Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ): патогенез

У здорових людей гастроезофагеальний рефлюкс може зустрічається в основному в денний час після прийому їжі (постпрандіальную), між прийомами їжі (інтерпрандіально) і значно рідше в нічний час (в горизонтальному положенні), але в цих випадках інтраезофагеального рН знижується до рівня менше 4,0 протягом не більше 5% загального часу рН-моніторування стравоходу.

Результати внутрішньотравного рН-моніторування протягом доби у здорових добровольців показали, що епізодів гастроезофагеальним рефлюксів буває не більше 50 із загальною тривалістю не більше 1 год. У нормальних умовах в нижній третині стравоходу рН дорівнює 6,0. Під час рефлюксу рН або знижується до 4,0 - при попаданні в стравохід кислого вмісту шлунка, або підвищується до 7,0 - при попаданні в стравохід дуоденального вмісту з домішкою жовчі і панкреатичного соку.

У нормі для попередження пошкодження слизової оболонки (СО) стравоходу включаються такі захисні механізми:

1. Антірефлюксная бар'єрна функція гастроезофагеального з'єднання і НСС.
2. Езофагеальне очищення (кліренс).
3. Резистентність слизової оболонки стравоходу.
4. Своєчасне видалення шлункового вмісту.
5. Контроль кислотоутворюючої функції шлунка.

Порушення в координації перших трьох механізмів мають найбільше значення в розвитку рефлюксной хвороби.

Найбільш часто до зниження функції антирефлюксного бар'єру наводять такі причини:

1. Грижі стравохідного отвору діафрагми (більше 94% хворих з рефлюкс-езофагітом мають хіатальной грижу).
2. Почастішання спонтанних розслаблень (релаксації).
3. Зниження тиску в нижньому стравохідного сфінктера.

Дія антирефлюксного механізму забезпечується наступними факторами:

• протяжністю абдомінальної частини стравоходу;
• кутом Гіса (гострий кут впадання стравоходу в шлунок, в нормі його розміри коливаються від 20 до 90 градусів залежно від конституції людини);
• ніжками діафрагми;
• складкою Губарєва, утвореної слизової розеткою кардії.

Важливе місце в фіксації стравоходу в стравохідного отвору діафрагми займає зв'язка Морозова-Саввіна (диафрагмально-пищеводная зв'язка). Вона протистоїть тракції кардіального відділу вгору, дозволяючи здійснювати рух в стравоході в момент ковтання, кашлю, блювоти. Фіксації стравоходу сприяє також і очеревина: справа черевної відділ стравоходу утримується двома очеревини листками, що утворюють печінково-шлункову зв'язку, ззаду - шлунково-підшлункової складкою очеревини. Навколостравоходну жирова клітковина, газовий міхур шлунка і ліва частка печінки також сприяють фіксації стравоходу. Виникає з віком або в силу інших причин атрофія м'язових волокон в області стравохідного отвору діафрагми, і, перш за все зв'язки Морозова-Саввіна призводять до розширення стравохідного отвору діафрагми, утворення «грижових воріт», збільшення рухливості стравоходу і привертають до розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми.

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) - це хронічне рецидивуюче захворювання, пов'язане зі зміщенням через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину (заднє середостіння) абдомінального відділу стравоходу, кардії, верхнього відділу шлунка, а іноді і петель кишечника. Перші описи ГПОД належать французькому хірургу Pare Ambroise (1579) і італійському анатому G. Morgagni (1769). Частота виявлення ГПОД коливається від 3% до 33%, а в літньому віці до 50%. Грижі стравохідного отвору діафрагми складають 98% всіх гриж діафрагми. Важливо відзначити, що у 50% хворих вона не викликає ніяких клінічних проявів і, отже, не діагностується.

