Диференціальна діагностика ексудату і транссудату

Плевральнийвипіт - це скупчення патологічної рідини в плевральній порожнині при запальних процесах в прилеглих органах або листках плеври або ж при порушенні співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові і гідростатичним тиском в капілярах.

Плевральна рідина запального походження є ексудатом. Рідина, що накопичилася внаслідок порушення співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові і гідростатичним тиском в капілярах, є транссудатом.

Після отримання плевральної рідини необхідно в залежності від кольору, прозорості, відносної щільності, біохімічного та цитологічного складу визначити, чи є випіт ексудатом або транссудатом.

Диференційно-діагностичні відмінності між плевральним ексудатом і транссудатом

Ознаки	Ексудатів	Транссудат
Початок захворювання	Гостре	Поступове
Наявність болю в грудній клітці на початку захворювання	Характерно	Чи не характерно
Підвищення температури тіла	Характерно	Чи не характерно
Наявність загальних лабораторних ознак запалення (збільшення ШОЕ, «біохімічний синдром запалення» *)	Характерні і дуже виражені	Чи не характерні, іноді загальні лабораторні ознаки запалення можуть бути, але, як правило, слабо виражені
Зовнішній вигляд рідини	Каламутна, не зовсім прозора, інтенсивного лимонно-жовтого кольору (серозний і серозно-фібринозний ексудат), нерідко геморагічна, може бути гнійна, гнильна з неприємним запахом	Прозора, злегка жовтувата, іноді безбарвна рідина, яка не має запаху
Зміна зовнішнього вигляду плевральної рідини після стояння	Мутніє, випадають більш-менш рясні пластівці фібрину. Серозно-гнійний ексудат розділяється на два шари (верхній - серозний, нижній - гнійний). Випот згортається при стоянні	Залишається прозорою, осад не утворюється або він дуже ніжний (у вигляді хмарки), відсутня схильність до згортання
Вміст білка	> 30 г / л	<20 г / л
ЛДГ	> 200 ОД / л або> 1,6 г / л	<200 ЕД / л або <1,6 г / л
Білок плевральної рідини / білок плазми крові	> 0,5	<0,5
ЛДГ плевральної рідини / ЛДГ плазми крові	> 0,6	<0,6
Рівень глюкози	<3.33 ммоль / л	> 3.33 ммоль / л
Щільність плевральної рідини	> 1.018 кг / л	<1.015 кг / л
Холестерин випоту / холестерин сироватки крові	> 0,3	<0.3
Проба Рівальта **	Позитивна	Негативна
Кількість лейкоцитів в плевральній рідині	> 1000 в 1 мм 3	<1000 в 1 мм 3
Кількість еритроцитів в плевральній рідині	Змінна	<5000 в 1 мм 3
Цитологічне дослідження осаду плевральної рідини	Переважає нейтрофільнийлейкоцитоз	Невелика кількість слущенного мезотелия

Примітки:

* Біохімічний синдром запалення - підвищення вмісту в крові серомукоида, фібрину, гаптоглобіну, сіалових кислот - неспецифічних показників запального процесу;

** проба Рівальта - проба для визначення наявності білка в плевральній рідині: вода в скляному циліндрі подкисляется 2-3 краплями 80% оцтової кислоти, потім в отриманий розчин капають по краплях досліджувану плевральну рідину. Якщо вона є ексудатом, то слідом за кожною краплею в воді тягнеться хмарка у вигляді цигаркового дими, при транссудате цього сліду немає.

Після з'ясування характеру випоту (ексудат або транссудат) доцільно врахувати найбільш часті причини ексудату і транссудату, що в певній мірі полегшує подальшу диференціацію плевральних випотів.

Характер ексудату визначається не тільки різноманітністю причин, а й співвідношенням накопичення і резорбції випоту, тривалістю його існування:

• помірний випіт і хороша його резорбція - фібринозний плеврит;
• ексудація перевищує всмоктування ексудату - серозний або серозно-фібринозний плеврит;
• інфікування ексудату гноеродной мікрофлорою - гнійний плеврит (емпієма плеври);
• швидкість резорбції перевищує швидкість ексудації - утворення спайок при розсмоктування;
• карціноматоз, мезотеліома плеври, інфаркт легкого і травма, панкреатит, геморагічні діатези, передозування антикоагулянтів - геморагічний випіт;
• переважання алергічних процесів - еозинофільний ексудат;
• травматизація грудного протока при пухлинному або туберкульозному ураженні - хілезний ексудат;
• хронічне багаторічне протягом ексудативного плевриту, зокрема, при туберкульозі - холестериновий випіт.

