Формування печінки і жовчовивідних шляхів в ході ембріогенезу

Печінка з системою проток і жовчний міхур розвиваються з печінкового дивертикула вентрального відділу ентодерми первинної середньої кишки. Початок розвитку печінки - 4-й тиждень внутрішньоутробного періоду. З проксимального відділу дивертикулу формуються майбутні жовчні протоки, з дистального - печінкові балки.

Швидко розмножуються ентодермальні клітини краніальної частини (pars hepatica) впроваджуються в мезенхіму черевної брижі. Мезотермальние листки черевної брижі у міру зростання печінкового дивертикула формують соединительнотканную капсулу печінки з її мезотеліальної покровом і междольковой сполучною тканиною, а також гладкі м'язи і каркас протоків печінки На 6-му тижні стають помітні просвіти печінкових балок - «жовчні капіляри». У місці злиття проток каудальная частина первинного виросту розширюється (ductus cystica), утворюючи закладку жовчного міхура, яка швидко подовжується, приймаючи форму мішечка. З вузької проксимальної частини цієї гілки дивертикула розвивається протока міхура, куди відкривається безліч печінкових проток.

З ділянки первинного дивертикула між місцем впадання печінкових проток і дванадцятипалої кишкою розвивається загальний жовчний протік {ductus choledochus). Дистальні швидко розмножуються ділянки ентодерми розгалужуються по ходу жовчно-брижових вен ранніх ембріонів, простору між печінковими балками заповнюються лабіринтом широких і неправильних капілярів - синусоїдами, кількість же сполучної тканини мало.

Надзвичайно розвинена мережа капілярів між тяжами печінкових клітин (балок) і визначає структуру, що формується печінки. Дистальні частини розгалужених печінкових клітин перетворюються в секреторні відділи, а осьові тяжі клітин є основою системи проток, за якими з даної часточки відбувається відтік рідини але напрямку до жовчного міхура. Розвивається подвійне афферентное кровопостачання печінки, що має істотне значення для розуміння її фізіологічних функцій і клінічних синдромів, що виникають при порушенні її кровопостачання.

На процес внутрішньоутробного розвитку печінки великий вплив робить формування у 4-6-тижневого ембріона людини філогенетично більш пізнього, ніж жовтковий, аллантоісной кола кровообігу.

Аллантоісной, або пупкові, вени, проникаючи в тіло ембріона, охоплюються зростаючої печінкою. Відбувається зрощення проходять пупкових вен та судинної мережі печінки, і через неї починає проходити плацентарна кров. Саме тому у внутрішньоутробному періоді печінку отримує найбільш багату киснем і живильними речовинами кров.

Після регресії жовткового мішка парні желточно-брижових вени з'єднуються один з одним перемичками, причому деякі частини запустевают, що і призводить до утворення ворітної (непарної) вени. Дистальні протоки починають збирати кров з капілярів розвивається шлунково-кишкового тракту і направляють її через ворітну вену до печінки.

Особливістю кровообігу в печінці є те, що кров, вже одного разу пройшла через капіляри кишечника, збирається в ворітну вену, вдруге проходить через мережу капілярів-синусоидов і тільки потім через печінкові вени, розташовані проксимальніше тих частин желточно-брижових вен, де в них вросли печінкові балки, йде безпосередньо до серця.

Отже, між залозистої печінкової тканиною і кровоносними судинами є тісний взаємозумовленість і залежність. Поряд з портальної системою, розвивається і артеріальна система кровопостачання, що відходить від стовбура чревной артерії.

Як у дорослої людини, так і у ембріона (і плода) харчові речовини після всмоктування з кишечника спочатку надходять в печінку.

Обсяг крові ворітної і плацентарного кровообігу значно більше, ніж обсяг крові, що надходить з печінкової артерії.

