Гемолітична анемія у дорослих

В кінці терміну свого нормального життя (-120 днів) еритроцити видаляються з кровотоку. Гемоліз передчасно руйнує і внаслідок цього скорочує тривалість життя еритроцитів (<120 днів). Якщо кровотворення не може компенсувати скорочення життя еритроцитів, розвивається анемія, і цей стан називається гемолітична анемія. Якщо кістковий мозок здатний компенсувати анемію, це стан визначається як компенсована гемолітична анемія.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини гемолітичної анемії

Гемоліз є результатом структурних або метаболічних аномалій еритроцитів або зовнішнього впливу на еритроцити.

Зовнішній вплив на еритроцити включає такі чинники, як гіперактивність ретикулоендотеліальної системи ( «Гіперспленізм»), імунні порушення (наприклад, аутоімунна гемолітична анемія, ізоімунна гемолітична анемія), механічні пошкодження (гемолітичні анемії, пов'язані з механічною травмою) і вплив інфекційних агентів. Інфекційні агенти можуть призводити до розвитку гемолізу через безпосередній вплив токсинів (наприклад, Clostridium perfringens - або b-гемолітичні стрептококи, менінгококи) або в результаті інвазії і руйнування еритроцитів мікроорганізмами (наприклад, Plasmodium і Bartonella spp ). При гемолізі, викликаному зовнішнім впливом, еритроцити нормальні, і руйнуються як аутологічні, так і донорські клітини.

При гемолізі, обумовленому внутрішньої аномалією еритроцита, процес викликається такими факторами, як спадкові або набуті порушення мембрани еритроцита (гіпофосфатемія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, стоматоцитоз), порушенням метаболізму еритроцита (дефект метаболічного шляху Embden-Meyerhof, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази), а також гемоглобінопатіями (серповидноклітинна анемія, таласемія). Залишається неясним механізм гемолізу при наявності кількісних і функціональних аномалій певних мембранних білків еритроцита (а- і b-спектрин, протеїн 4,1, F-актин, анкирин).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Патофізіологія анемії

Мембрана старіючих еритроцитів піддається поступового руйнування, і вони очищаються з кровотоку фагоцитуючими клітинами селезінки, печінки і кісткового мозку. Руйнування гемоглобіну відбувається в цих клітинах і гепатоцитах за допомогою системи оксигенації тема зі збереженням (і подальшої реутилізацію) заліза, деградацією гема до білірубіну через серію ферментативних перетворень з реутилізацію протеїну.

Підвищення некон'югованого (непрямого) білірубіну і жовтяниця виявляються, коли перетворення гемоглобіну в білірубін перевищує здатність печінки до утворення глюкуроніду білірубіну та його екскреції з жовчю. Катаболізм білірубіну є причиною підвищення стеркобилина в калі і уробі-ліногена в сечі і іноді утворення жовчних каменів.

Гемолітична анемія

механізм

захворювання

Гемолітичні анемії, пов'язані з внутрішньою аномалією еритроцита

Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані зі структурними або функціональними порушеннями мембраниеритроцитів	Вроджена ерітропоетіческая порфірія. Спадковий елліптоцітоз. Спадковий сфероцитоз
Придбані гемолітичні анемії, пов'язані зі структурними або функціональними порушеннями мембраниеритроцитів	Гіпософатемія. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія. Стоматоцитоз
Гемолітичні анемії, пов'язані з порушенням метаболізму еритроцитів	Дефект ферментів шляху Ембдена-Мейергофа. Дефіцит Г6ФД
Анемії, пов'язані з порушенням синтезу глобіну	Носійство стабільних аномальних нь (CS-CE). Серповидноклеточная анемія. Талассемии

Гемолітичні анемії, пов'язані з зовнішнім впливом

Гіперактивність ретикулоендотеліальної системи	Гіперспленізм
Гемолітичні анемії, пов'язані з впливом антитіл	Аутоімунні гемолітичні анемії: з тепловими антитілами; з Холодовими антитілами; пароксизмальна холодова гемоглобінурія
Гемолітичні анемії, пов'язані з впливом інфекційних агентів	Плазмодій Bartonella spp
Гемолітичні анемії, пов'язані з механічною травмою	Анемії, обумовлені руйнуванням еритроцитів при зіткненні їх з протезом клапанів серця. Анемія, обумовлена травмою. Маршова гемоглобінурія

Гемоліз головним чином відбувається екстраваскулярний в фагоцитуючих клітинах селезінки, печінки і кісткового мозку. Селезінка зазвичай сприяє зменшенню тривалості життя еритроцитів, руйнуючи патологічні еритроцити, а також еритроцити, мають на поверхні теплові антитіла. Збільшена селезінка здатна секвеструвати навіть нормальні еритроцити. Еритроцити з вираженими аномаліями, а також наявні на поверхні мембрани холодові антитіла або комплемент (СЗ) руйнуються в межах кровотоку або в печінці, звідки зруйновані клітини можуть бути ефективно видалені.

Інтраваскулярний гемоліз зустрічається рідко і призводить до гемоглобінурії у випадках, коли кількість гемоглобіну, що вивільняється в плазму крові, перевищує гемолобін-зв'язує здатність білків (наприклад, гаптоглобіну, який в нормі присутній в плазмі в концентрації приблизно 1,0 г / л). Незв'язаний гемоглобін реабсор-біруется клітинами ниркових канальців, де залізо перетворюється в гемосидерин, одна частина якого асимілюється для реутилізацію, а інша частина виводиться сечею при перевантаженні клітин канальців.

