Фіброз заочеревинного простору

Рідкісне захворювання, ретроперитонеальний фіброз, характеризується надмірним розростанням фіброзної тканини за задньою зовнішньою поверхнею шлунка та кишечника, тобто в ретроперитонеальному просторі. Фіброзна тканина шорстка, щільна та розростається в області між хребтом та такими органами, як підшлункова залоза, нирки, сечоводи тощо. При сильному розростанні на ці органи чиниться тиск, що призводить до вторинних патологій та симптомів.

Ретроперитонеальний фіброз має ще одну назву – хвороба Ормонда. Ця назва пов'язана з тим, що саме уролог доктор Ормонд вперше описав це захворювання в середині минулого століття та пов'язав його з неспецифічним запальним процесом у ретроперитонеальній тканині. Існують також інші, менш поширені терміни: фіброзний перитоніт, ретроперитонеальний фіброз тощо.

Епідеміологія

Ретроперитонеальний фіброз найчастіше діагностується у чоловіків віком 40-60 років, але може виникати і в будь-якому іншому віці. Захворюваність залежно від статі становить 2:1 (чоловіки та жінки).

Причину ретроперитонеального фіброзу можна виявити лише у 15% випадків. Загалом, це захворювання вважається відносно рідкісним. Одне фінське дослідження виявило поширеність 1,4 на 100 000 жителів та захворюваність 0,1 на 100 000 людино-років. [ 1 ] Однак, інше дослідження повідомило про вищу захворюваність – 1,3 на 100 000. [ 2 ]

У дитячому віці патологія зустрічається лише в поодиноких випадках.

Ретроперитонеальний фіброз переважно двосторонній, хоча трапляються й односторонні ураження. Найчастішою локалізацією хворобливого процесу є зона IV-V поперекових хребців, але патологія може поширюватися на всю ділянку від нижньої кривизни хребта до сечоводно-мискової області.

Коли патологічний осередок досягає великих розмірів, можуть бути уражені аорта та нижня порожниста вена.

Причини заочеревинного фіброзу

Фахівці досі не можуть точно визначити причини ретроперитонеального фіброзу. Вважається, що захворювання виникає внаслідок запальних або імунних реакцій. Деякі лікарі пов'язують патологію із системними захворюваннями сполучної тканини. Основним виявленим патогенетичним критерієм є підвищена експресія комплексу IgG4 плазматичними клітинами.

Ретроперитонеальний фіброз часто стає вторинною патологією, спричиненою низкою можливих причин:

• Захворювання, що вражають нирки, сечоводи або інші структури, розташовані поблизу заочеревинної тканини.
• Злоякісні пухлинні процеси, включаючи рак прямої кишки, рак передміхурової залози, рак сечового міхура.
• Інфекційні процеси (бруцельоз, туберкульоз, токсоплазмоз).
• Рефлюкс ниркової миски, травма нирки з екстравазацією сечі.
• Травма живота, внутрішня кровотеча, лімфопроліферативні захворювання, лімфаденектомія, колектомія, втручання на аорті.
• Променева терапія, спрямована на органи черевної порожнини та малого тазу.
• Тривале застосування препаратів ріжків, а також бромокриптину, гідралазину, метилдопи, високих доз антибіотиків та β-адреноблокаторів.
• Алергічна непереносимість ліків, випадки реакції гіперчутливості до медичних препаратів та хімічних речовин.

Роль спадкової схильності не виключається повністю: зокрема, деякі випадки розвитку ретроперитонеального фіброзу були пов'язані з носієм людського лейкоцитарного маркера HLA-B27. Інші можливі генетичні асоціації наразі вивчаються.

Фактори ризику

Існує кілька відомих факторів, які можуть призвести до утворення ретроперитонеального фіброзу. До них належать:

• злоякісні пухлинні процеси;
• хронічне запалення підшлункової залози;
• хронічний гепатит;
• туберкульоз хребта;
• радіаційне ураження;
• травми поперекової та черевної порожнини, внутрішня кровотеча;
• інтоксикація (хімічна, лікарська).

У багатьох пацієнтів зв'язок з будь-якими факторами не виявлено. У таких випадках кажуть, що ретроперитонеальний фіброз має ідіопатичне походження.

