Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - Патогенез

У здорових людей гастроезофагеальний рефлюкс може виникати переважно вдень після їжі (постпрандіально), між прийомами їжі (інтерпрандіально) та значно рідше вночі (у горизонтальному положенні), але в цих випадках внутрішньостравохідний pH знижується до менш ніж 4,0 протягом не більше ніж 5% від загального часу моніторингу pH стравоходу.

Результати моніторингу внутрішньостравохідного pH протягом доби у здорових добровольців показали, що спостерігається не більше 50 епізодів гастроезофагеального рефлюксу загальною тривалістю не більше 1 години. За нормальних умов pH у нижній третині стравоходу становить 6,0. Під час гастроезофагеального рефлюксу pH або знижується до 4,0 – коли в стравохід потрапляє кислий вміст шлунка, або підвищується до 7,0 – коли в стравохід потрапляє вміст дванадцятипалої кишки, змішаний з жовчю та панкреатичним соком.

Зазвичай для запобігання пошкодженню слизової оболонки (СО) стравоходу активуються такі захисні механізми:

1. Антирефлюксна бар'єрна функція гастроезофагеального переходу та нижнього стравохідного сфінктера.
2. Очищення (кліренс) стравоходу.
3. Резистентність слизової оболонки стравоходу.
4. Своєчасне видалення шлункового вмісту.
5. Контроль кислотоутворюючої функції шлунка.

Порушення координації перших трьох механізмів мають найбільше значення у розвитку рефлюксної хвороби.

Найпоширенішими причинами зниження функції антирефлюксного бар'єру є наступні:

1. Грижі стравохідного отвору діафрагми (більш ніж у 94% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом спостерігається грижа стравохідного отвору діафрагми).
2. Збільшення частоти спонтанних розслаблень.
3. Зниження тиску в нижньому стравохідному сфінктері.

Дія антирефлюксного механізму забезпечується такими факторами:

• довжина черевної частини стравоходу;
• кут Гіса (гострий кут, де стравохід входить у шлунок; зазвичай його розміри коливаються від 20 до 90 градусів, залежно від конституції людини);
• ніжки діафрагми;
• Губарєва складка, утворена слизовою розеткою кардії.

Зв'язка Морозова-Саввіна (діафрагмально-стравохідна зв'язка) відіграє важливу роль у фіксації стравоходу в стравохідному отворі діафрагми. Вона чинить опір висхідній тязі кардіального відділу, дозволяючи рухам стравоходу під час ковтання, кашлю та блювоти. Очеревина також сприяє фіксації стравоходу: праворуч черевний відділ стравоходу утримується двома листками очеревини, що утворюють печінково-шлункову зв'язку, а ззаду - шлунково-підшлунковою складкою очеревини. Наочеревинна жирова тканина, газовий міхур шлунка та ліва частка печінки також сприяють фіксації стравоходу. Атрофія м'язових волокон у ділянці стравохідного отвору діафрагми, і, перш за все, зв'язки Морозова-Саввіна, що виникає з віком або з інших причин, призводить до розширення стравохідного отвору діафрагми, утворення «грижового отвору», збільшення рухливості стравоходу та сприяє розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми.

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) – це хронічне рецидивуюче захворювання, пов'язане зі зміщенням черевної частини стравоходу, кардії, верхніх відділів шлунка, а іноді й петель кишечника через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину (заднє середостіння). Перші описи ГСОД належать французькому хірургу Паре Амбруазу (1579) та італійському анатому Г. Морганьї (1769). Частота виявлення ГСОД варіюється від 3% до 33%, а у людей похилого віку до 50%. Грижі стравохідного отвору діафрагми становлять 98% усіх діафрагмальних гриж. Важливо зазначити, що у 50% пацієнтів вона не викликає жодних клінічних проявів і, отже, не діагностується.