Гемоліз може бути гострим, хронічним або епізодичним. Хронічний гемоліз може ускладнитися апластичної криз (тимчасової недостатністю еритропоезу), частіше в результаті інфекції, зазвичай викликаної парвовирусом.

Симптоми гемолітичної анемії

Системні прояви мають схожість з іншими анеміями. Гемолітичний криз (гострий виражений гемоліз) - явище рідкісне. Він може супроводжуватися ознобом, лихоманкою, болями в ділянці нирок і животі, різкою слабкістю, шоком. Виражений гемоліз може проявлятися жовтяницею і спленомегалією.

Діагностика гемолітичної анемії

Гемоліз передбачається у хворих з анемією і ретикулоцитозом, особливо при наявності спленомегалії, а також інших можливих причин гемолізу. При підозрі на гемоліз вивчається мазок периферичної крові, визначаються сироватковий білірубін, ЛДГ, АЛТ. Якщо ці дослідження не дають результату, визначається гемосидерин, гемоглобін сечі, також сироватковий гаптоглобин.

При гемолізі можна припускати наявність морфологічних змін еритроцитів. Найбільш типовим для активного гемолізу є сфероцітоз еритроцитів. Фрагменти еритроцитів (шістоціти) або ерітрофагоцітоза в мазках крові припускає наявність інтраваскулярного гемолізу. При сфероцитозе є підвищення індексу МСНС. Наявність гемолізу можна запідозрити при підвищенні рівнів сироваткового ЛДГ і непрямого білірубіну з нормальним значенням АЛТ і наявністю сечового уробіліногену. Інтраваскулярний гемоліз передбачається при виявленні низького рівня сироваткового гаптоглобіну, однак цей показник може бути знижений і при дисфункції печінки і підвищений при наявності системного запалення. Інтраваскулярний гемоліз також передбачається при виявленні в сечі гемосидерину або гемоглобіну. Наявність гемоглобіну в сечі, також як гематурія і міоглобінурія, визначається позитивним бензидинового тестом. Диференціальна діагностика гемолізу і гематурії можлива на підставі відсутності еритроцитів при мікроскопії сечі. Вільний гемоглобін, на відміну від міоглобіну, може забарвлювати плазму в коричневий колір, що проявляється після центрифугування крові.

Морфологічні зміни еритроцитів при гемолітичній анемії

Морфологія	Причини
Сфероціти	Трансфузіруемие еритроцити, гемолітична анемія з тепловими антитілами, спадковий сфероцитоз
Шістоціти	Мікроангіопатія, інтраваскулярного протезування
Мішеневідние	Гемоглобинопатии (Hb S, С, таласемії), патологія печінки
Серповидные	Серповидноклеточная анемия
Агглютініровалісь клітини	Хвороба холодових аглютинінів
Тельця Гейнца	Активація перекисного окислення, нестабільний нь (наприклад, дефіцит Г6ФД)
Ядросодержащие еритроцити і базофилия	Велика бета-таласемія
Акантоціти	Анемія з шпоровіднимі еритроцитами

ГФД-глюкоза-6-фосфатогідрогеназа.

Хоча наявність гемолізу може бути встановлено за допомогою цих простих тестів, вирішальним критерієм є визначення терміну життя еритроцитів шляхом дослідження з радіоактивною міткою, такий як ⁵¹ Сr. Визначення терміну життя мічених еритроцитів може виявити наявність гемолізу і місце їх руйнування. Однак це дослідження застосовується рідко.

При виявленні гемолізу необхідно встановити спровокувало його захворювання. Одним із шляхів обмеження диференціального пошуку при гемолітичної анемії є аналіз наявних у хворого факторів ризику (наприклад, географічне положення країни, спадковість, наявні захворювання), виявлення спленомегалії, визначення прямого антіглобуліновой тесту (Кумбса) і вивчення мазка крові. Більшість гемолітичних анемій мають відхилення в одному з цих варіантів, що може направити подальший пошук. Іншими лабораторними тестами, які можуть допомогти у визначенні причини гемолізу, є кількісний електрофорез гемоглобіну, дослідження ферментів еритроцитів, флоуцітометрія, визначення холодових аглютиніни, осмотичної резистентності еритроцитів, кислотний гемоліз, тест на глюкозу.

Хоча певні тести можуть допомогти в диференціальної діагностики інтра- васкулярного від Екстраваскулярний гемолізу, встановити ці відмінності буває важко. Під час інтенсивного руйнування еритроцитів обидва даних механізму мають місце, хоча в різному ступені.

[12], [13], [14]

Лікування гемолітичної анемії

Лікування залежить від специфічного механізму гемолізу. При гемоглобіну-рії і гемосідерінуріі може знадобитися замісна терапія препаратами заліза. Тривала трансфузійна терапія призводить до інтенсивного відкладення заліза, що вимагає хелатной терапії. Спленектомія може бути ефективною в деяких випадках, особливо коли секвестрация в селезінці є основною причиною руйнування еритроцитів. Після застосування пневмококової та менінгококової вакцин, а також вакцини від Haemophilus influenzae сплен-ектомія по можливості затримують на 2 тижні.