Патогенез

У переважній більшості випадків розвиток ретроперитонеального фіброзу пов'язаний з наявністю лімфоцитарних плазматичних клітин, що продукують IgG4. Захворювання часто має системний характер, оскільки фіброзні зміни спостерігаються також у лімфатичних вузлах, підшлунковій залозі та структурах гіпофіза. Спостерігаються пухлинний набряк уражених органів, фіброзна склеротична реакція та лімфоплазматична інфільтрація різної інтенсивності. Фіброзний процес призводить до здавлення сечоводу та судинної мережі (кровоносної та лімфатичної), а також нирок. [ 3 ]

У деяких випадках формування ретроперитонеального фіброзу зумовлене появою злоякісних пухлин. Розростання фіброзної тканини відзначається на тлі наявності злоякісних клітин у ретроперитонеальному просторі, або при виникненні лімфоми, саркоми, за наявності метастазів з інших органів. [ 4 ]

Фіброзний інфільтрат представлений множинними лімфоцитами, лімфоцитарними плазматичними клітинами, макрофагами та, рідше, нейтрофілами. Прозапальні структури вбудовані в колагенові кластери, що об'єднуються поблизу дрібних судин. Захворювання класифікується як IgG4-асоційоване, якщо є муаровий фіброзний малюнок, еозинофільна інфільтрація та облітеруючий флебіт. Клітини мієлоїдної тканини дегранульовані, спостерігається активна запально-фіброзна реакція. [ 5 ]

Симптоми заочеревинного фіброзу

Клінічна картина ретроперитонеального фіброзу найчастіше характеризується такими симптомами:

• нечіткий біль у животі, боці, попереку, паховій області;
• періодично підвищена температура, яка потім нормалізується і знову підвищується, часто супроводжуючись ознобом;
• набряк нижньої частини тіла;
• венозні захворювання, тромбофлебіт;
• іноді – підвищення артеріального тиску;
• виснаження;
• діарея, нудота, розлад травлення, підвищене газоутворення та інші диспепсичні симптоми;
• напад ниркової коліки;
• розлади сечовипускання (найчастіше – дизурія, гематурія);
• відчуття важкості в ногах, сильна втома.

Первинні симптоми ретроперитонеального фіброзу зумовлені погіршенням кровообігу в черевній порожнині. Початкова клінічна картина може включати такі ознаки:

• тупий біль у животі або спині, з неможливістю визначення чіткої локалізації;
• біль у боці, нижній кінцівці;
• набряк і блідість однієї або обох нижніх кінцівок.

У міру прогресування захворювання біль у животі стає сильним, а також з'являються інші симптоми:

• втрата апетиту;
• виснаження;
• підвищення температури;
• нудота, диспепсія;
• відсутність сечовипускання;
• помутніння свідомості.

Ознаки ниркової недостатності можуть розвинутися пізніше. [ 6 ]

Перші ознаки

Найчастішою першою скаргою пацієнтів із ретроперитонеальним фіброзом є постійний тупий біль у животі, або попереку, або правому та лівому підребер’ї. Біль іррадіює в пахову область, зовнішні статеві органи, ноги. Рання стадія патології може проявлятися помірним підвищенням температури та лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ.

Поступово з'являються ознаки, що вказують на здавлення трубчастих ретроперитонеальних структур: розвиваються артеріальна гіпертензія, пієлонефрит, гідронефроз. Хронічна ниркова недостатність з'являється дещо пізніше: протягом періоду від 4 тижнів до двох років. Часткова або повна обструкція сечоводу виникає приблизно у 80% пацієнтів, а оліго- або анурія розвивається у 40% випадків. [ 7 ]

Стадії

Клінічні симптоми ретроперитонеального фіброзу залежать від стадії патологічного процесу. Як правило, захворювання характеризується повільним розвитком, з поступовим прогресуванням. Протягом свого перебігу хвороба проходить такі стадії:

1. Початковий період розвитку захворювання.
2. Активний період, що характеризується поширенням клітинного та фіброзного процесу на заочеревинні структури.
3. Період стиснення фіброзних мас структур, залучених до патологічного процесу. [ 8 ]

Форми

Прийнято розрізняти первинний (ідіопатичний) ретроперитонеальний фіброз та вторинні ураження. Фахівці вказують на аутоімунне походження ідіопатичного ретроперитонеального фіброзу. Вторинна патологія зазвичай розвивається внаслідок інших різноманітних хворобливих станів та захворювань:

• злоякісні пухлини;
• інфекційні ураження;
• хронічні патології печінки;
• захворювання кишечника, підшлункової залози;
• урогенітальні патології;
• туберкульозні ураження хребта;
• різні інтоксикації (включаючи наркотичні). [ 9 ]

Первинний ідіопатичний ретроперитонеальний фіброз найчастіше починається в ретроперитонеальній тканині, що оточує клубові судини, з подальшим поширенням на крижовий мис та ниркові ворота. [ 10 ]

Ускладнення і наслідки

У кожного другого пацієнта з ретроперитонеальним фіброзом розвивається підвищений артеріальний тиск, відзначається здавлення сечоводів з подальшим розвитком ниркової недостатності. [ 11 ]

Віддалені ускладнення можуть включати:

• надмірне скупчення рідини в черевній порожнині (асцит);
• судинні захворювання (флебіт, тромбоз);
• гідроцеле у чоловіків;
• закупорка жовчних проток, жовтяниця;
• кишкова непрохідність;
• здавлення хребта, здавлення спинномозкових нервів, порушення кровопостачання спинного мозку.