Виділяють вроджені грижі, утворення яких пов'язане з нерівномірним розвитком м'язів і отворів діафрагми, неповним опущенням шлунка в черевну порожнину, облітерацією повітряно-кишкових кишень, слабкістю сполучної тканини в пищеводном і аортальному отворі діафрагми. Більшість ГПОД у дорослих є набутими і утворюються в результаті сукупного впливу різних чинників, з яких основна роль відводиться слабкості сполучнотканинних структур і атрофії м'язових волокон, що утворюють стравохідний отвір діафрагми, підвищеного внутрішньочеревного тиску і тракції стравоходу догори при дискінезіях травного тракту і захворюваннях стравоходу.

На думку Н. Bellmann і співавт. (1972), ГПОД є частим ознакою генералізованої слабкості сполучної тканини (малого колагенозу). Передбачається, що патогенез обумовлений недостатнім засвоєнням аскорбінової кислоти і порушенням синтезу колагену. Спостереження, що вказують на часті поєднання ГПОД з грижами інших локалізацій: паховими, пупковими, білої лінії живота, варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, дивертикулез шлунково-кишкового тракту, підтверджують цю гіпотезу.

Підвищення внутрішньочеревного тиску спостерігається при різко вираженому метеоризмі, наполегливих запорах, вагітності, особливо повторної, нестримної блювоти, сильному і наполегливому кашлі (відомо, що у 50% хворих на хронічний обструктивний бронхіт з тривалим анамнезом захворювання виявляється ГПОД), асциті, при наявності в черевній порожнині великих пухлин, при важких ступенях ожиріння. Нерідко грижі утворюються після важких фізичних навантажень, особливо у нетренованих осіб. Цей механізм розвитку гриж відзначається у молодих людей. Також в патогенезі утворення гриж деякі автори надають значення травм, операцій на черевній порожнині, зокрема резекції шлунка.

Функціональні порушення (дискінезії) стравоходу виникають часто при виразковій хворобі шлунка і 12-ти палої кишки, хронічному холециститі, хронічному панкреатиті та інших захворювань органів травлення. При гіпермоторних дискинезиях стравоходу поздовжні його скорочення викликають підтягування стравоходу догори і сприяють розвитку ГПОД. Відомі тріада Каста (ГПОД, хронічний холецистит, виразкова хвороба 12-ти палої кишки) і тріада Сайнти (ГПОД, хронічний холецистит, дивертикулез товстої кишки). А.Л. Гребенів виявив хронічний холецистит і жовчнокам'яну хворобу серед хворих з ГПОД в 12% випадків, а виразкову хворобу 12-ти палої кишки - в 23%.

Єдиної класифікації ГПОД не існує. Відповідно до класифікації, заснованої на анатомічні особливості ГПОД, розрізняють ковзаючу (аксіальну, осьову) грижу, що характеризується тим, що абдомінальна частина стравоходу, кардіо і фундального частину шлунка можуть вільно проникати в грудну порожнину через розширений стравохідний отвір діафрагми і повертатися назад в черевну порожнину. А також параезофагеальние, при якій термінальна частина стравоходу і кардії залишаються під діафрагмою, а частина фундального відділу шлунка проникає в грудну порожнину і розташовується поруч з грудним відділом стравоходу. При змішаному варіанті ГПОД спостерігається поєднання аксіальної і параезофагеальной гриж.

За даними рентгенологічекіх проявів в залежності від розмірів пролабирования (евентрації) шлунка в грудну порожнину І.Л. Тагер і А.А. Липко (1965), виділяють три ступеня ГПОД.

При ГПОД I ступеня в грудній порожнині над діафрагмою знаходиться абдомінальний відділ стравоходу, кардіо розташована на рівні діафрагми, а шлунок піднятий під діафрагму. Надмірна зміщуваність абдомінального сегмента вважається початковою грижею (зміщуваність по вертикалі в нормі не перевищує 3-4 см). При ГПОД II ступеня переддень і кард лежать під діафрагмою, а в диафрагмальном отворі видно складки слизової оболонки шлунка. При ГПОД III ступеня разом з черевним сегментом стравоходу і кардіо в грудну порожнину випадає і частина шлунка (тіло, антральний відділ).