Існують вроджені грижі, формування яких пов'язане з нерівномірним розвитком м'язів та отворів діафрагми, неповним опущенням шлунка в черевну порожнину, облітерацією повітряно-кишкових кишень, слабкістю сполучної тканини в стравохідному та аортальному отворах діафрагми. Більшість ГЕРХ у дорослих є набутими та формуються в результаті спільної дії різних факторів, з яких головна роль відводиться слабкості сполучнотканинних структур та атрофії м'язових волокон, що утворюють стравохідний отвір діафрагми, підвищенню внутрішньочеревного тиску та висхідній тязі стравоходу при дискінезії травного тракту та захворюваннях стравоходу.

За даними H. Bellmann та ін. (1972), ГЕРХ є поширеним симптомом генералізованої слабкості сполучної тканини (незначний колагеноз). Передбачається, що патогенез зумовлений недостатнім засвоєнням аскорбінової кислоти та порушенням синтезу колагену. Спостереження, що вказують на часті поєднання ГЕРХ з грижами інших локалізацій: пахвинними, пупковими, білою лінійною лінією, варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, дивертикульозом шлунково-кишкового тракту, підтверджують цю гіпотезу.

Підвищений внутрішньочеревний тиск спостерігається при вираженому метеоризмі, стійких запорах, вагітності, особливо багаторазовому, неконтрольованому блювоті, сильному та наполегливому кашлі (відомо, що у 50% пацієнтів із хронічним обструктивним бронхітом з тривалим анамнезом захворювання є ГЕРХ), асциті, за наявності великих пухлин у черевній порожнині, при тяжкому ожирінні. Грижі часто утворюються після важких фізичних навантажень, особливо у нетренованих осіб. Такий механізм розвитку гриж спостерігається у молодих людей. Деякі автори також надають значення травмам, операціям на черевній порожнині, зокрема резекції шлунка, у патогенезі утворення гриж.

Функціональні порушення (дискінезія) стравоходу часто виникають при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічному холециститі, хронічному панкреатиті та інших захворюваннях травної системи. При гіпермоторній дискінезії стравоходу його поздовжні скорочення викликають підтягування стравоходу догори та сприяють розвитку ГЕРХ. Відомі тріада Кастена (ГЕРХ, хронічний холецистит, виразка дванадцятипалої кишки) та тріада Сента (ГЕРХ, хронічний холецистит, дивертикульоз товстої кишки). А. Л. Гребенєв виявив хронічний холецистит та жовчнокам'яну хворобу серед пацієнтів з ГЕРХ у 12% випадків, а виразку дванадцятипалої кишки - у 23%.

Єдиної класифікації ГЕРХ не існує. Згідно з класифікацією, що ґрунтується на анатомічних особливостях ГЕРХ, розрізняють ковзну (аксіальну) грижу, яка характеризується тим, що черевна частина стравоходу, кардія та фундальна частина шлунка можуть вільно проникати в грудну порожнину через розширений стравохідний отвір діафрагми та повертатися назад у черевну порожнину. А також параезофагеальну, при якій кінцева частина стравоходу та кардії залишаються під діафрагмою, а частина фундальної частини шлунка проникає в грудну порожнину та розташовується поруч із грудною частиною стравоходу. При змішаному варіанті ГЕРХ спостерігається поєднання аксіальної та параезофагеальної гриж.

На основі рентгенологічних даних, залежно від розміру випадання (евентурації) шлунка в грудну порожнину, І.Л. Тагер та А.А. Ліпко (1965) виділяють три ступені ГЕРХ.

При ГЕРХ I ступеня черевний відділ стравоходу розташований у грудній порожнині над діафрагмою, кардія розташована на рівні діафрагми, а шлунок піднятий під діафрагмою. Надмірне зміщення черевного сегмента вважається початковою грижею (вертикальне зміщення в нормі не перевищує 3-4 см). При ГЕРХ II ступеня переддень і кардія лежать під діафрагмою, а в діафрагмальному отворі видно складки слизової оболонки шлунка. При ГЕРХ III ступеня частина шлунка (тіло, антрум) опускається в грудну порожнину разом з черевним сегментом стравоходу та кардією.