Причини плеврального випоту (С. Л. Маланіч, Г. М. Шилкін, 1998, із змінами.)

Вид випоту	Основні причини	Менш часті причини
Транссудат	Застійна серцева недостатність	Нефротичний синдром (гломерулонефрит, амілоїдоз нирок та ін.); цироз печінки; мікседема, перитонеальний діаліз
Ексудати запальні інфекційні	Парапневмонічних випіт; туберкульоз; бактеріальні інфекції	Піддіафрагмальний абсцес; Внутрішньопечінковий абсцес; Вірусна інфекція; грибкові ураження
Ексудати запальні неінфекційні	Тромбоемболія легеневої артерії	Системні захворювання сполучної тканини; панкреатит (ферментативний плеврит); реакція на лікарські засоби; азбестоз; постінфарктний синдром Дресслера; синдром «жовтих нігтів» *; уремія
Ексудати пухлинні	Метастази раку; лейкози	Мезотеліома; синдром Мейгса "
Гемоторакс	Травма; метастази раку; карціноматоз плеври	Спонтанний (в зв'язку з порушеннями гемостазу); розрив судини в плевральних спайках при спонтанному пневмотораксі; прорив аневризми аорти в плевральну порожнину
Хілоторакс	Лімфома; травма грудної лімфатичної протоки; карцинома	Лімфангеліоміоматоз

Примітки:

* Синдром «жовтих нігтів» - вроджена гіпоплазія лімфатичної системи: характерні потовщені і викривлені нігті жовтого кольору, первинний лімфатичний набряк, рідше ексудативний плеврит, бронхоектази.

** Синдром Мейгса - плеврит і асцит при карциномі яєчників.

Туберкулезный плеврит

Туберкульоз є найчастішою причиною ексудативних плевритів. Найчастіше туберкульозний плеврит розвивається на тлі будь-якої клінічної форми туберкульозу легенів (дисемінованого, вогнищевого, інфільтративного), бронхоаденита або первинного туберкульозного комплексу. У рідкісних випадках туберкульозний ексудативний плеврит може виявитися єдиною і первинною формою туберкульозу легенів. Згідно А. Г. Хоменко (1996) розрізняють три основні варіанти туберкульозного плевриту: алергічний, перифокальний і туберкульоз плеври.

Алергічний плеврит

Є гиперергическим. Для нього характерні такі клінічні особливості:

• гострий початок з болями в грудній клітці, високою температурою тіла, швидким накопичення ексудату, вираженою задишкою;
• швидка позитивна динаміка (ексудат розсмоктується протягом місяця, рідко - довше);
• підвищена чутливість до туберкуліну, що обумовлює позитивну туберкулінову пробу;
• еозинофілія в периферичній крові і значне збільшення ШОЕ;
• ексудат переважно серозний (на ранніх стадіях може бути серозно-геморагічним), містить велику кількість лімфоцитів, іноді - еозинофілів;
• нерідке поєднання з іншими проявами, зумовленими гиперергической реактивністю - поліартритом, вузлуватої еритемою;
• відсутність мікобактерій туберкульозу в плевральному випоті.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Перифокальный плеврит

Запальний процес в плевральних листках при наявності легеневого туберкульозу - осередкового, інфільтративного, кавернозного. Особливо легко перифокальний плеврит виникає при субплевральних розташуванні легеневого туберкульозного вогнища. Особливостями перифокального плевриту є:

• тривале, часто рецидивуючий перебіг ексудативного плевриту;
• утворення великої кількості плевральних швартується (спайок) в фазу резорбції;
• серозний характер ексудату з великою кількістю лімфоцитів і високим вмістом лізоциму;
• відсутність мікобактерій в ексудаті;
• наявність однієї з форм туберкульозного ураження легень (осередкового, інфільтративного, кавернозного), що діагностується за допомогою рентгенологічного методу дослідження після попередньої плевральної пункції і евакуації ексудату;
• різко позитивні туберкулінові проби.

Туберкульоз плеври

Безпосереднє ураження плеври туберкульозним процесом, може бути єдиним проявом туберкульозу або поєднуватися з іншими формами туберкульозу легенів. Туберкульоз плеври характеризується появою множинних дрібних осередків на плевральних листках, однак можлива наявність великих вогнищ з казеозним некрозом. Крім того, розвивається ексудативна запальна реакція плеври з накопичення випоту в плевральній порожнині.

