Есенціальна тромбоцитемія

Есенціальна тромбоцитемія (есенціальний тромбоцитоз, первинна тромбоцитемія) характеризується збільшенням числа тромбоцитів, мегакаріоцітарной гіперплазію і схильністю до кровотеч або тромбозів. Пацієнти можуть пред'являти скарги на слабкість, головний біль, парестезії, кровоточивість; при обстеженні може виявлятися спленомегалія, а також ішемія пальців. Діагноз ставиться при виявленні підвищеного числа тромбоцитів (> 500 000 / мл), нормальній кількості еритроцитів або нормальному гематокрит при адекватних запасах заліза, відсутності миелофиброза, філадельфійської хромосоми (або перебудови ABL-BCR) та інших захворювань, які можуть викликати тромбоцитоз. Єдиного рекомендованого підходу до терапії немає; один з варіантів лікування - аспірин по 81 мг / добу всередину. У хворих старше 60 років і пацієнтів з супутніми захворюваннями для зменшення числа тромбоцитів необхідна цитостатична терапія.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Есенціальна тромбоцитемія зазвичай виникає у віці від 50 до 70 років.

[5], [6], [7], [8]

Причини есенціальною тромбоцітеміі

• Хронічні запальні захворювання: РА, запальні захворювання кишечника, туберкульоз, саркоїдоз, гранулематоз Вегенера.
• Гострі інфекції.
• Кровотечі.
• Дефіцит заліза.
• Гемоліз.
• Пухлини: рак, лімфома Ходжкіна (хвороба Ходжкіна), неходжкінскіелімфоми.
• Хірургічні втручання (спленектомія).
• Мієлопроліферативні і гематологічні порушення: істинна поліцитемія, хронічний мієлолейкоз, сидеробластна анемія, мієлодиспластичний синдром (5q-cnH-дром), ідіопатична мієлодисплазія.

[9], [10]

Патогенез

Есенціальна тромбоцитемія (ЕТ), як правило, розвивається внаслідок клонального порушення в полипотентной гемопоетичних стовбурових клітці. Однак у деяких жінок, які відповідають критеріям діагнозу есенціальної тромбоцітеміі, спостерігається поліклональних гемопоез.

При даній патології відбувається посилене утворення тромбоцитів. Тривалість життя тромбоцитів знаходиться в межах норми, хоча може зменшуватися внаслідок секвестрації в селезінці. У літніх хворих з атеросклерозом збільшення числа тромбоцитів може призводити до тяжких кровотеч або, що спостерігається частіше, тромбозів. Кровотечі більш характерні для вкрай вираженого тромбоцитоза (рівень тромбоцитів> 1,5 млн / мкл), що обумовлено придбаним дефіцитом фактора Віллебранда.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптоми есенціальною тромбоцітеміі

До найбільш характерних проявів відносяться слабкість, кровоточивість, неспецифічні головні болі, парестезії в кистях і стопах. Кровоточивість зазвичай легко виражена і проявляється носовими кровотечами, легким утворенням синців або шлунково-кишковими кровотечами. Можлива ішемія пальців, у 60% хворих виявляється спленомегалія (селезінка звичайно не виступає більше 3 см з-під краю лівої реберної дуги). Крім того, можливий розвиток гепатомегалії. У жінок тромбози можуть призводити до звичного невиношування вагітності.

Хоча захворювання, як правило, супроводжується симптоматикою, його течія в цілому доброякісний. Важкі ускладнення зустрічаються рідко, але іноді можуть становити загрозу життю.