Багато ускладнень можуть закінчитися летально. Зокрема, патологічні процеси в сечоводах провокують розвиток пієлонефриту, гідронефрозу, хронічної ниркової недостатності. Приблизно у 30% пацієнтів спостерігаються атрофічні зміни в нирках, зміни аорти, що зрештою може спричинити розвиток аневризми.

Діагностика заочеревинного фіброзу

Ретроперитонеальний фіброз важко діагностувати. По-перше, захворювання зустрічається відносно рідко. По-друге, воно не має специфічних симптомів і маскується під різні інші патології. У результатах лабораторних досліджень немає специфічності. Дуже часто пацієнтам призначають неправильне, неточне лікування: замість ретроперитонеального фіброзу пацієнти лікуються від урологічних та гастроентерологічних патологій, не пов'язаних з фіброзними процесами. Тим часом захворювання загострюється та поширюється, погіршуючи прогноз.

Щоб запідозрити наявність ретроперитонеального фіброзу у пацієнта, лікар повинен дотримуватися наступного діагностичного алгоритму:

• Лабораторні дослідження показують такі патологічні зміни:
  • підвищений рівень прозапальних маркерів (ШОЕ, С-реактивний білок);
  • підвищення IgG4 понад 135 мг/дл на тлі гістологічних ознак.
• Обов'язковим є дослідження рівнів сечовини, креатиніну та швидкості клубочкової фільтрації для оцінки функції нирок.
• В аналізі сечі може бути виявлена гематурія, протеїнурія, низька питома вага.
• Інструментальна діагностика повинна включати методи візуалізації, такі як магнітно-резонансна томографія та комп'ютерна томографія. Комп'ютерна діагностика дозволяє розрізнити ідіопатичну та вторинну фіброзну патологію. Ультразвукове дослідження необхідне для підтвердження початкової стадії хворобливого процесу, отримання характеристик гідронефрозу та виявлення змін в аорті. Для отримання чіткіших результатів використовується контраст. Позитронно-емісійна томографія призначається для виявлення прихованих інфекційно-запальних та злоякісних захворювань.
• Для уточнення діагнозу показана біопсія. Рання стадія розвитку фіброзного процесу характеризується виявленням гіперваскулярної тканини з периваскулярним лімфоцитарним інфільтратом, а також макрофагів з ліпідними включеннями. На пізній стадії розвитку ретроперитонеального фіброзу виявляється характерна аваскулярна маса, яка не має клітинної структури.

Диференціальна діагностика

Симптоми ретроперитонеального абсцесу часто мають багато спільного з іншими патологічними станами, зокрема, з урологічними патологіями:

• двосторонній гідронефроз (водянка нирок);
• стриктури сечоводу (аномальне звуження каналу);
• ахалазія сечоводів (нервово-м'язова дисплазія).

Основна відмінність ретроперитонеального фіброзу від вищезгаданих патологій полягає в обструкції сечоводів у ділянці їх перетину з клубовими судинами: вище цього перетину відзначається розширення сечоводів, а нижче нього змін не виявляється.

Лікування заочеревинного фіброзу

Лікування ретроперитонеального фіброзу залежить від точної локалізації патології, її масштабу, ступеня здавлення внутрішніх органів та наявності інфекційного компонента. Оскільки захворювання є рідкісним, з погано вивченою етіологією, наразі немає єдиного стандарту його лікування. Немає чіткого визначення ролі консервативної терапії та оптимального методу хірургічного лікування.

Масштаб медикаментозного лікування загалом залежить від основної причини ретроперитонеального фіброзу. Наприклад, інтоксикаційний фіброз зникає після того, як токсичний агент припиняє дію. Якщо мова йде про злоякісний пухлинний процес, то лікування є відповідним.

Ідіопатична форма ретроперитонеального фіброзу у багатьох пацієнтів виліковується за допомогою імуносупресантів та протеолітичних препаратів. За показаннями використовується протизапальна, антибактеріальна, детоксикуюча та симптоматична терапія. Хірургічне втручання може бути призначене при розвитку гострих станів або якщо медикаментозна терапія неефективна.

Якщо діагностовано хронічний пієлонефрит, призначається відповідна терапія захворювання.

Хірургічне лікування

Пацієнтам з ранньою стадією ретроперитонеального фіброзу без чітких показань до хірургічного лікування призначають медикаментозну терапію із застосуванням кортикостероїдних та протеолітичних препаратів.

