Фіброз заочеревинного простору

Таке рідкісне захворювання, як заочеревинний фіброз, характеризується надмірним розростанням фіброзної тканини за задньою зовнішньою поверхнею шлунка та кишечника – тобто у ретроперитонеальному просторі. Фіброзна тканина груба, щільна, розростається в ділянці між хребетним стовпом і такими органами, як підшлункова залоза, нирки, сечоводи та ін. При сильному розростанні на зазначені органи чиниться тиск, що призводить до появи вторинних патологій та симптомів.

Фіброз заочеревинного простору має іншу назву – хвороба Ормонда. Ця назва зумовлена тим, що саме доктор-уролог Ормонд у середині минулого століття вперше описав захворювання та пов'язав його з неспецифічним запальним процесом у заочеревинній клітковині. Існують інші менш поширені терміни: фіброзний перитоніт, ретроперитонеальний фіброз та ін. 

Епідеміологія

Заочеревинний фіброз частіше діагностується у чоловіків 40-60 років, але може траплятися і в будь-якому іншому віці. Частота розвитку захворювання в залежності від статі становить 2:1 (чоловіки та жінки).

Причину появи заочеревинного фіброзу вдається виявити лише у 15% випадків. В цілому, захворювання вважається відносно таким, що рідко зустрічається. Одне фінське дослідження показало його поширеність 1,4 на 100 000 мешканців та захворюваність 0,1 на 100 000 людино-років. [1]Однак в іншому дослідженні повідомлялося про більш високу захворюваність на 1,3 на 100 000.[2]

У дитячому віці патологія зустрічається лише у поодиноких випадках.

Заочеревинний фіброз буває переважно двостороннім, хоча трапляється і одностороннє ушкодження. Найбільш поширена локалізація хворобливого процесу - зона IV-V хребців поперекового відділу, проте патологія може поширюватися на всю ділянку від нижнього вигину хребта до лоханочно-сечовідної області.

При досягненні великих розмірів патологічного вогнища може уражатися аорта та нижня порожниста вена.

Причини заочеревинного фіброзу

Вказати на точні причини появи заочеревинного фіброзу фахівці не можуть досі. Передбачається, що захворювання виникає на ґрунті запальних або імунних реакцій. Деякі лікарі пов'язують появу патології із системними сполучнотканинними порушеннями. Виявлений базовий патогенетичний критерій полягає у підвищеній експресії комплексу IgG4 плазмоцитами.

Заочеревинний фіброз часто стає вторинною патологією, обумовленою цілою низкою можливих причин:

• Захворювання, що зачіпають нирки, сечоводи або інші структури, розташовані в безпосередній близькості до ретроперитонеальної клітковини.
• Пухлинні злоякісні процеси, у тому числі прямокишковий рак, карцинома передміхурової залози, рак сечового міхура.
• Інфекційні процеси (бруцельоз, туберкульоз, токсоплазмоз).
• Лоханочно-нирковий рефлюкс, травма нирок з екстравазацією сечі.
• Травми живота, внутрішні крововиливи, лімфопроліферативні розлади, операції лімфаденектомії, колектомії, аортальні втручання.
• Променева терапія з впливом на органи черевної порожнини та малого тазу.
• Тривалий прийом препаратів ріжків, а також Бромкриптину, Гідралазину, Метилдопи, великих дозувань антибіотиків та β-адреноблокаторів.
• Алергічна непереносимість медикаментів, випадки гіперчутливої реакції на медичні препарати та хімікати.

Не виключається повністю роль спадкової схильності: зокрема, деякі випадки розвитку заочеревинного фіброзу мали зв'язок з носієм людського лейкоцитарного маркера HLA-B27. Нині досліджуються та інші можливі генетичні асоціації.

Фактори ризику

Відомо кілька факторів, здатних призвести до формування заочеревинного фіброзу. До них відносяться:

• пухлинні злоякісні процеси;
• хронічне запалення підшлункової залози;
• хронічний гепатит;
• туберкульоз хребетного стовпа;
• променеве ушкодження;
• травми попереку та черевної порожнини, внутрішні крововиливи;
• інтоксикації (хімічні, медикаментозна).

У багатьох пацієнтів не вдається виявити жодного зв'язку з будь-якими факторами. У таких випадках говорять про ідіопатичне походження заочеревинного фіброзу.