Відповідно до клінічних класифікацій ГПОД (В.Х. Василенко і А.Л. Гребенів, 1978, Б.В. Петровський і М.М. Каншин, 1962) виділяють фіксовані і нефіксовані грижі. На думку М.М. Каншин, фіксація грижі в середостінні обумовлена не спайковимпроцесом, а негативним внутрішньогрудних тиском. Фіксація і величина ГПОД знаходяться в зворотного зв'язку - чим менше грижа, тим більше її рухливість і тенденція до зростання і навпаки, чим більше грижа, тим частіше вона фіксована і стабільна в розмірах. Поділяють грижі в залежності від органів, що входять до складу грижового мішка (пищеводная, кардіальна, фундальна, антральная, субтотальна і тотально-шлункові, кишкова, сальниковая), виділяють вроджений короткий стравохід (грудної шлунок). Крім того, існує класифікація гриж залежно від виникаючих в результаті наявності грижі ускладнень, на першому місці з яких знаходиться рефлюкс-езофагіт. Виникає порочне коло, коли ГПОД призводить до рефлюкс-езофагіту, а останній сприяє збільшенню грижі, внаслідок тракционного механізму, а також укорочення стравоходу в результаті рубцево-запального процесу.

Основна роль в механізмі закриття кардії відводиться нижнього стравохідного сфінктера (НПС). НПС - це Гладком'язові потовщення, розташоване в місці переходу стравоходу в кардіальний відділ шлунка довжиною 3-4 см, що має специфічну автономну моторну діяльність, власну іннервацію, кровопостачання. Ці особливості дозволяють виділити нижній стравохідний сфінктер в якості відокремленого морфофункционального утворення. Розслаблення НСС стимулюється блукаючим нервом через прегангліонарних холинергические волокна і постгангліонарні нехолинергических і неадренергических нервові волокна. Симпатична імпульсація підсилює тонус НСС. Крім того на міогенні властивості гладких м'язів НСС впливають різні гуморальніфактори: гастрин, мотілін, гістамін, бомбезин, вазопресин, простагландин F _{2 a} альфа-адреноміметики, бета-адреноблокатори - підвищують тонус НСС, а секретин, глюкагон, холецистокінін, нейротензін, жулудочний гальмівний поліпептид, прогестерон, простагландин, альфа-адреноблокатори, бета-адреноміметики, дофамін - знижують тонус НСС. У спокої м'язові волокна стравоходу знаходяться в стані тонічної констрикції, тому в умовах спокою у здорової людини стравохід закритий, при цьому в нижньому стравохідного сфінктера створюється тиск від 10 до 30 мм рт. Ст. (в залежності від фази дихання). Мінімальний тиск НСС визначається після прийому їжі, максимальне вночі. Під час ковтальних рухів, тонус м'язів НСС знижується і після проходження їжі в шлунок просвіт нижньої частини стравоходу закривається. При ГЕРХ має місце гіпотонія або навіть атонія НСС, тиск в нижньому стравохідного сфінктера рідко досягає 10 мм рт. Ст.

Патофізіологічні механізми виникнення спонтанного (або того, що минає) розслаблення НСС ще не зовсім зрозумілі. Можливо, це залежить від порушення холінергічного впливу або від посилення інгібуючого впливу оксиду азоту. У нормі релаксації НСС тривають 5-30 с. У більшості пацієнтів з ГЕРХ виникають повторні епізоди спонтанних релаксації НСС, що не піддаються адекватному контролю. Транзиторні релаксації НСС можуть бути відповіддю на незакінчену ковтання, здуття живота, тому рефлюксна епізоди часто виникають після прийому їжі.

Релаксації НСС можуть бути пов'язані з ковтанням, що спостерігається в 5-10% рефлюксной епізодів, причина їх - порушена перистальтика стравоходу. Слід зазначити, що сучасні прокинетики недостатньо ефективно зменшують число епізодів розслаблення НСС. У перспективі ще належить розшифровка механізмів регуляції функції НСС і впровадження в клінічну практику нових прокінетіческого препаратів.

