Форми інфаркту міокарда

Інфаркт міокарда є однією з основних причин смертності людей на більшій частині нашої планети. Особливо висока смертність часто пов'язана з неправильним попереднім діагнозом і, як наслідок, запізнілою терапевтичною реакцією на гострий напад. Справа в тому, що форми інфаркту міокарда різні: вони відрізняються за клінічною картиною і в багатьох випадках «маскуються» під інші патології, істотно ускладнюючи діагностику.

Запідозрити ту чи іншу форму інфаркту міокарда може практично будь-який медичний працівник (лікар, фельдшер, медсестра або фельдшер), який має можливість записувати і розшифровувати дані електрокардіограми . Якщо немає можливості грамотно інтерпретувати результати безпосередньо біля пацієнта, необхідно надати екстрену дистанційну консультацію - час втрачати не можна в момент гострого нападу. Таким чином, первинний діагноз повинен базуватися не тільки на наявних клінічних проявах, а й на змінах показників електрокардіограми.

Чому важливо знати про форми інфаркту міокарда?

Представники міжнародного кардіологічного співтовариства прийняли уніфіковану класифікацію інфаркту міокарда, засновану на клінічних, морфологічних та інших ознаках захворювання. Так, інфаркт може бути розвиваючимся (початковий період - від 0 до шести годин), гострим (від шести годин до семи днів), рубцевим (від 1 до 4 тижнів) і загоєним (більше 29 днів). Цей поділ відносний, але зручний для статистики та дослідницької роботи.

Передінфарктна стадія часто виникає раптово, без чіткого продромального періоду. Лише при детальному опитуванні пацієнта можна встановити, що «перші дзвіночки» все ж були, хоча і трактувалися хворим невірно або сприймалися несерйозно. Деякі пацієнти з початковими симптомами взагалі не звертаються за медичною допомогою, а ті, хто звертаються, в нетипових випадках отримують неправильний діагноз і неправильне лікування. На жаль, частота помилкових діагнозів досить велика. Поширеною помилкою є невиконання ЕКГ пацієнту в ситуаціях, що вимагають диференціальної діагностики.

Часто розвитку будь-якої форми інфаркту міокарда передує напад стенокардії, який раптово різко змінює свій перебіг. Напади можуть почастішати (інколи вони повторюються з інтервалом у кілька хвилин), посилюватися їх інтенсивність, змінюватися або розширюватися зона віддачі (іррадіації) болю, поява нападів навіть при невеликому навантаженні або без нього. Стенокардія напруги трансформується в стенокардію спокою, виникають «нічні» напади. Особливо небезпечними в цій ситуації вважаються тривалі (більше 15 хвилин) болі в серці, що поєднуються з аритмією, вираженою вегетативною реакцією, наростанням симптомів серцевої недостатності. Цю форму захворювання називають «нестабільною».

У частини хворих продромальна стадія інфаркту міокарда проявляється неспецифічними симптомами, не характерними для класичного перебігу серцевої недостатності. Наприклад, багато пацієнтів вказують на появу сильної безпричинної втоми, слабкості і т. д. Правильно розтлумачити таку картину досить складно навіть досвідченому фахівцеві, а запідозрити справжню причину нездужання можна тільки після проведення діагностичної електрокардіографії.

Існує кілька найпоширеніших форм інфаркту міокарда, про які повинен знати кожна людина, навіть той, хто не має відношення до медицини. Адже проблеми з серцевою діяльністю часто вимагають термінового лікування, а несвоєчасне звернення до лікаря може стати причиною несприятливого розвитку подій, аж до смерті пацієнта.

Типова форма інфаркту міокарда

Незважаючи на те, що всі форми інфаркту міокарда добре вивчені, а кардіологи мають в своєму арсеналі розробки всіх можливих варіантів розвитку подій і схем лікування, на тлі стрімкого розвитку необоротного ураження міокарда можуть виникнути труднощі. На надання першої допомоги у медика можуть бути лічені хвилини. А за цей час фахівець повинен правильно зорієнтуватися в ситуації і відразу запідозрити ту чи іншу форму інфаркту.

При інфаркті міокарда виникає надзвичайно важка ішемія серця, і загроза життю хворого зростає буквально «на очах». Відбувається збій кровообігу в серцевому м'язі, утворюється зона некрозу клітин. Спазм або закупорка просвіту судин сприяють погіршенню кровотоку. Оскільки міокард є основною функціональною частиною серця, основне навантаження припадає на нього. Чому розвивається патологія?

Жодна з форм інфаркту міокарда не виникає «на порожньому місці». Якщо людина абсолютно здорова, то серцевий м'яз не страждає. Розвитку хвороби сприяють:

• Атеросклероз судин, що провокує ішемію міокарда внаслідок закупорки кровоносної судини;
• утворення тромбу в коронарній судині, з повною або частковою закупоркою просвіту;
• інші серцево-судинні патології, в тому числі вади серця.