Патогенез

У переважній більшості випадків розвиток заочеревинного фіброзу пов'язують із наявністю лімфоцитарних плазмоцитів, що виробляють IgG4. Захворювання частіше носить системний характер, тому що фіброзні зміни спостерігаються також у лімфовузлах, підшлунковій залозі, гіпофізарних структурах. Відзначається пухлинна набряклість уражених органів, фіброзна склеротична реакція та лімфоплазматична інфільтрація різної інтенсивності. Фіброзний процес призводить до стискання сечоводу та судинної мережі (кровоносної та лімфатичної), а також нирок.[3]

У деяких випадках формування заочеревинного фіброзу обумовлено появою злоякісних пухлин. Відзначається зростання фіброзної тканини на тлі присутності злоякісних клітин у ретроперитонеальному просторі, або при виникненні лімфоми, саркоми, за наявності метастазів інших органів.[4]

Фіброзний інфільтрат представлений множинними лімфоцитами, лімфоцитарними плазмоцитами, макрофагами, рідше – нейтрофілами. Прозапальні структури вкраплюються в колагенові скупчення, що поєднуються біля дрібних судин. Захворювання відносять до пов'язаних з IgG4, якщо є муаровий фіброзний малюнок, еозинофільна інфільтрація, облітеруючий флебіт. Тканинні клітини мієлоїдного ряду дегранульовані, простежується активна запально-фіброзна реакція.[5]

Симптоми заочеревинного фіброзу

Клінічна картина при заочеревинному фіброзі найчастіше характеризується такими симптомами:

• невизначений біль у животі, боці, попереку, пахвинній ділянці;
• періодично підвищена температура, яка потім нормалізується та знову підвищується, часто супроводжується ознобом;
• набряклість нижньої частини тіла;
• венозні порушення, тромбофлебіт;
• іноді – підвищення артеріального тиску;
• схуднення;
• пронос, нудота, розлади травлення, підвищена газоутворення та інші диспептичні явища;
• напад ниркової кольки;
• порушення сечовиділення (частіше – дизурія, гематурія);
• відчуття тяжкості у ногах, сильна втома.

Первинна симптоматика у разі розвитку заочеревинного фіброзу обумовлена погіршенням кровообігу в черевній порожнині. Початкова клінічна картина може включати такі ознаки:

• тупа болючість у животі чи спини, з неможливістю визначення чіткої локалізації;
• біль у боці, нижній кінцівці;
• набряклість і блідість однієї чи двох нижніх кінцівок.

З прогресуванням захворювання біль у животі стає сильним, приєднуються й інші симптоми:

• втрата апетиту;
• схуднення;
• підвищення температури;
• нудота, диспепсія;
• відсутність сечовипускання;
• помутніння свідомості.

Надалі можуть спостерігатися ознаки ниркової недостатності.[6]

Перші ознаки

Найбільш поширена перша скарга пацієнтів із заочеревинним фіброзом – це постійна тупа хворобливість у ділянці живота, або попереку, або правого та лівого підребер'я. Біль іррадіює в пахвинну зону, зовнішні статеві органи, ноги. Ранній етап патології може проявлятися помірним підвищенням температури та лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ. 

Поступово з'являються ознаки, що вказують на стискання тубулярних заочеревинних структур: розвивається артеріальна гіпертонія, пієлонефрит, гідронефроз. Хронічна ниркова недостатність з'являється дещо пізніше: протягом періоду від 4-х тижнів до двох років. Часткова або повна сечоводова обтурація відбувається приблизно у 80% хворих, а оліго або анурія розвивається у 40% випадків.[7]

Стадії

Клінічна симптоматика при заочеревинному фіброзі залежить від етапу патологічного процесу. Як правило, захворювання відрізняється повільним розвитком, з поступовим прогресуванням. На своєму протязі хвороба проходить такі стадії:

1. Початковий період розвитку захворювання.
2. Активний період, що характеризується поширенням целюлярного та фіброзного процесу на ретроперитонеальні структури.
3. Період компресії фіброзними масами структур, залучених до патологічного процесу.[8]

Форми

Прийнято відрізняти первинний (ідіопатичний) заочеревинний фіброз та вторинне ушкодження. Фахівці вказують на аутоімунне походження ідіопатичного заочеревинного фіброзу. Вторинна патологія зазвичай розвивається внаслідок інших різноманітних хворобливих станів та захворювань:

• злоякісних пухлин;
• інфекційних ушкоджень;
• хронічні печінкові патології;
• захворювань кишківника, підшлункової залози;
• урогенітальних патологій;
• туберкульозного ушкодження хребетного стовпа;
• різних інтоксикацій (зокрема і медикаментозних).[9]

Первинний ідіопатичний заочеревинний фіброз найчастіше стартує із заочеревинної клітковини, яка оточує клубові судини, з подальшим поширенням до крижового мису та воріт нирки.[10]

Ускладнення і наслідки

У кожного другого хворого на черевний фіброз розвивається підвищений артеріальний тиск, відзначається здавлювання сечоводів з подальшим розвитком недостатності ниркової функції.[11]

Віддаленими ускладненнями можуть стати:

• надмірне скупчення рідини в черевній порожнині (асцит);
• судинні порушення (флебіти, тромбози);
• гідроцілі у чоловіків;
• обтурація жовчовивідних шляхів, жовтяниця;
• непрохідність кишечника;
• здавлювання хребта, компресія спинномозкових нервів, порушення кровопостачання спинного мозку.

