Застосування гемотрансфузії та кровозамінних розчинів

При виведенні жінок з критичних станів, пов'язаних з крововтратою, травмами та інфекційними ураженнями статевих органів, використовується широкий спектр інфузійних засобів, які цілеспрямовано впливають на порушені механізми кровообігу та тканинного метаболізму. Щоб використовувати їх з максимальним ефектом, практикуючий лікар повинен мати уявлення про якісні характеристики найважливіших інфузійних середовищ, необхідну кількість їх вливання в різних ситуаціях та раціональне співвідношення введених препаратів.

Характеристики основних інфузійних середовищ.

Консервована донорська кров наразі не вважається єдиним чи основним засобом лікування критичних станів у гінекологічній практиці, але як сама кров, так і її компоненти займають певне місце в комплексі інфузійної терапії екстремальних станів. Гемотрансфузія не тільки сприяє поповненню ОЦК, але й призводить до відновлення кількості еритроцитів, які наразі є єдиним засобом транспорту кисню. Проблема створення кровозамінників, що переносять кисень до тканин і виводять вуглекислий газ, ще не вийшла за межі лабораторій. Інтенсивні розробки ведуться у трьох напрямках: створення сполук, що містять метали (кобальт, залізо тощо), виробництво полімерних модифікацій молекули гемоглобіну та емульсій фторорганічних сполук. Однак наразі практикуючий лікар все ще має у своєму розпорядженні єдине середовище, яке виконує функцію газотранспорту, – донорську кров або її компоненти (еритроцитарна маса).

Донорська кров також є єдиним середовищем, що містить повноцінні білки плазми.

Гемотрансфузія – надзвичайно важлива операція, яку необхідно проводити за суворими показаннями та з дотриманням усіх правил та інструкцій, оскільки консервація та особливо тривалі терміни зберігання донорської крові призводять до того, що вона втрачає деякі позитивні властивості та набуває небажаних якостей. Вже в перші дні зберігання руйнуються вітаміни та гормони. Через руйнування прокоагулянтів та підвищення фібринолітичної активності знижується коагуляційна здатність крові. Через втрату фосфорорганічних сполук, що призводить до збільшення спорідненості гемоглобіну до кисню та утруднення його вивільнення, знижується здатність еритроцитів переносити кисень.

У міру зберігання законсервованої крові pH знижується (до 10-го дня до 6,0), а вміст калію збільшується (до 10-го дня до 8 ммоль/л). Необхідність консервування крові при температурі +4 °C вимагає її підігріву до 37 °C перед переливанням. В іншому випадку організм реципієнта змушений витрачати значні енергетичні ресурси. Переливання великої кількості холодної крові може призвести до гіпотермії, що небезпечно для міокарда.

Під час переливання крові залишається актуальним ризик зараження інфекційними захворюваннями, включаючи сироватковий гепатит, сифіліс, малярію та СНІД.

Незважаючи на сумісність крові донора та реципієнта за системами АВО та Rh-Hr, не виключається можливість розвитку реакцій гемотрансфузії за іншими факторами еритроцитів, а також лейкоцитів та тромбоцитів.

При переливанні великої кількості крові (понад 2500-3000 мл на добу) можуть розвинутися ускладнення, описані в літературі як синдром гомологічної крові, що становить велику небезпеку для життя пацієнта. Ці ускладнення зумовлені негативними властивостями методу консервації та зберігання крові, а також імунобіологічними факторами. Вплив низької температури консервованої крові, перелитої у великих кількостях; зниження pH; гіперкаліємія; гіпокальціємія внаслідок цитратної інтоксикації; агрегація формених елементів, мікротромбоз та секвестрація крові, пов'язані з імунологічною несумісністю донорів та реципієнтів та призводять до гіповолемії, спричиняють розвиток стійкої артеріальної гіпотензії, аритмії, тахікардії, фібриляції шлуночків та зупинки серця. Окрім порушень серцево-судинної системи, симптомокомплекс синдрому масивного переливання крові складається з проявів печінкової, ниркової та легеневої недостатності та порушень систем згортання та антикоагуляції крові.