У деяких пацієнтів можливий вплив кількох факторів одночасно - наприклад, проблема виникає при спазмі судини, ураженої атеросклеротичними бляшками.

Загальноприйнята класифікація захворювання передбачає не тільки поділ його за формами (типовий і атиповий інфаркт міокарда). Патологія може бути:

• дрібновогнищевий, з утворенням кількох некротичних ділянок в міокарді;
• великовогнищевий (зона некрозу тканин поодинока, але досить велика).

Також є відмінності в глибині дебридментного вогнища (транс і інтрамуральний, субендо і субепікардіальний інфаркт міокарда).

Перший інфаркт називають первинним, наступний – повторним. Третій і наступні інфаркти є рецидивними патологіями.

Різні форми інфаркту міокарда відрізняються, в тому числі, клінічною симптоматикою.

Класичний початок інфарктного стану проявляється нападом болю відповідної локалізації (в ділянці серця, за грудиною). Характер болю схожий на стенокардічний, але в більшості випадків відрізняється інтенсивністю та тривалістю. Характерна ознака інфаркту: больовий синдром неможливо повністю зняти нітрогліцерином, ні анальгетиками (в тому числі наркотичними).

У деяких хворих біль ниючий, не сильний, але у більшості хворих все ж інтенсивний і навіть нестерпний.

Характер болю: стискаючий, пекучий, що стискає. Багато пацієнтів вказують на відчуття «важкого каменю» за грудиною. Може спостерігатися «віддача» (іррадіація) в ліву верхню кінцівку, лівий плечовий суглоб, шию або спину (ліва лопатка) і т. д. Якщо біль виявляється не в області серця, а тільки в зоні іррадіації, то найбільше часто атипова форма інфаркту міокарда.

Больовий синдром може бути ниючий, але частіше хвилеподібний. Тривалість – від 20-25 хвилин до кількох годин.

Можливі додаткові відчуття: страх, збудження, паніка, тривога, ознаки ураження вегетативної нервової системи (підвищене потовиділення).

Відносно рідкісними ознаками вважаються:

• ізольовані утруднення дихання;
• епізоди задухи;
• Блювота (з нудотою або без неї);
• біль в інших частинах тіла;
• раптова слабкість;
• порушення свідомості, непритомність;
• відчуття власного серцебиття.

Якщо розглядати прояви типової форми захворювання по стадіях, то це буде виглядати наступним чином:

• Продромальна стадія. У половині випадків напад виникає раптово, без продромальної стадії. Якщо вона все ж є, то проявляється почастішанням і посиленням серцевого болю, погіршенням загального самопочуття, відчуттям тривоги і страху.
• Стадія загострення. Характеризується інтенсивним больовим нападом з локалізацією за грудиною, з можливим «віддачею» в ліву верхню кінцівку, плечовий суглоб або ключицю або ліву лопатку. Напад різкий, колючий, постійний або хвилеподібний.
• Гостра стадія. Хворобливе здавлювання послаблюється, показники артеріального тиску дещо знижуються (приблизно на 20%), відзначається збій ритму.
• Підгостра стадія. Стан поступово нормалізується, відновлюється ритм серцевої діяльності, полегшується дихання.
• Постінфарктна стадія. При одиничному невеликому осередку ураження ознаки серцевої недостатності зникають. При вираженому ураженні міокарда серцева недостатність прогресує і загострюється.

Перерахувати абсолютно всі прояви інфаркту міокарда нелегко, оскільки вони можуть бути різними, залежно як від періоду розвитку порушення, так і від індивідуальних особливостей пацієнта. Багатьох пацієнтів відрізняє власний «набір» клінічної симптоматики, який найчастіше вказує на атипову форму проблеми.

Атипові форми інфаркту міокарда

Атиповий або незвичайний перебіг патології вимагає особливої ​​уваги з боку лікарів, оскільки в такій ситуації набагато складніше розпізнати інфаркт міокарда серед симптомів, не властивих класичному нападу.

Найчастіше зустрічаються такі атипові форми патологічного процесу:

