Гемолітична анемія у дорослих

Після закінчення свого нормального терміну служби (-120 днів) еритроцити видаляються з кровотоку. Гемоліз передчасно руйнує і тим самим скорочує термін служби еритроцитів (< 120 днів). Якщо кровотворення не може компенсувати скорочений термін служби еритроцитів, розвивається анемія, стан, який називається гемолітичною анемією. Якщо кістковий мозок здатний компенсувати анемію, цей стан називається компенсованою гемолітичною анемією.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини гемолітичної анемії

Гемоліз виникає внаслідок структурних або метаболічних аномалій еритроцитів або зовнішнього впливу на еритроцити.

Зовнішні пошкодження еритроцитів включають такі фактори, як гіперактивність ретикулоендотеліальної системи («гіперспленізм»), імунні порушення (наприклад, аутоімунна гемолітична анемія, ізоімунна гемолітична анемія), механічні пошкодження (гемолітичні анемії, пов'язані з механічною травмою) та вплив інфекційних агентів. Інфекційні агенти можуть спричиняти гемоліз через прямий вплив токсинів (наприклад, Clostridium perfringens - або β-гемолітичні стрептококи, менінгококи) або через інвазію та руйнування еритроцитів мікроорганізмами (наприклад, Plasmodium та Bartonella spp.). При зовнішньо індукованому гемолізі еритроцити є нормальними, а як аутологічні, так і донорські клітини руйнуються.

При гемолізі, спричиненому внутрішньою аномалією еритроцитів, процес зумовлений такими факторами, як спадкові або набуті порушення мембрани еритроцитів (гіпофосфатемія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, стоматоцитоз), порушення метаболізму еритроцитів (дефект метаболічного шляху Емдена-Мейєргофа, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази) та гемоглобінопатії (серповидноклітинна анемія, таласемія). Механізм гемолізу за наявності кількісних та функціональних аномалій певних білків мембрани еритроцитів (a- та b-спектрин, білок 4.1, F-актин, анкірин) залишається незрозумілим.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патофізіологія гемолітичної анемії

Мембрана старіючих еритроцитів поступово руйнується, і вони виводяться з кровотоку фагоцитарними клітинами селезінки, печінки та кісткового мозку. Руйнування гемоглобіну відбувається в цих клітинах і гепатоцитах через систему оксигенації зі збереженням (і подальшою повторною утилізацією) заліза, деградацією гему до білірубіну через серію ферментативних перетворень з повторною утилізацією білка.

Підвищення рівня некон'югованого (непрямого) білірубіну та жовтяниця виникають, коли перетворення гемоглобіну на білірубін перевищує здатність печінки утворювати білірубінглюкуронід та виводити його з жовчю. Катаболізм білірубіну призводить до збільшення рівня стеркобіліну у калі та уробіліногену в сечі, а іноді й до утворення жовчних каменів.

Гемолітична анемія

Механізм

Захворювання

Гемолітичні анемії, пов'язані з внутрішньою аномалією еритроцитів

Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані зі структурними або функціональними порушеннями мембрани еритроцитів	Вроджена еритропоетична порфірія. Спадковий еліптоцитоз. Спадковий сфероцитоз.
Набуті гемолітичні анемії, пов'язані зі структурними або функціональними порушеннями мембрани еритроцитів	Гіпофосфатемія. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія. Стоматоцитоз
Гемолітичні анемії, пов'язані з порушенням метаболізму еритроцитів	Дефект ферментного шляху Ембдена-Мейєргофа. Дефіцит Г6ФД.
Анемії, пов'язані з порушенням синтезу глобіну	Носійство стабільного аномального гемоглобіну (CS-CE). Серповидноклітинна анемія. Таласемія

Гемолітичні анемії, пов'язані із зовнішніми впливами

Гіперактивність ретикулоендотеліальної системи	Гіперспленізм
Гемолітичні анемії, пов'язані з антитілами	Аутоімунні гемолітичні анемії: з тепловими антитілами; з холодовими антитілами; пароксизмальна холодова гемоглобінурія
Гемолітичні анемії, пов'язані з впливом інфекційних агентів	Плазмодій. Види Bartonella
Гемолітичні анемії, пов'язані з механічною травмою	Анемії, спричинені руйнуванням еритроцитів при їх контакті з протезом серцевого клапана. Анемія, спричинена травмою. Березнева гемоглобінурія.

Гемоліз відбувається переважно екстраваскулярно у фагоцитарних клітинах селезінки, печінки та кісткового мозку. Селезінка зазвичай сприяє скороченню часу виживання еритроцитів, знищуючи аномальні еритроцити та ті, що мають теплові антитіла на своїй поверхні. Збільшена селезінка може поглинати навіть нормальні еритроцити. Еритроцити з важкими аномаліями та ті, що мають холодові антитіла або комплемент (С3) на своїй мембранній поверхні, руйнуються в кровотоці або в печінці, звідки зруйновані клітини можуть бути ефективно видалені.

Внутрішньосудинний гемоліз трапляється рідко і призводить до гемоглобінурії, коли кількість гемоглобіну, що вивільняється в плазму, перевищує здатність білків зв'язувати гемоглобін (наприклад, гаптоглобіну, який зазвичай присутній у плазмі в концентрації близько 1,0 г/л). Незв'язаний гемоглобін реабсорбується клітинами ниркових канальців, де залізо перетворюється на гемосидерин, частина якого засвоюється для повторного використання, а частина виводиться з сечею при перевантаженні клітин канальців.

