Диференціальна діагностика ексудату і транссудату

Плевральний випіт – це скупчення патологічної рідини в плевральній порожнині внаслідок запальних процесів у сусідніх органах або плевральних шарах, або внаслідок порушення співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові та гідростатичним тиском у капілярах.

Плевральна рідина запального походження є ексудатом. Рідина, що накопичилася внаслідок порушення співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові та гідростатичним тиском у капілярах, є трансудатом.

Після отримання плевральної рідини необхідно визначити, чи є випіт ексудатом чи транссудатом, залежно від кольору, прозорості, відносної щільності, біохімічного та цитологічного складу.

Диференціально-діагностичні відмінності між плевральним випотом та транссудатом

Знаки	Ексудат	Транссудат
Початок захворювання	Гострий	Поступовий
Наявність болю в грудях на початку захворювання	Типовий	Нетипово
Підвищена температура тіла	Типовий	Нетипово
Наявність загальних лабораторних ознак запалення (підвищена ШОЕ, «синдром біохімічного запалення»*)	Характерний та дуже виражений	Нетипово, іноді можуть бути присутніми загальні лабораторні ознаки запалення, але, як правило, вони слабо виражені
Зовнішній вигляд рідини	Каламутний, не зовсім прозорий, інтенсивного лимонно-жовтого кольору (серозний та серозно-фібринозний ексудат), часто геморагічний, може бути гнійним, гнильним з неприємним запахом	Прозора, злегка жовтувата, іноді безбарвна рідина, без запаху
Зміна зовнішнього вигляду плевральної рідини після стояння	Він каламутніє, випадають більш-менш рясні пластівці фібрину. Серозно-гнійний ексудат розділяється на два шари (верхній - серозний, нижній - гнійний). Випіт згортається при стоянні.	Залишається прозорим, осад не утворюється або дуже ніжний (у вигляді хмари), немає тенденції до згортання
Вміст білка	> 30 г/л	< 20 г/л
ЛДГ	> 200 Од/л або > 1,6 г/л	< 200 Од/л або < 1,6 г/л
Білок плевральної рідини/білок плазми	> 0,5	< 0,5
ЛДГ у плевральній рідині/ЛДГ у плазмі	> 0,6	< 0,6
Рівень глюкози	< 3,33 ммоль/л	> 3,33 ммоль/л
Щільність плевральної рідини	> 1,018 кг/л	< 1,015 кг/л
Холестерин випоту/холестерин сироватки крові	> 0,3	< 0,3
Тест Рівальта**	Позитивний	Негативний
Підрахунок лейкоцитів у плевральній рідині	> 1000 на 1 мм³	< 1000 на 1 мм³
Кількість еритроцитів у плевральній рідині	Змінна	< 5000 на 1 мм³
Цитологічне дослідження осаду плевральної рідини	Переважає нейтрофільний лейкоцитоз	Невелика кількість десквамованого мезотелію

Примітки:

* біохімічний запальний синдром – підвищення рівня серомукоїду, фібрину, гаптоглобіну, сіалових кислот у крові – неспецифічні показники запального процесу;

**Проба Рівальта – проба для визначення наявності білка в плевральній рідині: воду в скляному циліндрі підкислюють 2-3 краплями 80% оцтової кислоти, потім досліджувану плевральну рідину по краплі додають у отриманий розчин. Якщо це ексудат, то після кожної краплі у воді виділяється хмара у вигляді сигаретного диму; з транссудатом цей слід відсутній.

Після визначення характеру випоту (ексудат чи транссудат) доцільно врахувати найпоширеніші причини виникнення ексудату та транссудату, що певною мірою сприяє подальшій диференціації плевральних випотів.

Характер ексудату визначається не тільки різноманітністю причин, але й співвідношенням накопичення та розсмоктування випоту, тривалістю його існування:

• помірний випіт та його хороше розсмоктування – фібринозний плеврит;
• ексудація перевищує всмоктування ексудату - серозний або серозно-фібринозний плеврит;
• інфікування ексудату гнійною мікрофлорою – гнійний плеврит (емпієма плеври);
• швидкість резорбції перевищує швидкість ексудації – утворення спайок під час резорбції;
• карциноматоз, мезотеліома плеври, інфаркт та травма легень, панкреатит, геморагічний діатез, передозування антикоагулянтів - геморагічний випіт;
• переважання алергічних процесів – еозинофільний ексудат;
• травма грудної протоки внаслідок пухлини або туберкульозних уражень – хілозний ексудат;
• хронічний тривалий перебіг ексудативного плевриту, зокрема, при туберкульозі – холестериновий випіт.