• Астматична форма більш характерна для повторного інфаркту міокарда. Проблема частіше виникає у літніх пацієнтів і літніх людей, які вже мали хронічну серцеву недостатність. Примітно, що при астматичному варіанті больовий синдром може бути слабко вираженим або відсутнім, а єдиним клінічним проявом інфаркту може виступати напад серцевої астми або набряк легенів.
• Абдомінальна форма переважно спостерігається у хворих на діафрагмальний інфаркт міокарда. Для цього варіанту характерні болі в животі і диспепсія (нудота, здуття живота, інші розлади травлення). При промацуванні живота навіть можна виявити напругу м'язів живота. Симптоматика може помилково навести фахівця на думки про гостру патологію шлунково-кишкового тракту, що призводить до помилок у виборі терапевтичної тактики. Кардіологи наполягають: у такій ситуації перед постановкою попереднього діагнозу необхідно провести пацієнту електрокардіографію.
• Аритмічна форма діагностується, якщо симптоматика включає збої серцевого ритму і порушення провідності - зокрема, мова може йти про повну атріовентрикулярної блокаді або пароксизмах суправентрикулярної або шлуночкової тахікардії. При аритмічному перебігу біль не завжди присутній і часто слабкий. Якщо одночасно з типовим больовим нападом виникають сильні аритмії, то про атиповість тут не йдеться: лікар констатує ускладнений перебіг інфаркту міокарда. Важливо відзначити, що іноді порушення серцевого ритму можуть ускладнювати основну діагностику.
• Цереброваскулярна форма притаманна хворим похилого віку, у яких первинно був стеноз внутрішньочерепних або екстракраніальних артерій, порушення мозкового кровообігу. Патологія проявляється розладами свідомості, запамороченнями, що супроводжуються нудотою (іноді - до блювоти), симптоматикою інсульту (розвивається паралельно). Церебральна ішемія може виникнути внаслідок зменшення хвилинного об'єму серця, яке викликано ураженням лівого шлуночка, або порушенням ритму і провідності серця. Іноді проблему провокує тромбоемболія судин головного мозку в результаті тромбофрагментації в лівому шлуночку, яка, в свою чергу, є наслідком обширного інфаркту. У такій ситуації доцільніше говорити не про первинний напад, а про його ускладнення.
• Безбольова форма - досить поширене явище, тому нерідко сліди ураження серцевого м'яза виявляються в процесі розтину у пацієнтів, які померли з інших причин. Така «прихована» форма притаманна людям, які страждають на цукровий діабет, а також пацієнтам жіночої статі, літнім пацієнтам, які перенесли порушення кровообігу в головному мозку.

Існують і інші атипові форми патології, які зустрічаються особливо рідко. Вони стають основним чинником діагностичних помилок і заважають своєчасно розпочати належне лікування гострого захворювання. Ступінь летальності у хворих з атиповими формами значно вище, ніж у людей з типовим перебігом інфаркту. Тому медики наполягають на важливості та необхідності першочергового проведення електрокардіографії – і це особливо актуально для таких пацієнтів, як люди похилого та похилого віку, особи з серцево-судинними захворюваннями та цукровим діабетом.

При будь-якій підозрі на ураження міокарда необхідно уточнити наявність ішемічної хвороби серця (перенесені інфаркти, стенокардія), визначити фактори ризику серцево-судинних захворювань (атеросклероз, артеріальна гіпертензія, шкідливі звички, цукровий діабет, ожиріння тощо). ). Також необхідно з'ясувати, чи було перед нападом надмірне фізичне або психоемоційне напруження, інфекційно-запальні захворювання, травми тощо.

Диференціальну діагностику проводять також з тромбоемболією легеневої артерії, аневризмою аорти, гострим перикардитом або міокардитом, плевропневмонією, міжреберною невралгією, захворюваннями органів травлення, печінковою колькою, мезентеріальним тромбозом, кардіоміопатією стресового типу.

Далі ми більш детально розглянемо деякі атипові форми патології серцевого м’яза.

Абдомінальна форма інфаркту міокарда

Абдомінальний тип патології відзначається приблизно в 1-2% випадків, причому частіше він проявляється гастралгією, рідше - диспепсією. Симптоматика цієї форми захворювання часто зустрічається у літніх людей і жінок. Хворі, як правило, пізно звертаються за медичною допомогою, що знову ж таки може бути пов'язано з нетиповою клінічною картиною. Це стає причиною більш несприятливого прогнозу. Так, ступінь госпітальної летальності при типовій формі становить близько 13%, а при абдомінальній досягає 50%.

Симптоми абдомінального варіанту представлені болем у животі та/або диспепсичними розладами. Як наслідок, у пацієнта підозрюють будь-яку гостру патологію органів черевної порожнини, застосовують неправильну терапевтичну тактику, госпіталізацію в непрофільне відділення, а іноді навіть необґрунтоване оперативне втручання. Ще більш непередбачувана ситуація виникає, якщо інфаркт міокарда розвивається на тлі гострого захворювання органів черевної порожнини. У цьому випадку значно зростає ризик смерті пацієнта як через обширне ураження міокарда, так і внаслідок першопричини абдомінальних проявів: масивної внутрішньої кровотечі, розшаровуючої аневризми тощо.

Таким чином, медичним фахівцям необхідно проводити не тільки екстрену діагностику, а й екстрену диференційну діагностику гострого інфаркту міокарда та гострої хірургічної патології.

Абдомінальна форма захворювання може ввести в оману як лікаря, так і пацієнта. Якщо людина страждає хронічним гастритом або холецистопанкреатитом, він не зможе визначити ознаки абдомінального інфаркту. Такий пацієнт буде продовжувати приймати звичні ліки, хоча вони не приведуть до полегшення.

