Дисплазії (деформації) зовнішнього носа: причини, симптоми, діагностика, лікування

Піраміда носа є найбільш видатною частиною обличчя, що грає, поряд з іншими основними зовнішніми ідентифікуючими органами голови (очима, ротом, вухами), найважливішу косметичну роль у красі індивідуального фізіогномічного образу людини. При зустрічі з будь-якою людиною погляд перш за все зупиняється на її носі, потім на очах, губах тощо, про що свідчать найцікавіші експерименти з безпосередньою реєстрацією рухів очей за спеціальною методикою, проведені А. Л. Ярбусом (1965) у своєму дослідженні окорухових реакцій, що беруть участь у процесі розгляду різних предметів, творів образотворчого мистецтва та людського обличчя.

Частота відхилень форми носа від загальноприйнятих «класичних» канонів досить висока, якщо не враховувати, що ці відхилення складають 90%. Дефекти носа поділяються на вроджені та набуті. Вроджені дефекти носа, у свою чергу, поділяються на генетично зумовлені та травматичні інтранатальні. Однак, так звані нормальні форми носа відрізняються як сімейними (спадковими) ознаками, так і залежністю від етнографічної та расової приналежності людини.

Зазвичай форма носової піраміди залежить від расової приналежності. У складі сучасного людства найбільш чітко виділяються три основні групи рас - негроїдна, європеоїдна та монголоїдна; їх часто називають основними расами. Негроїди характеризуються помірним виступанням вилиць, сильно виступаючими щелепами (прогнатизм), слабо виступаючим широким носом, часто з поперечно, тобто паралельно площині обличчя, розташованими ніздрями, потовщеними губами (тут наведено лише фізіогномічні риси зазначених рас). Європеоїди відрізняються слабким виступанням вилиць, незначним виступанням щелеп (ортогіатизм), вузьким виступаючим носом з високою переніссям, зазвичай тонкими або середніми губами. Монголоїди характеризуються сплющеним обличчям із сильно виступаючими вилицями, вузьким або середньо-широким носом з низькою переніссям, помірно потовщеними губами, наявністю особливої шкірної складки верхньої повіки, що покриває слізний горбок у внутрішніх куточках очей (епікантус). У американських індіанців (так званої американської раси), у яких епікантус зустрічається рідко, ніс зазвичай сильно виступає, загальний вигляд монголоїдів часто згладжений. Щодо специфічної форми носа, деякі автори класифікують його так: ніс негроїдної раси, ніс "жовтої" раса (тобто монголоїдна), ніс римської, грецької та семітської форми.

Остаточне закріплення індивідуальної форми носа «в нормі», а також деякі вроджені дисплазії формуються шляхом статевого дозрівання особини. Однак вони можуть спостерігатися до 14-15 років, особливо вроджені. Але навіть ці «ранні» дисплазії не можуть бути остаточно виявлені до 18-20 років, протягом яких відбувається остаточне формування анатомічних структур обличчя, включаючи піраміду носа.

Більшість дисплазій піраміди носа є дефектами травматичного походження, що стосується дисплазії внутрішнього носа, то вони, поряд з травматичними, також зумовлені морфогенетичними (внутрішньоутробними) та онтогенетичними особливостями розвитку лицевого скелета. Досить часто, особливо в останні роки, у зв'язку з розвитком та вдосконаленням методів пластичної хірургії, особливо часто постає питання про хірургічну зміну форми зовнішнього носа. У зв'язку з цією позицією доречно навести деякі класичні відомості щодо формування уявлень про естетичні параметри піраміди носа. Перш за все, слід підкреслити, що будь-яка диспластична зміна піраміди носа має свої патологоанатомічні та анатомічні особливості. Причому ці особливості або порушують, або як би «гармонізують» у певному сенсі «іконографію» обличчя та визначають особливий образ особистості. Прикладом останніх є відомі французькі актори Жан-Поль Бельмондо та Жерар Депардьє, носи яких далекі від класичних канонів, але надають зовнішності митців особливої значущості та привабливості.