Причини плеврального випоту (С.Л. Маланічев, Г.М. Шилкін, 1998, зі змінами)

Тип випоту	Основні причини	Менш поширені причини
Транссудат	Застійна серцева недостатність	Нефротичний синдром (гломерулонефрит, амілоїдоз нирок тощо); цироз печінки; мікседема, перитонеальний діаліз
Запальні інфекційні ексудати	Парапневмонічний випіт; туберкульоз; бактеріальні інфекції	Піддіафрагмальний абсцес; внутрішньопечінковий абсцес; вірусна інфекція; грибкові інфекції
Запальні неінфекційні ексудати	Легенева емболія	Системні захворювання сполучної тканини; панкреатит (ферментативний плеврит); реакції на ліки; азбестоз; постінфарктний синдром Дресслера; синдром жовтого нігтя*; уремія
Пухлинні ексудати	Метастази раку; лейкемія	Мезотеліома; синдром Мейгса"
Гемоторакс	Травма; метастази раку; плевральний карциноматоз	Спонтанний (через порушення гемостазу); розрив судини при плевральних спайках зі спонтанним пневмотораксом; розрив аневризми аорти в плевральну порожнину
Хілоторакс	Лімфома; пошкодження грудної протоки; карцинома	Лімфангіолейоміоматоз

Примітки:

* Синдром «жовтих нігтів» – це вроджена гіпоплазія лімфатичної системи: характеризується потовщенням і викривленням жовтих нігтів, первинним лімфатичним набряком та, рідше, ексудативним плевритом і бронхоектазією.

**Синдром Мейґса – плеврит та асцит при раку яєчників.**

Туберкульозний плеврит

Туберкульоз є поширеною причиною ексудативного плевриту. Найчастіше туберкульозний плеврит розвивається на тлі якоїсь клінічної форми туберкульозу легень (дисемінованого, вогнищевого, інфільтративного), бронхоаденіту або первинного туберкульозного комплексу. У рідкісних випадках туберкульозний ексудативний плеврит може бути єдиною та первинною формою туберкульозу легень. За даними А. Г. Хоменка (1996), існує три основні типи туберкульозного плевриту: алергічний, перифокальний та плевральний туберкульоз.

Алергічний плеврит

Він гіперергічний. Характеризується такими клінічними ознаками:

• гострий початок з болем у грудях, високою температурою тіла, швидким накопиченням ексудату, сильною задишкою;
• швидка позитивна динаміка (ексудат розсмоктується протягом місяця, рідко довше);
• підвищена чутливість до туберкуліну, що викликає позитивну туберкулінову пробу;
• еозинофілія в периферичній крові та значне підвищення ШОЕ;
• ексудат переважно серозний (на ранніх стадіях може бути серозно-геморагічним), містить велику кількість лімфоцитів, іноді еозинофілів;
• часто поєднується з іншими проявами, спричиненими гіперергічною реактивністю – поліартрит, вузлувата еритема;
• відсутність Mycobacterium tuberculosis у плевральному випоті.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Перифокальний плеврит

Запальний процес у плевральних листках при наявності туберкульозу легень – вогнищевий, інфільтративний, кавернозний. Перифокальний плеврит особливо легко виникає при субплевральному розташуванні вогнища туберкульозу легень. Особливостями перифокального плевриту є:

• тривалий, часто рецидивуючий перебіг ексудативного плевриту;
• утворення великої кількості плевральних спайок під час фази розсмоктування;
• серозний характер ексудату з великою кількістю лімфоцитів та високим вмістом лізоциму;
• відсутність мікобактерій в ексудаті;
• наявність однієї з форм туберкульозних уражень легень (вогнищевих, інфільтративних, кавернозних), яка діагностується за допомогою рентгенологічного методу дослідження після попередньої плевральної пункції та евакуації ексудату;
• сильно позитивні туберкулінові проби.

Туберкульоз плеври

Безпосереднє ураження плеври туберкульозним процесом може бути єдиним проявом туберкульозу або поєднуватися з іншими формами легеневого туберкульозу. Плевральний туберкульоз характеризується появою множинних дрібних вогнищ на плевральних листках, але можливі й великі вогнища з казеозним некрозом. Крім того, розвивається ексудативна запальна реакція плеври з накопиченням випоту в плевральній порожнині.

Клінічні ознаки туберкульозу плеври:

• тривалий перебіг захворювання зі стійким накопиченням випоту;
• ексудат може бути серозним з великою кількістю лімфоцитів та лізоциму (при розвитку плевриту внаслідок обсіменіння плеври та утворення множинних вогнищ) або нейтрофілів (при казеозному некрозі окремих великих вогнищ). При поширених казеозних ураженнях плеври ексудат стає серозно-гнійним або гнійним (при дуже великих ураженнях) з великою кількістю нейтрофілів;
• Мікобактерії туберкульозу виявляються в плевральному випоті як за допомогою мікроскопії, так і шляхом посіву ексудату.

