Причини підвищення білірубіну в крові

Білірубін у крові підвищується в таких випадках:

• Підвищена інтенсивність гемолізу еритроцитів.
• Пошкодження паренхіми печінки з порушенням її функції виведення білірубіну.
• Порушення відтоку жовчі з жовчних проток у кишечник.
• Порушення активності ферментативної ланки, що забезпечує біосинтез білірубінглюкуронідів.
• Порушення печінкової секреції кон'югованого (прямого) білірубіну в жовч.

Підвищена інтенсивність гемолізу спостерігається при гемолітичних анеміях. Гемоліз також може посилюватися при вітамін-B12 дефіцитних анеміях, малярії, масивних тканинних крововиливах, інфарктах легень та синдромі роздавлення (некон'югована гіпербілірубінемія). В результаті посилення гемолізу вільний білірубін інтенсивно утворюється з гемоглобіну в ретикулоендотеліальних клітинах. Водночас печінка не здатна утворювати таку велику кількість білірубіноглюкуронідів, що призводить до збільшення вільного білірубіну (непрямого) у крові та тканинах. Однак, навіть при значному гемолізі некон'югована гіпербілірубінемія зазвичай незначна (менше 68,4 мкмоль/л) через високу здатність печінки кон'югувати білірубін. Окрім підвищення рівня білірубіну, гемолітична жовтяниця супроводжується підвищеним виділенням уробіліногену з сечею та калом, оскільки він утворюється в кишечнику у великій кількості.

Найпоширенішою формою некон'югованої гіпербілірубінемії є фізіологічна жовтяниця у новонароджених. Причинами цієї жовтяниці є прискорений гемоліз еритроцитів та незрілість печінкової системи всмоктування, кон'югації (знижена активність уридиндифосфатглюкуронілтрансферази) та секреції білірубіну. Через те, що білірубін, накопичуючись у крові, знаходиться в некон'югованому (вільному) стані, коли його концентрація в крові перевищує рівень насичення альбуміну (34,2-42,75 мкмоль/л), він здатний долати гематоенцефалічний бар'єр. Це може призвести до гіпербілірубінемічної енцефалопатії. У першу добу після народження концентрація білірубіну часто зростає до 135 мкмоль/л, у недоношених дітей вона може досягати 262 мкмоль/л. Для лікування такої жовтяниці ефективною є стимуляція системи кон'югації білірубіну фенобарбіталом.

До некон'югованої гіпербілірубінемії належить жовтяниця, спричинена дією препаратів, що посилюють розпад (гемоліз) еритроцитів, наприклад, ацетилсаліцилової кислоти, тетрацикліну тощо, а також тих, що метаболізуються за участю уридиндифосфатглюкуронілтрансферази.

При паренхіматозній жовтяниці руйнуються гепатоцити, порушується виділення прямого (кон'югованого) білірубіну в жовчні капіляри, і він потрапляє безпосередньо в кров, де його вміст значно зростає. Крім того, знижується здатність клітин печінки синтезувати білірубінглюкуроніди, внаслідок чого збільшується і кількість непрямого білірубіну. Збільшення концентрації прямого білірубіну в крові призводить до його появи в сечі внаслідок фільтрації через мембрану ниркових клубочків. Непрямий білірубін, незважаючи на збільшення концентрації в крові, в сечу не потрапляє. Пошкодження гепатоцитів супроводжується порушенням їхньої здатності руйнувати мезобіліноген (уробіліноген), що всмоктується з тонкої кишки, до ди- та трипіролів. Збільшення вмісту уробіліногену в сечі може спостерігатися навіть у дожовтяничний період. У розпал вірусного гепатиту можливе зниження і навіть зникнення уробіліногену в сечі. Це пояснюється тим, що посилення застою жовчі в клітинах печінки призводить до зменшення екскреції білірубіну і, як наслідок, до зменшення утворення уробіліногену в жовчовивідних шляхах. Пізніше, коли функція клітин печінки починає відновлюватися, жовч виділяється у великій кількості, а уробіліноген знову з'являється у великій кількості, що в цій ситуації розцінюється як сприятлива прогностична ознака. Стеркобіліноген потрапляє в системний кровотік і виводиться нирками з сечею у вигляді уробіліну.

До основних причин паренхіматозної жовтяниці належать гострий та хронічний гепатит, цироз печінки, токсичні речовини (хлороформ, чотирихлористий вуглець, парацетамол), масивне поширення раку в печінці, альвеолярний ехінокок та множинні абсцеси печінки.

При вірусному гепатиті ступінь білірубінемії певною мірою корелює з тяжкістю захворювання. Так, при гепатиті В, при легкій формі захворювання, вміст білірубіну не перевищує 90 мкмоль/л (5 мг%), при середньотяжкій формі знаходиться в межах 90-170 мкмоль/л (5-10 мг%), при тяжкій формі перевищує 170 мкмоль/л (вище 10 мг%). При розвитку печінкової коми білірубін може підвищитися до 300 мкмоль/л і більше. Слід враховувати, що ступінь підвищення білірубіну в крові не завжди залежить від тяжкості патологічного процесу, а може бути зумовлений швидкістю розвитку вірусного гепатиту та печінкової недостатності.

Некон'юговані типи гіпербілірубінемії включають низку рідкісних синдромів.

