Причини підвищення білірубіну в крові

Білірубін підвищений в крові в наступних ситуаціях:

• Збільшення інтенсивності гемолізу еритроцитів.
• Ураження паренхіми печінки з порушенням її білірубінвиделітельной функції.
• Порушення відтоку жовчі з жовчних шляхів в кишечник.
• Порушення активності ферментного ланки, що забезпечує біосинтез глюкуронідів білірубіну.
• Порушення печінкової секреції кон'югованого (прямого) білірубіну в жовч.

Збільшення інтенсивності гемолізу спостерігають при гемолітичних анеміях. Гемоліз також може бути посилений при вітамін В ₁₂ -дефіцитних анеміях, малярії, масивних крововиливах у тканини, легеневих інфарктах, при синдромі розтрощення (некон'югірованная гіпербілірубінемія). В результаті посиленого гемолізу відбувається інтенсивне утворення в ретикулоендотеліальних клітинах вільного білірубіну з гемоглобіну. У той же час печінку виявляється нездатною до утворення такої великої кількості глюкуронидов білірубіну, що і призводить до підвищення вільного білірубіну (непрямого) в крові і тканинах. Однак навіть при значному гемолізі некон'югірованная гіпербілірубінемія зазвичай незначна (менш 68,4 мкмоль / л) внаслідок великої здатності печінки щодо кон'югированія білірубіну. Крім підвищення білірубіну при гемолітичній жовтяниці виявляють підвищене виділення уробіліногену з сечею та калом, так як він утворюється в кишечнику у великій кількості.

Найбільш часта форма некон'югованій гипербилирубинемии - фізіологічна жовтяниця у новонароджених. Причини цієї жовтяниці включають прискорене гемоліз еритроцитів і незрілість печінкової системи поглинання, кон'югації (знижена активність урідіндіфосфатглюкуронілтрансферази) і виведення білірубіну. У зв'язку з тим, що білірубін, що накопичується в крові, знаходиться в некон'югірованная (вільному) стані, коли його концентрація в крові перевищує рівень насичення альбуміну (34,2-42,75 мкмоль / л), він здатний долати гематоенцефалічний бар'єр. Це може привести до гіпербілірубінеміческая енцефалопатії. У першу добу після народження концентрація білірубіну нерідко збільшується до 135 мкмоль / л, у недоношених він може досягти величини 262 мкмоль / л. Для лікування такої жовтяниці ефективно стимулювання системи кон'югації білірубіну фенобарбіталом.

До некон'югованій гипербилирубинемии відноситься жовтяниця, викликана дією ліків, що підсилюють розпад (гемоліз) еритроцитів, наприклад, ацетилсаліцилової кислоти, тетрацикліну і ін., А також метаболізуються за участю урідіндіфосфатглюкуронілтрансферази.

При паренхіматозної жовтяниці настає деструкція гепатоцитів, порушується екскреція прямого (кон'югованого) білірубіну в жовчні капіляри і він потрапляє безпосередньо в кров, де зміст його значно збільшується. Крім того, знижується здатність печінкових клітин синтезувати глюкуроніди білірубін, внаслідок чого кількість непрямого білірубіну також збільшується. Підвищення концентрації в крові прямого білірубіну призводить до його появи в сечі внаслідок фільтрації через мембрану ниркових клубочків. Непрямий білірубін, незважаючи на збільшення концентрації в крові, в сечу не надходить. Ураження гепатоцитів супроводжується порушенням їх здатності руйнувати до ді-і тріпірролов всосавшийся з тонкої кишки мезобіліноген (уробіліноген). Підвищення змісту уробіліногену в сечі може спостерігатися ще в дожелтушного період. У розпал вірусного гепатиту можливе зниження і навіть зникнення уробилиногена в сечі. Це пояснюється тим, що збільшується застій жовчі в печінкових клітинах веде до зменшення виділення білірубіну і, отже, до зменшення утворення уробіліногену в жовчовивідних шляхах. Надалі, коли функція печінкових клітин починає відновлюватися, жовч виділяється у великій кількості, і уробіліноген свнова з'являється у великих кількостях, що в даній ситуації розцінюють як сприятливий прогностичний ознака. Стеркобіліноген потрапляє у велике коло кровообігу і виділяється нирками з сечею у вигляді уробіліну.

Основні причини паренхіматозних жовтяниць включають гострі і хронічні гепатити, цироз печінки, токсичні речовини (хлороформ, чотирихлористий вуглець, парацетамол), масивне поширення в печінці ракової пухлини, альвеолярний ехінокок і множинні абсцеси печінки.

При вірусних гепатитах ступінь билирубинемии певною мірою корелює з тяжкістю захворювання. Так, при гепатиті В при легкій формі захворювання вміст білірубіну не перевищує 90 мкмоль / л (5 мг%), при середньотяжкій знаходиться в межах 90-170 мкмоль / л (5-10 мг%), при важкій перевищує 170 мкмоль / л ( вище 10 мг%). При розвитку печінкової коми білірубін може підвищуватися до 300 мкмоль / л і більше. Слід мати на увазі, що ступінь підвищення білірубіну в крові не завжди залежить від тяжкості патологічного процесу, а може бути обумовлена темпами розвитку вірусного гепатиту і печінкової недостатності.

До некон'югірованная типам гипербилирубинемии відноситься цілий ряд рідко зустрічаються синдромів.