Патологічна анатомія. Дисплазії можуть стосуватися будь-якої частини носової піраміди – кістки, хряща або м’яких тканин, що покривають вищезгадані частини, або характеризуватися поєднанням останніх. У зв’язку з вищезазначеним, особливий інтерес представляє етіологічна та патогенетична класифікація деформацій носа, запропонована на початку 20 століття французькими ринологами Сібіле та Дюфурмантелем. Згідно з цією класифікацією, деформації носа поділяються наступним чином:

1. деформації, що виникають внаслідок втрати частини тканини носової піраміди внаслідок травматичного ушкодження або внаслідок певного захворювання, що руйнує анатомічні структури носа з подальшою рубцевою деформацією (сифіліс, туберкульоз, проказа, вовчак);
2. деформації, не спричинені втратою тканин і м'яких тканин носа, що виникають в результаті «есенціального» дисморфогенезу піраміди носа, що призводить до деформацій її кісткового та хрящового скелета; до цієї групи належать:
   1. гіперпластичні деформації носа, що викликають збільшення його розмірів за рахунок кісткової тканини в сагітальній площині («горбатий» ніс) або у фронтальній площині (широкий ніс); до цієї групи деформацій також належить довгий ніс, який був типовий, наприклад, для Яна Гуса, Сірано де Бержерака та Н. В. Гоголя, «завдячуючи» своєю формою надмірному розвитку хрящової тканини в довжину, або товстий ніс, утворений розвитком хряща в ширину;
   2. гіпопластичні деформації носа різних типів – западання (колапс) перенісся та його основи, зближення крил носа та гіпоплазія їх хрящової основи, повне колапсування носа, короткий ніс, укорочені крила носа тощо;
   3. вади розвитку кістково-хрящової основи носа з вивихом у фронтальній площині, що визначаються як різні види кривого носа з порушенням форми ніздрів;
3. деформації носа, спричинені травматичним його пошкодженням або якимось деструктивним захворюванням, при яких можуть виникати всі вищезгадані види порушень форми носа; особливістю цих деформацій є те, що при виражених порушеннях форми піраміди носа, що виникають внаслідок переломів або розтрощення її кістково-хрящового скелета або руйнування його патологічним процесом, не відбувається втрати покривних тканин носа.

Для формалізованого представлення аномалій форми носа «у профіль» Сібілу, Дюфурмантель та Жозеф розробили узагальнену схему елементів носової перегородки, що піддаються деформації, яку вони розділили двома горизонтальними паралельними лініями на три рівні, що складають «компоненти профілю»: I – кістковий рівень; II – хрящовий рівень; III – рівень крил та кінчика носа. Позиція А показує схему гіпопластичного варіанту деформації носа, позиція B – гіперпластичного варіанту деформації носа. Зазначені деформації зовнішнього носа візуалізуються лише при огляді «у профіль». Якщо ці деформації доповнюються аномаліями положення піраміди носа у фронтальній площині відносно середньої лінії, але не змінюють форму профілю, то вони помітні лише під час фронтального огляду носа.

Н. М. Міхельсон та ін. (1965) поділяють деформації носа за їх типом на п'ять основних груп:

1. рецесія перенісся (сідлоподібний ніс);
2. довгий ніс;
3. горбатий ніс;
4. комбіновані деформації (довгий і горбатий ніс);
5. деформації кінцевої частини носа.

Вимірюваннями форми носа, проведеними на роботах великих художників (Рафаель, Леонардо да Вінчі, Рембрандт) та скульпторів (Мирон, Фідій, Поліклет, Пракситель), було встановлено, що ідеальний кут носа (вершина кута знаходиться біля кореня носа, вертикальна лінія з'єднує вершину кута з підборіддям, похила лінія проходить по переніссі) не повинен перевищувати 30°.

Однак, при встановленні показань до того чи іншого втручання суб'єктивне ставлення пацієнта до нього та його естетичні прагнення відіграють не менш важливу роль, ніж власне форма носа. Тому, перш ніж пропонувати «пацієнту» той чи інший вид хірургічного втручання, лікар повинен ретельно вивчити психічну рівновагу пацієнта. Керуючись цією позицією, французький ринолог Жозеф запропонував таку класифікацію індивідуального естетичного ставлення пацієнтів до своєї деформації носа:

