Ексудативний плеврит: діагностика

Програма обстеження при ексудативному плевриті

1. Загальний аналіз крові, сечі.
2. Біохімічний аналіз крові: визначення вмісту загального білка, білкових фракцій, білірубіну, амінотрансфераз, холестерину, глюкози, лактатдегідрогенази, серомукоида, гаптоглобіну, фібрину, сіалових кислот, вівчакових клітин, ревматоїдного фактора.
3. Рентгенологічне дослідження легенів і комп'ютерна томографія легенів.
4. УЗД серця.
5. ЕКГ.
6. Плевральна пункція і дослідження плевральної рідини: оцінка фізичних і хімічних властивостей (визначення білка, лактатдегідрогенази, лізоциму, глюкози), цитологічне і бактеріологічне дослідження.
7. Консультація фтизіатра.

Лабораторні дані

1. Загальний аналіз крові - характерний нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів, різке збільшення ШОЕ. У багатьох хворих виявляється помірно виражена анемія нормохромного або гипохромного типу.
2. Загальний аналіз сечі - в розпал хвороби у частини хворих виявляються невелика протеїнурія (як правило, менше 1), поодинокі свіжі еритроцити, клітини ниркового епітелію.
3. Біохімічний аналіз крові - найбільш характерні виражена диспротеїнемія (зниження рівня альбуміну та збільшення а2 і гамма-глобулінів) і «біохімічний синдром запалення» (підвищення вмісту сіалових кислот, серомукоида, фібрину, гаптоглобіну, поява С-реактивного протеїну). Досить часто виявляється невелика гіпербілірубінемія, можливе підвищення вмісту аланиновой і аспарагінової амінотрансфераз (як прояв токсичних впливів на печінку), лактатдегідрогенази.

Інструментальні дослідження при ексудативному плевриті

Рентгенологічне дослідження легенів

Рентгенологічне дослідження легенів є провідним доступним методом, що дозволяє достовірно діагностувати наявність випоту в плевральній порожнині. Однак слід врахувати, що за допомогою рентгенологічного методу виявляється кількість рідини не менше 300-400 мл, а при латероскопіі - не менше 100 мл. Найчастіше при вільному випоті в плевральній порожнині виявляється інтенсивне гомогенне затемнення з косою верхньою межею, що йде донизу і досередини, середостіння зміщується в здорову сторону. Великі випоти обумовлюють затемнення великої частини легеневого поля (2 / 3-3 / 4 і навіть майже всієї легені). При випотах невеликого обсягу затемнення може займати лише реберно-діафрагмальний синус, при цьому відзначається високе розташування купола діафрагми. Надалі, у міру збільшення кількості рідини в порожнині плеври, купол діафрагми опускається. Невеликі кількості рідини в плевральній порожнині виявляються за допомогою методу латероскопіі, тобто рентгенографії, виконаної в горизонтальному положенні на хворому боці. При наявності вільної неосумкованной рідини виявляється пристінкова стрічкоподібна тінь.

При сформованих плевральних зрощення виникають осумковані випоти, які добре розпізнаються рентгенологічно. Залежно від локалізації виділяють осумкований реберно-діафрагмальний, паракостальний, верхівковий (апікальний), парамедіастінальние, наддіафрагмальной, междолевой випоти.

Осумковані плеврити слід диференціювати з вогнищевою пневмонією, пухлиною легені та середостіння, плевральними швартами, рідше - ехінококовими кістами.

Рентгенологічне дослідження легенів слід проводити до і після евакуації випоту з плевральної порожнини, що дозволяє з'ясувати характер патологічного процесу (туберкульоз, пневмонія, пухлина) в відповідній легені. Для більш точної діагностики часто доводиться проводити комп'ютерну томографію легень після евакуації рідини.

Комп'ютерна томографія легень застосовується для виявлення патології легень при поширеному ураженні плеври: пневмонії, абсцесу легенів, бронхогенною раку та інших захворювань. За допомогою цього методу дослідження добре розпізнаються ущільнення плеври, обумовлені мезотеліомою. Також добре виявляються осумковані плеврити.