• Синдром КриглерарНайяра типу I (вроджена негемолітична жовтяниця) пов'язаний з порушенням кон'югації білірубіну. В основі синдрому лежить спадковий дефіцит ферменту урідіндіфосфатглюкуронілтрансферази. При дослідженні сироватки крові виявляють високу концентрацію загального білірубіну (вище 42,75 мкмоль / л) за рахунок непрямого (вільного). Хвороба зазвичай закінчується летально в перші 15 міс, лише в дуже рідкісних випадках вона може проявлятися в юнацькому віці. Прийом фенобарбіталу неефективний, а плазмаферез дає лише тимчасовий ефект. При фототерапії концентрацію білірубіну в сироватці крові вдається знизити майже на 50%. Основний метод лікування - трансплантація печінки, яку необхідно проводити в молодому віці, особливо якщо фототерапія неможлива. Після пересадки органу обмён білірубіну нормалізується, гіпербілірубінемія зникає, прогноз поліпшується.
• Синдром КриглерарНайяра типу II - рідкісне спадкове захворювання, обумовлене менш серйозним дефектом в системі кон'югированія білірубіну. Характеризується більш доброякісним перебігом в порівнянні з типом I. Концентрація білірубіну в сироватці крові не перевищує 42,75 мкмоль / л, весь накопичується білірубін відноситься до непрямого. Диференціювати I і II типи синдрому КриглерарНайяра можна, оцінивши ефективність лікування фенобарбіталом шляхом визначення фракцій білірубіну в сироватці крові і вмісту жовчних пігментів в жовчі. При типі II (на відміну від типу I) концентрації загального і неконьюгированного білірубіну в сироватці крові знижуються, а зміст моно- і диглюкуронід в жовчі збільшується. Слід зазначити, що синдром КриглерарНайяра типу II не завжди протікає доброякісно, і в деяких випадках концентрація загального білірубіну в сироватці крові може бути вище 450 мкмоль / л, що вимагає проведення фототерапії у поєднанні з призначенням фенобарбіталу.
• Хвороба Жильбера - захворювання, обумовлене зниженням поглинання білірубіну гепатоцитами. У таких хворих знижена активність урідіндіфосфатглюкуронілтрансфераз. Хвороба Жильбера проявляється періодичним підвищенням в крові концентрації загального білірубіну, рідко перевищує 50 мкмоль / л (17-85 мкмоль / л); ці підвищення часто бувають пов'язані з фізичним і емоційним напруженням і різними захворюваннями. При цьому відсутні зміни інших показників функції печінки, немає клінічних ознак печінкової патології. Важливе значення в діагностиці цього синдрому мають спеціальні діагностичні тести: проба з голодуванням (підвищення рівня білірубіну на тлі голодування), проба з фенобарбіталом (прийом фенобарбіталу, що індукує коньюгірующіе ферменти печінки, викликає зниження концентрації білірубіну в крові), з нікотиновою кислотою (внутрішньовенне введення нікотинової кислоти, яка зменшує осмотичну резистентність еритроцитів і тим самим стимулює гемоліз, призводить до підвищення концентрації білірубіну). У клінічній практиці в останні роки легку гипербилирубинемию, обумовлену синдромом Жильбера, виявляють досить часто - у 2-5% обстежених осіб.
• До паренхіматозних типу жовтяниць (кон'юговані гіпербілірубінемія) відноситься синдром ДабинажДжонсона - хронічна ідіопатична жовтяниця. В основі цього аутосомно-рецесивного синдрому лежить порушення печінкової секреції кон'югованого (прямого) білірубіну в жовч (дефект АТФ-залежної транспортної системи канальців). Захворювання може розвинутися у дітей і у дорослих. У сироватці крові тривалий час підвищена концентрація загального і прямого білірубіну. Активність лужної фосфатази і зміст жовчних кислот зберігаються в межах норми. При синдромі ДабинажДжонсона порушується секреція та інших кон'югованих речовин (естрогенів і індикаторних речовин). На цьому заснована діагностика даного синдрому із застосуванням барвника сульфобромфталеїну (Бромсульфалеіновая проба). Порушення секреції кон'югованого сульфобромфталеїну призводить до того, що він знову повертається в плазму крові, в якій спостерігається вторинне підвищення його концентрації (через 120 хв після початку проби концентрація сульфобромфталеїну в сироватці вище, ніж через 45 хв).
• Синдром Ротора - форма хронічної сімейної гипербилирубинемии з підвищенням неконьюгированной фракції білірубіну. В основі синдрому лежить поєднане порушення механізмів глюкуронідірованія і транспорту пов'язаного білірубіну через мембрану клітини. При проведенні бромсульфалеиновой проби, на відміну від синдрому ДабинажДжонсона, вторинного підвищення концентрації барвника в крові не відбувається.

При обтураційній жовтяниці (кон'юговані гіпербілірубінемія) порушується виведення жовчі внаслідок закупорки загального жовчного протоку каменем або пухлиною, як ускладнення гепатиту, при первинному цирозі печінки, при прийомі препаратів, що викликають холестаз. Наростання тиску в жовчних капілярах призводить до збільшення проникності або порушення їх цілісності і потрапляння білірубіну в кров. У зв'язку з тим, що концентрація білірубіну в жовчі в 100 разів вище, ніж в крові, і білірубін Кон'югований, в крові різко підвищується концентрація прямого (кон'югованого) білірубіну. Кілька підвищений непрямий білірубін. Механічна жовтяниця зазвичай призводить до підвищення білірубіну в крові (до 800-1000 мкмоль / л). У калі різко знижується вміст стеркобилиногена, повна обтурація жовчної протоки супроводжується повною відсутністю жовчних пігментів в калі. Якщо концентрація коньюгированного (прямого) білірубіну перевищує нирковий поріг (13-30 мкмоль / л), то він виділяється з сечею.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]