Розвиток абдомінального варіанту пов'язаний з локалізацією зони інфарктнекрозу в безпосередній близькості до діафрагми. Це призводить до того, що біль починає іррадіювати в живіт. Правда, через деякий час больові відчуття все ще зміщуються в область грудини, артеріальний тиск знижується. Однак до цього моменту дорогоцінний час вже можна втратити.

При надходженні хворого в хірургічне або інфекційне відділення навіть з явними ознаками диспепсії і болями в животі необхідно призначити електрокардіографію, щоб виключити небезпечну абдомінальну форму інфаркту. Ця процедура є обов’язковою, стандартизованою та нескладною.

Кардіографічні критерії серцевого нападу можуть включати:

• порушення або дугоподібний підйом сегмента ST, який може зливатися з позитивним Т або навіть змінюватися на негативний Т;
• формування патологічно порушеної Q зі зниженням амплітуди R, а в окремих випадках - повна втрата R з формуванням QS;
• утворення негативної Т-бляшки, часто з симетричною локалізацією.

Непрямим проявом розвитку гострої недостатності кровообігу в міокарді може бути гостра блокада пучка Гіса. Додатково виявляються маркери ураження серцевого м'яза. Значно підвищений рівень тропоніну в крові (перші 5 год від моменту інфаркту і далі до 12 діб). Серед діагностичних процедур допоміжного порядку можлива ехокардіографія.

Гастралгічна форма інфаркту міокарда

Один із варіантів абдомінальної форми патології - гастралгічний інфаркт - відзначається переважно при ураженні заднього (діафрагмального) міокарда. Проблема проявляється сильним болем в епігастральній зоні, рідше - в правому підребер'ї. Больовий синдром може супроводжуватися нудотою (з блювотою або без), частим рідким стільцем. У деяких хворих виникає шлунково-кишкова кровотеча, пов'язана з утворенням стресової (гострої) виразки слизової оболонки. При пальпації живота виявляють болючість в епігастрії, локальні прояви подразнення очеревини.

Всім пацієнтам з гострою абдомінальною патологією необхідно провести процедуру електрокардіографії! Якщо є, лікарі порівнюють електрокардіограму, зроблену під час нападу, з кардіограмою, зробленою раніше. Важливо розуміти, що остаточний діагноз інфаркту ставлять за допомогою серії ЕКГ, оскільки в багатьох випадках ознаки інфаркту проявляються лише через кілька днів після початку патологічного процесу.

Серед додаткових методів діагностики можуть використовуватися такі процедури:

• Ехокардіографія - це двомірне дослідження, яке фіксує локальні порушення скорочувальної здатності серцевого м'яза і дозволяє оцінити ступінь поширення патологічного процесу, якість скоротливої ​​функції. Крім того, можна виявити стінкові тромби в порожнинах серця, місцях розшарування судин, розривів або перикардитів, а також диференціювати інфаркт від тромбоемболії, розшаровуючої аневризми, гіпертрофічної кардіоміопатії.
• Радіоізотопна сцинтиграфія міокарда дозволяє визначити наявність гострого інфаркту при масі некротизованої тканини не менше 3 г. Ефективність методу обумовлена ​​здатністю накопичувати речовину тільки життєздатним серцевим м'язом і відсутністю такого накопичення у вогнищі некрозу.
• Позитронно-емісійна томографія - передбачає використання короткоживучих ізотопів і допомагає визначити перфузію міокарда в різних ділянках, уточнити життєздатність і знайти некротизовані та ішемічні вогнища.
• Добове моніторування ЕКГ - призначається для контролю за порушеннями ритму та провідності.

При появі у хворого болю в епігастрії лікар обов'язково повинен провести диференціальну діагностику з гастралгической формою інфаркту міокарда, а також із захворюваннями стравоходу і травного тракту в цілому, з пневмонією і діафрагмальним плевритом. Якщо біль поширюється на праве підребер'я, необхідно також виключити захворювання печінки і жовчного міхура, плевропневмонію, піддіафрагмальний абсцес.

Ангіноїдна форма інфаркту міокарда

Однією з основних ознак інфаркту міокарда є больовий синдром з локалізацією в грудній клітці, за грудиною, в ділянці серця. Найчастіше мова йде про інтенсивні (іноді - дуже сильні), що стискають, схваткообразные, пекучі болі. Найпоширеніша зона болю: грудина або зліва від неї (може бути і праворуч, але набагато рідше). Можливе опромінення на нижню щелепу, шию і горло, спину (ліва лопатка і міжлопаткова ділянка), верхню частину живота. Характер больового синдрому поширений, розлитий, не обмежений і не точковий. Більш типовим є хвилеподібний перебіг, з періодичними підвищеннями і ослабленнями, відновленням і зникненням. Тривалість стенокардичного періоду - від 15-20 хвилин до декількох годин.