При поширеному казеозному некрозі плеври, розпаді великих туберкульозних вогнищ на плеврі та блокуванні механізмів розсмоктування ексудату може розвинутися гнійний туберкульозний плеврит (туберкульозна емпієма). У цьому випадку в клінічній картині домінує дуже виражений інтоксикаційний синдром: температура тіла підвищується до 39°C і вище; з'являється сильне потовиділення (особливо характерні рясні поти вночі); хворі худнуть. Характерні задишка, значна слабкість, біль у боці, виражений лейкоцитоз у периферичній крові, підвищення ШОЕ, часто лімфопенія. Плевральна пункція виявляє гнійний ексудат.

Туберкульозна емпієма плеври може ускладнитися утворенням бронхоплевральної або грудної фістули.

При діагностиці туберкульозного плевриту велике значення мають: дані анамнезу (наявність туберкульозу легень або іншої локалізації у хворого або близьких родичів), виявлення Mycobacterium tuberculosis в ексудаті, виявлення екстраплевральних форм туберкульозу, специфічні результати плевральної біопсії та дані торакоскопії. Характерними ознаками плеврального туберкульозу при торакоскопії є просоподібні горбки на парієтальній плеврі, великі ділянки казеозу та виражена схильність до утворення плевральних спайок.

Парапневмонічний ексудативний плеврит

Бактеріальні пневмонії ускладнюються ексудативним плевритом у 40% пацієнтів, вірусні та мікоплазмові – у 20% випадків. Стрептококові та стафілококові пневмонії особливо часто ускладнюються розвитком ексудативного плевриту.

Основними характерними ознаками парапневмонічного ексудативного плевриту є:

• гострий початок із сильним болем у грудях (до появи випоту), висока температура тіла;
• переважання випотів з правого боку;
• значно вища частота двосторонніх випотів порівняно з туберкульозним ексудативним плевритом;
• розвиток ексудативного плевриту на тлі діагностованої пневмонії та рентгенологічно визначеного пневмонічного вогнища в паренхімі легень;
• висока частота гнійних ексудатів з великою кількістю нейтрофілів, проте при ранній та адекватній антибактеріальній терапії ексудат може бути переважно лімфоцитарним. У деяких пацієнтів можливий геморагічний ексудат, в поодиноких випадках – еозинофільний або холестериновий випіт;
• значний лейкоцитоз у периферичній крові та збільшення ШОЕ понад 50 мм/год (частіше, ніж при плевриті іншої етіології);
• швидке настання позитивного ефекту під впливом адекватної антибактеріальної терапії;
• виявлення збудника у випоті (шляхом посіву ексудату на певні поживні середовища), мікоплазмова природа ексудативного плевриту підтверджується підвищенням титрів антитіл до антигенів мікоплазми в крові.

Ексудативний плеврит грибкової етіології

Грибкові плевральні випоти становлять близько 1% усіх випотів. Грибковий ексудативний плеврит розвивається переважно у людей зі значним порушенням імунної системи, а також у тих, хто отримує лікування імуносупресантами, глюкокортикоїдами, та у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет.

Ексудативний плеврит викликається такими видами грибків: аспергілами, бластоміцетами, кокцидіоїдами, криптококами, гістоплазмами, актиноміцетами.

Грибковий ексудативний плеврит за своїм перебігом схожий на туберкульоз. Зазвичай плевральний випіт поєднується з грибковим ураженням паренхіми легень у вигляді вогнищевої пневмонії, інфільтративних змін; абсцесів і навіть порожнин розпаду.

Плевральний випіт при грибковому ексудативному плевриті зазвичай серозний (серозно-фібринозний) з вираженим переважанням лімфоцитів та еозинофілів. Коли субкапсулярний абсцес проривається в плевральну порожнину, випіт стає гнійним.

Діагноз грибкового ексудативного плевриту верифікується шляхом повторного виявлення грибкових міцел у плевральній рідині, у мокротинні, а також шляхом повторного виділення грибкової культури під час посіву ексудату, плевральної біопсії, мокротиння та гною з фістул. За даними К.С. Тюхтіна та С.Д. Полетаєва, грибкова культура виділяється з ексудату у 100% пацієнтів з бластомікозом, у 40-50% з криптококозом, у 20% пацієнтів з кокцидіоїдомікозом та майже у всіх випадках під час посіву плевральної біопсії.