Клінічні особливості туберкульозу плеври:

• тривалий перебіг захворювання з наполегливою накопиченням випоту;
• ексудат може бути серозним з великою кількістю лімфоцитів і лізоциму (при розвитку плевриту внаслідок обсіменіння плеври і утворення множинних вогнищ) або нейтрофілів (при казеозном некрозі окремих великих вогнищ). При поширеному казеозном ураженні плеври ексудат стає серозно-гнійним або гнійним (при дуже великому ураженні) з великою кількістю нейтрофілів;
• в плевральному випоті виявляються мікобактерії туберкульозу, як при мікроскопії, так і при посіві ексудату.

При поширеному казеозном некрозі плеври, розпаді великих туберкульозних вогнищ на плеврі і блокаді механізмів резорбції ексудату може розвиватися гнійний туберкульозний плеврит (туберкульозна емпієма). При цьому в клінічній картині домінує дуже виражений синдром інтоксикації: температура тіла підвищується до 39 ° С і вище; з'являється різко виражена пітливість (особливо характерні проливні поти ночами); хворі худнуть. Характерні задишка, значна слабкість, болі в боці, виражений лейкоцитоз в периферичної крові, збільшення ШОЕ, часто лімфопенія. Плевральна пункція виявляє гнійнийексудат.

Туберкульозна емпієма плеври може ускладнитися утворенням бронхоплеврального або торакального свища.

При постановці діагнозу туберкульозного плевриту велике значення мають дані анамнезу (наявність туберкульозу легенів або іншої локалізації у пацієнта або найближчих родичів), виявлення мікобактерії туберкульозу в ексудаті, виявлення внеплевральном форм туберкульозу, специфічні результати біопсії плеври і дані торакоскопии. Характерними ознаками туберкульозу плеври при торакоскопії є просовідние горбки на парієтальноїплеврі, великі ділянки казеоза, виражена схильність до утворення плевральних зрощень.

Парапневмонический экссудативный плеврит

Бактеріальні пневмонії ускладнюються ексудативним плевритом у 40% хворих, вірусні та мікоплазмові - в 20% випадків. Особливо часто ускладнюються розвитком ексудативного плевриту стрептококові та стафілококові пневмонії.

Основними характерними особливостями парапневмонічних ексудативних плевритів є:

• гострий початок з вираженими болями в грудній клітці (до появи випоту), високою температурою тіла;
• переважання правобічних випотів;
• достовірно велика частота двосторонніх випотів в порівнянні з туберкульозним ексудативним плевритом;
• розвиток ексудативного плевриту на тлі діагностованою пневмонії і визначається рентгенологічно пневмонического фокуса в паренхімі легені;
• висока частота гнійних ексудатів з великою кількістю нейтрофілів, проте, при рано розпочатої і адекватної антибактеріальної терапії ексудат може виявитися переважно лімфоцитарним. У ряду хворих можливий геморагічний ексудат, в поодиноких випадках - еозинофільний чи холестериновий випіт;
• значний лейкоцитоз в периферичної крові і збільшення ШОЕ більше 50 мм ч (частіше, ніж при іншої етіології плевритів);
• швидке настання позитивного ефекту під впливом адекватної антибактеріальної терапії;
• виявлення збудника в випоті (шляхом посіву ексудату на певні живильні середовища), мікоплазменна природа ексудативного плевриту підтверджується наростанням в крові титрів антитіл до мікоплазменним антигенів.

Ексудативні плеврити грибкової етіології

Плевральні випоти грибкової етіології становлять близько 1% всіх випотів. Грибкові ексудативні плеврити розвиваються переважно в осіб зі значним порушенням системи імунітету, а також отримують лікування імунодепресантами, глюкокортикоїдними препаратами і у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет.

Ексудативні плеврити викликають наступні види грибків: аспергілли, бластоміцети, кокцідоіди, криптококки, гістоплазми, актиноміцети.

Грибкові ексудативні плеврити за течією схожі з туберкульозними. Зазвичай плевральнийвипіт поєднується з грибковим ураженням паренхіми легенів у вигляді вогнищевої пневмонії, інфільтративних змін; абсцесів і навіть порожнин розпаду.

Плевральнийвипіт при грибкових ексудативних плевритах зазвичай серозний (серозно-фібринозний) з вираженим переважанням лімфоцитів і еозинофілів. При прориві в плевральну порожнину субкапсулярного абсцесу випіт стає гнійним.

Діагноз грибкового ексудативного плевриту верифицируется за допомогою кількаразового виявлення мицелл грибків в плевральної рідини, в мокроті, також шляхом повторного виділення культури грибків при посіві ексудату, биоптата плеври, мокротиння, гною з свищів Згідно з даними К. С. Тюхтіна, С. Д. Полєтаєва з ексудату культуру грибів при бластомікозі виділяють у 100% хворих, криптококозі - у 40-50%, кокцидіомікозі - у 20% хворих, а при посіві біоптатів плеври - майже у всіх випадках.