Все вищезазначене робить переливання крові складним та небезпечним, особливо ті, що проводяться у великих кількостях. Вплив негативних властивостей крові необхідно мінімізувати, дотримуючись наступних правил:

1. Перелийте кров з однаковою групою ABO та резус-фактора.
2. Щоб вивести жінок з критичного стану, використовують кров або її компоненти не пізніше 3-го дня зберігання.
3. Прагніть підігріти кров до 37°C.
4. На кожні 500 мл донорської крові вводять 10 мл 10% розчину хлориду кальцію, 25 мл 4% розчину бікарбонату натрію, 2 мл 1% розчину вікасолу, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 100 мл 20% розчину глюкози та 5 ОД інсуліну.
5. Переливання крові слід поєднувати з інфузією кровозамінників у режимі контрольованої гемодилюції, що не перевищує 30% об'єму циркулюючої крові.

У трансфузіології, крім консервованої крові, використовується свіжоцитована та нестабілізована «тепла» донорська кров. Така кров зберігає всі основні біологічні властивості крові, тому переливання свіжоцитованої крові незамінне при коагулопатичних та септичних станах. Ширше використання такої крові обмежене через підвищений ризик передачі інфекції від донора до реципієнта, а також організаційні труднощі, пов'язані з необхідністю тримати велику кількість донорів напоготові.

Компоненти та препарати крові. Еритроцитарна маса є основним компонентом цільної крові, що залишається після плазморозділення. Порівняно зі звичайною консервованою кров’ю, вона містить у 1,5-2 рази більше еритроцитів; гематокритний індекс еритроцитарної маси становить 0,6-0,7. Переливання еритроцитарної маси є кращим за цільну донорську кров, оскільки зменшує кількість ускладнень, спричинених імунологічними причинами. При виведенні пацієнта з критичного стану рекомендується розводити еритроцитарну масу реологічно активними плазмозамінниками (наприклад, реополіглюкіном) у співвідношенні 1:2 або 1-3. 86

Еритроцитарна суспензія — це маса еритроцитів, повністю звільнена від плазми та суспендована в желатині, реополіглюкіні або глюкозі з цитратом натрію. Еритроцитарна суспензія ефективна при лікуванні геморагічного шоку та забезпечує значне зниження посттрансфузійних ускладнень.

Використання заморожених еритроцитів у невідкладній гінекології видається перспективним. Кріоконсервація зберігає фізіологічні властивості еритроцитів. Переливання навіть великої кількості заморожених еритроцитів не призводить до розвитку синдрому гомологічної крові або масивних переливань крові. Ризик зараження вірусним гепатитом В значно знижується.

Плазма є другим компонентом крові, до її складу входять: вода – 90%, білки – 8%, органічні та неорганічні речовини – 2 %, а також біологічно активні речовини. Нативна плазма застосовується при станах, що супроводжуються гіпо- та диспротеїнемією, інтоксикацією, гіповолемією, коагулопатією. Добова доза становить 250-750 мл. Суха ліофілізована плазма має всі властивості нативної плазми. Концентровані розчини сухої плазми містять значну кількість прокоагулянтів, тому їх можна використовувати при гострих порушеннях згортання крові. Вводиться від 250 до 750 мл.

Тромбоцитарна маса – це третій компонент крові – це суспензія тромбоцитів у плазмі. Вона використовується для зупинки кровотечі, пов’язаної з тромбоцитопенією.

До продуктів, виготовлених з донорської крові, належать альбумін, протеїн та ерігем.

Розчин альбуміну має високу колоїдно-осмотичну активність, завдяки чому сприяє переміщенню рідини з інтерстиціального у внутрішньосудинний простір. Альбумін тривалий час затримується в кровотоці та є цінним енергетичним резервом для організму. Ці позитивні властивості альбуміну зробили його одним з найчастіше використовуваних інфузійних середовищ. 5%, 10% та 20% розчини альбуміну в кількості 200-400 мл використовуються для усунення гострої та хронічної гіповолемії, для корекції гіпо- та диспротеїнемії, з детоксикаційною метою.