Ультразвукове дослідження

При ультразвуковому дослідженні вільна рідина в плевральній порожнині виявляється легко. Дослідження слід проводити не тільки в положенні пацієнта лежачи, але також сидячи, стоячи. Проводиться сканування грудної клітини в поздовжніх площинах по пахвових, паравертебральним, окологрудінная лініях. У місці скупчення плевральної рідини датчик розгортається уздовж міжреберних проміжків і проводиться поперечне сканування цікавить ділянки.

В. І. Репік (1997) рекомендує починати дослідження грудної клітини з базальних відділів в положенні пацієнта стоячи. Під дією сили тяжіння рідина перш за все займе простір між легкими і діафрагмою в задньо-бокових відділах. У положенні пацієнта лежачи слід досліджувати задньо-нижні відділи плеврального простору через печінку, при локалізації випоту справа, і селезінку, при локалізації випоту зліва. При осумкованнимі плевральном випоті слід проводити ретельне сканування області передбачуваного патологічного процесу.

Ехографіческая картина при наявності плеврального випоту залежить від кількості рідини. Якщо обсяг випоту невеликий, він виглядає у вигляді клиноподібних ехонегатівних ділянок. При збільшенні кількості рідини ехонегатівних простір розширюється, зберігаючи клиноподібну форму. Плевральні листки розсуваються скопилася рідиною. Легенева тканина, яка виглядає як однорідне ехогенності утворення, зміщується до кореня (вгору і до центру грудної клітини).

Утворені в ексудаті нитки фібрину виявляються при ультразвуковому дослідженні в вигляді ехогенних ліній різної довжини і товщини.

При локалізації осумкованной рідини в междолевих просторах ультразвукове дослідження іноді може виявитися неефективним.

Дослідження плеврального випоту

Плевральна пункція має величезне значення, так як дозволяє не тільки підтвердити наявність випоту, але і проводити диференційну діагностику. З огляду на це, слід вважати виконання плевральної пункції обов'язковою процедурою у хворих з ексудативним плевритом. Оцінюють фізичні, хімічні властивості отриманої рідини, виконують її цитологічне, біохімічне, бактеріологічне дослідження і проводять диференціальну діагностику (див. Нижче).

Торакоскопія

Метод дозволяє оглянути легеневу і парієтальних плевру після евакуації рідини. Діагностичне значення методу полягає, перш за все, в тому, що він дозволяє, з одного боку, констатувати наявність запального процесу плеври, з іншого - встановити специфічний або неспецифічний характер ураження. Неспецифічний запальний процес плеври характеризується гіперемією, крововиливами, плевральними зрощення, відкладеннями фібрину і, поряд з цими ознаками, збереженості легкості легеневої тканини. Специфічні зміни в вигляді сіруватих або жовтуватих горбків дозволяють припустити наявність туберкульозного або пухлинного процесу, уточнення проводиться за допомогою біопсії і аналізу клініко-лабораторних даних.

При торакоскопічної біопсії можна отримати плевральний біоптат з найбільш змінених ділянок плеври, що дозволяє, перш за все, поставити точний діагноз туберкульозу або злоякісної пухлини і відрізнити таким чином ці захворювання від неспецифічного ексудативного плевриту.

Торакоскопічна біопсія плеври виробляється під наркозом зі штучною вентиляцією легенів.

Операційна біопсія плеври виробляється при неможливості виконання торакоскопії (при наявності плевральних зрощень). Операційна біопсія плеври виробляється з невеликого розрізу в відповідному міжребер'ї.

Пункційна біопсія плеври є ефективним і досить простим методом етіологічної діагностики плевральних випотів. Протипоказання до цього методу практично відсутні. Характерними проявами неспецифічного ексудативного плевриту є:

• виражена лімфоїдної-гістіоцитарна інфільтрація в плеврі і субплевральних шарі;
• фіброз потовщеною плеври.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]