Крім того, велике значення в діагностиці грибкових екссудататівних плевритів мають серологічні методи дослідження сироватки крові і екссудатата - високі титри антитіл в реакції зв'язування комплементу, аглютинації-преципітації з антигенами певних грибків. Антитіла можна виявити також за допомогою иммунофлюоресцентного і радіоімунологічних методів. Певне діагностичне значення можуть мати позитивні шкірні проби з введенням алергенів відповідного грибка.

[10], [11]

Аспергиллезный плеврит

Аспергиллезний ексудативний плеврит найчастіше розвивається у осіб з лікувальним штучним пневмотораксом (особливо в разі утворення бронхоплеврального свища) і у пацієнтів, які перенесли резекцію легені. Плевральна рідина може містити коричневі грудочки, в яких виявляються аспергілли. Характерно також присутність в випоті кристалів кальцію оксалату

Діагноз підтверджується виявленням аспергилл в культурі плевральної їдкості при посіві на спеціальні середовища, виявленням антіаспергілл в плевральному випоті за допомогою радиоиммунологического методу.

[12], [13]

Бластомикозный плеврит

Бластомікозний ексудативний плеврит по клінічній картині нагадує туберкульозний плеврит. У паренхімі легені часто спостерігаються інфільтративні зміни. В ексудаті переважають лімфоцити. За допомогою мікроскопічного аналізу можна виявити типові дріжджові гриби Blastomyces dermatitidis, посів плевральної рідини на бластомикоз завжди буває позитивним. В біоптатах плеври виявляються нетворожістие гранульоми.

[14]

Кокцидиоидозный плеврит

Ексудативний плеврит при кокцідіоідозе в 50% випадків супроводжується інфільтративними змінами в легенях, вузлуватої або многоформной еритемою, еозинофілією в периферичної крові. Плевральнийвипіт є ексудатом, в ньому міститься багато малих лімфоцитів і визначається високий рівень глюкози, еозинофілія випоту не характерна.

При біопсії плеври виявляються казеозние і неказеозние гранульоми. Посів плевральних біоптатів на кокцидіози дає позитивний результат в 100% випадків, а посів випоту - лише в 20% випадків. У всіх хворих позитивна шкірна проба на Coccidioides immitis. Через 6 тижнів від початку захворювання виявляються антитіла в титрі 1:32 за допомогою реакції зв'язування комплементу.

[15], [16]

Криптококкозный плеврит

Cryptococcusneotormans поширений скрізь і мешкає в грунті, особливо якщо вона забруднена фекаліями свиней. Ексудативний плеврит криптококового генезу частіше розвивається у хворих, які страждають гемобластозами, і зазвичай він односторонній. У більшості хворих поряд з плевральним випотом виявляється ураження паренхіми легкого у вигляді інтерстиціальної інфільтрації або вузлового утворення. Плевральнийвипіт є ексудатом і містить багато малих лімфоцитів. У плевральній рідині і в сироватці крові виявляються високі рівні криптококових антигенів. Кріптококкозний генез плевриту підтверджується позитивним результатом посіву плевральної рідини і біоптату плеври або легень на криптококки.

[17], [18], [19], [20]

Гистоплазмозный плеврит

Hystoplasma capsulatum поширена повсюдно в грунті, утворення плеврального випоту викликає рідко. Зазвичай ексудативний плеврит, обумовлений гістоплазми, має підгострий перебіг, одночасно виявляються зміни в легенях у вигляді інфільтратів або субплевральних вузлів.

Плевральнийвипіт є ексудатом і містить багато лімфоцитів. При біопсії плеври виявляється неказеозная гранульома. Діагноз верифікується за допомогою отримання культури гістоплазм при посіві плевральної рідини, мокротиння, биоптата плеври, а також при бактеріоскопії біопсії. Можуть бути високі титри антитіл до гістоплазми в крові хворих, що визначається методом іммуноелектофореза.

Актиномикозный плеврит

Актиноміцети - анаеробні або мікроаерофільні грампозитивні бактерії, в нормі живуть в порожнині рота. Інфікування актиноміцетами відбувається зазвичай з інфікованих ясен, каріозних зубів, мигдалин самого хворого. Для актиномікозу характерне утворення абсцесів, перехід запального процесу на грудну стінку з утворенням плевроторакальних свищів. Можливе утворення периферичних шкірних, підшкірних і м'язових абсцесів.

