Геморагічний шок: лікування

Лікування геморагічного шоку надзвичайно відповідальне завдання, для вирішення якої лікар-гінеколог повинен об'єднати зусилля з анестезіологом-реаніматологом, а в разі необхідності - залучити гематолога-КОАГУЛОЛОГІЯ.

Для забезпечення успіху терапії необхідно керуватися таким правилом: лікування повинно починатися якомога раніше, бути комплексним, проводитися з урахуванням причини, що викликала кровотечу, і стану здоров'я хворий, що передував йому.

Комплекс лікувальних заходів включає в себе наступне:

1. Гінекологічні операції по зупинці кровотечі.
2. Надання анестезіологічної допомоги.
3. Безпосереднє виведення хворий зі стану шоку.

Всі перераховані заходи повинні здійснюватися паралельно, чітко і швидко.

Виконувати операції потрібно швидко при адекватному знеболюванні. Обсяг оперативного втручання повинен забезпечувати надійний гемостаз. Якщо для зупинки кровотечі необхідно видалити матку, то слід це робити без вагань. Думки про можливість зберегти менструальну або репродуктивну функції у молодих жінок не повинні гальмувати дій лікаря. З іншого боку, при важкому стані хворий не можна надмірно розширювати обсяг операції. При загрозливому стані хворий оперативне втручання проводиться в 3 етапи:

1. чревосечение, зупинка кровотечі;
2. реанімаційні заходи;
3. продовження операції.

Кінець оперативного втручання з метою місцевого гемостазу не означає одночасного закінчення анестезіологічної допомоги та ШВЛ, які є найважливішими компонентами в триваючої комплексної терапії шоку, сприяючи ліквідації змішаної форми ацидозу.

Одним з основних методів лікування геморагічного шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на:

1. Поповнення ОЦК і ліквідацію гіповолемії.
2. Підвищення кисневої ємності крові.
3. Нормалізацію реологічних властивостей крові і ліквідацію порушень мікроциркуляції.
4. Біохімічну і колоїдно-осмотичну корекцію крові.
5. Усунення гострих порушень згортання.

Для успішного проведення інфузійно-трансфузійної терапії з метою відновлення ОЦК і відновлення перфузії тканин важливо враховувати кількісне співвідношення середовищ, об'ємну швидкість і тривалість вливання.

Питання про кількість інфузійних середовищ, необхідному для виведення хворої зі стану геморагічного шоку, не є простим. Орієнтовно він вирішується на підставі оцінки врахованої крововтрати і даних клінічного обстеження. Беручи до уваги депонування і секвестрування крові при шоці, обсяг вливають рідин повинен перевищувати обсяг передбачуваної крововтрати: при втраті крові, рівної 1000 мл, - в 1,5 рази; при втраті, рівній 1500 мл, - в 2 рази; при більш масивної крововтрати - в 2,5 рази. Чим раніше починається відшкодування крововтрати, тим меншою кількістю рідини вдається досягти стабілізації стану. Зазвичай ефект від лікування є більш сприятливим, якщо в перші 1-2 год заповнюється близько 70% втраченого обсягу.

Більш точно судити про необхідну кількість вводяться середовищ можна в процесі проведення терапії на підставі оцінки стану центрального і периферичного кровообігу. Досить простими і інформативними критеріями є забарвлення і температура шкірних покривів, пульс, артеріальний тиск, шоковий індекс, ЦВД і погодинний діурез.

Вибір інфузійних середовищ залежить від обсягу крововтрати і патофізіологічної реакції організму хворої на неї. В.состав їх обов'язково входять колоїдні, кристалоїдні розчини і компоненти донорської крові.

Беручи до уваги велике значення чинника часу для успішного лікування геморагічного шоку, на початковому етапі терапії необхідно використовувати завжди наявні напоготові колоїдні розчини з досить високою осмотичної і онкотичного активністю. Таким препаратом є поліглюкін. Залучаючи рідина в кровоносне русло, ці розчини допомагають мобілізації компенсаторних можливостей організму і тим самим дають час для підготовки до подальшої гемотрансфузії, яку необхідно починати якомога швидше, але з обов'язковим дотриманням усіх правил та інструкцій.

Консервована кров і її компоненти (еритроцити) залишаються найважливішими інфузійними середовищами при терапії геморагічного шоку, так як в даний час тільки з їх допомогою можна відновити порушену кисень транспортну функцію організму.