Багато ускладнень можуть закінчитися летально. Зокрема, патологічні процеси у сечоводах провокують розвиток пієлонефриту, гідронефрозу, хронічної недостатності ниркової функції. Приблизно у 30% пацієнтів виявляються атрофічні зміни у нирках, спостерігаються аортальні зміни, що зрештою може спричинити розвиток аневризми.

Діагностика заочеревинного фіброзу

Заочеревинний фіброз складно діагностувати. По-перше, захворювання відносно рідкісне. По-друге, воно не має специфічних симптомів та маскується під різноманітні інші патології. Немає специфіки і результати лабораторних аналізів. Дуже часто пацієнтам призначається неправильне, неточне лікування: замість заочеревинного фіброзу хворим проводиться лікування урологічних та гастроентерологічних патологій, що не мають відношення до фіброзних процесів. Тим часом захворювання погіршується і поширюється, погіршуючи прогноз.

Для того, щоб запідозрити у пацієнта наявність заочеревинного фіброзу, лікарю необхідно дотримуватися наступного діагностичного алгоритму:

• Аналізи в лабораторії демонструють такі патологічні зміни:
  • підвищення рівня прозапальних маркерів (ШОЕ, С-реактивний білок);
  • збільшення IgG4 більш ніж 135 мг/дл на тлі гістологічних ознак.
• Обов'язковими є дослідження рівнів сечовини, креатиніну, швидкості клубочкової фільтрації для оцінки ниркової функції.
• Аналіз сечі може демонструвати гематурію, протеїнурію, малу питому вагу.
• Інструментальна діагностика повинна включати візуалізуючі методики, такі як магнітно-резонансну томографію і комп'ютерну томографію. Комп'ютерна діагностика дозволяє відрізнити ідіопатичний та вторинний варіант фіброзної патології. Ультразвукове дослідження необхідне підтвердження початкової стадії розвитку хворобливого процесу, отримання характеристик гідронефрозу, виявлення змін із боку аорти. Для отримання чіткіших результатів застосовують контрастування. Щоб виявити приховані інфекційно-запальні та злоякісні захворювання, призначають позитронно-емісійну томографію.
• Для уточнення діагнозу показано проведення біопсії. Ранній етап розвитку фіброзного процесу характеризується виявленням гіперваскулярної тканини з периваскулярним лімфоцитарним інфільтратом, а також макрофагів із ліпідними включеннями. На пізньому етапі розвитку заочеревинного фіброзу виявляють характерну безсудинну масу, яка не має клітинної структуризації.

Диференціальна діагностика

Симптоматика заочеревинного абсцесу часто має багато спільного з іншими патологічними станами – зокрема з урологічними патологіями:

• двостороннім гідронефрозом (нирковою водянкою);
• сечоводовими стриктурами (аномальними звуженнями каналу);
• ахалазією сечоводів (нейро-м'язової дисплазії).

Основна відмінність заочеревинного фіброзу від вищезгаданих патологій – це обструкція сечоводів у зоні їх перетину з поздіховими судинами: над цим перетином відзначається розширення сечоводів, а під ним змін не виявляється.

Лікування заочеревинного фіброзу

Лікувальні заходи при заочеревинному фіброзі залежать від точного розташування патології, її масштабу, від ступеня здавлювання внутрішніх органів прокуратури та присутності інфекційної складової. Оскільки захворювання рідкісне, із маловивченою етіологією, на сьогоднішній день немає єдиного стандарту його лікування. Відсутнє чітке визначення ролі консервативної терапії та оптимальної методики оперативного лікування.

Масштаб медикаментозних заходів загалом залежить від першопричини розвитку заочеревинного фіброзу. Наприклад, інтоксикаційний фіброз зникає після припинення токсичного агента. Якщо йдеться про злоякісний пухлинний процес, то і лікування проводять відповідне.

Ідіопатична форма заочеревинного фіброзу у багатьох пацієнтів виліковується застосуванням імуносупресорів та протеолітичних препаратів. За показаннями вдаються до антизапальної, антибактеріальної, детоксикаційної та симптоматичної терапії. Хірургічна операція може бути призначена при розвитку гострих станів або неефективності медикаментозних заходів.

Якщо діагностується хронічний пієлонефрит, призначають відповідну терапію захворювання.

Хірургічне лікування

Пацієнтам з початковою стадією заочеревинного фіброзу без явних показань до оперативного лікування призначають медикаментозну терапію із застосуванням кортикостероїдних та протеолітичних препаратів.