Характерною особливістю плеврального ексудату при актиномикозе є присутність гранул сірки діаметром 1-2 мм - це грудочки тонких ниток бактерій. Діагноз актіномікозного ексудативного плевриту встановлюють шляхом виявлення Actinomyces Israeli при посіві плевральної рідини на спеціальні середовища. Можна також пофарбувати мазки ексудату по Граму і виявити тонкі грампозитивні нитки з довгими відгалуженнями, що характерно для актиномікозу.

[21], [22]

Плеврити паразитарної етіології

Найбільш часто ексудативні плеврити спостерігаються при амебіазі, ехінококозі, парагонімоз.

Амебный плеврит

Збудником амебіазу є Entamoeba histolytica. Амебний ексудативний плеврит виникає, як правило, при прориві в порожнину плеври через діафрагму амебного абсцесу печінки. При цьому з'являється різкий біль у правому підребер'ї і правій половині грудної клітини, задишка, значно підвищується температура тіла, що супроводжується ознобами. У хворого формується гнійний плеврит. Плевральнийвипіт є ексудатом, має характерний вид «шоколадного сиропу» або «оселедцевого масла» і містить велику кількість нейтрофільних лейкоцитів, гепатоцити, а також невеликі тверді нерозчинні частинки печінкової паренхіми. У 10% хворих в ексудаті виявляються амеби. За допомогою іммунорадіологіческіх методів можна виявити високі титри антитіл до амебам. Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія печінки дозволяють діагностувати абсцес печінки.

[23], [24]

Ehinokokkovıy плеврит

Ехінококковий ексудативний плеврит розвивається при прориві кісти печінки, легені або селезінки в плевральну порожнину. Дуже рідко спостерігається розвиток кісти первинно в самій плевральної порожнини. У момент прориву з'являється дуже різкий біль у відповідній половині грудної клітини, сильна задишка, може розвинутися анафілактичний шок у відповідь на надходження ехінококкових антигенів. При прориві в порожнину плеври нагноившейся кісти формується емпієма плеври.

Плевральнийвипіт є ексудатом і містить велику кількість еозинофілів (при вторинному інфікуванні рідини - нейтрофіли), а також сколекси з гаками ехінококів, оболонки кісти. У плевральном биоптате також виявляються сколекси з гаками паразита.

Шкірна проба з ехінококковим антигеном (проба Кацоні) позитивна в 75% випадків. Виявляються також антитіла до ехінококові антигену в крові за допомогою реакції зв'язування комплементу (тест Вейнберга).

[25], [26],

Парагонимозный плеврит

Парагонімоз розвивається при зараженні легеневої двуусткой Paragonimus westermani або miyazflkii. Людина заражається при вживанні сирих або недостатньо проварені крабів, раків, що містять личинки паразитів. Личинки потрапляють в кишечник людини, потім через стінку кишечника проникають в черевну порожнину, потім мігрують до діафрагми, через неї проникають в плевральну порожнину і потім через вісцеральну плевру - в легені. У легких личинки перетворюються на дорослих легеневих двуусток, які протягом багатьох років паразитують в легенях і виробляють щодня близько 10000 яєць.

Розвиток ексудативного плевриту надзвичайно характерно для парагонімоза. Одночасно у багатьох хворих виявляються вогнищеві та інфільтративні зміни легень. Характерними особливостями парагонімозного ексудативного плевриту є:

• тривалий перебіг з утворенням виражених плевральних зрощень;
• низький вміст в плевральному ексудаті глюкози і високий рівень лактатдегідрогенази і IgE, причому зміст IgЕ навіть вище, ніж у крові;
• виражена еозинофілія плевральної рідини;
• виявлення в плевральній рідині, в мокроті, калі яєць легеневої двуустки, покритих оболонкою;
• позитивна шкірна проба з антигеном легеневої двуустки;
• високі титри антитіл в крові.

Ендемічні осередки інфекції розташовані на Далекому Сході.

Плеврити пухлинної етіології

Серед всіх плевральних випотів пухлинні випоти становлять 15-20%. Згідно з даними Light (1983) 75% злоякісних плевральних випотів обумовлені раком легені, молочної залози, лімфоми. На першому місці серед всіх пухлин, що викликають появу плеврального випоту, стоїть рак легкого. За даними Н. С. Тюхтіна і С. Д. Полєтаєва (1989) рак легені (частіше центральний) діагностується у 72% хворих пухлинним плевритом.

Друга найбільш часта причина злоякісного ексудативного плевриту - метастатичний рак молочної залози, третя - злоякісна лімфома, лімфогранулематоз. В інших випадках мова йде про мезотеліома плеври, рак яєчників і матки, раку різних відділів шлунково-кишкового тракту і пухлинах інших локалізацій.