Стенокардична форма інфаркту міокарда представлена ​​цією основною ознакою - болем. Можливі й інші фонові симптоми - виражена слабкість, підвищене потовиділення (холодний, липкий піт), тремор і озноб, відчуття нестачі повітря, кашель (пов'язаний з задишкою), запаморочення і розлади свідомості. Однак серед цих багатьох ознак біль займає особливе місце: пацієнти повідомляють про нього першими.

Внаслідок інтенсивних больових відчуттів у пацієнта може виникнути емоційне збудження, змінюється його поведінка. Може розвинутися психоз.

Перераховані патологічні прояви можуть поєднуватися між собою або бути відсутніми. Однак біль у грудній клітці при ангіноїдній формі патології є основним, домінуючим симптомом, який з'являється внаслідок гострої кисневої недостатності міокарда або його обмеженої ділянки, що найчастіше є наслідком стенозу або закупорки артерії тромбом або атеросклеротичною бляшкою..

Біль при стенокардії - це не просто хворобливі відчуття. Характеризується інтенсивністю і відчуттям печіння. Виникає відчуття, що серце стискається і стискається, а на грудях лежить великий важкий камінь: так описують свій стан багато пацієнтів. Одночасно з таким болем з'являється задишка і особливий, внутрішній страх - людина відчуває можливість смерті.

Типовий жест хворого з ангінозною формою нападу - притискання долоні до області серця. Такий стан при інфаркті міокарда може тривати не менше 20-30 хвилин. У цей час необхідно правильно зорієнтуватися і негайно доставити хворого до лікувального закладу або іншим чином надати допомогу кардіолога, терапевта, фельдшера.

Хворого терміново направляють у кардіологічне відділення інтенсивної терапії, де проводять заходи щодо відновлення адекватного кровообігу, обмеження поширення некротичних змін тканин, запобігання розвитку ускладнень. Обов’язковий постільний режим, цілодобовий моніторинг серцевої діяльності, медикаментозна підтримка із застосуванням тромболітиків, антикоагулянтів, антиагрегантів, бета-адреноблокаторів (призначаються індивідуально). Після стабілізації стану хворого переводять в кардіологічне відділення стаціонару, де він перебуває 2-3 тижні. Цей термін може бути різним, що залежить від наявності та відсутності ускладнень, розміру та локалізації патологічного некротичного вогнища, загального стану та віку хворого.

За статистикою найчастіше діагностується форма ангінозу, що пов’язано з інтенсивною і характерною симптоматикою нападу. Важливо вчасно звернути увагу на різке погіршення самопочуття хворого і надати негайне медичне втручання. Швидкість надання допомоги - запорука сприятливого результату як для здоров'я, так і для життя.

«Швидку допомогу» обов’язково потрібно викликати, якщо:

• напад стенокардії був вперше
• біль наростає і триває більше 5-10 хвилин, супроводжується порушенням дихання, нудотою, підвищеним потовиділенням, різкою слабкістю;
• біль не припиняється після проковтування таблетки нітрогліцерину або навіть посилюється (протягом 5 хвилин).

Якщо прийом Нітрогліцерину призвів до зникнення болю в серці, пацієнту також необхідно провести електрокардіографію, щоб з'ясувати причину проблеми (можливий коронарний спазм та ін.).

Реакція на напад має бути швидкою, без зволікань.

Астматична форма інфаркту міокарда

Серед багатьох атипових форм інфаркту міокарда однією з найбільш небезпечних і непередбачуваних вважається астматичний варіант. При інфаркті серцевий м'яз більше не забезпечується киснем в об'ємі, необхідному для повноцінної життєдіяльності. З цієї причини в міокарді утворюються вогнища, в яких тканина відмирає. У багатьох випадках цей патологічний процес супроводжується типовими проявами, але в деяких випадках інфаркт «маскується», «ховається», видаючи за інші патології, що «вводить в оману» як пацієнта, так і лікаря-спеціаліста. У людей похилого віку, а також у осіб, які часто піддаються стресам, часто виникає небезпечна астматична форма гострого нападу. Чим це небезпечно? Не тільки розвиток обширного інфаркту. Проблема може перерости в розвиток серцевої астми і набряку легенів: як наслідок - летальний результат. Така форма проявляється нетиповими симптомами: задушливим нападом, кашлем з утворенням густого пінистого мокротиння рожевого кольору.

Характерного для інфаркту болю в грудях не відзначається. Симптоматика повністю нагадує напад бронхіальної астми: різке утруднення дихання, сильний кашель з мокротою. Погіршення стану зазвичай поєднується зі зниженням артеріального тиску, порушенням серцевого ритму. Іноді спостерігається «галопний» ритм. Найчастіше астматична форма діагностується у пацієнтів, які раніше перенесли інфаркт міокарда. Зазвичай це літні та літні хворі, особливо часто - особи з хронічною серцевою недостатністю в анамнезі, повторними інфарктами. Біль у серці може бути відсутнім або бути малої інтенсивності. При цьому епізод серцевої астми або набряку легенів стає початковою, а іноді і єдиною клінічною ознакою вогнищевого некрозу міокарда.