При масивній кровотечі (гематокритное показник - 0,2 л / л; гемоглобін - 80 г / л) різко знижується глобулярні обсяг крові, який необхідно заповнити, переважно використовуючи еритроцитної маси або еритроцитної суспензія. Припустимо переливання свіжої консервованої крові (до 3 діб зберігання), підігрітої до 37 ° С.

В даний час рекомендують заповнювати донорською кров'ю 60% крововтрати. У процесі безперервного лікування не слід вливати більше 3000 мл крові через можливість розвитку синдрому масивної трансфузії або гомологичной крові.

Для дотримання режиму керованої гемодилюції гемотрансфузії необхідно поєднувати з введенням колоїдних і кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1: 1 або 1: 2. Для цілей гемодилюции можна застосовувати будь-які розчини, наявні в розпорядженні лікаря, використовуючи їх якісні характеристики в бажаному напрямку. Кровезаменяюшіе розчини покращують реологічні властивості крові, зменшують агрегацію формених елементів і тим самим повертають депонированную кров в активну циркуляцію, покращують периферичний кровообіг. Подібними властивостями найбільшою мірою володіють препарати, виготовлені на основі декстранів: поліглюкін і реополіглюкін. Зайва рідина видаляється шляхом форсування діурезу.

Адекватне лікування геморагічного шоку вимагає не тільки великої кількості інфузіоіних середовищ, а й значною швидкості їх введення, так званої об'ємної швидкості вливання. При важкому геморагічному шоці об'ємна швидкість вливання повинна відповідати 250-500 мл / хв. II стадія шоку потребує вливання зі швидкістю 100-200 мл / хв. Така швидкість може бути досягнута або струменевим введенням розчинів в кілька периферичних вен, або катетеризацією центральних вен. Раціонально з метою виграшу часу починати інфузію шляхом пункцій ліктьової вени і відразу ж приступати до катетеризації великої вени, чаші підключичної. Наявність катетера у великій вені уможливлює проведення інфузійно-трансфузійної терапії протягом тривалого часу.

Темп вливання рідини, вибір співвідношення кількості введеної крові, її компонентів і кровозамінників, елімінація надлишку рідини повинні здійснюватися під постійним контролем загального стану хворої (колір і температура шкірних покривів, пульс, артеріальний тиск, погодинний діурез), маючи в основі оцінки показників гематокриту, ЦВТ , КОС, ЕКГ. Тривалість інфузійної терапії повинна строго індивідуалізуватися.

При стабілізації стану хворої, що виражається в зникненні ціанозу, різкою блідості і пітливості шкірних покривів, восставовленіі рівня артеріального тиску (систолічного не нижче 11,79 кПа, або 90 мм рт. Ст.) І нормалізації наповнення пульсу, зникнення задишки, досягненні величини погодинного діурезу Проте 30-50 мл без його форсування, збільшенні показника гематокриту до 30% (0,3 л / л), можна переходити до краплинного введення еритроцитної маси і рідини в співвідношенні 2: 1, 3: 1. Крапельне введення розчинів повинно тривати добу і більше до повної стабілізації всіх показників гемодинаміки.

Метаболічний ацидоз, супутній геморагічного шоку, зазвичай корелюється крапельним внутрішньовенним введенням 150-200 мл 4-5% розчину натрію бікарбонату, в важких випадках - вливанням 500 мл 3,6% розчину трігідрооксіметіл-амінометана (трисбуфера).

Для поліпшення окисно-відновних процесів показано введення 200-300 мл 10% розчину глюкози з адекватними кількостями інсуліну (на 4 г чистого речовини глюкози 1 ОД інсуліну), 100 мг кокарбоксилази, вітамінів групи В і С.

Після ліквідації гіповолемії на тлі поліпшення реологічних властивостей крові важливим компонентом нормалізації мікроциркуляції є застосування препаратів, що знімають периферичну вазоконстрикцію. Хороший ефект дає введення 0,5% розчину новокаїну в кількості 150-200 мл з 20% розчином глюкози або іншими інфузійними середовищами в співвідношенні 1: 1 або 2: 1. Констрикцію периферичних судин можна усунути введенням спазмолітичних препаратів: папаверину гідрохлориду (2% розчину - 2 мл), но-шпи (2% розчину - 2-4 мл), еуфіліну (2,4% розчину - 5-10 мл) ілч ганглиоблокаторов типу пентамина (0,5-I мл 0,5% розчину крапельно з фізіологічним розчином натрію хлориду) та бензогексоній (1 мл 2,5% розчину крапельно).