Згідно з клінічними класифікаціями ГЕРХ (В.Х. Василенко та А.Л. Гребенєв, 1978, Б.В. Петровський та Н.Н. Каншин, 1962), розрізняють фіксовані та нефіксовані грижі. За Н.Н. Каншином, фіксація грижі в середостінні зумовлена не спайковим процесом, а негативним внутрішньогрудним тиском. Фіксація та розміри ГЕРХ мають обернену залежність – чим менша грижа, тим більша її рухливість та схильність до зростання, і навпаки, чим більша грижа, тим частіше вона фіксована та стабільна за розмірами. Грижі поділяють залежно від органів, що входять до грижового мішка (стравохідні, кардіальні, фундальні, антральні, субтотальні та тотальні шлункові, кишкові, сальникові), розрізняють вроджений короткий стравохід (грудний відділ шлунка). Крім того, існує класифікація гриж залежно від ускладнень, що виникають внаслідок наявності грижі, першим з яких є рефлюкс-езофагіт. Замкнене коло виникає, коли ГЕРХ призводить до рефлюкс-езофагіту, а останній сприяє збільшенню грижі, що зумовлено механізмом тракції, а також вкороченню стравоходу в результаті рубцевого запального процесу.

Основна роль у механізмі закриття кардії відіграє нижній стравохідний сфінктер (НПС). НПС являє собою гладком'язове потовщення, розташоване на стику стравоходу та кардіального відділу шлунка, довжиною 3-4 см, зі специфічною автономною руховою активністю, власною іннервацією та кровопостачанням. Ці особливості дозволяють виділити нижній стравохідний сфінктер як окреме морфофункціональне утворення. Розслаблення нижнього стравохідного сфінктера стимулюється блукаючим нервом через прегангліонарні холінергічні волокна та постгангліонарні нехолінергічні та неадренергічні нервові волокна. Симпатичні імпульси підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера. Крім того, на міогенні властивості гладкої мускулатури нижнього стравохідного сфінктера впливають різні гуморальні фактори: гастрин, мотилін, гістамін, бомбезин, вазопресин, простагландин F2a _,альфа -адреноблокатори, бета-адреноблокатори – підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера, а секретин, глюкагон, холецистокінін, нейротензин, гастрічний інгібуючий поліпептид, прогестерон, простагландин, альфа-адреноблокатори, бета-адреноблокатори, дофамін – знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера. У стані спокою м'язові волокна стравоходу знаходяться в стані тонічного скорочення, тому в умовах спокою у здорової людини стравохід закритий, при цьому в нижньому стравохідному сфінктері створюється тиск від 10 до 30 мм рт. ст. (залежно від фази дихання). Мінімальний тиск нижнього стравохідного сфінктера визначається після їжі, максимальний – вночі. Під час ковтальних рухів тонус м'язів нижнього стравохідного сфінктера знижується і після проходження їжі в шлунок просвіт нижньої частини стравоходу закривається. При ГЕРХ спостерігається гіпотензія або навіть атонія нижнього стравохідного сфінктера, тиск у нижньому стравохідному сфінктері рідко досягає 10 мм рт. ст.

Патофізіологічні механізми спонтанного (або тимчасового) розслаблення нижнього стравохідного сфінктера ще не повністю вивчені. Це може бути пов'язано з порушенням холінергічного ефекту або зі збільшенням інгібуючого ефекту оксиду азоту. Зазвичай розслаблення нижнього стравохідного сфінктера триває 5-30 сек. Більшість пацієнтів з ГЕРХ переживають повторювані епізоди спонтанного розслаблення нижнього стравохідного сфінктера, які неможливо адекватно контролювати. Тимчасове розслаблення нижнього стравохідного сфінктера може бути реакцією на неповне ковтання, здуття живота, тому епізоди рефлюксу часто виникають після їжі.

Розслаблення нижнього стравохідного сфінктера може бути пов'язане з ковтанням, що спостерігається у 5-10% епізодів рефлюксу, причиною яких є порушення перистальтики стравоходу. Слід зазначити, що сучасні прокінетики недостатньо ефективні у зменшенні кількості епізодів розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. У майбутньому все ще необхідно розшифрувати механізми регуляції функції нижнього стравохідного сфінктера та впровадити в клінічну практику нові прокінетичні препарати.