Тим не менш, досить часто доводиться вдаватися до оперативного лікування: операція зветься уретеролізу, передбачається вивільнення сечоводів від навколишньої фіброзної тканини. Деяким пацієнтам показана резекція сечоводу та подальше накладання анастомозу, трансплантація тонкокишкового сегмента або використання протезування.[12], [13]

У запущеній стадії, при вираженому гідронефрозі та розвитку хронічного пієлонефриту реконструктивну пластику виконують одночасно з виведенням сечовивідного каналу методом пієло або нефропієлостомії, пункційної нефростомії під УЗД-спостереженням. Після оперативного втручання хворому призначають тривалу підтримку кортикостероїду, що необхідно для пригнічення фіброзного розростання. Найчастіше препаратом вибору стає кортизол по 25 мг на день протягом 8-12 тижнів.

Початкова доза преднізону 1 мг/кг на день (максимальна доза 80 мг/день) зазвичай вводиться протягом приблизно 4-6 тижнів. Надалі дозу можна поступово знижувати протягом 1-2 років, залежно від прогресування захворювання. Якщо захворювання не відповідає належним чином лише на стероїдну терапію, імунодепресанти можна використовувати одночасно із стероїдами. Агенти, які були використані з явним успіхом у разі доповідей та серії випадків включають азатіоприн, метотрексат, мікофенолят мофетилу, циклофосфамід, циклоспорин. [14]Додатково застосовують препарати, що прискорюють розсмоктування (Лідаза, Лонгідаза).[15], [16]

Профілактика

Специфічна профілактика розвитку заочеревинного фіброзу не розроблена, що зумовлено неясністю причин захворювання. Особливо це стосується ідіопатичних форм патології. Вторинний заочеревинний фіброз у більшості випадків можна запобігти, якщо дотримуватися таких рекомендацій:

• відмовитись від шкідливих звичок, не курити, не зловживати спиртними напоями;
• уникати стресових ситуацій, фізичного та емоційного перенапруги;
• не переїдати, не голодувати, харчуватися потроху кілька разів на добу;
• віддавати перевагу якісній їжі рослинного та тваринного походження, відмовитися від напівфабрикатів, фастфуду, жирної та солоної їжі, копченостей;
• дотримуватися гігієнічних правил, регулярно чистити зуби, мити руки перед їжею, а також після відвідування вулиці та вбиральні;
• частіше бувати на свіжому повітрі, дотримуватися фізичної активності;
• уникати травм живота;
• з появою будь-яких симптомів звертатися до лікарів, не займатися самолікуванням;
• після операцій на черевній порожнині суворо дотримуватися всіх призначень та рекомендацій лікаря;
• уникати переохолодження та перегріву організму;
• щодня пити достатню кількість чистої води;
• під час їжі звертати увагу на ретельне пережовування їжі, не відволікатися на розмови, комп'ютер та ін.

Наше здоров'я багато в чому залежить від способу життя. Тому дотримання таких простих правил допоможе підтримати та зберегти його на довгі роки.

Прогноз

Заочеревинний фіброз відноситься до рідкісних та важко діагностованих захворювань, що часто стає причиною запізнілого старту лікування та тривалих неефективних медикаментозних заходів. Найчастіше пацієнтів помилково лікують від інших схожих патологій або спрямовують терапію на усунення вже розвинених ускладнень, таких як артеріальна гіпертонія, пухлинні процеси, хронічний ентероколіт, холецистопанкреатит, виразкове ушкодження шлунка і 12-палої кишки, пієлонефрит,.

Раніше початок лікувальних заходів дає змогу значно покращити прогноз патології. Заочеревинний фіброз на початкових стадіях розвитку добре піддається лікуванню кортикостероїдними препаратами, проте терапія має бути призначена до розвитку незворотних фіброзних процесів. Частота рецидивів після припинення лікування діапазонів менше ніж 10-30%, хоча одна серія повідомила про частоту рецидивів більш ніж на 70%. [17]Занедбане захворювання лікують лише методом хірургічного впливу, а летальність залежить від ступеня обструкції та ускладнень, пов'язаних із нею.

Таке рідкісне захворювання, як заочеревинний фіброз, характеризується надмірним розростанням фіброзної тканини за задньою зовнішньою поверхнею шлунка та кишечника – тобто у ретроперитонеальному просторі. Фіброзна тканина груба, щільна, розростається в ділянці між хребетним стовпом і такими органами, як підшлункова залоза, нирки, сечоводи та ін. При сильному розростанні на зазначені органи чиниться тиск, що призводить до появи вторинних патологій та симптомів.

Фіброз заочеревинного простору має іншу назву – хвороба Ормонда. Ця назва зумовлена тим, що саме доктор-уролог Ормонд у середині минулого століття вперше описав захворювання та пов'язав його з неспецифічним запальним процесом у заочеревинній клітковині. Існують інші менш поширені терміни: фіброзний перитоніт, ретроперитонеальний фіброз та ін.[18]