліцеридів у плазмі.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Діагностика дисліпідемії

Дисліпідемію діагностують шляхом вимірювання ліпідів сироватки крові, хоча це може бути не обов'язковим, оскільки пацієнти мають характерну клінічну картину. Рутинні вимірювання (ліпідний профіль) включають загальний холестерин (ЗХ), тригліцериди, ЛПВЩ та ЛПНЩ.

Проводиться пряме вимірювання загального холестерину, тригліцеридів та ЛПВЩ у плазмі крові; кількісні значення рівнів загального холестерину та тригліцеридів відображають вміст холестерину та ТГ у всіх циркулюючих ліпопротеїнах, включаючи хіломікрони, ЛПДНЩ, ЛПНЩ, ЛПНЩ та ЛПВЩ. Рівень коливання значень ОХ становить приблизно 10%, а ТГ - до 25% при щоденному вимірюванні навіть за відсутності нозологічної форми захворювання. ОХ та ЛПВЩ можна вимірювати без голодування, але у більшості пацієнтів дослідження слід проводити строго натщесерце для отримання максимально точних результатів.

Усі вимірювання слід проводити у здорових пацієнтів (поза гострими запальними захворюваннями), оскільки в умовах гострого запалення рівень тригліцеридів підвищується, а рівень холестерину знижується. Ліпідний спектр залишається достовірним протягом перших 24 годин після розвитку гострого інфаркту міокарда, а потім відбуваються зміни.

Найчастіше вимірюваний рівень ЛПНЩ – це кількість холестерину, що не міститься в ЛПВЩ та ЛПДНЩ; ЛПДНЩ розраховується за вмістом тригліцеридів (ТГ/5), тобто ЛПНЩ = ТС [ЛПВЩ + (ТГ/5)] (формула Фрідленда). Холестерин ЛПДНЩ розраховується за рівнем тригліцеридів (ТГ/5), оскільки концентрація холестерину в частинках ЛПДНЩ зазвичай становить 1/5 від загального вмісту ліпідів у цій частинці. Цей розрахунок дійсний лише тоді, коли тригліцериди < 400 мг/дл, і пацієнт голодує, оскільки споживання їжі підвищує рівень тригліцеридів у крові. ЛПНЩ можна розрахувати, вимірюючи холестерин, що міститься в ЛПНЩ та аполіпопротеїнах (без урахування ЛПВЩ та хіломікронів).

ХС ЛПНЩ також можна виміряти безпосередньо в крові за допомогою ультрацентрифугування плазми, яке відокремлює фракції хіломікрон та ЛПДНЩ від ЛПВЩ та ЛПНЩ, а також за допомогою імуноферментного аналізу. Пряме вимірювання в плазмі може бути корисним для деяких пацієнтів з підвищеним рівнем тригліцеридів, щоб визначити, чи підвищений також ХС ЛПНЩ, але таке пряме тестування не є рутинним у клінічній практиці. Роль апо B вивчається, оскільки його рівні відображають загальний холестерин, відмінний від ЛПВЩ (тобто холестерин, що міститься в ЛПДНЩ, залишках ЛПДНЩ, ЛПДНЩ та ЛПНЩ) і можуть бути кращими предикторами ризику ІХС, ніж сам ЛПНЩ.

Ліпідний профіль натщесерце слід визначати всім дорослим >20 років і повторювати кожні 5 років після цього. Вимірювання ліпідів слід доповнювати визначенням наявності інших факторів ризику серцево-судинної системи, таких як цукровий діабет, куріння тютюну, артеріальна гіпертензія та сімейний анамнез ішемічної хвороби серця у родичів першого ступеня споріднення чоловіків віком до 55 років або у родичів першого ступеня споріднення жінок віком до 65 років.

Немає конкретного віку, у якому пацієнтам більше не потрібен подальший скринінг, але очевидно, що потреби в скринінгу немає після досягнення пацієнтами 80 років, особливо якщо у них розвивається ішемічна хвороба серця.