Причини, що призводять до почастішання епізодів спонтанної релаксації (розслаблення) НСС:

• порушення перистальтики стравоходу (дискінезії стравоходу), що приводить до згладжування стравохідно-шлункового кута, зниження тиску на нижню частину стравоходу в грудній клітці. Нерідко цьому сприяє невротичний стан хворого або такі захворювання, як системна склеродермія, діафрагмальна грижа;
• кваплива, швидка і багата їжа, під час якої проковтує велика кількість повітря, що призводить до підвищення внутрішньошлункового тиску, розслабленню НСС (подолання його опору) і занедбаності вмісту шлунку в стравохід;
• vетеорізм;
• виразкова хвороба (особливо з локалізацією виразки в 12-палої кишки), при цьому гастроезофагеальний рефлюкс спостерігається у 1/2 хворих;
• дуоденостаз будь-якої етіології;
• надмірне вживання в їжу жирного м'яса, тугоплавких жирів (сало), борошняних виробів (макарони, вермішель, здобне печиво, хліб), гострих приправ, смажених страв (ці види їжі сприяють тривалої затримки харчових мас в шлунку і підвищення внутрішньочеревного тиску).

Зазначені чинники обумовлюють закид шлункового або дуоденального рефлюксата, що містить агресивні чинники - соляну кислоту, пепсин, жовчні кислоти, що викликає пошкодження слизової оболонки стравоходу. Таке пошкодження розвивається при досить тривалому контакті рефлюксата (більше 1 години на добу) зі слизовою оболонкою стравоходу, а також при недостатньому функціонуванні захисних механізмів.

Другим фактором патогенезу ГЕРХ є зниження кліренсу стравоходу, що складається з хімічного - зниження вмісту гідрокарбонатів в слині і зменшення вироблення слини як такої, і об'ємного - пригнічення вторинної перистальтики і зниження тонусу стінки грудного відділу стравоходу.

Стравохід безперервно очищається за рахунок ковтання слини, прийому їжі і рідини, секрету залоз підслизової оболонки стравоходу і сили тяжіння. При ГЕРХ спостерігаються тривалий контакт (експозиція) агресивних чинників шлункового вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу, зниження активності стравохідного кліренсу і подовження його часу (в нормі він становить в середньому 400 с, при ГЕРХ 600-800 с, тобто подовжується майже вдвічі) . Це відбувається в результаті езофагеальному дісмоторіка (дискінезія стравоходу, системна склеродермія та ін. Захворювання) і дисфункції слинних залоз (кількість і склад слини у здорових людей регулюється езофагослюнним рефлексом, який порушується у людей похилого віку і при езофагіті). Недостатнє слиновиділення можливо при органічних і функціональних захворюваннях центральної нервової системи, ендокринних захворюваннях (цукровий діабет, токсичний зоб, гіпотиреоз), склеродермії, синдромі Шегрена, захворюваннях слинних залоз, при променевої терапії пухлин в області голови та шиї, при лікуванні холінолітиками.

Резистентність слизової оболонки стравоходу обумовлюється захисною системою, що складається з трьох основних частин:

• преепітеліального захист (слинні залози, залози підслизової оболонки стравоходу), що включає муцин, немуціновие протеїни, бікарбонати, простагландин Е ₂, епідермальний фактор росту;
• епітеліальна захист - нормальна регенерація слизової оболонки стравоходу, яку можна поділити на структурну (клітинні мембрани, міжклітинні сполучні комплекси) і функціональну (епітеліальний транспорт Na ⁺ / H ⁺, Nа ⁺ -залежний транспорт СI- / НСОз; внутрішньоклітинні і позаклітинні буферні системи; клітинна проліферація і диференціювання);
• постепітеліальная захист (нормальний кровотік і нормальний тканинної кислотно-лужний баланс).

Виходячи з вищевикладеного, можна стверджувати, що ГЕРБ виникає при порушенні рівноваги між агресивними факторами шлункового вмісту і факторами захисту з виразним переважанням факторів агресії.

[1], [2], [3]