У пацієнтів з класичною формою патології больовий синдром в області серця зазвичай настільки виражений, що проблему неможливо не помітити і порівняно легко визначити. При астматичній формі біль відходить на другий план, або взагалі не помітна для людини, чого не скажеш про симптоматику астматичного нападу. Такий «завуальований» варіант часто призводить до діагностичних помилок і стає причиною несвоєчасного початку правильного лікування. Летальність у цій групі хворих безумовно вища, ніж у хворих із типовою клінікою інфаркту. Щоб уникнути помилок в діагностиці, дуже важливо якісно і вчасно обстежити людей, які звертаються з такими симптомами. Необхідно, перш за все, провести електрокардіографію і своєчасно провести диференціальну діагностику з усіма подібними захворюваннями.

Клінічна картина астматичної форми інфаркту міокарда зумовлена ​​легеневим застоєм крові. Патологія небезпечна і може стати причиною раптової смерті, тому важливо звернутися до лікаря-фахівця при перших патологічних ознаках. Основні прояви, на які варто звернути увагу:

• подовжений видих і утруднення вдихання повітря, в результаті чого виникає явний дискомфорт і сильна задишка (людина буквально задихається);
• Задишка супроводжується постійним болісним кашлем;
• шкіра бліда;
• виступаючі вени на шиї;
• з’являється рясне потовиділення (піт липкий, холодний);
• відзначається почервоніння носогубного трикутника, пальців верхніх кінцівок.

Якщо інфаркт розвивається вночі, хворий різко прокидається через наростання проблем з диханням. Це може бути причиною нападу паніки. Часто людина кидається до вікна, намагаючись «вдихнути» повітря, хоча такі дії не полегшують його стан.

Початку нападу часто передують:

• психоемоційний стрес;
• загальна втома;
• переїдання перед сном;
• підвищення артеріального тиску.

Що робити при розвитку астматичної форми інфаркту:

• викликати швидку допомогу;
• Відкрийте вікно в кімнаті, розстібніть одяг хворого, щоб полегшити доступ повітря;
• допомогти людині прийняти зручне положення (підкласти під спину подушки або згорнуту ковдру, опустити ноги нижче рівня тіла);
• прибрати піну, що скупчилася (якщо є) з рота;
• покласти під язик хворому таблетку Нітрогліцерину.

Астматична форма є небезпечним варіантом патології, тому розпізнанню проблеми слід приділити особливу увагу, ретельно відстежуючи всі наявні симптоми.

Безбольова форма інфаркту міокарда

Малосимптомную, безсимптомну або безбольову форму дуже важко діагностувати. Ці варіанти інфаркту міокарда з зубцем Q часто можуть спостерігатися у хворих на цукровий діабет, у людей похилого і похилого віку, у осіб, які нещодавно перенесли хірургічне втручання, а також у пацієнтів з психічними захворюваннями або когнітивними розладами.

У деяких ситуаціях розвиток безбольової форми може бути обумовлено відносно невеликим ступенем ураження міокарда (так званий дрібновогнищевий інфаркт). Діагностичне виявлення цього варіанту патології зазвичай утруднено, характерні зміни на електрокардіограмі можуть бути відсутніми, а діагноз ставиться тільки на підставі інформації, отриманої при проведенні тропонінового тесту.

При відсутності больового синдрому лікар повинен зібрати максимально повну анамнестичну картину, провести огляд для виявлення інших об’єктивних ознак патологічного процесу в міокарді. Слід звернути увагу на такі симптоми:

• розлади свідомості;
• почервоніння пальців, губ і носогубного трикутника;
• утруднення дихання;
• рясне потовиділення;
• лихоманка, озноб;
• низький артеріальний тиск або низький пульсовий артеріальний тиск;
• роздування венозних судин в області шиї;
• уповільнення або прискорення серцебиття;
• поява нових серцевих шумів;
• порушення III, IV тонів серця;
• низький рівень кисню в крові;
• набряк однієї нижньої кінцівки;
• розбіжність показників артеріального тиску на лівій і правій руці;
• шуми тертя перикарда або плеври;
• слабкість або відсутність дихання з одного боку легень;
• поява легеневих хрипів;
• вогнищева неврологічна симптоматика;
• біль при обмацуванні живота.

Навіть при виявленні хоча б одного з перерахованих вище проявів людину необхідно госпіталізувати в стаціонар.

Поширена ситуація серцевого нападу така:

• біль відсутній, але раптово знижується артеріальний тиск, відзначається запаморочення;
• в очах темніє, виступає холодний піт.