Скринінг показаний пацієнтам віком до 20 років з факторами ризику атеросклерозу, такими як діабет, гіпертонія, куріння та ожиріння, сімейний анамнез ішемічної хвороби серця у близьких родичів, бабусь і дідусів або братів і сестер, або сімейний анамнез рівня холестерину понад 240 мг/дл (> 6,2 ммоль/л) або дисліпідемії. Якщо інформація про сімейний анамнез недоступна, як у випадках усиновлення, скринінг проводиться на розсуд лікаря, що лікує.

У пацієнтів зі спадковими формами ішемічної хвороби серця та нормальним (або майже нормальним) рівнем ліпідів, у пацієнтів з вираженим сімейним анамнезом серцево-судинних захворювань або у пацієнтів з високим рівнем ЛПНЩ, резистентним до медикаментозної терапії, все одно слід вимірювати рівні аполіпопротеїну [ЛП(а)]. Рівні ЛП(а) також можна вимірювати безпосередньо в плазмі у пацієнтів з погранично високим рівнем ЛПНЩ, щоб допомогти скерувати медикаментозну терапію. У цих пацієнтів також можна вимірювати рівні С-реактивного білка та гомоцистеїну.

Лабораторні методи дослідження вторинних причин, що провокують такий стан, як дисліпідемія, включаючи визначення рівня глюкози в крові натщесерце, печінкових ферментів, креатиніну, рівня ТТГ та білків сечі, слід впроваджувати у більшості пацієнтів з вперше діагностованою дисліпідемією та у випадках нез'ясованої негативної динаміки окремих компонентів ліпідограми.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лікування дисліпідемії

Лікування дисліпідемії здійснюється шляхом її призначення всім пацієнтам з ішемічною хворобою серця (вторинна профілактика) та в деяких випадках пацієнтам без ішемічної хвороби серця (первинна профілактика). Керівні принципи, розроблені Комісією з лікування атеросклерозу у дорослих (ATP III), що діє в рамках Національної програми серцево-судинної освіти (NCEP), є найавторитетнішим науково-практичним виданням, яке безпосередньо визначає показання до призначення терапії дорослим пацієнтам. У рекомендаціях рекомендується знижувати підвищений рівень ЛПНЩ та впроваджувати вторинну профілактику, спрямовану на лікування високого рівня ТГ, низького рівня ЛПВЩ та метаболічного синдрому. Альтернативні рекомендації щодо лікування (таблиця Шеффілда) використовують співвідношення ОХ:ЛПВЩ у поєднанні з верифікацією факторів ризику ішемічної хвороби серця для профілактики серцево-судинного ризику, але такий підхід не призводить до бажаного ефекту від профілактичного лікування.

Тактика лікування дітей не розроблена. Суворе дотримання певної дієти в дитячому віці є складним завданням, і немає достовірних наукових даних, які б свідчили про те, що зниження рівня ліпідів у дитячому віці є ефективним методом профілактики серцево-судинної патології у цих самих пацієнтів у майбутньому. Крім того, питання призначення гіполіпідемічної терапії та її ефективності протягом тривалого періоду часу (років) є досить дискусійним. І все ж, Американська академія педіатрії (AAP) рекомендує таку терапію деяким дітям з підвищеним рівнем ЛПНЩ.

Конкретний режим лікування залежить від виявленого порушення ліпідного балансу, хоча змішані порушення ліпідного балансу є поширеним явищем. У деяких пацієнтів порушення одного ліпідного балансу можуть вимагати мультимодального підходу, тоді як в інших одноразове лікування може бути ефективним при кількох порушеннях ліпідного балансу. Лікування завжди повинно включати лікування гіпертензії та діабету, відмову від куріння, а у пацієнтів з 10-річним ризиком інфаркту міокарда або серцево-судинної смерті 10% або більше (оцінено за Фремінгемською таблицею, таблиці 1596 та 1597) обов'язковий прийом аспірину в низьких дозах.