1. особи з нормальним ставленням до свого естетичного дефекту; такі пацієнти об'єктивно оцінюють цей дефект, їхні переживання щодо його наявності мінімальні, а естетичні вимоги до результатів хірургічного втручання правильні та реалістичні; як правило, ці особи позитивно оцінюють результати успішної операції, задоволені нею та завжди вдячні хірургу;
2. люди з байдужим ставленням до свого естетичного дефекту; ці люди, яким би значним не був дефект їхнього носа, ставляться до цього факту байдуже, а деякі з них навіть вважають, що цей дефект їх прикрашає, і почуваються щасливими;
3. особи з підвищеним (негативним) психоемоційним ставленням до свого естетичного дефекту; до цієї категорії осіб належать пацієнти, у яких навіть незначні зміни форми носа викликають великий емоційний стрес; їхні естетичні вимоги до форми носа значно перебільшені, більше того, багато хто з них вважає, що причиною своїх життєвих невдач є саме цей косметичний дефект, з усуненням якого вони пов'язують усі свої надії на «кращі часи»; слід зазначити, що в переважній більшості випадків до третього типу ставлення до деформації носа належать представниці прекрасної статі; до цього типу належать жінки, які не мають ілюзій щодо свого особистого життя, актори та співаки без таланту, деякі невдалі люди, які прагнуть до публічної політики тощо; такий психоемоційний стан змушує цих людей почуватися нещасними та навіть думати про самогубство; показання до хірургічного втручання у таких пацієнтів повинні бути ретельно продуманими, юридично обумовленими, а хірург повинен бути готовий до того, що навіть після успішної операції пацієнт все одно висловлюватиме невдоволення нею;
4. особи зі спотвореним (ілюзорним) психоемоційним ставленням до форми свого носа; ці особи скаржаться на явні (неіснуючі) порушення форми носа; вони наполегливо, будь-якою ціною намагаються домогтися усунення цього «дефекту», а отримавши відмову, висловлюють крайнє невдоволення, аж до судового позову;
5. особи, які прагнуть змінити форму носа (профілю), мотивацією чого є бажання змінити свою зовнішність, щоб сховатися від органів правосуддя; такі особи зазвичай розшукуються за скоєні злочини; за проведення їм таких пластичних операцій лікар, якщо буде доведено його змову зі злочинцем, може бути притягнутий до кримінальної відповідальності.

Завдання авторів при написанні цього розділу не включає детальний опис методів пластичної хірургії, що, по суті, належить до компетенції спеціальних рекомендацій з пластичної хірургії обличчя. Однак, щоб ознайомити широку аудиторію практикуючих отоларингологів з цією проблемою, автори наводять, поряд з основними принципами хірургічної реабілітації форми носа, деякі методи цієї реабілітації.

Усунення деформацій носа – один із методів пластичної хірургії, яких існує нескінченна кількість і суть якого визначається характером деформації носа. У певному сенсі робота пластичного хірурга – це робота скульптора, тільки набагато відповідальніша. Відомий румунський ринолог В.Раковяну, спираючись на схеми Йосипа та власні клінічні спостереження, склав серію графічних малюнків, своєрідну колекцію або візуальну класифікацію змін профілю носа, що найчастіше зустрічаються в практиці пластичного хірурга.

Основні принципи хірургічної корекції форми носа такі:

1. у випадках гіпоплазії та аномалій форми носа, пов'язаних з втратою тканини носової піраміди, відсутні обсяги та форми поповнюються за допомогою ауто-, гомо- та алопластичних трансплантатів і матеріалів;
2. при гіперпластичних дисплазіях видаляють надлишки тканин, надаючи піраміді носа об'єм і форму, що відповідають загальноприйнятим вимогам до цих параметрів;
3. у разі вивиху окремих частин носової піраміди або всього зовнішнього носа їх мобілізують та встановлюють у нормальне положення;
4. при всіх хірургічних втручаннях з приводу порушень форми носа необхідно забезпечити повне покриття ранових поверхонь шкірою або слизовою оболонкою для запобігання подальшим деформаціям через рубцювання, а також формування відповідного кістково-хрящового каркасу піраміди носа для збереження наданої їй форми;
5. У всіх випадках необхідно прагнути підтримувати прийнятну дихальну функцію носа та доступ повітряного потоку до нюхової щілини.