Крім того, велике значення в діагностиці грибкового ексудативного плевриту мають серологічні методи дослідження сироватки крові та ексудату – високі титри антитіл у реакції зв’язування комплементу, аглютинації-преципітації з антигенами певних грибів. Антитіла також можна виявити за допомогою імунофлуоресцентних та радіоімунологічних методів. Певне діагностичне значення можуть мати позитивні шкірні проби з введенням алергенів відповідного грибка.

[ 10 ], [ 11 ]

Аспергільозний плеврит

Аспергільозний ексудативний плеврит найчастіше розвивається у пацієнтів з терапевтичним штучним пневмотораксом (особливо у разі формування бронхоплевральної фістули) та у пацієнтів, які перенесли резекцію легені. Плевральна рідина може містити коричневі грудочки, в яких знаходяться аспергіли. Характерною також є наявність кристалів оксалату кальцію у випоті.

Діагноз підтверджується шляхом виявлення аспергіл у культурі плевральної рідини при посіві на спеціальні середовища, а також шляхом виявлення антиаспергіл у плевральному випоті за допомогою радіоімунологічного методу.

[ 12 ], [ 13 ]

Бластомікозний плеврит

Бластомікотичний ексудативний плеврит за своєю клінічною картиною нагадує туберкульозний плеврит. У паренхімі легень часто спостерігаються інфільтративні зміни. В ексудаті переважають лімфоцити. Мікроскопічний аналіз дозволяє виявити типові дріжджові гриби Blastomyces dermatitidis, посів плевральної рідини на бластомікоз завжди позитивний. У плевральних біоптатах виявляють неказеозні гранульоми.

[ 14 ]

Кокцидіоїдомікозний плеврит

Ексудативний плеврит при кокцидіоїдомікозі у 50% випадків супроводжується інфільтративними змінами в легенях, вузлуватим або багатоформним еритемою, еозинофілією в периферичній крові. Плевральний випіт являє собою ексудат, містить багато малих лімфоцитів і визначається високий рівень глюкози, еозинофілія випоту не характерна.

Плевральна біопсія виявляє казеозні та неказеозні гранульоми. Посів плевральної біопсії на кокцидіоз позитивний у 100% випадків, тоді як посів випоту позитивний лише у 20% випадків. У всіх пацієнтів позитивна шкірна проба на Coccidioides immitis. Через шість тижнів після початку захворювання антитіла виявляються в титрі 1:32 за допомогою реакції зв'язування комплементу.

[ 15 ], [ 16 ]

Криптококовий плеврит

Cryptococcus neotormans поширений повсюдно та мешкає в ґрунті, особливо якщо він забруднений свинячими екскрементами. Ексудативний плеврит криптококового генезу найчастіше розвивається у пацієнтів, які страждають на гемобластози, і зазвичай є одностороннім. У більшості пацієнтів поряд з плевральним випотом спостерігається ураження паренхіми легень у вигляді інтерстиціальної інфільтрації або вузлуватих утворень. Плевральний випіт являє собою ексудат і містить багато малих лімфоцитів. Високий рівень криптококових антигенів виявляється в плевральній рідині та сироватці крові. Криптококовий генез плевриту підтверджується позитивним результатом посіву плевральної рідини та плевральної або легеневої біопсії на криптококи.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Гістоплазмозний плеврит

Histoplasma capsulatum широко поширена в ґрунті та рідко викликає плевральний випіт. Як правило, ексудативний плеврит, спричинений гістоплазмою, має підгострий перебіг, зі змінами в легенях у вигляді інфільтратів або субплевральних вузликів.

Плевральний випіт являє собою ексудат і містить багато лімфоцитів. Неказеїзуюча гранульома виявляється під час плевральної біопсії. Діагноз підтверджується отриманням культури гістоплазми під час взяття плевральної рідини, мокротиння, плевральної біопсії та бактеріоскопією біопсійного матеріалу. У крові пацієнтів можуть бути високі титри антитіл до гістоплазми, що визначається за допомогою імуноелектрофорезу.

Актиномікотичний плеврит

Актиноміцети – це анаеробні або мікроаерофільні грампозитивні бактерії, які зазвичай мешкають у ротовій порожнині. Інфікування актиноміцетами зазвичай відбувається з інфікованих ясен, каріозних зубів та мигдалин самого пацієнта. Актиномікоз характеризується утворенням абсцесів, переходом запального процесу на грудну стінку з формуванням плевроторакальних фістул. Можливе утворення периферичних шкірних, підшкірних та м’язових абсцесів.