Загалом, схеми лікування однакові для обох статей.

Підвищений рівень ЛПНЩ

Керівництво АТП III рекомендує лікування дорослим з підвищеним рівнем ЛПНЩ та ІХС в анамнезі.

Клінічні стани, що класифікують пацієнта як такого, що має ризик серцевих подій у майбутньому, подібні до тих, що класифікують пацієнта як такого, що має ішемічну хворобу серця (еквіваленти ІХС, такі як цукровий діабет, аневризма черевної аорти, оклюзійна хвороба периферичних судин та симптоматична хвороба сонної артерії); або наявність 2 факторів ризику коронарних артерій. Керівні принципи АТП III рекомендують, щоб у таких пацієнтів рівень ХС ЛПНЩ становив менше 100 мг/дл, але очевидно, що на практиці мета ще суворіша – підтримувати рівень ХС ЛПНЩ нижче 70 мг/дл, що є оптимальним для пацієнтів з дуже високим ризиком (наприклад, тих, хто має встановлену ішемічну хворобу серця та діабет та інші погано контрольовані фактори ризику, або тих, хто має метаболічний синдром чи гострий коронарний синдром). При призначенні медикаментозної терапії бажано, щоб доза препаратів забезпечувала зниження рівня ЛПНЩ щонайменше на 30-40%.

Американська академія педіатрії (AAP) рекомендує дієтотерапію для дітей з рівнем ХС ЛПНЩ понад 110 мг/дл. Медикаментозна терапія рекомендується дітям віком від 10 років, які погано реагують на дієтотерапію та мають стійкий рівень ХС ЛПНЩ 190 мг/дл або вище, і не мають сімейного анамнезу спадкових серцево-судинних захворювань. Медикаментозна терапія також рекомендується дітям віком від 10 років з рівнем ХС ЛПНЩ 160 мг/дл або вище та сімейним анамнезом серцево-судинних захворювань, або які мають 2 або більше факторів ризику розвитку цього захворювання. Фактори ризику в дитинстві, окрім сімейного анамнезу та діабету, включають куріння, гіпертонію, низький рівень ХС ЛПВЩ (< 35 мг/дл), ожиріння та фізичну неактивність.

Терапевтичні підходи включають зміну способу життя (включаючи дієту та фізичні вправи), медикаменти, харчові добавки, фізіотерапію, інші методи лікування та експериментальні методи лікування. Багато з них також ефективні в лікуванні інших ліпідних розладів. Адекватна фізична активність має прямий вплив на зниження рівня ЛПНЩ у деяких пацієнтів, що також допомагає для ідеального контролю ваги.

Зміни у звичному раціоні та моделях харчування, а також фізична активність у будь-якому випадку повинні вважатися початковими елементами терапії, незалежно від того, коли вона проводиться.

Терапевтична дієта включає зменшення насичених жирів і холестерину в раціоні; збільшення мононенасичених жирів, харчових волокон і загальних вуглеводів; а також досягнення ідеальної маси тіла. Консультація з дієтологом часто дуже корисна для цієї мети, особливо для пацієнтів похилого віку з дисліпідемією.

Тривалість періоду зміни способу життя перед початком ліпідознижувальної терапії є суперечливою. Для пацієнтів з помірним та низьким серцево-судинним ризиком доцільно проводити від 3 до 6 місяців. Зазвичай 2-3 візити до лікаря протягом 2-3 місяців достатньо для оцінки мотивації та визначення ступеня дотримання пацієнтом встановленого раціону харчування.

Медикаментозна терапія є наступним кроком, який застосовується, коли лише зміна способу життя неефективна. Однак для пацієнтів зі значно підвищеним рівнем ЛПНЩ [>200 мг/дл (>5,2 ммоль/л)] та високим серцево-судинним ризиком медикаментозну терапію слід поєднувати з дієтою та фізичними вправами з самого початку лікування.