Перед будь-якою пластичною операцією на обличчі, і зокрема щодо деформації носа будь-якого генезу та типу, хірург повинен дотримуватися певних правил, щоб захистити себе від можливих подальших претензій з боку пацієнта. Ці правила, перш за все, стосуються відбору пацієнтів відповідно до їх фізичного та психічного здоров'я та підготовки певних офіційних документів, включаючи фотографії пацієнта анфас, у профіль або в інших позиціях, що найбільш точно відображають початковий дефект, зліпки їхнього обличчя або носа, рентгенографію, лист інформативної згоди пацієнта на операцію, в якому повинні бути обумовлені ризики цієї операції та ознайомлення пацієнта з ними. Крім того, підготовка до операції передбачає усунення всіх можливих джерел інфекції в області обличчя, навколоносових пазух, глотки, ротової порожнини з обов'язковим документальним підтвердженням цього факту. За наявності будь-яких захворювань внутрішніх органів необхідно оцінити їх можливий негативний вплив на перебіг післяопераційного періоду та, якщо такий факт встановлено, призначити консультацію відповідного спеціаліста для встановлення протипоказань до хірургічного втручання або, навпаки, їх відсутності.

Деякі методи відновлення форми носа при різних видах його порушень. Дисплазії, спричинені втратою тканин піраміди носа. При усуненні вищезазначених дисплазій спочатку необхідно відновити зруйновану шкіру носа та його слизову оболонку зсередини. Для цього існує кілька методів.

Індійський метод застосовується при повній втраті носової піраміди. Він передбачає її заміну за допомогою клаптів на живильній ніжці, викроєних на поверхні чола або обличчя. Ці клапті розгортаються та вшиваються на рівні втраченого носа.

Італійський метод (Тальякоцці) полягає в заміні втрачених частин носа шкірним клаптем на ніжці, вирізаним на плечі або передпліччі. Вирізаний клапоть пришивається до області носа, а рука фіксується до голови на 10-15 днів до повного загоєння клаптя, після чого його ніжка вирізається.

Французький метод передбачає покриття дефектів крил носа шляхом взяття шкіри з периназальних ділянок обличчя; розкроєні таким чином клапті переміщують до дефекту, вшивають у нього шляхом освіження шкіри по периметру дефекту зі збереженням живильної ніжки. Через 14 днів ніжку розрізають, і закриття дефекту крила носа завершують пластичним формуванням останньої.

Український метод В. П. Філатова полягає у формуванні стеблового шкірного клаптя на двох живлячих ніжках (трубчаста «ходяча» ніжка Філатова), що широко використовується в усіх галузях хірургії. За його допомогою стало можливим переміщення ділянки шкіри з будь-якої ділянки тіла, наприклад, живота, до дефекту тканини.

Принцип формування філатовського стебла полягає в наступному. На певній ділянці тіла роблять два паралельні розрізи для окреслення смужки шкіри таким чином, щоб довжина цієї смужки була втричі більшою за її ширину. Обидва розміри підбираються з урахуванням необхідного обсягу матеріалу для пластичної операції. По позначених паралельних лініях роблять розрізи шкіри на всю її глибину. Отриману смужку відокремлюють від підлеглих тканин, згортають у трубку епідермісом назовні та зшивають краї. В результаті формується трубчасте стебло з двома живлячими ніжками. Рана під стеблом зашивається. У такому вигляді стебло залишають на 12-14 днів, щоб у ньому розвинулися кровоносні судини. Після цього один його кінець можна перемістити на нове місце, найчастіше на передпліччя. Після того, як стебло прижився на передпліччі, його відсікають від первинного місця (наприклад, з живота), переміщують разом з рукою в область носа або чола, а відрізаний кінець повторно пришивають до місця остаточного приживлення.

Відновлення (заміна) слизової оболонки носових отворів виконується шляхом відкидання частини шкірного клаптя в переддень носа, а відновлення кістково-хрящового скелета для підтримки пересаджених носових покривів — шляхом подальшої імплантації хрящових або кісткових аутотрансплантатів у порожнину носа.

Дисплазії, спричинені деформацією піраміди носа. Метою хірургічного втручання при вищезгаданих дисплазіях є, як і при всіх описаних раніше порушеннях форми носа, відновлення останнього до стану, що задовольняє пацієнта. Характер і метод цих хірургічних втручань повністю визначаються типом дисплазії, а оскільки існує значна кількість цих типів, існує також надзвичайно велика кількість методів їх корекції. Однак усі методи хірургічної корекції деформацій піраміди носа базуються на деяких загальних принципах. Перш за все, це збереження тканинного покриття деформованих частин носа, що дало хірургам підстави для пошуку таких методів втручання, які б не передбачали зовнішніх розрізів і не утворювали рубців і слідів швів. В результаті виник принцип ендоназального підходу до деформованих ділянок піраміди носа та їх ендоназальної корекції.