У такій ситуації слід негайно викликати «швидку допомогу», покласти людину на ліжко з піднятим узголів’ям, відкрити вікно та розпустити одяг, виключити будь-які фізичні навантаження, категорично виключити куріння, їжу та алкоголь. Нітрогліцерин можна покласти під язик або ввести Ізокет.

На жаль, далеко не завжди вдається виявити безбольову форму інфаркту. Згідно зі статистичними даними, в чверті всіх випадків ураження міокарда інфаркт стає випадковою знахідкою під час розтину померлого. Деякі з цих випадків, швидше за все, відбуваються в умовах, коли немає можливості провести повну та якісну діагностику, або пацієнт просто не звертається за медичною допомогою, не усвідомлюючи серйозності та небезпеки свого стану.

Аритмічна форма інфаркту міокарда

Аритмія є ознакою, характерною для будь-якої форми інфаркту міокарда. Однак у деяких випадках цей симптом виходить на перший план, повністю витісняючи інші прояви, в тому числі і біль. Серед багатьох різноманітних порушень ритму у пацієнтів з гострим інфарктом можуть виникати:

• Аритмії, зумовлені недостатньою електростабільністю ушкодженої ділянки міокарда (шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія, прискорений ритм – шлуночковий та AV-з’єднання).
• Аритмії, пов'язані з гострою серцевою недостатністю і підвищеним тонусом симпатичної нервової системи, що, в свою чергу, пояснюється безпосередньо гострим інфарктом (миготлива аритмія, синусова тахікардія, пароксизмальна передсердна тахікардія, передсердна екстрасистолія).
• Брадисистолічні аритмії (синусова брадикардія, внутрішньошлуночкова та атріовентрикулярна блокади, замісні ритми з атріовентрикулярного з’єднання).

У більшості випадків важкі види аритмій виникають в гострому і гострому періоді інфаркту. Часто проблема з'являється ще до моменту госпіталізації пацієнта, тому важливо, щоб на етапі догоспітальної допомоги лікар-фахівець мав все необхідне для надання адекватної допомоги людині з аритмічною формою нападу.

Основну роль у переважанні порушень ритму і провідності відіграє стан центральної гемодинаміки. Недостатність систоло-діастолічного механізму лівого шлуночка характеризується зниженням серцевого викиду, розвитком синусової тахікардії, що підтримує хвилинний об'єм кровотоку. Одночасно збільшується гемодинамічне навантаження на серце, що пояснює появу аритмії.

Аритмічна форма інфаркту міокарда - це відмирання ділянки м'язової тканини серця (найчастіше зумовлене відривом атеросклеротичної бляшки або тромбу від стінки коронарної судини з подальшою оклюзією її просвіту), що проявляється переважно порушення серцевого ритму. Фібриляція передсердь найчастіше виявляється у хворих на інфаркт. Додаткові симптоми:

• відчуття власного серцебиття;
• задишка;
• почуття тривоги і страху.

Якщо не лікувати на будь-якій стадії нападу, можлива зупинка серця, тому важливо якнайшвидше надати пацієнту кваліфіковану медичну допомогу.

Церебральна форма інфаркту міокарда

Церебральна або цереброваскулярна форма патології діагностується переважно у людей похилого віку зі стенозами внутрішньочерепних та/або екстракраніальних артеріальних судин. Багато з них раніше переживали епізоди порушення кровообігу в головному мозку.

Церебральна форма частіше проявляється порушеннями свідомості, непритомністю, запамороченням, нападами нудоти (можливо з блювотою). У деяких пацієнтів спостерігаються симптоми транзиторного порушення мозкового кровообігу, аж до важких проявів і розвитку на фоні інсульту.

Основні симптоми інфаркту міокарда головного мозку:

• біль у голові (раптова, тупа);
• запаморочення;
• розлади свідомості (оглушення, переднепритомність, аж до непритомності);
• шум у вухах;
• Підвищена стомлюваність і загальна різка слабкість;
• оніміння кінцівок, обличчя, голови, інших частин тіла;
• судоми;
• хворобливі відчуття в шиї, грудях, ребрах, спині;
• тремтіння пальців, парези;
• порушення мовлення (труднощі вимови, нерозбірливість мови – ніби «язиката»);
• гіпертрофоване почуття тривоги, іноді плаксивість, впевненість у поганому результаті;
• раптова апатія, байдужість.

Нерідко цереброваскулярні прояви поєднуються з болем у серці, розладами травлення (біль у животі, нудота, «нервовий» пронос), важкістю дихання, втратою голосу.

Ситуація вимагає негайної госпіталізації пацієнта в кардіологічне або неврологічне відділення, де йому буде проведена якісна діагностика та невідкладна медична допомога.

Ішемічні процеси в головному мозку виникають внаслідок зменшення хвилинного об'єму серця, спровокованого ураженням лівого шлуночка або порушеннями ритму і провідності. У деяких випадках мова йде про напади Морганьї-Адамса-Стокса, які супроводжуються втратою свідомості, порушенням дихальної функції, судомами. Поява цього синдрому пояснюється гострою кисневою недостатністю головного мозку, яка пов'язана з різким зниженням серцевого викиду.