Статини є препаратами вибору для корекції рівня ЛПНЩ; було показано, що вони знижують ризик серцево-судинної смертності. Статини пригнічують гідроксиметилглутарил-КоА-редуктазу, ключовий фермент у синтезі холестерину, регулюючи рецептори ЛПНЩ та збільшуючи кліренс ЛПНЩ. Препарати цієї групи знижують рівень ЛПНЩ до 60% та викликають незначне підвищення рівня ЛПВЩ та помірне зниження рівня ТГ. Статини також допомагають зменшити внутрішньоартеріальне та/або системне запалення, стимулюючи ендотеліальне вироблення оксиду азоту; вони також можуть зменшувати відкладення ЛПНЩ в ендотеліальних макрофагах та вміст холестерину в клітинних мембранах під час розвитку системних хронічних запальних процесів. Цей протизапальний ефект проявляється як атерогенний навіть за відсутності підвищення рівня ліпідів. Побічні ефекти неспецифічні, але проявляються у вигляді підвищення рівня печінкових ферментів та розвитку міозиту або рабдоміолізу.

Описано розвиток м’язової інтоксикації навіть без підвищення рівня ферментів. Розвиток побічних ефектів більш типовий для осіб похилого та старечого віку з комбінованою поліорганною патологією та отриманням полілікарської терапії. У деяких пацієнтів заміна одного статину на інший під час лікування або зменшення дози призначеного статину усуває всі проблеми, пов’язані з побічними ефектами препарату. М’язова інтоксикація найбільш виражена при спільному застосуванні деяких статинів з препаратами, що інгібують цитохром Р3А4 (наприклад, разом з макролідними антибіотиками, азольними протигрибковими препаратами, циклоспоринами), а також разом з фібратами, особливо гемфіброзилом. Властивості статинів є спільними для всіх препаратів групи та мало відрізняються в кожному конкретному препараті, тому їх вибір залежить від стану пацієнта, рівня ЛПНЩ та досвіду медичного персоналу.

Секвестранти жовчних кислот (СЖК) блокують реабсорбцію жовчних кислот у тонкому кишечнику, мають сильний зворотний регулюючий вплив на рецептори ЛПНЩ печінки, сприяючи захопленню циркулюючого холестерину для синтезу жовчі. Препарати цієї групи сприяють зниженню серцево-судинної смертності. Для активації зниження рівня ЛПНЩ секвестранти жовчних кислот зазвичай використовуються разом зі статинами або препаратами нікотинової кислоти та є препаратами вибору при призначенні дітям та жінкам, які планують вагітність. Ці ліки є досить ефективною групою ліпідознижувальних препаратів, але їх застосування обмежене через побічні ефекти, які вони викликають у вигляді метеоризму, нудоти, спазмів та запорів. Крім того, вони також можуть підвищувати рівень ТГ, тому їх застосування протипоказано пацієнтам з гіпертригліцеридемією. Холестирамін та колестипол, але не колесевелам, несумісні (перешкоджають всмоктуванню) з одночасним прийомом інших препаратів – усім відомих тіазидів, бета-адреноблокаторів, варфарину, дигоксину та тироксину – їх ефект можна згладити, призначаючи ФЗК за 4 години до або через 1 годину після їх прийому.

Езетиміб пригнічує всмоктування холестерину, фітостеролів у кишечнику. Зазвичай він знижує рівень ЛПНЩ лише на 15-20% та викликає незначне підвищення ЛПВЩ та помірне зниження ТГ. Езетиміб може використовуватися як монотерапія у пацієнтів з непереносимістю препаратів групи статинів або може призначатися в комбінації зі статинами пацієнтам, які приймають максимальні дози препаратів цієї групи та мають стійке підвищення ЛПНЩ. Побічні ефекти трапляються рідко.