З метою зменшення опору ниркових судин і збільшення кровотоку в них потрібно максимально раннє і тривале введення дофаміну (допаміну, допміна): 25 мг препарату (5 мл 0,5% розчину) розводять в 125 мг 5% розчину глюкози і вливають внутрішньовенно зі швидкістю 5-10 кап / хв. Добова доза - 200-400 мг. Для поліпшення ниркового кровотоку показано введення 10% розчину маніту в кількості 150-200 мл або сорбіту в кількості 400 мл. Для швидкого діуретичного ефекту розчин маніту вливається зі швидкістю 80-100 кап / хв. Введення всіх зазначених засобів повинно здійснюватись під обов'язковим контролем артеріального тиску, ЦВТ і діурезу. У разі необхідності на додаток до осмодиуретики призначаються салуретики - 40-60 мг лазиксу.

Не слід забувати про введення антигістамінних препаратів: 2 мл 1% розчину димедролу, 2 мл 2.5% розчину ділразіна (піпольфепа) або 2 мл 2% розчину супрастину, які не тільки мають позитивну дію на обмінні процеси, в.о. І сприяють нормалізації мікроциркуляції. Важливим компонентом в лікувальних заходах є введення значних доз кортикостероїдів, які покращують скоротливу функцію міокарда і надають дію на тонус периферичних судин. Разова доза гідрокортизону - 125-250 мг, преднізалона - 30- 50 мг; добова доза гідрокортизону - 1-1,5 м Кардіальні засоби включаються в комплекс терапії шоку після достатнього відновлення ОЦК. Найчастіше застосовують 0,5- 1 мл 0,5% розчину строфантину або 1 мл 0,06% розчину коргликона з 10-20 мл 40% розчину глюкози.

Порушення згортання крові, які супроводжують розвиток геморагічного шоку, необхідно коригувати під контролем коагулограми зважаючи на значний різноманітності цих порушень. Так, при I і II стадіях шоку відзначається підвищення коагуляційних властивостей крові. При III стадії (іноді при II) може розвинутися коагулопатія споживання з різким зниженням змісту прокоагулянтов і з вираженою активацією фібринолізу. Використання інфузійних розчинів, позбавлених факторів, що згортають і тромбоцитів, призводить до наростаючої втрати цих факторів, рівень яких знижений і в результаті кровотечі. Таким чином, поряд з коагулопатией споживання, геморагічний шок ускладнюється коагулопатией дефіциту.

З урахуванням сказаного слід проводити відновлення здатності згортання крові шляхом введення відсутніх прокоагулянтов «теплою» або «свежецітратной» кров'ю, сухий або нативної плазмою, антигемофільної плазмою, препаратами фібриногену або кріолреціпітата. При необхідності нейтралізації тромбіну можна застосовувати антикоагулянт прямої дії гепарин, для зниження фібринолізу - антифибринолитические препарати: контрикал або гордокс. Лікування синдрому ДВС крові проводиться під контролем коагулограми.

Як зазначалося раніше, фактор часу при лікуванні геморагічного шоку часто виявляється вирішальним. Чим раніше починається лікування, тим менше зусиль і засобів потрібно для виведення хворої зі стану шоку, тим краще найближчий і віддалений прогноз. Так, для-терапії компенсованого шоку виявляється достатнім відновити обсяг крові, провести профілактику гострої ниркової недостатності (ГНН), в деяких випадках - нормалізувати КОС. При лікуванні декомпенсованого оборотного шоку потрібно використовувати весь арсенал лікувальних заходів. При терапії III стадії шоку часто виявляються безуспішними максимальних зусиль лікарів.

Виведення хворий з критичного стану, пов'язаного з геморагічним шоком, є першим етапом лікування. У наступні дні триває терапія, спрямована на ліквідацію надалі масивних кровотечі і на профілактику нових ускладнень. Лікарські дії в цьому періоді направляються на підтримку функцій нирок, печінки і серця, на нормалізацію водно-сольового і білкового обміну, підвищення глобулярного об'єму крові, профілактику і лікування анемії, попередження інфекцій.

[1], [2], [3]