Характерною ознакою плеврального ексудату при актиномікозі є наявність сірчаних гранул діаметром 1-2 мм – це грудочки тонких бактеріальних ниток. Діагноз актиномікотического ексудативного плевриту встановлюється шляхом ідентифікації Actinomyces Israeli при посіві плевральної рідини на спеціальні середовища. Також можливо забарвлення мазків ексудату за Грамом та виявлення тонких грампозитивних ниток з довгими гілками, що характерно для актиномікозу.

[ 21 ], [ 22 ]

Плеврит паразитарної етіології

Найчастіше ексудативний плеврит спостерігається при амебіазі, ехінококозі та парагоніміазі.

Амебний плеврит

Збудником амебіазу є Entamoeba histolytica. Амебний ексудативний плеврит зазвичай виникає, коли амебний абсцес печінки проривається через діафрагму в плевральну порожнину. Це супроводжується різким болем у правому підребер'ї та правій половині грудної клітки, задишкою та значним підвищенням температури тіла, яке супроводжується ознобом. У пацієнта розвивається гнійний плеврит. Плевральний випіт являє собою ексудат, має характерний вигляд «шоколадного сиропу» або «оселедцевого масла» та містить велику кількість нейтрофільних лейкоцитів, гепатоцитів та дрібних твердих нерозчинних частинок паренхіми печінки. У 10% пацієнтів в ексудаті виявляються амеби. За допомогою імунорадіологічних методів можна виявити високі титри антитіл до амеб. Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія печінки дозволяють діагностувати абсцес печінки.

[ 23 ], [ 24 ]

Ехінококовий плеврит

Ехінококовий ексудативний плеврит розвивається при прориві ехінококової кісти печінки, легені або селезінки в плевральну порожнину. Дуже рідко кіста розвивається переважно в самій плевральній порожнині. У момент прориву з'являється дуже різкий біль у відповідній половині грудної клітки, сильна задишка, а також може розвинутися анафілактичний шок у відповідь на потрапляння ехінококових антигенів. При прориві нагноюючої ехінококової кісти в плевральну порожнину утворюється емпієма плеври.

Плевральний випіт являє собою ексудат і містить велику кількість еозинофілів (нейтрофілів у разі вторинного інфікування рідини), а також сколекси з гачками ехінококів, оболонки ехінококової кісти. У плевральній біопсії також виявляються сколекси з гачками паразита.

Шкірна проба з ехінококовим антигеном (проба Кацоні) позитивна у 75% випадків. Антитіла до ехінококового антигену також виявляються в крові за допомогою реакції зв'язування комплементу (проба Вайнберга).

[ 25 ], [ 26 ]

Парагоніміозний плеврит

Парагонімоз розвивається при зараженні легеневим сосальщиком Paragonimus westermani або miyazflkii. Людина заражається, вживаючи сирих або недостатньо термічно оброблених крабів чи раків, що містять личинки паразитів. Личинки потрапляють у кишечник людини, потім проникають через стінку кишечника в черевну порожнину, потім мігрують до діафрагми, через неї проникають у плевральну порожнину, а потім через вісцеральну плевру в легені. У легенях личинки перетворюються на дорослих легеневих сосальщиків, які паразитують у легенях протягом багатьох років і щодня виробляють близько 10 000 яєць.

Розвиток ексудативного плевриту надзвичайно характерний для парагонімозу. Водночас у багатьох пацієнтів виявляються вогнищеві та інфільтративні зміни в легенях. Характерними ознаками парагонімозного ексудативного плевриту є:

• тривалий перебіг з утворенням виражених плевральних спайок;
• низький вміст глюкози в плевральному ексудаті та високий рівень лактатдегідрогенази та IgE, причому вміст IgE навіть вищий, ніж у крові;
• виражена еозинофілія плевральної рідини;
• виявлення покритих шкаралупою яєць легеневого трематоха в плевральній рідині, мокротинні та калі;
• позитивна шкірна проба з антигеном легеневого трематозу;
• високі титри антитіл у крові.

Ендемічні вогнища інфекції розташовані на Далекому Сході.

Плеврит пухлинної етіології

Серед усіх плевральних випотів пухлинні випоти становлять 15-20%. За даними Light (1983), 75% злоякісних плевральних випотів спричинені раком легень, раком молочної залози та лімфомою. Рак легень є найпоширенішою пухлиною, що викликає плевральний випіт. За даними Н.С. Тюхтіна та С.Д. Полєтаєва (1989), рак легень (зазвичай центральний) діагностується у 72% пацієнтів з пухлинним плевритом.