Методи хірургічного втручання при гіперплазії носа. До цих дисплазій належать:

1. горбаті, гачкуваті та орлині носи;
2. надмірно довгі носи з опущеним кінчиком.

При горбатості та інших подібних деформаціях носа операція полягає в резекції надлишку кісткової та хрящової тканини, що спричиняє цей дефект, для чого використовуються різні хірургічні інструменти, спеціально призначені для пластичних операцій на носі. Потім рухомий каркас носової порожнини вправляється, його форма відновлюється до запланованих меж, а піраміда носа іммобілізується за допомогою моделюючої (фіксуючої) пов'язки до повного загоєння та консолідації тканин.

Операція при цій формі гіперплазії включає такі етапи: місцеву анестезію, аплікацію та інфільтрацію – 1% розчин новокаїну з 0,1% розчином адреналіну хлориду (3 краплі на 10 мл анестетика). Новокаїн вводять підслизово між перегородкою та латеральною стінкою носа з обох боків, потім ендоназально під тканини перенісся та його схилів до кореня носа. Можливий розріз зі шкіри кінчика носа у вигляді «птаха» з подальшим підшкірним відокремленням м’яких тканин для оголення дефекту (горбинки) та його резекції, або ж роблять внутрішньоносовий розріз.

Останній роблять у передодні носа вздовж його зовнішньої стінки, довжиною 2-3 см, з переходом на протилежну сторону та розсіченням окістя спинки носа. Через цей розріз відокремлюють м’які тканини спинки носа разом з окістям та оголюють деформуючу ділянку кісткової тканини на спинці носа. Горбинку резецують за допомогою відповідного інструменту (зубило, файли Джозефа або Воячека).

Після видалення кісткових фрагментів з-під відокремлених тканин (їх видаляють носовими або вушними щипцями з подальшим промиванням сильним струменем стерильного антисептичного розчину) утворені кісткові виступи на переніссі згладжують за допомогою спеціальної хірургічної розщілини губи та піднебіння (за Ф. М. Хітровим, 1954).

Після цього операційну порожнину знову промивають і моделюють перенісся, натискаючи на нього, щоб надати йому нормального серединного положення та зіткнутися з носовою перегородкою. Якщо це неможливо за допомогою тиску пальцями, то кісткову тканину мобілізують за допомогою ударів молотком та відповідних інструментів. Це викликає переломи кісткових утворень, що залишилися, в області видаленої горбинки, що призводить до бажаного результату моделювання, але слід остерігатися розривів слизової оболонки в області склепіння носа. Операцію завершують тугою тампонадою носа за Мікулічем та накладанням тиснучої пов'язки на перенісся, поверх якої накладають алюмінієву або пластикову шину у вигляді пластини, зігнутої за формою носа; остання фіксується лейкопластиром. Рекомендується видалити внутрішньоназальні тампони на 4-5-й день, а зовнішню пов'язку зняти через 8-10 днів після операції.

У разі надмірно довгого носа або для вкорочення кінчика носа використовується ряд операцій з видалення хряща, що викликає цю деформацію. Так, коли кінчик носа виступає вперед, біля основи передодня носа робиться горизонтальний розріз під надлишком хрящової тканини з переходом на протилежну сторону, надлишок хряща відокремлюється та видаляється в межах, в яких кінчик носа буде знаходитися в необхідному положенні. За необхідності з боку передодня носа видаляється надлишок шкіри.

Для більш масивного подовження кінчика носа використовується операція Рауера та її модифікація за Джозефом.

