Ендоскопічні ознаки грижи стравохідного отвору діафрагми

Грижа стравохідного отвору діафрагми - це патологічний стан, обумовлений інтимним ураженням м'язового субстрату діафрагми і супроводжується тимчасовим або постійним зміщенням частини шлунка в середостіння.

Вперше описали французький хірург Амбруаз Парре в 1679 і італійський анатом Морганьи в 1769 р У Росії Ільшінскій Н.С. В 1841 р прийшов до висновку про можливість прижиттєвої діагностики захворювання. До початку XX століття було описано всього 6 випадків, а з 1926 по 1938 рр. Їх виявлення збільшилася в 32 рази, і захворювання зайняло 2 місце після виразкової хвороби. В даний час грижа стравохідного отвору діафрагми у виявляється при рентгенологічному дослідженні більш ніж у 40% населення.

Причини утворення гриж стравохідного отвору діафрагми

Основні причини.

1. Системне ураження м'язової тканини. Стравохідний отвір створено ніжками діафрагми, вони охоплюють стравохід, над і під ними лежить сполучнотканинна пластинка, вона з'єднується з адвентіціей стравоходу, утворюючи стравохідно-діафрагмальну мембрану. У нормі діаметр отвору 3,0-2,5 см. У літніх людей тут накопичується жирова тканина. Стравохідний отвір діафрагми розширюється, мембрани розтягуються, розвивається дистрофія м'язових волокон діафрагми.
2. Підвищений внутрішньочеревний тиск. Це сприяє пролабированию шлунку в стравохід (при запорах, вагітності, ношення).

Неосновні причини.

1. Скорочення стравоходу. Первинне вкорочення стравоходу при порушенні функції кардії веде до рефлюкс-езофагіту, що призводить до виразкової стриктуре стравоходу, а це, в свою чергу, викликає вкорочення стравоходу і т.д. - грижа стравохідного отвору діафрагми прогресує.
2. Поздовжні скорочення стравоходу: можуть викликати збудження блукаючого нерва, що в свою чергу веде до посилення поздовжнього скорочення м'язів стравоходу, розкриття кардії - формується грижа стравохідного отвору діафрагми.

Основною класифікацією гриж стравохідного отвору діафрагми є класифікація Akerlund (1926). У ній виділяється 3 основних типи гриж:

1. Змінна грижа.
2. Параезофагеальние грижа.
3. Короткий стравохід.

Змінна (аксіальна) грижа зустрічається майже у 90% хворих з грижами стравохідного отвору. В цьому випадку в середостіння зміщується кардіальний відділ шлунка.

Параезофагеальние грижа відзначається приблизно у 5% пацієнтів. Характеризується тим, що кардіо не змінює свого положення, а через розширений отвір виходять дно і велика кривизна шлунка. Грижовий мішок може містити також інші органи, наприклад, поперечно-ободову кишку.

Короткий стравохід як самостійне захворювання зустрічається рідко. Являє собою аномалію розвитку і багатьма фахівцями як грижа стравохідного отвору діафрагми в даний час не розглядається.

Ендоскопічні ознаки діафрагмальної грижі

1. Зменшення відстані від передніх різців до кардії.
2. Зяяння кардії або неповне її змикання.
3. Пролапс слизової шлунка в стравохід.
4. Наявність «другого входу» в шлунок.
5. Наявність грижової порожнини.
6. Гастроезофагальний рефлюкс шлункового вмісту.
7. Ознаки рефлюкс-езофагіту і гастриту.

Зменшення відстані від передніх різців до кардії. У нормі ця відстань дорівнює 40 см. Розетка кардії в нормі замкнута, в 2-3 см над нею розташована зубчаста лінія (Z-лінія). При аксіальні грижах стравохідного отвору діафрагми Z-лінія визначається в грудному відділі стравоходу вище диафрагмального отвори. Відстань до неї від різців укорочено. Часто допускається діагностична помилка при короткому стравоході. Необхідно знати, що при ньому зміщується тільки зубчаста лінія, а кардіо знаходиться на місці. Часто розетка кардії зміщується при грижах в сторону.

Зяяння кардії або неповне її змикання. Спостерігається також при аксіальних грижах. У нормі кардия замкнута. Зяяння кардії при грижах стравохідного отвору діафрагми спостерігається в 10-80% випадків. Стравохід при огляді на вході треба оглядати ретельно, а при наближенні до кардії треба припинити подачу повітря, інакше будуть помилки. При проходженні ендоскопа через кард немає опору, а в нормі є незначний опір.

Пролапс слизової шлунка в стравохід є характерним ендоскопічним ознакою аксиальной грижі. Типове куполообразное вибухне слизової шлунка над діафрагмовим отвором найкраще визначається при глибокому вдиху. Слизова шлунка рухлива, в той час як стравоходу - фіксована. Оглядають на вході в спокійному стані, тому що при добуванні апарату виникає блювотний рефлекс і пролапс слизової може бути в нормі. Висота може збільшуватися до 10 см.

Наявність «другого входу» в шлунок. Характерно для параезофагеальной грижі. Перший вхід в області слизової шлунка, другий - в області стравохідного отвору діафрагми. При глибокому диханні ніжки діафрагми сходяться і діагностика спрощується.

Наявність грижової порожнини є характерною ознакою параезофагеальной грижі. Визначається тільки при огляді з боку порожнини шлунка. Розташовується поруч з отвором стравоходу.

Гастроезофагеальний рефлюкс шлункового вмісту добре видно на лівому боці.

Так як запирательная функція кардії при параезофагеальних грижах не порушується, то останні дві ознаки для цих гриж не є характерними і спостерігаються, в основному, при ковзних грижах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]