Причини, що призводять до збільшення частоти епізодів спонтанного розслаблення (розслаблення) нижнього стравохідного сфінктера:

• порушення перистальтики стравоходу (дискінезія стравоходу), що призводить до згладжування стравохідно-шлункового кута, зменшення тиску на нижню частину стравоходу в грудній клітці. Цьому часто сприяє невротичний стан пацієнта або такі захворювання, як системна склеродермія, діафрагмальна грижа;
• поспішне, швидке та рясне харчування, під час якого ковтається велика кількість повітря, що призводить до підвищення внутрішньошлункового тиску, розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (подолання його опору) та закиду вмісту шлунка в стравохід;
• Ветеризм;
• виразкова хвороба (особливо з локалізацією виразки у дванадцятипалій кишці), при цьому гастроезофагеальний рефлюкс спостерігається у 1/2 пацієнтів;
• дуоденостаз будь-якої етіології;
• надмірне вживання жирного м'яса, тугоплавких жирів (смалця), борошняних виробів (макаронних виробів, вермішелі, випічки, хліба), гострих спецій, смаженої їжі (ці види їжі сприяють тривалому затримуванню їжі в шлунку та підвищенню внутрішньочеревного тиску).

Вищезазначені фактори спричиняють рефлюкс шлункового або дуоденального рефлюксату, що містить агресивні фактори – соляну кислоту, пепсин, жовчні кислоти, що призводить до пошкодження слизової оболонки стравоходу. Таке пошкодження розвивається при достатньо тривалому контакті рефлюксату (більше 1 години на добу) зі слизовою оболонкою стравоходу, а також при недостатньому функціонуванні захисних механізмів.

Другим фактором патогенезу ГЕРХ є зниження кліренсу стравоходу, що складається з хімічного – зменшення вмісту гідрокарбонатів у слині та зменшення продукції слини як такої, та об’ємного – пригнічення вторинної перистальтики та зниження тонусу стінки грудного відділу стравоходу.

Стравохід безперервно очищується шляхом ковтання слини, вживання їжі та пиття, секретів залоз підслизової оболонки стравоходу та сили тяжіння. При ГЕРХ спостерігається тривалий контакт (вплив) агресивних факторів шлункового вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу, зниження активності стравохідного очищення та збільшення його часу (у нормі воно становить у середньому 400 сек, при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі 600-800 сек, тобто майже вдвічі довше). Це відбувається в результаті порушення моторики стравоходу (дискінезія стравоходу, системна склеродермія та інші захворювання) та порушення функції слинних залоз (кількість і склад слини у здорових людей регулюється езофагосаліварним рефлексом, який порушений у людей похилого віку та при езофагіті). Недостатнє слиновиділення можливе при органічних та функціональних захворюваннях центральної нервової системи, ендокринних захворюваннях (цукровий діабет, токсичний зоб, гіпотиреоз), склеродермії, синдромі Шегрена, захворюваннях слинних залоз, під час променевої терапії пухлин у ділянці голови та шиї, а також під час лікування антихолінергічними засобами.

Опір слизової оболонки стравоходу визначається захисною системою, що складається з трьох основних частин:

• преепітеліальний захист (слинні залози, залози підслизового шару стравоходу), включаючи муцин, немуцинові білки, бікарбонати, простагландин Е2 _, епідермальний фактор росту;
• епітеліальний захист – нормальна регенерація слизової оболонки стравоходу, яку можна розділити на структурну (клітинні мембрани, міжклітинні стикувальні комплекси) та функціональну (епітеліальний транспорт Na ⁺ /H ⁺, Na ⁺ -залежний транспорт Cl-/HCO3; внутрішньоклітинні та позаклітинні буферні системи; проліферація та диференціація клітин);
• постепітеліальний захист (нормальний кровотік і нормальний кислотно-лужний баланс тканин).

Виходячи з вищесказаного, можна стверджувати, що ГЕРХ виникає за наявності дисбалансу між агресивними факторами шлункового вмісту та захисними факторами з чітким переважанням агресивних факторів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]