Основними механізмами утворення плеврального випоту при злоякісних пухлинах є (Light, 1983):

• метастази пухлини в плевру і значне збільшення проникності її судин;
• обструкція метастазами лімфатичних судин і різке зниження резорбції рідини з плевральної порожнини;
• ураження лімфовузлів середостіння і зменшення відтоку лімфи з плеври;
• обструкція грудного лімфатичного протоку (розвиток хилоторакса);
• розвиток гипопротеинемии внаслідок ракової інтоксикації і порушення білково-освітньої функції печінки.

Плевральнийвипіт пухлинної природи має досить характерні особливості:

• поступовий розвиток випоту і решті клінічної симптоматики (слабкість, анорексія, схуднення, задишка, кашель з відділенням мокротиння, нерідко з домішкою крові);
• виявлення досить великої кількості рідини в порожнині плеври і швидке її накопичення після проведеного Плевроцентез;
• виявлення за допомогою комп'ютерної томографії або рентгенографії (після попереднього видалення ексудату з плевральної порожнини) ознак бронхогенною раку, збільшення медіастинальної лімфовузлів, метастатичного ураження легень;
• геморагічний характер випоту; при злоякісній лімфомі - часто спостерігається хилоторакс;
• відповідність плеврального випоту всім критеріям ексудату і дуже часто низький вміст глюкози (чим нижче рівень глюкози в ексудаті, тим гірше прогноз для хворого);
• виявлення в плевральному випоті злоякісних клітин; доцільно аналізувати кілька проб плевральної рідини для отримання більш достовірних результатів;
• виявлення в плевральній рідині раково-ембріонального антигену.

При відсутності злоякісних клітин в плевральному ексудаті і підозрі на пухлинний процес слід проводити торакоскопію з біопсією плеври і наступним гістологічним дослідженням.

Плеврит при злоякісної мезотеліоми

Злоякісна мезотеліома утворюється з мезотеліальних клітин, що вистилають плевральну порожнину. Розвитку цієї пухлини особливо схильні лиця, які тривалий час працюють з азбестом. Період між розвитком пухлини і часом початку контакту з азбестом становить від 20 до 40 років.

Вік хворих коливається від 40 до 70 років. Основними клінічними симптомами злоякісної мезотеліоми є:

• поступово наростаючий біль постійного характеру в грудній клітці без чіткої зв'язку з дихальними рухами;
• нападоподібний сухий кашель, постійно посилюється задишка, зниження маси тіла;
• плевральнийвипіт - найбільш часто зустрічається і рано з'являється ознака злоякісної мезотеліоми;
• синдром здавлення верхньої порожнистої вени зростаючої пухлиною (набряк шиї та обличчя, розширення вен в області шиї і верхньої частини грудей, задишка); проростання пухлини в перикард і стінки порожнин серця призводить до розвитку ексудативного перикардиту, серцевої недостатності, аритмій серця;
• характерні дані при комп'ютерної томографії легенів - потовщення плеври з нерівною вузлуватою внутрішньої кордоном, особливо біля основи легкого, в деяких випадках визначаються пухлинні вузли в легких;
• особливості плевральної рідини: жовтуватий або серозно-кров'янистий колір; має всі ознаки ексудату; зниження вмісту глюкози і величини рН; великий вміст гіалуронової кислоти і пов'язана з цим висока в'язкість рідини; велика кількість лімфоцитів і мезотеліальних клітин в осаді ексудату; виявлення злоякісних клітин при багаторазових дослідженнях ексудату у 20-30% хворих.

Для остаточної верифікації діагнозу слід проводити багаторазову біопсію парієтальної плеври, торакоскопію з біопсією і навіть діагностичну торакотомія.

Плеврит при синдромі Мейгса

Синдром Мейгса - це асцит і плевральнийвипіт при злоякісних пухлинах органів малого таза (рак яєчника, матки). При пухлинах цієї локалізації розвивається значний асцит в зв'язку з карциноматозі очеревини і асцитичної рідина просочується через діафрагму в плевральну порожнину. Найчастіше плевральнийвипіт спостерігається справа, але можлива і двостороння локалізація. Плевральнийвипіт може бути також обумовлений метастазами пухлини в плевру.

Плевральнийвипіт при синдромі Мейгса є ексудатом, в ньому можна виявити злоякісні клітини.