Маса печінки в залежності від терміну розвитку плода людини (по В.Г. Власової та К.А. Дретья, 1970)

Вік, тижнів	Число дослідженні	Маса сирої печінки, г
5-6	11	0,058
7-8	16	0,156
9-11	15	0,37
12-14	17	1,52
15-16	15	5.10
17-18	15	11,90
19-20	8	18,30
21-23	10	23,90
24-25	10	30,40
26-28	10	39,60
29-31	16	48,80
31-32	16	72,10
40	4	262,00

Збільшення маси печінки особливо інтенсивно в першій половині антенатального розвитку людини. Маса печінки плода подвоюється або потроюється кожні 2-3 тижні. Протягом 5-18 тижнів внутрішньоутробного розвитку маса печінки збільшується в 205 разів, протягом другої половини цього періоду (18-40 тижні) вона збільшується тільки в 22 рази.

В ембріональний період розвитку маса печінки становить в середньому близько 596 маси тіла. У ранні періоди (5-15 тижнів) маса печінки становить 5,1%, в середині внутрішньоутробного розвитку (17-25 тижні) - 4,9, а в другій половині (25-33 тижні) - 4,7%.

До народження печінка стає одним з найбільших органів. Вона займає 1 / 3-1 / 2 обсягу черевної порожнини, а її маса становить 4,4% маси тіла новонародженого. Ліва частка печінки до народження дуже масивна, що пояснюється особливостями її кровопостачання. До 18 міс постнатального розвитку ліва частка печінки зменшується. У новонароджених часточки печінки нечітко відмежовані. Фібринозна капсула тонка, є ніжні колагенові і тонкі еластинових волокна. В онтогенезі швидкість збільшення маси печінки відстає від маси тіла. Так, маса печінки подвоюється до 10-11 міс (маса тіла потроюється), до 2-3 років потроюється, до 7-8 років збільшується в 5 разів, до 16-17 років - в 10 разів, до 20-30 років - в 13 раз (маса тіла збільшується в 20 разів).

Маса печінки (г) в залежності від віку (no Е. Boyd)

Вік	Хлопчики		Дівчатка
	Н	X	Н	X
Новонароджені	122	134,3	93	136,5
0-3 міс	93	142,7	83	133,3
3-6 міс	101	184,7	102	178,2
6-9 мсс	106	237,8	87	238,1
9-12 міс	69	293,1	88	267,2
1 -2 року	186	342,5	164	322,1
2-3 роки	114	458,8	105	428,9
3-4 роки	78	530.6	68	490.7
4-5 років	62	566,6	32	559,0
5-6 років	36	591,8	36	59 U
6-7 років	22	660,7	29	603,5
7-8 років	29	691,3	20	682,5
8-9 років	20	808,0	13	732,5
9-10 років	21	804,2	16	862,5
10-11 років	27	931,4	11	904,6
11-12 років	17	901,8	8	840,4
12-13 років	12	986,6	9	1048,1
13-14 років	15	1103	15	997,7
14-15 років	16	1L66	13	1209

Діафрагмальнаповерхню печінки новонародженого опукла, ліва частка печінки за розмірами дорівнює правій або перевершує її. Нижній край печінки опуклий, під її лівої часток розташовується ніби ободова кишка. Верхня межа печінки по правій среднеключичной лінії знаходиться на рівні V ребра, а по лівій - на рівні VI ребра. Ліва частка печінки перетинає реберну дугу по лівій середньо ключичній лінії. У дитини 3-4 міс місце перетину реберної дуги з лівої часток печінки в зв'язку зі зменшенням се розмірів знаходиться вже на окологрудіннойлінії. У новонароджених нижній край печінки по правій среднеключичной лінії виступає з-під реберної дуги на 2,5-4,0 см, а по передній серединній лінії - на 3,5-4,0 см нижче мечоподібного відростка. Іноді нижній край печінки досягає крила правої клубової кістки. У дітей 3-7 років нижній край печінки знаходиться нижче реберної дуги на 1,5-2,0 см (по среднеключичной лінії). Після 7 років нижній край печінки з-під реберної дуги не виходить. Під печінкою розташовується тільки шлунок: починаючи з цього часу її скелетотопия майже не відрізняється від скелетотопії дорослої людини. У дітей печінку дуже рухлива, і її положення легко змінюється при зміні положення тіла.

