Ексудативний плеврит: симптоми

Клінічна симптоматика ексудативного плевриту досить однотипна при різних видах випоту. Остаточно характер випоту встановлюється за допомогою плевральної пункції.

Скарги хворих досить характерні і залежать від варіанту початку захворювання. Якщо розвитку ексудативного плевриту передував гострий фібринозний (сухий) плеврит, то вдається встановити наступну хронологічну послідовність суб'єктивних проявів. Спочатку хворих турбує гострий, інтенсивний біль в грудній клітці, що підсилюється при диханні, кашлі. З появою випоту в плевральній порожнині болю в грудній клітці слабшають або навіть зникають зовсім в зв'язку з тим, що плевральні листки роз'єднуються рідиною, що з'являється в плевральній порожнині. Разом з тим характерні відчуття тяжкості в грудній клітці, задишка (при значній кількості ексудату), може відзначатися сухий кашель (передбачається його рефлекторний генез), значне підвищення температури тіла, пітливість.

У деяких хворих ексудативний плеврит розвивається без попереднього фібринозного (сухого) плевриту, тому больовий синдром відсутній і досить швидко, через кілька днів (рідко через 2-3 тижні) після періоду невеликої слабкості, підвищення температури тіла з'являються вищеназвані характерні скарги - задишка і відчуття « закладеності », тяжкості в грудях.

Поряд з такими варіантами початку ексудативного плевриту можливо і гострий початок захворювання: швидко підвищується температура тіла до 39-40 ° С (іноді з ознобом), з'являються гостра колючий біль під ребрами (посилюється при вдиху), задишка (у зв'язку з швидким накопиченням ексудату в плевральної порожнини), виражені симптоми інтоксикації - головний біль, пітливість, анорексія.

При огляді хворих на ексудативний плеврит виявляються надзвичайно характерні ознаки захворювання:

• вимушене положення - люди воліють лежати на хворому боці, що обмежує зсув середостіння в здорову сторону, і дозволяє здоровому легкому більш активно брати участь в диханні, при дуже великих випоту хворізаймають напівсидячи;
• ціаноз і набухання шийних вен (велика кількість рідини в плевральній порожнині ускладнює відтік крові з шийних вен);
• задишка (дихання прискорене і поверхневе);
• збільшення обсягу грудної клітки на стороні ураження, згладжена або вибухне міжреберних проміжків;
• обмеження дихальних екскурсій грудної клітки на стороні ураження;
• набряклість і товща складка шкіри в нижніх відділах грудної клітки на стороні ураження в порівнянні зі здоровою стороною (симптом Вінтріха).

При перкусії легень виявляються такі найважливіші симптоми наявності рідини в плевральній порожнині:

• тупий перкуторний звук над зоною випоту. Вважається, що за допомогою перкусії можна визначити наявність рідини в плевральній порожнині, якщо її кількість не менше 300-400 мл, а підвищення рівня притуплення на одне ребро відповідає збільшенню кількості рідини на 500 мл. Характерна надзвичайно виражена тупість перкуторного звуку ( «тупий стегновий звук»), наростаюча донизу. Верхня межа тупості (лінія Соколова-Елліса-Дамуазо) проходить від хребта догори назовні до лопаткової або задньої пахвовій лінії і далі вперед косо вниз. При ексудативному плевриті в зв'язку з клейкістю ексудату обидва плевральних листка злипаються біля верхньої межі рідини, тому конфігурація тупості і напрямок лінії Соколова-Елліса-Дамуазо майже не змінюється при зміні положення хворого. При наявності в плевральній порожнині трассудата напрямок лінії змінюється через 15-30 хв. Спереду по серединно-ключичній лінії тупість визначається лише тоді, коли кількість рідини в плевральній порожнині становить близько 2-3 л, при цьому ззаду верхня межа тупості зазвичай досягає середини лопатки;
• притуплення перкуторного звуку на здоровій стороні у вигляді прямокутного трикутника Рауфуса. Гіпотенузи цього трикутника становить продовження лінії Соколова-Елліса-Дамуазо на здоровій половині грудної клітини, один катет - хребет, інший - нижній край здорової легені. Притуплення перкуторного звуку в області цього трикутника обумовлено зміщенням в здорову сторону грудної аорти, яка дає при перкусії тупий звук;
• ясний легеневий звук в зоні прямокутного трикутника Гарланда на хворому боці. Гіпотенузи цього трикутника становить починається від хребта частина лінії Соколова-Елліса-Дамуазо, один катет - хребет, а інший - пряма, що з'єднує вершину лінії Соколова-Елліса-Дамуазо з хребтом;
• зона тимпанічний звуку (зона Шкода) - розташовується над верхньою межею ексудату, має висоту 4-5 см. У цій зоні легке піддається деякому здавлення, стінки альвеол спадаются і розслабляються, їх еластичність і здатність до коливань зменшується, внаслідок цього при перкусії легких в цій зоні коливання повітря в альвеолах починають переважати над коливаннями їх стінок і перкуторний звук набуває тимпанічний відтінок;
• при лівосторонньому ексудативному плевриті зникає простір Траубе (зона тимпаніту в нижніх відділах лівої половини грудної клітини, обумовленого газовим міхуром шлунка);
• визначається зміщення серця в здорову сторону. При правостороннем ексудативному плевриті середостіння зміщується вліво, ліва межа відносної тупості серця і верхівкового поштовху можуть зміщуватися до пахвових ліній. При лівосторонньому ексудативному плевриті права межа відносної тупості може зміститися за среднеключичной лінію. Зсув серця вправо дуже небезпечно у зв'язку з можливим перегином нижньої порожнистої вени і порушенням припливу крові до серця.