Другою за частотою причиною злоякісного ексудативного плевриту є метастатичний рак молочної залози, третьою – злоякісна лімфома, лімфогранулематоз. В інших випадках мова йде про мезотеліому плеври, рак яєчників та матки, рак різних відділів шлунково-кишкового тракту та пухлини інших локалізацій.

Основними механізмами утворення плеврального випоту при злоякісних пухлинах є (Light, 1983):

• метастази пухлини в плевру та значне збільшення проникності її судин;
• закупорка лімфатичних судин метастазами та різке зниження резорбції рідини з плевральної порожнини;
• пошкодження медіастинальних лімфатичних вузлів та зниження лімфовідтоку з плеври;
• закупорка грудної лімфатичної протоки (розвиток хілотораксу);
• розвиток гіпопротеїнемії внаслідок онкологічної інтоксикації та порушення білокутворюючої функції печінки.

Плевральний випіт пухлинного походження має досить характерні ознаки:

• поступовий розвиток випоту та інших клінічних симптомів (слабкість, анорексія, втрата ваги, задишка, кашель з мокротинням, часто з кров’ю);
• виявлення достатньо великої кількості рідини в плевральній порожнині та її швидке накопичення після торакоцентезу;
• виявлення за допомогою комп'ютерної томографії або рентгенографії (після попереднього видалення ексудату з плевральної порожнини) ознак бронхогенного раку, збільшених медіастинальних лімфатичних вузлів та метастатичних уражень легень;
• геморагічний характер випоту; при злоякісній лімфомі – часто спостерігається хілоторакс;
• відповідність плеврального випоту всім критеріям ексудату та дуже часто низький вміст глюкози (чим нижчий рівень глюкози в ексудаті, тим гірший прогноз для пацієнта);
• виявлення злоякісних клітин у плевральному випоті; доцільно проаналізувати кілька зразків плевральної рідини для отримання більш достовірних результатів;
• виявлення карциноембріонального антигену в плевральній рідині.

За відсутності злоякісних клітин у плевральному ексудаті та підозрі на пухлинний процес слід провести торакоскопію з плевральною біопсією та подальшим гістологічним дослідженням.

Плеврит при злоякісній мезотеліомі

Злоякісна мезотеліома розвивається з мезотеліальних клітин, що вистилають плевральну порожнину. Люди, які тривалий час працювали з азбестом, особливо схильні до розвитку цієї пухлини. Період між розвитком пухлини та часом контакту з азбестом становить від 20 до 40 років.

Вік пацієнтів коливається від 40 до 70 років. Основними клінічними симптомами злоякісної мезотеліоми є:

• поступово наростаючий біль постійного характеру в грудях без чіткого зв'язку з дихальними рухами;
• нападоподібний сухий кашель, постійно наростаюча задишка, втрата ваги;
• Плевральний випіт є найпоширенішою та найраннішою ознакою злоякісної мезотеліоми;
• синдром здавлення верхньої порожнистої вени зростаючою пухлиною (набряк шиї та обличчя, розширення вен шиї та верхньої частини грудної клітки, задишка); проростання пухлини в перикард та стінки порожнин серця призводить до розвитку ексудативного перикардиту, серцевої недостатності та порушень серцевого ритму;
• характерні дані при комп'ютерній томографії легень – потовщення плеври з нерівною вузлуватим внутрішнім краєм, особливо біля основи легені, в деяких випадках у легенях виявляються пухлинні вузлики;
• Особливості плевральної рідини: жовтуватий або серозно-кров'янистий колір; має всі ознаки ексудату; знижений вміст глюкози та значення pH; високий вміст гіалуронової кислоти та пов'язана з цим висока в'язкість рідини; велика кількість лімфоцитів та мезотеліальних клітин в осаді ексудату; виявлення злоякісних клітин при багаторазових дослідженнях ексудату у 20-30% пацієнтів.

Для остаточної верифікації діагнозу слід провести багаторазові біопсії парієтальної плеври, торакоскопію з біопсією і навіть діагностичну торакотомію.

Плеврит при синдромі Мейгса

Синдром Мейгса – це асцит та плевральний випіт при злоякісних пухлинах органів малого тазу (рак яєчників, рак матки). При пухлинах цієї локалізації розвивається значний асцит внаслідок карциноматозу очеревини та витікання асцитичної рідини через діафрагму в плевральну порожнину. Найчастіше плевральний випіт спостерігається праворуч, але можлива й двостороння локалізація. Плевральний випіт також може бути спричинений метастазами пухлини в плевру.

Плевральний випіт при синдромі Мейгса являє собою ексудат, і в ньому можуть бути виявлені злоякісні клітини.