У деяких хворих церебральна ішемія виникає внаслідок церебральної тромбоемболії внаслідок утворення тромбів у лівому шлуночку (при розвитку поширеного інфаркту міокарда). У цій ситуації частіше говорять не про церебральної формі інфаркту міокарда, а про його ускладненому перебігу.

Особливе місце займають геморагічні інсульти, що виникають на фоні інфаркту міокарда. Такі явища виникають приблизно у 1% пацієнтів і є наслідком інтенсивного та недостатньо контрольованого антитромботичного лікування.

Колаптоїдна форма інфаркту міокарда

Колаптоїдний варіант проявляється різким розвитком колапсу - найнебезпечнішого стану, при якому виникає раптова артеріальна гіпотензія, запаморочення, холодний піт, потемніння в очах. Клінічна картина повністю схожа з явищами кардіогенного шоку.

Такий розвиток подій зустрічається у 6% пацієнтів і майже в половині випадків закінчується несприятливо. У хворих спостерігається гостре порушення судинної перфузії, швидке порушення периферичної та мікроорганної гемодинаміки. Відбувається збій кровообігу, порушується обмін речовин і водно-електролітний баланс, наростає тканинна гіпоксія, розвивається поліорганна недостатність.

Колаптоїдна форма характерна для хворих із поширеним ураженням серцевого м’яза, хворих на артеріальну гіпертензію та цукровий діабет, осіб із серцевою недостатністю в анамнезі, блокадою лівої ніжки пучка Гіса та порушенням фракції викиду лівого шлуночка.

Патофізіологічний механізм колаптоїдної форми інфаркту міокарда досить складний, в процес залучаються різні органи і системи з різним ступенем адаптації. Пошкодження та некроз тканини міокарда провокує систолічну дисфункцію, знижується скорочувальна здатність судин, падає артеріальний тиск, виникає дефіцит периферичної перфузії. Наростаюча артеріальна гіпотензія сприяє загостренню ішемічних процесів, що супроводжується вираженими змінами показників електрокардіограми та ультразвукового моніторингу.

Ішемія провокує затримку рідини та натрію в спробі підтримувати перфузію шляхом збільшення внутрішньосудинного об’єму. Ця компенсаторна реакція призводить до збільшення набряку легенів, порушення серцевої діяльності та гіпоксії.

Вкрай важкий критичний стан без своєчасної невідкладної медичної допомоги закінчується смертю хворого.

Важливо розуміти, що в багатьох випадках інтенсивний напад серцевого болю не є основною ознакою інфаркту міокарда. Існує багато форм атипового клінічного перебігу патологічного процесу. Тому при постановці діагнозу не можна керуватися виключно симптоматикою. Додаткове значення мають такі ознаки:

• гострі ішемічні зміни на електрокардіограмі;
• поява аномальних зубців Q на електрокардіограмі;
• візуалізація зон міокарда з втратою життєздатності або порушенням локальної скоротливості у вигляді ознак, характерних для ішемії;
• Виявлення внутрішньокоронарних тромбів при проведенні коронарографії.

Крім того, важливим критерієм виявлення некрозу міокарда є підвищення рівня відповідних маркерів у крові. Серцевий тропонін є кращим і повинен бути визначений якнайшвидше.

Серце – орган, особливо чутливий до ішемічних змін. Відсутність адекватного колатерального кровообігу при оклюзії великої коронарної судини через півгодини призводить до загибелі клітин серцевого м'яза. Така динаміка некрозу міокарда і пояснює необхідність якнайшвидшого проведення заходів з діагностики та лікування інфаркту міокарда. Попередній діагноз повинен бути встановлений вже при першому контакті лікаря-спеціаліста з пацієнтом. У свою чергу, медичний працівник повинен мати можливість виконувати та інтерпретувати електрокардіограму. Якщо фахівець не може здійснити переклад, необхідно в терміновому порядку провести дистанційну консультацію.

Незалежно від форми інфаркту міокарда електрокардіографія є обов’язковою: діагностика лише за клінічними симптомами неможлива.

Література

1. Якушин, Нікуліна, Селезньов: Інфаркт міокарда. управління. ГЕОТАР-Медіа, 2019.
2. Павло Фадєєв: Інфаркт міокарда. Світ і освіта, 2017.
3. Е. Б. Береславська: Інфаркт міокарда. Сучасний погляд на лікування та профілактику. Видавнича група «Веся», 2008.
4. Павло Фадєєв: Інфаркт міокарда. Доступно і надійно. Світ і освіта, 2007.
5. Шляхто, Є. В. Кардіологія: національний посібник / За редакцією Є. В. Шляхто. - 2-е вид., перероб. і доп. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2021.
6. Кардіологія по Херсту. Т. 1, 2, 3. 2023 р.