Доповнення лікування гіполіпідемічною дієтою включає використання харчових волокон та доступного маргарину, що містить рослинні жири (ситостерол та кампестерол) або станоли. В останньому випадку можна досягти максимального зниження рівня ЛПНЩ на 10% без будь-якого впливу на рівень ЛПВЩ та ТГ шляхом конкурентного заміщення холестерину на ворсинчастому епітелії тонкої кишки. Додавання часнику та волоських горіхів до раціону як харчових інгредієнтів, що знижують рівень ЛПНЩ, не рекомендується через очевидну мінімальну ефективність таких добавок.

Додаткові методи лікування включаються до комбінованої терапії для пацієнтів з тяжкою гіперліпідемією (ЛПНЩ < 300 мг/дл), резистентною до традиційного лікування, як-от спостерігається при сімейній гіперхолестеринемії. Терапія включає аферез ЛПНЩ (при якому весь ЛПНЩ видаляється шляхом заміщення екстракорпоральною плазмою), ілеальне шунтування (яке блокує реабсорбцію жовчних кислот) та портокавальне шунтування (яке зменшує синтез ЛПНЩ, хоча механізм невідомий). Аферез ЛПНЩ є процедурою вибору в більшості випадків, коли дисліпідемія не досягла адекватного ефекту зниження рівня ЛПНЩ за допомогою оптимальної терапії. Аферез ЛПНЩ також зазвичай використовується у пацієнтів з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією, які мали обмежену або відсутню відповідь на медикаментозну терапію.

Серед нових методів, що розробляються зараз для зниження рівня ЛПНЩ, у найближчому майбутньому можливе використання агоністів рецепторів, активованих проліфераторами пероксисом (PPAR), з тіазолідиндіон-подібними та фібратоподібними властивостями, активаторів рецепторів ЛПНЩ, активатора ЛПЛ та рекомбінантів апо Е. Вакцинація препаратами холестерину (для індукції антитіл до ЛПНЩ та прискорення кліренсу ЛПНЩ із сироватки крові) та трансгенна інженерія (трансплантація генів) – концептуальні напрямки наукових досліджень, які наразі перебувають на стадії вивчення, але клінічне впровадження яких можливе через кілька років.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Підвищений рівень тригліцеридів

Незрозуміло, чи підвищений рівень тригліцеридів незалежно впливає на розвиток серцево-судинних захворювань, оскільки підвищений рівень тригліцеридів пов'язаний з численними метаболічними порушеннями, що сприяють розвитку ішемічної хвороби серця (наприклад, діабет, метаболічний синдром). Існує консенсус, що зниження високого рівня тригліцеридів є клінічно корисним. Немає конкретних терапевтичних цілей для корекції гіпертригліцеридемії, але рівень тригліцеридів < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) загалом вважається бажаним. Немає конкретних рекомендацій щодо лікування підвищеного рівня тригліцеридів у дітей.

Початкова терапія включає зміни способу життя (помірні фізичні вправи, зниження ваги та уникнення рафінованого цукру й алкоголю). Додавання до раціону риби, багатої на 3-жирні кислоти, 2-4 рази на тиждень може бути клінічно ефективним, але кількість 3-жирних кислот у рибі часто нижча за необхідний рівень, тому може знадобитися прийом харчових добавок. У пацієнтів з діабетом та дисліпідемією слід ретельно контролювати рівень глюкози в крові. Якщо ці заходи неефективні, слід розглянути можливість призначення ліпідознижувальних препаратів. Пацієнтів з дуже високим рівнем тригліцеридів слід лікувати медикаментозно з моменту постановки діагнозу, щоб якомога швидше зменшити ризик розвитку гострого панкреатиту.

Фібрати знижують рівень тригліцеридів приблизно на 50%. Вони починають стимулювати ендотеліальну ЛПЛ, що призводить до посилення окислення жирних кислот у печінці та м'язах і зниження внутрішньопечінкового синтезу ЛПДНЩ. Препарати цієї групи також підвищують Л-ПВП майже на 20%. Фібрати можуть викликати побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, включаючи диспептичні симптоми та біль у животі. У деяких випадках вони можуть спричиняти жовчнокам'яну хворобу. Фібрати сприяють розвитку м'язової інтоксикації при спільному призначенні зі статинами та посилюють дію варфарину.