Однак досить часто доводиться вдаватися до хірургічного лікування: операція називається уретероліз, вона передбачає звільнення сечоводів від навколишньої фіброзної тканини. Деяким пацієнтам показана резекція сечоводу з подальшим накладанням анастомозу, трансплантація сегмента тонкої кишки або використання протезів. [ 12 ], [ 13 ]

У запущених стадіях, при вираженому гідронефрозі та розвитку хронічного пієлонефриту, реконструктивна пластична операція проводиться одночасно з видаленням сечовивідного каналу методом пієло- або нефропієлостомії, пункційної нефростомії під ультразвуковим контролем. Після операції пацієнту призначається тривала кортикостероїдна підтримка, необхідна для придушення фіброзного росту. Найчастіше препаратом вибору є Кортизол 25 мг на добу протягом 8-12 тижнів.

Початкова доза преднізолону 1 мг/кг на день (максимальна доза 80 мг/день) зазвичай призначається протягом приблизно 4-6 тижнів. Потім дозу можна поступово зменшувати протягом 1-2 років залежно від прогресування захворювання. Якщо захворювання не реагує адекватно лише на стероїдну терапію, імуносупресанти можна застосовувати одночасно зі стероїдами. До препаратів, які з очевидним успіхом застосовувалися у звітах про випадки та серіях випадків, належать азатіоприн, метотрексат, мікофенолату мофетилу, циклофосфамід, циклоспорин. [ 14 ] Крім того, використовуються препарати, що прискорюють резорбцію (Лідаза, Лонгідаза). [ 15 ], [ 16 ]

Профілактика

Специфічна профілактика ретроперитонеального фіброзу не розроблена, що пов'язано з неясними причинами захворювання. Особливо це стосується ідіопатичних форм патології. Вторинного ретроперитонеального фіброзу можна запобігти в більшості випадків, якщо дотримуватися таких рекомендацій:

• відмовтеся від шкідливих звичок, не паліть, не зловживайте алкоголем;
• уникати стресових ситуацій, фізичного та емоційного перенапруження;
• не переїдайте, не голодуйте, їжте потроху кілька разів на день;
• віддавати перевагу якісній їжі рослинного та тваринного походження, відмовитися від напівфабрикатів, фастфуду, жирної та солоної їжі, копченостей;
• дотримуватися правил гігієни, регулярно чистити зуби, мити руки перед їжею, а також після відвідування вулиці та туалету;
• проводити більше часу на свіжому повітрі та бути фізично активним;
• уникати травм живота;
• Якщо виникнуть будь-які симптоми, зверніться до лікаря та не займайтеся самолікуванням;
• після операції на черевній порожнині суворо дотримуватися всіх призначень та рекомендацій лікаря;
• уникати переохолодження та перегрівання тіла;
• пийте достатню кількість чистої води щодня;
• Під час прийому їжі звертайте увагу на ретельне пережовування їжі, не відволікайтеся на розмови, комп'ютер тощо.

Наше здоров'я значною мірою залежить від нашого способу життя. Тому дотримання цих простих правил допоможе підтримувати та зберігати його на довгі роки.

Прогноз

Ретроперитонеальний фіброз – рідкісне та важко діагностоване захворювання, яке часто спричиняє затримку початку лікування та тривале неефективне лікування медикаментами. Нерідко пацієнтів помилково лікують від інших подібних патологій або направляють терапію на усунення вже розвинених ускладнень, таких як артеріальна гіпертензія, пухлинні процеси, хронічний ентероколіт, холецистопанкреатит, виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, пієлонефрит, гідронефроз, хронічна ниркова недостатність, анурія тощо.

Ранній початок лікування може значно покращити прогноз патології. Ретроперитонеальний фіброз на ранніх стадіях розвитку добре реагує на лікування кортикостероїдами, але терапію слід призначати до розвитку незворотних фіброзних процесів. Частота рецидивів після припинення лікування коливається від 10 до 30%, хоча в одній серії повідомлялося про частоту рецидивів понад 70%. [ 17 ] Запущене захворювання лікується лише хірургічним втручанням, а смертність залежить від ступеня обструкції та пов'язаних з нею ускладнень.

Рідкісне захворювання, ретроперитонеальний фіброз, характеризується надмірним розростанням фіброзної тканини за задньою зовнішньою поверхнею шлунка та кишечника, тобто в ретроперитонеальному просторі. Фіброзна тканина шорстка, щільна та розростається в області між хребтом та такими органами, як підшлункова залоза, нирки, сечоводи тощо. При сильному розростанні на ці органи чиниться тиск, що призводить до вторинних патологій та симптомів.

Ретроперитонеальний фіброз також має іншу назву – хвороба Ормонда. Ця назва пов'язана з тим, що саме уролог доктор Ормонд вперше описав це захворювання в середині минулого століття та пов'язав його з неспецифічним запальним процесом у ретроперитонеальній тканині. Існують також інші, менш поширені терміни: фіброзний перитоніт, ретроперитонеальний фіброз тощо [ 18 ].