Плеврит при системних захворюваннях сполучної тканини

Найбільш часто ексудативний плеврит розвивається при системний червоний вовчак. Ураження плеври при цьому захворюванні спостерігається у 40-50% хворих. Ексудативний плеврит зазвичай двосторонній, ексудат серозний, містить велику кількість лімфоцитів, в ньому виявляються вовчакові клітини, антинуклеарні антитіла. Характерною особливістю ексудативного плевриту при системний червоний вовчак є висока ефективність глюкортікоідной терапії. При біопсії плеври виявляється хронічне запалення і фіброз.

При ревматизмі ексудативний плеврит спостерігається у 2-3% хворих, випіт є серозним ексудатом, містить багато лімфоцитів. Зазвичай плеврит розвивається на тлі інших клінічних проявів ревматизму, перш за все ревмокардіта і добре піддається лікуванню нестероїдними протизапальними засобами. Пункційна біопсія виявляє картину хронічного запалення плеври і її фіброзу.

Ексудативний плеврит при ревматоїдному артриті характеризується хронічним рецидивуючим перебігом, ексудат серозний лімфоцитарний, містить ревматоїдний фактор у високих титрах (<1: 320), низька кількість глюкози, відзначається високий рівень ЛДГ, виявляються кристали холестерину.

Ексудативний плеврит може розвиватися і при інших системних захворюваннях сполучної тканини - склеродермії, дерматомиозите. Для постановки етіологічного діагнозу ексудативного плевриту використовують діагностичні критерії цих захворювань і виключають інші причини появи плеврального випоту.

Плеврит при гострому панкреатиті

Плевральнийвипіт при гострому панкреатиті або вираженому загостренні хронічного панкреатиту спостерігається в 20-30% випадків. Патогенез цього випоту полягає в проникненні панкреатичних ферментів в плевральну порожнину по лімфатичних судинах через діафрагму.

Плевральнийвипіт відповідає ознакам ексудату, серозний або серозно-геморагічний, багатий нейтрофилами і містить велику кількість амілази (більше, ніж в сироватці крові). Панкреатогенний випіт частіше локалізується зліва і має схильність до хронічного перебігу.

Плеврит при уремии

Ексудативний уремічний плеврит, як правило, поєднується з фібринозним або ексудативним перикардитом. Ексудат серозно-фібринозний, буває геморагічним, містить мало клітин, зазвичай це моноцити. Рівень креатиніну в плевральній рідині підвищений, але він нижчий, ніж в крові.

Лікарський плеврит

Плевральнийвипіт може з'явитися при лікуванні гідралазином, новокаїнамідом, ізоніазидом, хлорпромазином, фенітоїном, іноді при прийомі бромокриптину. До появи випоту призводить тривале лікування цими препаратами. Звичайно є також і лікарський ураження легень.

Емпієма плеври

Емпієма плеври (гнійний плеврит) - скупчення гною в плевральній порожнині. Емпієма плеври може ускладнювати перебіг пневмонії (особливо стрептококової), спонтанного пневмотораксу проникаючих пораненнях грудної клітки, туберкульоз легенів, а також може розвиватися у зв'язку з переходом гнійного процесу з сусідніх органів (зокрема, при прориві абсцесу легенів)

Емпієма плеври характеризується наступними клінічними і лабораторними особливостями:

• з'являються інтенсивні болі в грудній клітці і задишка;
• температура тіла підвищується до 39-40 ° С, з'являються приголомшливі озноби і профузная пітливість;
• виникає припухлість тканин грудної клітки на стороні ураження;
• відзначаються виражені симптоми інтоксикації придатна біль, загальна слабкість, анорексія, міалгії, артралгії;
• аналіз периферичної крові характеризується значним лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, різким збільшенням ШОЕ, токсичною зернистістю нейтрофілів;
• характерна схильність до осумкованія;
• ексудат гнійний, клітинний склад характеризується великою кількістю нейтрофільних лейкоцитів (більше 85% всіх клітин, абсолютне число нейтрофілів> 100000 в 1 мм), Низьким рівнем глюкози (менше 1.6 ммоль / л), відсутністю фібриногену (згусток не формується), високим вмістом загальної ЛДГ (більше 5.5 ммоль / л / год), низьким - ЛДГ1 (менше 20%) і високим рівнем ЛДГ5 (більше 30%); величиною рН <7.2;
• з ексудату вдається виділити культуру стрептокока, патогенного стафілокока і інших збудників, особливо часто анаеробних бактерій.

[27], [28], [29], [30], [31]

Плевральні випоти при тромбоемболії легеневої артерії

Плевральні випоти спостерігаються при ТЕЛА в 30-50% випадків. Поява їх обумовлено переважно підвищеною проникністю вісцеральної плеври в проекції інфаркту легенів. У 20% випадків плевральнийвипіт при ТЕЛА є транссудатомв інших випадках це ексудати, іноді геморагічні.