У дітей перших 5-7 років життя нижній край печінки завжди виходить з-під правого підребер'я і легко прощупується. Зазвичай він виступає на 2-3 см з-під краю реберної дуги по среднеключичной лінії у дитини перших 3 років життя. З 7-річного віку нижній край не пальпується, а по серединній лінії не повинен виходити за, верхню третину відстані від пупка до мечоподібного від паростка.

Формування часточок печінки відбувається в ембріональному періоді розвинена, але остаточне їх диференціювання завершується до кінця першого місяця життя. У дітей при народженні близько 1,5% гепатоцитів мають 2 ядра, в той час як у дорослих - 8%.

Жовчний міхур у новонароджених, як правило, прихований печінкою, що ускладнює його пальпацію та робить нечітким його рентгенологічне зображення. Він має циліндричну або грушоподібної форми, рідше зустрічається веретеноподібна або S-подібна форма. Остання обумовлена незвичайним розташуванням печінкової артерії. З віком розміри жовчного міхура збільшуються.

У дітей після 7 років проекція жовчного міхура знаходиться в точці перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза жваво га з реберної дугою і латеральніше (в положенні лежачи). Іноді для визначення положення жовчного міхура застосовують лінію, що сполучає пупок з верхівкою правої пахвової западини. Точка перетину цієї лінії з реберної дутої відповідає положенню дна жовчного міхура.

Серединна площина тіла новонародженого утворює з площиною жовчного міхура гострий кут, в той час як у дорослого вони лежать паралельно. Довжина протоки у новонароджених сильно варіює, і він зазвичай довша загальної жовчної протоки. Протоки міхура, зливаючись із загальним печінковим протокою на рівні шийки жовчного міхура, утворює загальну жовчну протоку. Довжина загальної жовчної протоки дуже варіабельна навіть у новонароджених (5-18 мм). З віком вона збільшується.

Середні розміри жовчного міхура у дітей (Мазурін А. В., Запрудне А. М., 1981)

Вік	Довжина, см	Ширина у підстави, см	Ширина шийки, см	Обсяг, мл
Новонароджений	3,40	1.08	0,68	-
1-5 мсс	4.00	1,02	0,85	3,20
6 12 міс	5,05	1,33	1,00	1
1 -3 роки	5,00	1,60	1,07	8,50
4-6 років	6.90	1,79	1,11	-
7-9 років	7,40	1,90	1,30	33,60
10-12 років	7,70	3,70	1,40
Дорослі	-	-	-	1 -2 мл на 1 кг маси тіла

Виділення жовчі починається вже у внутрішньоутробному періоді розвитку. У постнатальному періоді, в зв'язку з переходом на ентеральне харчування, кількість жовчі і її склад зазнають значних змін.

Протягом першого півріччя дитина переважно отримує жирову дієту (близько 50% енергетичної цінності жіночого молока покривається за рахунок жиру), досить часто виявляється стеаторея, що пояснюється, поряд з обмеженою ліпазной активністю підшлункової залози, в значній мірі недоліком солей жовчних кислот, що утворюються гепатоцитами. Особливо низька активність желчеобразования у недоношених. Вона становить близько 10-30% желчеобразования у дітей в кінці першого року життя. Цей дефіцит в якійсь мірі компенсується хорошим емульгуванням жиру молока. Розширення набору продуктів харчування після введення прикорму і потім при переході на звичайний раціон пред'являє все більші вимоги до функції жовчоутворення.