Застосування препаратів нікотинової кислоти також може мати позитивний клінічний ефект.

Статини можна застосовувати пацієнтам з рівнем тригліцеридів < 500 мг/дл, якщо також спостерігається підвищення рівня ЛПНЩ; вони можуть знизити рівень як ЛПНЩ, так і ТГ, але все ще рівень ЛПДНЩ. Фібрати є препаратами вибору лише за умови, що у пацієнта високий рівень тригліцеридів та дисліпідемія.

Омега-3 жирні кислоти у високих дозах [1-6 г/день ейкозапентаєнової кислоти (ЕПК) та докозагексаєнової кислоти (ДГК)] можуть мати позитивний вплив на зниження рівня тригліцеридів. Жирні кислоти ЕПК та ДГК містяться як активні інгредієнти в риб'ячому жирі або капсулах 3-гідроксиетилкрохмалю. Побічні ефекти включають відрижку та діарею, і їх можна зменшити, розділивши добову дозу капсул риб'ячого жиру на 2 або 3 рази на день під час їжі. Добавки 3-гідроксиетилкрохмалю також можуть бути корисними для лікування інших захворювань.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Низький рівень ЛПВЩ

Лікування, спрямоване на підвищення рівня ЛПВЩ, може знизити ризик смерті, але література з цієї теми обмежена. Керівні принципи АТП III визначають низький рівень ЛПВЩ як < 40 мг/дл (< 1,04 ммоль/л); у них не вказано терапевтичних цілей для рівнів ЛПВЩ і рекомендується проводити медичні втручання, спрямовані на підвищення рівня ЛПВЩ, лише після досягнення цільових показників ЛПНЩ. Лікування підвищених рівнів ЛПНЩ та ТГ часто нормалізує рівень ЛПВЩ, так що іноді всі 3 цілі можуть бути досягнуті одночасно. Офіційних рекомендацій щодо лікування низького рівня ЛПВЩ у дітей немає.

Варіанти лікування включають збільшення фізичних навантажень та додавання мононенасичених жирів до раціону. Алкоголь підвищує рівень ЛПВЩ, але його вживання не рекомендується як лікування через численні інші побічні ефекти. Медикаментозна терапія рекомендується, коли одних лише змін способу життя недостатньо для досягнення цілей.

Нікотинова кислота (ніацин) є найефективнішим препаратом для підвищення рівня ЛПВЩ. Механізм його дії невідомий, але він одночасно підвищує рівень ЛПВЩ та пригнічує кліренс ЛПВЩ, а також може сприяти мобілізації холестерину з макрофагів. Ніацин також знижує рівень тригліцеридів, а в дозах від 1500 до 2000 мг/день знижує рівень ЛПНЩ. Ніацин викликає припливи крові до обличчя (та пов'язане з ними почервоніння шкіри), свербіж та нудоту; попереднє лікування низькими дозами аспірину може запобігти цим побічним ефектам, а повільна дія невеликих розділених доз часто призводить до значного зменшення побічних ефектів. Ніацин може спричиняти підвищення рівня печінкових ферментів та, рідко, печінкову недостатність, інсулінорезистентність, гіперурикемію та подагру. Він також може підвищувати рівень гомоцистеїну. У пацієнтів із середнім рівнем ЛПНЩ та нижчим за середній рівень ЛПВЩ лікування ніацином у поєднанні зі статинами може бути дуже ефективним у профілактиці серцево-судинних захворювань.