Плеврит при системних захворюваннях сполучної тканини

Найчастіше ексудативний плеврит розвивається при системному червоному вовчаку. Ураження плеври при цьому захворюванні спостерігається у 40-50% пацієнтів. Ексудативний плеврит зазвичай двосторонній, ексудат серозний, містить велику кількість лімфоцитів, вовчакових клітин, у ньому виявляються антинуклеарні антитіла. Характерною особливістю ексудативного плевриту при системному червоному вовчаку є висока ефективність глюкокортикоїдної терапії. Біопсія плеври виявляє хронічне запалення та фіброз.

При ревматизмі ексудативний плеврит спостерігається у 2-3% пацієнтів, випіт являє собою серозний ексудат, містить багато лімфоцитів. Зазвичай плеврит розвивається на тлі інших клінічних проявів ревматизму, насамперед ревматичного кардиту, і добре піддається лікуванню нестероїдними протизапальними препаратами. Пункційна біопсія виявляє картину хронічного запалення плеври та її фіброзу.

Ексудативний плеврит при ревматоїдному артриті характеризується хронічним рецидивуючим перебігом, ексудат серозний лімфоцитарний, містить ревматоїдний фактор у високих титрах (< 1:320), низький рівень глюкози, відзначається високий рівень ЛДГ, виявляються кристали холестерину.

Ексудативний плеврит може розвиватися також при інших системних захворюваннях сполучної тканини – склеродермії, дерматоміозиті. Для встановлення етіологічного діагнозу ексудативного плевриту використовуються діагностичні критерії цих захворювань та виключаються інші причини плеврального випоту.

Плеврит при гострому панкреатиті

Плевральний випіт при гострому панкреатиті або тяжкому загостренні хронічного панкреатиту спостерігається у 20-30% випадків. Патогенез цього випоту полягає в проникненні панкреатичних ферментів у плевральну порожнину через лімфатичні судини через діафрагму.

Плевральний випіт відповідає ознакам ексудату, серозний або серозно-геморагічний, багатий на нейтрофіли та містить велику кількість амілази (більше, ніж у сироватці крові). Панкреатогенний випіт частіше локалізується зліва та має схильність до хронічного перебігу.

Плеврит з уремією

Ексудативний уремічний плеврит зазвичай поєднується з фібринозним або ексудативним перикардитом. Ексудат серозно-фібринозний, може бути геморагічним, містить мало клітин, зазвичай моноцитів. Рівень креатиніну в плевральній рідині підвищений, але нижчий, ніж у крові.

Медикаментозний плеврит

Плевральний випіт може виникати при лікуванні гідралазином, новокаїнамідом, ізоніазидом, хлорпромазином, фенітоїном та іноді бромокриптином. Тривале лікування цими препаратами призводить до випоту. Також поширеним є ураження легень, спричинене лікарськими засобами.

Емпієма плеври

Емпієма плеври (гнійний плеврит) – це скупчення гною в плевральній порожнині. Емпієма плеври може ускладнювати перебіг пневмонії (особливо стрептококової), спонтанного пневмотораксу, проникаючих поранень грудної клітки, туберкульозу легень, а також може розвиватися внаслідок переходу гнійного процесу з сусідніх органів (зокрема, при розриві абсцесу легені).

Емпієма плеври характеризується такими клінічними та лабораторними ознаками:

• з'являється інтенсивний біль у грудях та задишка;
• температура тіла підвищується до 39-40°C, з'являється сильний озноб і рясне потовиділення;
• виникає набряк тканин грудної клітки на ураженій стороні;
• відзначаються виражені симптоми інтоксикації: сильний біль, загальна слабкість, анорексія, міалгія, артралгія;
• аналіз периферичної крові характеризується значним лейкоцитозом, зсувом лейкоцитарної формули вліво, різким збільшенням ШОЕ та токсичною зернистістю нейтрофілів;
• характеризується схильністю до інкапсуляції;
• ексудат гнійний, клітинний склад характеризується великою кількістю нейтрофільних лейкоцитів (більше 85% усіх клітин, абсолютна кількість нейтрофілів > 100 000 в 1 мм), низьким рівнем глюкози (менше 1,6 ммоль/л), відсутністю фібриногену (згусток не утворюється), високим рівнем загальної ЛДГ (більше 5,5 ммоль/л/год), низьким рівнем ЛДГ1 (менше 20%) та високим рівнем ЛДГ5 (більше 30%); pH < 7,2;
• З ексудату можна виділити культуру стрептокока, патогенного стафілокока та інших збудників, особливо анаеробних бактерій.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Плевральні випоти при легеневій емболії

Плевральні випоти спостерігаються при тромбоемболії легеневої артерії у 30-50% випадків. Їх поява зумовлена переважно підвищеною проникністю вісцеральної плеври в проекції інфаркту легені. У 20% випадків плевральний випіт при тромбоемболії легеневої артерії є транссудатом; в інших випадках це ексудати, іноді геморагічні.