У жовчі у новонародженого (до віку 8 тижнів) води міститься 75-80% (у дорослого - 65-70%); білка, жиру і глікогену більше, ніж у дорослих. Лише з віком відбувається збільшення вмісту щільних речовин. Секрет гепатоцитів є золотисту рідину, ізотонічний плазмі крові (pH 7,3-8,0). Вона містить жовчні кислоти (переважно холеву, менше - хенодезоксихолева), жовчні пігменти, холестерин, неорганічні солі, мила, жирні кислоти, нейтральні жири, лецитин, сечовину, вітаміни А, В С, в невеликій кількості деякі ферменти (амілазу, фосфатазу, протеазу , каталазу, оксидазу). Величина pH міхурово жовчі зазвичай зменшується до 6,5 проти 7,3-8,0 печінкової жовчі. Остаточне формування складу жовчі завершується в жовчних протоках, де з первинної жовчі реабсорбируется особливо багато (до 90%) води, також реабсорбируются іони Мg, Сl, НСO3, але у відносно менших кількостях, що веде до зростання концентрації багатьох органічних компонентів жовчі.

Концентрація жовчних кислот у печінковій жовчі у дітей першого року життя висока, потім вона знижується до 10 років, а у дорослих збільшується знову Ця зміна концентрації жовчних кислот пояснює розвиток подпеченочного холестазу (синдром згущення жовчі) у дітей періоду новонародженості.

Крім того, у новонароджених змінено співвідношення гліцин / таурин в порівнянні з дітьми шкільного віку та дорослими, у яких переважає глікохолевой кислота. У дітей ранньою віку в жовчі не завжди вдається виявити дезоксихолевої кислоту

Високий вміст таурохолевой кислоти, яка має виражену бактерицидну властивість, пояснює відносно рідкісне розвиток бактеріального запалення жовчовивідних шляхів у дітей першого року життя.

Хоча до народження печінку відносно велика, вона в функціональному відношенні незріла. Виділення жовчних кислот, що грають важливу роль в процесі травлення, невелика, що, ймовірно, нерідко служить причиною стеатореї (в копрограмме виявляється велика кількість жирних кислот, мила, нейтрального жиру) внаслідок недостатньої активації підшлункової ліпази. З віком наростає утворення жовчних кислот зі збільшенням від носінні гліцину до таурину за рахунок останнього; в той же час печінку дитини перших місяців життя (особливо до 3 міс) має більшу «глікогенній ємністю», ніж у дорослих.

Зміст жовчних кислот в дуоденальної вмісті у дітей (Мазурін AB, Запрудне А.М., 1981)

Вік	Зміст жовчних кислот, мг-екв / л		Співвідношення гліцин / таурин		З оотношенне кіслої холевая / хеноде-зоксіхолевая / дезокенхолевая
	Середнє	Межі коливань	Середнє	Межі коливанні
Печінкова жовч
1-4 дня	10,7	4,6-26,7	0,47	0,21-0,86	2,5: 1: -
5-7 днів	11,3	2.0-29,2	0.95	0,34-2.30	2,5: 1: -
7- 12 міс	8,8	2,2-19,7	2,4	1,4-3,1	1,1: 1: -
4-10 років	3,4	2,4-5,2	1,7	1,3-2,4	2,0-1: 0,9
20 років	8,1	2,8-20,0	3,1	1,9-5,0	1,2: 1: 0,6
Міхурово жовч
20 років	121	31,5-222	3,0	1,0-6,6	1: 1: 0,5

Функціональні резерви печінки також мають виражені вікові зміни. У пренатальному періоді формуються основні ферментні системи. Забезпечують адекватний метаболізм різних речовин. Однак до народження не всі ферментні системи досить зрілі. Лише в постнатальному періоді відбувається їх дозрівання, причому відзначається виражена гетерогенність активності ферментних систем. Особливо варіюють терміни їх дозрівання. При цьому є чітка залежність від характеру вигодовування. Спадково запрограмований механізм дозрівання ферментних систем забезпечує оптимальне перебіг обмінних процесів при природному вигодовуванні. Штучне вигодовування стимулює більш раннє їх розвиток, одночасно виникають і більш виражені диспропорції останнього.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]