Фібрати підвищують рівень ЛПВЩ. Інфузії рекомбінантних ЛПВЩ (наприклад, аполіпопротеїну А1 Мілано, спеціального варіанту ЛПВЩ, в якому амінокислота цистеїн замінена аргініном у положенні 173, що дозволяє утворення димеру) наразі є перспективним методом лікування атеросклерозу, але потребують подальшої розробки. Торцетрапіб, інгібітор CETP, значно підвищує рівень ЛПВЩ та знижує рівень ЛПНЩ, але його ефективність при атеросклерозі не доведена, і цей препарат також потребує подальшого вивчення.

Підвищений рівень ліпопротеїнів (а)

Верхня межа норми для ліпопротеїну(а) становить близько 30 мг/дл (0,8 ммоль/л), але індивідуальні значення в африканському та американському населенні вищі. Наразі існує мало ліків, які можуть лікувати підвищений рівень ліпопротеїну(а) або які продемонстрували клінічну ефективність у цьому. Ніацин – єдиний препарат, який безпосередньо знижує рівень ліпопротеїну(а); при застосуванні у високих дозах він може знизити рівень ліпопротеїну(а) приблизно на 20%. Звичайною стратегією лікування пацієнтів з підвищеним рівнем ліпопротеїну(а) є агресивне зниження рівня ЛПНЩ.

[ 38 ], [ 39 ]

Як лікується вторинна дисліпідемія?

Діабетичну дисліпідемію лікують зміною способу життя в поєднанні зі статинами для зниження рівня ЛПНЩ та/або фібратами для зниження рівня ТГ. Метформін знижує рівень ТГ, що може бути причиною, чому він є кращим вибором антигіперглікемічних засобів при лікуванні пацієнта з діабетом. Деякі тіазолідиндіони (ТЗД) підвищують як ЛПВЩ, так і ЛПНЩ (ймовірно, меншою мірою атерогенні). Деякі ТЗД також знижують ТГ. Ці препарати не повинні бути основними ліпідознижувальними засобами для лікування ліпідних розладів у пацієнтів з діабетом, але вони можуть бути корисними як допоміжна терапія. Пацієнти з дуже високим рівнем ТГ та субоптимальним контролем діабету можуть краще реагувати на інсулін, ніж на пероральні гіпоглікемічні засоби.

Дисліпідемія у пацієнтів з гіпотиреозом, захворюваннями нирок та/або обструктивними захворюваннями печінки спочатку передбачає лікування основних причин, а потім порушень ліпідного обміну. Змінені рівні ліпідного профілю у пацієнтів з незначно зниженою функцією щитовидної залози (рівень ТТГ на верхній межі норми) нормалізуються за допомогою замісної гормональної терапії. Слід вважати виправданим зниження дози або повне припинення прийому препарату, що спричинив порушення ліпідного обміну.

Моніторинг дисліпідемії

Рівень ліпідів слід періодично перевіряти після початку терапії. Даних, що підтверджують конкретні інтервали моніторингу, немає, але вимірювання рівня ліпідів через 2–3 місяці після початку або зміни лікування, а потім 1 або 2 рази на рік після стабілізації рівня ліпідів є загальноприйнятою практикою.

Хоча гепатотоксичність та накопичення токсинів у м’язах рідко трапляються при застосуванні статинів (від 0,5% до 2% усіх випадків), базові вимірювання печінкових та м’язових ферментів на початку терапії є популярними рекомендаціями при таких станах, як дисліпідемія. Багато експертів використовують принаймні одне додаткове вимірювання печінкових ферментів через 4–12 тижнів після початку терапії, а потім щорічно під час терапії. Терапію статинами можна продовжувати, доки рівень печінкових ферментів не перевищить верхню межу норми більш ніж у 3 рази. Рівень м’язових ферментів не потребує регулярного контролю, якщо у пацієнтів не розвивається міалгія або інші симптоми пошкодження м’язів.

Прогноз

Дисліпідемія має варіабельний прогноз, залежно від динаміки ліпідного спектру та наявності інших факторів ризику серцево-судинної патології.

[ 40 ]