Хілоторакс

Хілоторакс – це хілозний плевральний випіт, тобто скупчення лімфи в плевральній порожнині. Основними причинами хілотораксу є пошкодження грудної лімфатичної протоки (під час операцій на стравоході, аорті та травмах), а також закупорка лімфатичної системи та медіастинальних вен пухлиною (найчастіше лімфосаркомою). Розвиток хілотораксу також надзвичайно характерний для лімфангіолейоміоматозу.

Часто причину хілотораксу неможливо визначити. Такий хілоторакс називається ідіопатичним. За даними Light (1983), ідіопатичний хілоторакс у дорослих найчастіше є наслідком незначної травми грудної лімфатичної протоки (під час кашлю, гикавки), яка виникає після вживання жирної їжі. У рідкісних випадках хілоторакс розвивається при цирозі печінки, серцевій недостатності.

Клінічні прояви хілотораксу повністю відповідають симптомам плеврального випоту: пацієнти скаржаться на прогресуючу задишку та важкість у відповідній половині грудної клітки. Характерний гострий початок захворювання. На відміну від плевральних випотів іншого походження, хілоторакс зазвичай не супроводжується болем у грудях та лихоманкою, оскільки лімфа не подразнює плевру.

Під час об'єктивного обстеження пацієнта виявляються ознаки плеврального випоту, що підтверджується рентгенологічним дослідженням.

Діагноз хілотораксу підтверджується плевральною пункцією. Для хілотораксу характерні такі властивості плевральної рідини:

• колір молочно-білий, рідина непрозора, каламутна, не має запаху;
• містить велику кількість нейтральних жирів (тригліцеридів) та жирних кислот, а також хіломікронів. Загальновизнано, що хілоторакс характеризується вмістом тригліцеридів понад 100 мг%. Якщо рівень тригліцеридів менше 50 мг%, у пацієнта немає хілотораксу. Якщо вміст тригліцеридів становить від 50 до 110 мг%, необхідно визначити ліпопротеїни в плевральній рідині методом дискового електрофорезу в поліакриламідному гелі. Якщо в плевральній рідині виявлені хіломікрони, то це хілоторакс.

Хілоторакс також характеризується виявленням великої кількості крапель нейтрального жиру (тригліцеридів) під час мікроскопії мазків хілозної рідини після забарвлення Суданом.

При тривалому перебігу хілотораксу, особливо при накопиченні великої кількості лімфи в плевральній порожнині, необхідно проводити часті плевральні пункції через здавлення легені та зміщення середостіння. Це призводить до втрати великої кількості лімфи та виснаження пацієнта. Це пов'язано з тим, що щодня через грудну лімфатичну протоку надходить близько 2500-2700 мл рідини, що містить велику кількість білка, жирів, електролітів та лімфоцитів. Природно, що часте видалення лімфи з плевральної порожнини призводить до втрати ваги пацієнта та порушення імунологічного статусу.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Псевдохільозний плевральний випіт

Псевдохільозний плевральний випіт (псевдохілоторакс) – це скупчення каламутної або молочної рідини, що містить велику кількість холестерину, в плевральній порожнині без пошкодження грудної протоки.

Як правило, у пацієнтів з псевдохілотораксом спостерігається потовщення, а часто й кальцифікація плеври в результаті тривалої присутності випоту в плевральній порожнині. Тривалість плеврального випоту може коливатися від 3 до 5 років, іноді навіть довше. Передбачається, що холестерин утворюється в плевральній рідині в результаті дегенеративних змін еритроцитів та лейкоцитів. Патологічні зміни в самій плеврі порушують транспорт холестерину, що призводить до його накопичення в плевральній рідині.

Загальновизнано, що хілеоподібний плевральний випіт спостерігається у пацієнтів з тривалим плевральним випотом. Найчастіше це спостерігається при туберкульозі та ревматоїдному артриті.

Клінічна картина псевдохілотораксу характеризується наявністю вищеописаних фізикальних та рентгенологічних симптомів плеврального випоту. Остаточний діагноз встановлюється шляхом плевральної пункції та аналізу отриманої плевральної рідини. Необхідно проводити диференціальну діагностику між хілозним та псевдохілозним випотом.

Приклад формулювання діагнозу

Правобічна нижньодолева пневмонія, важка форма. Правобічний пневмококовий серозно-фібринозний плеврит, гострий перебіг. Дихальна недостатність II стадії.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]