Еритропоетична протопорфірія: причини, симптоми, діагностика, лікування

Характерні клінічні прояви еритропоетичної протопорфірії можуть розвиватися у новонароджених у вигляді опіків шкіри навіть після короткочасного перебування на сонці. Розвиток жовчнокам'яної хвороби характерний для пізнішого віку, оскільки захворювання прогресує, і гостра печінкова недостатність розвивається приблизно у 10% пацієнтів. Діагностика ґрунтується на клінічних симптомах та підвищеному рівні протопорфірину в еритроцитах і плазмі крові. Лікування полягає в призначенні бета-каротину та захисті шкіри від прямих сонячних променів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини еритропоетичної протопорфірії

Еритропоетична протопорфірія виникає внаслідок дефіциту ферменту ферохелатази в еритроїдній тканині. Фототоксичні протопорфірини накопичуються в кістковому мозку та еритроцитах, потрапляють у плазму та відкладаються в шкірі або виводяться печінкою з жовчю та калом. Виділення важкого протопорфірину з жовчю може сприяти утворенню жовчних каменів. Ці цитотоксичні молекули іноді пошкоджують гепатобіліарний тракт, що призводить до накопичення протопорфірину в печінці та спричиняє гостру печінкову недостатність (ГПН); клінічні прояви гострої ниркової недостатності можуть прогресувати до гострих симптомів протягом кількох днів.

Успадкування є аутосомно-домінантним, але клінічні прояви спостерігаються лише у тих пацієнтів, які мають як дефектний ген EPP, так і незвичайний, погано функціонуючий (але в іншому нормальний) алель від здорових пацієнтів. Поширеність патології становить 5/1 000 000.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми еритропоетичної протопорфірії

Тяжкість розвитку патології варіюється навіть у пацієнтів з однієї сім'ї. Зазвичай новонароджені або маленькі діти кричать годинами після короткочасного перебування на сонці без зупинки. Однак у них зазвичай немає шкірних симптомів, і дитина не може описати свої симптоми, тому еритропоетична протопорфірія часто залишається нерозпізнаною.

Якщо захворювання не діагностовано, латентна еритропоетична протопорфірія може спричинити психосоціальні проблеми в сім'ї, оскільки дитина незрозумілим чином відмовляється виходити з дому. Біль може бути настільки сильним, що може призвести до нервовості, напруження, агресивності або навіть відчуття відчуженості від інших або спроб самогубства. У дитинстві після тривалого перебування на сонці навколо губ і на тильній стороні рук може утворюватися кірка. Пухирі та рубці від опіків не розвиваються. Якщо пацієнти хронічно нехтують захистом шкіри, у них може розвинутися шорстка, потовщена, схожа на тваринну шкіра, особливо навколо суглобів. Можуть розвинутися періоральні смуги (рот коропа). Виділення великої кількості протопорфірину з жовчю може спричинити холестаз, який може призвести до вузлового цирозу та гострої печінкової недостатності у 10% або більше пацієнтів; симптоми включають жовтяницю, нездужання, біль у верхній частині живота (у правому підребер'ї) та дифузне збільшення печінки.

Діагностика еритропоетичної протопорфірії

Еритропоетичну протопорфірію слід підозрювати у дітей або дорослих із болісною шкірною фоточутливістю, але без опікових пухирів або шрамів в анамнезі. Зазвичай сімейний анамнез відсутній. Діагноз підтверджується виявленням високого рівня протопорфірину в еритроцитах та плазмі. Були виявлені генетичні маркери, що сприяють розвитку холестатичних ускладнень.

Скринінг потенційних носіїв аномального гена серед родичів пацієнта ілюструє підвищений вміст протопорфірину в еритроцитах та знижену активність ферохелатази (при дослідженні лімфоцитів) або генетичне тестування у разі виявленої генної мутації у типових випадках. Схильність носіїв до шкірних проявів захворювання розпізнається шляхом виявлення погано функціонуючого алеля ферохелатази.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування еритропоетичної протопорфірії

Гострі симптоми полегшуються призначенням прохолодних ванн, обгортання вологими рушниками та знеболювальних засобів. Надзвичайно важливими є регулярні консультації пацієнта з лікарем, отримання від нього необхідних рекомендацій, інформаційних брошур, спільне (з лікарем) обговорення його стану та можливість отримання необхідних консультацій з питань проведення генетичного аналізу під наглядом спеціаліста.

Пацієнтам слід уникати перебування на сонці, використовувати темні сонцезахисні засоби з діоксидом титану або оксидом цинку, а також екрани, що поглинають ультрафіолетове випромінювання (наприклад, ті, що містять дибензилметан), які можуть певною мірою допомогти захистити шкіру. Пацієнтам слід уникати вживання алкоголю та голодування, коли спостерігається збільшення вироблення еритроцитів та підвищений рівень протопорфірину. Препарати, що провокують гостру порфірію, не протипоказані.

Прийом бета-каротину перорально у дозі від 120 до 180 мг один раз на день для дітей або 300 мг один раз на день для дорослих викликає появу світло-жовтого захисного кольору шкіри та нейтралізує токсичні радикали в ній, які спричиняють розвиток шкірних симптомів. Інший антиоксидант, цистеїн, також може допомогти знизити фоточутливість. Поява коричневого захисного кольору шкіри з локальним відкладенням дигідроксиацетону-3 є основним ефектом, косметично кращим за жовтуватий відтінок шкіри, отриманий при застосуванні бета-каротину.

Якщо вищезазначені заходи неефективні (наприклад, при підвищеній фоточутливості, підвищеній концентрації порфірину, прогресуючій жовтяниці), лікування передбачає гіпертрансфузію (тобто рівень гемоглобіну вище норми) еритроцитів, що допоможе зменшити вироблення еритроцитів, що містять порфірин. Введення жовчних кислот сприяє виведенню протопорфірину з жовчю. Пероральне застосування холестираміну або активованого вугілля може зупинити внутрішньопечінковий кровообіг, що призводить до посилення виведення порфірину з калом. Якщо розвивається тяжка печінкова недостатність, може знадобитися трансплантація печінки.