При аускультації легких характерні наступні дані:

• при великих обсягах випоту везикулярне дихання не прослуховується, так як легке підібгані рідиною і його дихальні екскурсії різко ослаблені або навіть відсутні. При менших кількостях рідини в порожнині плеври може вислуховуватися різко ослаблене везикулярне дихання;
• при великому випоті легке здавлюється настільки, що просвіт альвеол зовсім зникає, легенева паренхіма стає плотноватой і при збереженій бронхіальної прохідності починає прослуховуватися бронхіальне дихання (воно проводиться від гортані - місця свого виникнення). Однак бронхіальне дихання кілька приглушено, ступінь приглушення визначається товщиною шару рідини в плевральній порожнині. Бронхіальне дихання може бути обумовлено також наявністю запального процесу в легкому, при цьому можуть прослуховуватися крепітація і вологі хрипи. При дуже великій кількості рідини бронхіальне дихання може не вислуховуватися;
• біля верхньої межі ексудату може прослуховуватися шум тертя плеври за рахунок зіткнення при диханні запалених листків плеври над ексудатом. Слід також врахувати, що шум тертя плеври при ексудативному плевриті може вказувати також на початок розсмоктування ексудату. Шум тертя плеври може сприйматися рукою при пальпації в області верхньої межі ексудату;
• над областю випоту різко ослаблене голосове тремтіння.

Таким чином, при ексудативному плевриті є досить характерні перкуторні і аускультативні дані. Однак слід врахувати, що можлива неправильна інтерпретація цих даних в деяких ситуаціях. Так, тупий перкуторний звук над легкими і різке ослаблення везикулярного дихання і голосового тремтіння можуть спостерігатися при досить значних плевральних фібринозних наложениях, які можуть зберегтися після перенесеного раніше ексудативного плевриту, рідше - після фібринозного плевриту. Виражений тупий звук майже на всьому протязі половини грудної клітини і різке ослаблення везикулярного дихання можуть бути обумовлені також тотальної пневмонією. На відміну від ексудативного плевриту при тотальній пневмонії середостіння не зміщувати в здорову сторону, голосове тремтіння ослаблене, а посилено, добре прослуховується бронхофония. Крім того, наявність або відсутність випоту в плевральній порожнині легко довести за допомогою ультразвукового дослідження.

При аускультації серця звертає на себе увагу приглушеність серцевих тонів (зрозуміло, це значно більш виражено при лівосторонньому ексудативному плевриті), можливі різні порушення ритму серця.

Артеріальний тиск має тенденцію до зниження, при великих випоту в порожнині плеври можлива значна артеріальна гіпотензія.

Перебіг екссудатівого плевриту

У перебігу ексудативного плевриту виділяють 3 фази: ексудації, стабілізації і резорбції. Фаза ексудації триває близько 2-3 тижнів. У цій фазі розгортається вся описана вище клінічна картина ексудативного плевриту з поступовим прогресуючим накопиченням рідини в плевральній порожнині. Кількість ексудату може досягати 6-10 л, особливо у молодих людей, для яких характерна велика рухливість, податливість тканин грудної клітки.

У фазі стабілізації ексудація в плевральну порожнину прогресивно знижується, але одночасно практично блокується або стає мінімальною і резорбція ексудату. Точно визначити початок цієї фази і її тривалість дуже важко і майже неможливо. Можна тільки відзначити стабілізацію рівня ексудату (за допомогою УЗД, рентгенівського дослідження) і певну стабілізацію клінічної картини захворювання.

Стадія розробці може тривати близько 2-3 тижнів, а в ослаблених хворих і страждаючих важкими супутніми захворюваннями ще довше. На тривалість стадії резорбції, в якій відбувається розсмоктування ексудату, впливають також і клінічні особливості основного захворювання, що викликало розвиток ексудативного плевриту. Велике значення має і вік пацієнта. У людей похилого віку і ослаблених хворих ексудат може розсмоктуватися протягом декількох місяців.

У більшості хворих після розсмоктування ексудату, особливо якщо він був значним, залишаються спайки (швартується). У деяких випадках спайки бувають настільки численними і масивними, що викликають порушення вентиляції легень.

Після перенесеного ексудативного плевриту хворі можуть відчувати болю в грудній клітці, що посилюються при зміні погоди, зміні метеоумов. Це є особливо актуальним при розвитку спайок.

У деяких випадках спайки можуть викликати осумкованія ексудату (осумкований плеврит), який довго не розсмоктується і може нагноюватися. Однак у багатьох хворих настає повне одужання.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]