Хілоторакс

Хілоторакс - це хілезний плевральнийвипіт, тобто скупчення в плевральній порожнині лімфи. Основними причинами хилоторакса є пошкодження грудного лімфатичного протоку (під час операцій на стравоході, аорті і при травмах), а також блокада лімфатичної системи і вен середостіння пухлиною (найчастіше лімфосаркома). Розвиток хилоторакса також надзвичайно характерно для лімфангіолейоміоматоза.

Нерідко причину хилоторакса встановити не вдається. Такий хилоторакс називаєтьсяідіопатичним. Згідно Light (1983), ідіопатичний хилоторакс у дорослих найчастіше є наслідком незначної травми грудної лімфатичної протоки (при кашлі, гикавці), що виникає після прийому жирної їжі. У рідкісних випадках хилоторакс розвивається при цирозі печінки, серцевої недостатності.

Клінічні прояви хилоторакса повністю відповідають симптоматиці плеврального випоту: хворі скаржаться на прогресуючу задишку і тяжкість в області відповідної половини грудної клітки. Характерно гострий початок захворювання. На відміну від плевральних випотів іншої природи хилоторакс, як правило, не супроводжується болями в грудній клітці і лихоманкою, так як лімфа не робить дратівної дії на плевру.

При об'єктивному дослідженні хворого виявляються ознаки плеврального випоту, що підтверджується рентгенологічним дослідженням.

Діагноз хилоторакса верифицируется за допомогою плевральної пункції. Для хилоторакса характерні наступні властивості плевральної рідини:

• колір молочно-білий, рідина не прозора, мутна, не має запаху;
• містить велику кількість нейтрального жиру (тригліцеридів) та жирних кислот, а також хиломикронов. Прийнято вважати, що для хилоторакса характерно вміст тригліцеридів більше ПО мг%. Якщо рівень тригліцеридів менше 50 мг%, то у хворого хилоторакса немає. Якщо вміст тригліцеридів знаходиться в межах між 50 і 110мг%, необхідно проводити визначення в плевральній рідині ліпопротеїнів методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі. Якщо при цьому в плевральній рідині виявляються хиломікрони, то це хилоторакс.

Для хилоторакса характерно також визначення великої кількості крапель нейтрального жиру (тригліцеридів) при мікроскопії мазків хілозної рідини після фарбування Суданом.

При тривалому існуванні хилоторакса, особливо при накопиченні в плевральній порожнині великої кількості лімфи, доводиться часто проводити плевральні пункції в зв'язку зі здавленням легкого і зміщеннямсередостіння. Це призводить до втрати великої кількості лімфи і виснаження хворого. Це обумовлено тим, що по грудному лімфатичному протоці щодня надходить близько 2500-2700 мл рідини, що містить велику кількість білка, жирів, електролітів і лімфоцитів. Природно, що часте видалення з плевральної порожнини лімфи призводить до падіння маси тіла хворого і порушення імунологічного статусу.

[32], [33], [34]

Псевдохілезний плевральнийвипіт

Псевдохілезний плевральнийвипіт (псевдохілоторакс) - це накопичення в плевральній порожнині каламутній або молочного кольору рідини, що містить велику кількість холестерину, при цьому немає пошкодження грудного лімфатичного протоку.

Як правило, у хворих з псевдохілоторакс спостерігається потовщення і нерідко звапніння плеври в результаті тривалого перебування в порожнині плеври випоту. Терміни існування плеврального випоту можуть коливатися від 3 до 5 років, іноді навіть довше. Передбачається, що холестерин утворюється в плевральній рідині в результаті дегенеративних змін еритроцитів і лейкоцитів. Патологічні зміни самої плеври порушують транспорт холестерину, що призводить до його накопичення в плевральній рідині.

Прийнято вважати, що хілезоподобний випіт в плевру спостерігається у хворих з довготривалим плевральним випотом. Найбільш часто це спостерігається при туберкульозі і ревматоїдному артриті.

Клінічна картина псевдохілоторакс характеризується наявністю описаних вище фізикальних і рентгенологічних симптомів плеврального випоту. Остаточно діагноз встановлюється за допомогою плевральної пункції і аналізу отриманої плевральної рідини. Необхідно проводити диференційну діагностику між Хілезний і псевдохілезним випотом.

Приклад формулювання діагнозу

Правобічна нижнедолевая пневмонія, важка форма. Правобічний пневмококової серозно-фібринозний плеврит, гострий перебіг. Дихальна недостатність II ст.

[35], [36], [37]