• Синдром Кріглера-Найяра I типу (вроджена негемолітична жовтяниця) пов'язаний з порушенням кон'югації білірубіну. В основі синдрому лежить спадкова недостатність ферменту уридиндифосфатглюкуронілтрансферази. Дослідження сироватки крові виявляє високу концентрацію загального білірубіну (вище 42,75 мкмоль/л) внаслідок непрямого (вільного). Захворювання зазвичай закінчується летально в перші 15 місяців, лише в дуже рідкісних випадках може проявитися в підлітковому віці. Фенобарбітал неефективний, а плазмаферез дає лише тимчасовий ефект. Фототерапія може знизити концентрацію білірубіну в сироватці крові майже на 50%. Основним методом лікування є трансплантація печінки, яку слід проводити в молодому віці, особливо якщо фототерапія неможлива. Після трансплантації органів обмін білірубіну нормалізується, гіпербілірубінемія зникає, прогноз покращується.
• Синдром Криглера-Найяра II типу – рідкісне спадкове захворювання, спричинене менш тяжким дефектом системи кон'югації білірубіну. Характеризується більш доброякісним перебігом порівняно з I типом. Концентрація білірубіну в сироватці крові не перевищує 42,75 мкмоль/л, весь накопичувальний білірубін є непрямим. Диференціація між I та II типами синдрому Криглера-Найяра можлива шляхом оцінки ефективності лікування фенобарбіталом шляхом визначення фракцій білірубіну в сироватці крові та вмісту жовчних пігментів у жовчі. При II типі (на відміну від I типу) концентрації загального та некон'югованого білірубіну в сироватці крові знижуються, а вміст моно- та диглюкуронідів у жовчі підвищується. Слід зазначити, що синдром Криглера-Найяра II типу не завжди протікає доброякісно, а в деяких випадках концентрація загального білірубіну в сироватці крові може бути вищою за 450 мкмоль/л, що вимагає фототерапії в поєднанні з призначенням фенобарбіталу.
• Хвороба Жильбера – це захворювання, спричинене зниженням абсорбції білірубіну гепатоцитами. У таких пацієнтів знижена активність уридиндифосфатглюкуронілтрансфераз. Хвороба Жильбера проявляється періодичним підвищенням концентрації загального білірубіну в крові, яке рідко перевищує 50 мкмоль/л (17-85 мкмоль/л); ці підвищення часто пов'язані з фізичним та емоційним стресом і різними захворюваннями. Водночас змін інших показників функції печінки немає, клінічні ознаки патології печінки відсутні. У діагностиці цього синдрому велике значення мають спеціальні діагностичні тести: тест натщесерце (підвищення рівня білірубіну під час голодування), фенобарбіталова проба (прийом фенобарбіталу, який індукує кон'югуючі ферменти печінки, викликає зниження концентрації білірубіну в крові), з нікотиновою кислотою (внутрішньовенне введення нікотинової кислоти, яка знижує осмотичну резистентність еритроцитів і тим самим стимулює гемоліз, призводить до підвищення концентрації білірубіну). У клінічній практиці останніми роками легка гіпербілірубінемія, спричинена синдромом Жильбера, виявляється досить часто – у 2-5% обстежених осіб.
• Синдром Дубіна-Джонсона, хронічна ідіопатична жовтяниця, належить до паренхіматозного типу жовтяниці (кон'югована гіпербілірубінемія). Цей аутосомно-рецесивний синдром має в основі порушення печінкової секреції кон'югованого (прямого) білірубіну в жовч (дефект АТФ-залежної транспортної системи канальців). Захворювання може розвиватися у дітей та дорослих. Концентрація загального та прямого білірубіну в сироватці крові підвищена протягом тривалого часу. Активність лужної фосфатази та вміст жовчних кислот залишаються в межах норми. При синдромі Дубіна-Джонсона також порушена секреція інших кон'югованих речовин (естрогенів та індикаторних речовин). Це є основою для діагностики цього синдрому за допомогою барвника сульфобромфталеїну (бромсульфалеїнова проба). Порушення секреції кон'югованого сульфобромфталеїну призводить до його повернення в плазму крові, в якій спостерігається вторинне підвищення його концентрації (через 120 хвилин після початку проби концентрація сульфобромфталеїну в сироватці вища, ніж через 45 хвилин).
• Синдром Ротора – це форма хронічної сімейної гіпербілірубінемії зі збільшенням некон'югованої фракції білірубіну. В основі синдрому лежить комбіноване порушення механізмів глюкуронізації та транспорту зв'язаного білірубіну через клітинну мембрану. При проведенні бромсульфалеїнового тесту, на відміну від синдрому Дубіна-Джонсона, вторинного підвищення концентрації барвника в крові не відбувається.

При механічній жовтяниці (кон'югованій гіпербілірубінемії) виділення жовчі порушується через закупорку загальної жовчної протоки каменем або пухлиною, як ускладнення гепатиту, при первинному цирозі печінки, при прийомі препаратів, що викликають холестаз. Підвищений тиск у жовчних капілярах призводить до збільшення проникності або порушення їх цілісності та надходження білірубіну в кров. Через те, що концентрація білірубіну в жовчі в 100 разів вища, ніж у крові, а білірубін є кон'югованим, концентрація прямого (кон'югованого) білірубіну в крові різко зростає. Непрямий білірубін підвищений незначно. Механічна жовтяниця зазвичай призводить до підвищення рівня білірубіну в крові (до 800-1000 мкмоль/л). Вміст стеркобіліногену в калі різко знижується, повна закупорка жовчної протоки супроводжується повною відсутністю жовчних пігментів у калі. Якщо концентрація кон'югованого (прямого) білірубіну перевищує нирковий поріг (13-30 мкмоль/л), він виводиться з сечею.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]