Есенціальна тромбоцитемія повинна бути запідозрена у хворих зі спленомегалією, а також у лиць з характерними для миелопролиферативного захворювання скаргами і симптоматикою, збільшенням числа тромбоцитів або порушеннями їх морфологічної будови. При підозрі на есенційну тромбоцітемію необхідно зробити загальний аналіз крові, мазок периферичної крові, міє-лограмму, а також цитогенетичний аналіз, включаючи визначення філадельфійської хромосоми або BCR-ABL. Число тромбоцитів може перевищувати 1 000 000 / мкл, але може бути і нижче (до 500 000 / мкл). Кількість тромбоцитів часто спонтанно знижується при вагітності. У мазку периферичної крові можуть визначатися агрегати тромбоцитів, гігантські тромбоцити і фрагменти мегакаріоцитів. В кістковому мозку визначаються мегакаріоцітарном гіперплазія і безліч новоутворених тромбоцитів. В кістковому мозку зберігаються запаси заліза. На відміну від інших мієлопроліферативних захворювань, при яких можливий тромбоцитоз, для есенціальною тромбоцітеміі характерні нормальні гематокрит, MCV і показники вмісту заліза, а також відсутність філадельфійської хромосоми і транслокації BCR-ABL (наявних при хронічному мієлолейкозі), відсутність каплевидних еритроцитів і значного фіброзу кісткового мозку (що спостерігається при ідіопатичному мієлофіброзі). Крім того, даний діагноз вимагає виключення інших патологічних станів, при яких може мати місце вторинний тромбоцитоз.

[17], [18], [19],

Диференціальна діагностика

Вторинний тромбоцитоз може розвиватися при хронічних запальних захворюваннях, гострої інфекції, кровотечах, дефіциті заліза, гемолизе або пухлинах. Функція тромбоцитів зазвичай не порушена. Однак при мієлопроліферативних захворюваннях порушення агрегації тромбоцитів виявляються у 50% хворих. На відміну від первинної тромбоцітеміі не підвищує ризик розвитку тромботичних або геморагічних ускладнень, якщо у хворих відсутні захворювання артерій або тривала іммобілізація. При вторинному тромбоцитозі число тромбоцитів зазвичай <1 000 000 / мкл; причину такого стану іноді можна з'ясувати при зборі анамнезу, в ході лікарського огляду, за результатами рентгенографічного дослідження або дослідження крові. Лікування основного захворювання зазвичай повертає число тромбоцитів до нормального рівня.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Лікування есенціальною тромбоцітеміі

Немає єдиної думки, коли починати терапію. При легких вазомоторних симптомах (наприклад, головний біль, легка ішемія пальців, ерітромелалгія) і з метою зниження ризику тромбозів у хворих з групи низького ризику досить призначення аспірину в дозі 81 мг х 1 раз на добу всередину. Так як прогноз хвороби зазвичай сприятливий, застосування потенційно токсичної терапії, знижує рівень тромбоцитів, має бути обмежена. Хворі з вираженою кровоточивістю потребують терапії для зменшення числа тромбоцитів. Хворі старше 60 років з тромбозами в анамнезі або мають супутню патологію, яка підвищує ризик тромбозів, повинні отримувати препарати, що знижують рівень тромбоцитів. Питання про призначення препаратів, що знижують рівень тромбоцитів, у хворих молодше 60 років без симптомів захворювання вимагає подальшого вивчення. Більшості вагітних жінок призначають аспірин.

Мієлосупресивна терапія, що знижує рівень тромбоцитів, зазвичай включає анагрелід, гідроксімочевіни або інтерферон а. Метою терапії є зниження числа тромбоцитів <450 000 / мкл без значної клінічної токсичності або супресії інших паростків кровотворення. Так як анагрелід і гидроксимочевина проникають через плаценту, вони не використовуються при вагітності; інтерферон можна застосовувати у вагітних жінок.

Для швидкого зниження числа тромбоцитів може бути використаний тромбоцитоферезу (наприклад, в разі тяжкої кровотечі або тромбозу; перед проведенням екстреної операції), проте необхідність у цій процедурі виникає рідко. Через тривалого періоду напіввиведення тромбоцитів (7 днів) гидроксимочевина і анагрелід не забезпечують швидкий ефект.

Прогноз

Тривалість життя хворих майже не знижуючи. Трансформація в гострий лейкоз виникає менш ніж у 2% хворих, проте її частота може підвищуватися після цитостатичної терапії, особливо з використанням алкилірующих препаратів.

[26]