При цьому методі операції виконується ендоназальний двосторонній розріз у передодні носа та відокремлюються м'які тканини носової перегородки до її кореня. Потім хрящ у передній частині носової перегородки розсікається біля її основи та резецируется надлишок хрящової тканини, утворюючи деформацію носа у формі трикутника, спрямованого основою вперед. У цих межах також висікаються хрящі крил носа таким чином, щоб останні відповідали новоутвореному кінчику носа. Для цього необхідно, щоб краї хрящів крил носа та носової перегородки, що залишилися після резекції вищезгаданого трикутного хряща, збігалися при їх зіставленні та ушиванні. Шви накладаються тонкою шовковою ниткою. Кінчик носа піднімають вгору, зміщуючи м'які тканини перенісся вгору. Операцію завершують тампонадою носа та накладанням тиснучої пов'язки на перенісся, поверх якої накладається вищезгадана алюмінієва або пластикова кутова шина.

Методи хірургічного втручання при гіпоплазії носа. До цих деформацій належать плоскі та сідлоподібні носи. Усунення цих дефектів полягає в тунелюванні м’яких тканин у ділянці спинки носа та введенні в утворений простір протезів з ареактивних алопластичних матеріалів або, бажано, аутотрансплантата хрящової або кісткової тканини, попередньо змодельованих відповідно до розміру дефекту.

В історичному аспекті слід згадати, що в минулому як матеріали для виробництва косметичних протезів для корекції гіпоплазії носа використовували вазелін, парафін, целулоїд, гуму, потім почали використовувати слонову кістку (бивні), перламутр, кістку, хрящі, м'язи та апоневроз. Також використовували різні метали: алюміній, срібло, золото і навіть платину.

Наразі в переважній більшості випадків використовується аутопластичний матеріал у вигляді кісткових або хрящових фрагментів, взятих з ребра, гомілки, верхньої клубової ості тощо. Поряд з аутотрансплантацією широко використовується також метод гомотрансплантації з використанням трупного матеріалу.

У нещодавніх випадках западання спинки носа, спричиненого ударом лобової частини, його вправлення можливе шляхом впливу на запалі тканини зсередини шляхом підняття їх носовим распатором до попереднього рівня з подальшою двосторонньою тугою тампонадою носа за Мікулічем. У хронічних випадках використовується ендоназальний метод введення «протеза». Суть цього хірургічного втручання полягає у формуванні після розрізу в передодні носа тунелю, що проходить по схилу спинки носа в напрямку дефекту, та імплантації в нього протеза відповідного розміру з гомо- або аутопластичного матеріалу, що моделює нормальну форму носа. На рану в передодні носа накладають шви. Носову порожнину тампонують, накладають зовнішню фіксуючу пов'язку.

Методи втручання при вивихах пірамід носа. До цих деформацій належать криві носи (відхилення кінчика носа або його перенісся), що визначаються терміном «косий ніс» або, за В.І. Воячеком, «носовий сколіоз». Існує два способи виправлення таких дефектів. У нещодавніх випадках косого носа, що виник внаслідок бічного удару по переніссі з переломом його кісток зі зміщенням, можлива ручна репозиція. Місцева анестезія – ендоназальне введення, інфільтрація 2% розчином новокаїну через шкіру перенісся в ділянці перелому носових кісток. Після репозиції накладається фіксуючий гіпсовий або колоїдний бандаж.

Якщо травма носа спричинила більш серйозні пошкодження цілісності його скелета, такі як розтрощення кісток та пошкодження цілісності покривів, то, за даними В. І. Воячека (1954), показана більш складна процедура: зламані та зміщені частини (контроль за допомогою рентгенографії) фіксують у належному положенні за допомогою внутрішньоназальних тампонів, гумових дренажів або спеціальних тримачів, що закріплюються на голові пацієнта. На зовнішню рану накладають вертикальні та горизонтальні пращоподібні пов'язки. Дефекти, які не вдалося виправити найближчим часом, підлягають вторинній обробці (видаляють нагноєні секвестри, вправляють фрагменти).

При хронічних вивихах піраміди носа хірургічне втручання проводиться планово, дотримуючись усіх вищезазначених правил. Операція виконується ендоназально. При перекошеному носі проводиться остеотомія носових кісток та висхідного відростка верхньої щелепи. Таким же чином можна мобілізувати деформуючі кісткові фрагменти, які разом з носовими кістками та фрагментом верхньої щелепи встановлюються в потрібне положення. На ніс накладається іммобілізуюча пов'язка на 19-12 днів. Ця пов'язка повинна бути компресійною, щоб уникнути післяопераційного набряку та кровотечі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]