Гемоліз може бути гострим, хронічним або епізодичним. Хронічний гемоліз може ускладнюватися апластичною кризою (тимчасовим порушенням еритропоезу), найчастіше внаслідок інфекції, зазвичай спричиненої парвовірусом.

Симптоми гемолітичної анемії

Системні прояви подібні до інших анемій. Гемолітична криза (гострий тяжкий гемоліз) – рідкісне явище. Вона може супроводжуватися ознобом, лихоманкою, болем у поперековій ділянці та животі, сильною слабкістю, шоком. Тяжкий гемоліз може проявлятися жовтяницею та спленомегалією.

Діагностика гемолітичної анемії

Гемоліз підозрюють у пацієнтів з анемією та ретикулоцитозом, особливо за наявності спленомегалії, а також інших можливих причин гемолізу. При підозрі на гемоліз досліджують мазок периферичної крові, визначають білірубін сироватки крові, ЛДГ та АЛТ. Якщо ці дослідження не дають результатів, визначають гемосидерин, гемоглобін сечі та гаптоглобін сироватки.

При гемолізі можна припустити наявність морфологічних змін в еритроцитах. Найбільш типовим для активного гемолізу є сфероцитоз еритроцитів. Фрагменти еритроцитів (шистоцити) або еритрофагоцитоз у мазках крові свідчать про наявність внутрішньосудинного гемолізу. При сфероцитозі спостерігається підвищення індексу MCHC. Наявність гемолізу можна запідозрити за підвищенням рівнів ЛДГ та непрямого білірубіну в сироватці крові при нормальному значенні АЛТ та наявності уробіліногену в сечі. Внутрішньосудинний гемоліз передбачається шляхом виявлення низького рівня гаптоглобіну в сироватці крові, але цей показник може бути знижений при дисфункції печінки та підвищений при наявності системного запалення. Внутрішньосудинний гемоліз також передбачається шляхом виявлення гемосидерину або гемоглобіну в сечі. Наявність гемоглобіну в сечі, а також гематурії та міоглобінурії, визначається позитивною бензидиновою пробою. Диференціальна діагностика гемолізу та гематурії можлива на основі відсутності еритроцитів під час мікроскопії сечі. Вільний гемоглобін, на відміну від міоглобіну, може забарвлювати плазму в коричневий колір, що видно після центрифугування крові.

Морфологічні зміни еритроцитів при гемолітичній анемії

Морфологія	Причини
Сфероцити	Переливання еритроцитів, гемолітична анемія, спричинена тепловими антитілами, спадковий сфероцитоз
Шистоцити	Мікроангіопатія, внутрішньосудинне протезування
Цільноподібний	Гемоглобінопатії (Hb S, C, таласемія), патологія печінки
Серпоподібний	Серповидноклітинна анемія
Аглютиновані клітини	Холодова аглютинінова хвороба
Тіла Heinz	Активація перекисного окислення, нестабільний Hb (наприклад, дефіцит G6PD)
Ядерні еритроцити та базофілія	Бета-таласемія майор
Акантоцити	Стимульована клітинна анемія

Г6ФД - глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа.

Хоча наявність гемолізу можна визначити за допомогою цих простих тестів, вирішальним критерієм є визначення тривалості життя еритроцитів шляхом тестування з радіоактивним індикатором, таким як ^51Cr. Визначення тривалості життя мічених еритроцитів може виявити наявність гемолізу та місце їх руйнування. Однак цей тест використовується рідко.

При виявленні гемолізу необхідно встановити захворювання, яке його спровокувало. Одним із способів обмежити диференціальний пошук гемолітичної анемії є аналіз факторів ризику пацієнта (наприклад, географічне розташування країни, спадковість, наявні захворювання), виявлення спленомегалії, визначення прямого антиглобулінового тесту (Кумбса) та дослідження мазка крові. Більшість гемолітичних анемій мають відхилення в одному з цих варіантів, що може спрямувати подальший пошук. Інші лабораторні дослідження, які можуть допомогти у визначенні причини гемолізу, - це кількісний електрофорез гемоглобіну, ферментне тестування еритроцитів, проточна цитометрія, визначення холодових аглютинінів, осмотична резистентність еритроцитів, кислотний гемоліз, глюкозний тест.

Хоча певні тести можуть допомогти диференціювати внутрішньосудинний та позасудинний гемоліз, проведення цих розмежувань може бути складним. Під час інтенсивного руйнування еритроцитів відбуваються обидва механізми, хоча й різною мірою.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування гемолітичної анемії

Лікування залежить від конкретного механізму гемолізу. Гемоглобінурія та гемосидеринурія можуть вимагати замісної терапії залізом. Тривала трансфузійна терапія призводить до значного відкладення заліза, що вимагає хелатотерапії. Спленектомія може бути ефективною в деяких випадках, особливо коли секвестрація селезінки є основною причиною руйнування еритроцитів. Спленектомію слід відкласти на 2 тижні після введення пневмококової, менінгококової та Haemophilus influenzae вакцин.