Білок являє собою 4,3-4,8% розчин білків донорської крові, з яких альбумін становить 80-85%, альфа- та бета-глобуліни – 15-20%. За своєю колоїдно-осмотичною активністю білок близький до нативної плазми та використовується для усунення гіповолемії. Орієнтовна доза становить 250-500 мл.

Ерігем – це 3% розчин гемоглобіну в 5% розчині глюкози; його готують з гемолізованих еритроцитів. Ерігем є гемодинамічним плазмозамінником, тому його використовують у випадках крововтрати. Середня доза становить 250-500 мл.

Практикуючий лікар має у своєму розпорядженні великий арсенал кровозамінників, які поділяються на колоїдні та кристалоїдні розчини.

Колоїдні розчини включають похідні декстрану. Вітчизняними препаратами цього ряду є низькомолекулярний реополіглюкін та середньомолекулярний поліглюкін . Ці препарати служать цінними плазмозамінниками, швидко підвищують ОЦК, покращують реологічні властивості крові, усувають стаз та агрегацію формених елементів крові, покращують периферичний кровотік та призводять до перевідкладення крові. Крім того, поліглюкін має детоксикаційні властивості. Середня доза поліглюкіну та реополіглюкіну становить 500-1000 мл.

До похідних декстрану також належать рондекс, реополіглюцин з глюкозою, реоглуман та поліфер.

Рондекс – це 6% розчин середньомолекулярного декстрану в ізотонічному розчині натрію хлориду. Добре відновлює ОЦК. Показання до застосування такі ж, як і у поліглюкіну.

Реополіглюкін з глюкозою – це 10% розчин низькомолекулярного декстрану з додаванням глюкози. Препарат знижує в'язкість крові, покращує її реологічні властивості, сприяє відновленню мікроциркуляції та запобігає агрегації формених елементів. Середня доза становить 400-800 мл. Слід пам'ятати, що 100 мл кровозамінника містять 5 г глюкози, тому при введенні значної кількості препарату необхідно додавати адекватні дози інсуліну.

Реоглуман – це 10 % розчин декстрану з додаванням 5% манітолу в ізотонічному розчині натрію хлориду. Кровозамінник має багатофункціональну властивість: знижує в'язкість крові, сприяє відновленню мікроциркуляції, запобігає та усуває агрегацію формених елементів крові, має детоксикуючі, сечогінні та гемодинамічні властивості. Препарат не слід вводити при надмірній гемодилюції (гематокрит нижче 0,25), тромбоцитопенії або порушенні фільтраційної функції нирок. Реоглуман вводять крапельно: середня доза – 400 мл, максимальна – 800 мл.

Поліфер – кровозамінник з багатофункціональною дією: при його введенні, поряд зі збільшенням ОЦК, стимулюється кровотворення. Середня разова доза становить 400 мл, добова – 1200 мл. Поліфер виводиться з організму переважно через нирки.

Синтетичні колоїдні плазмозамінники також є похідними полівінілпіролідону. У СРСР виробляється високоефективний препарат такого роду – гемодез. Препарат має низьку молекулярну масу, легко та швидко виводиться нирками, має добрі реологічні та детоксикаційні властивості, сприяє усуненню метаболічного ацидозу. Ці якості гемодезу використовуються при лікуванні гнійних запальних процесів статевих органів, перитоніту, сепсису. За один раз можна ввести 300-450 мл розчину, а інфузію повторити через 12 годин.

Полідез, 3% розчин низькомолекулярного полівінілового спирту в ізотонічному розчині натрію хлориду, знаходить своє місце в терапії критичних станів у гінекологічній практиці. Він має виражену детоксикуючу властивість. Вводиться внутрішньовенно крапельно. Разова доза – до 400 мл.

Желатинол (похідне желатину) має короткочасний гемодилюційний ефект, знижує в'язкість крові, легко виводиться нирками та має детоксикаційну дію. Широко застосовується в невідкладній гінекології для лікування всіх видів шоку та в комплексній терапії тазового перитоніту та перитоніту гінекологічного походження. Середня доза становить 500-1000 мл.

З кристалоїдних розчинів клінічно використовуються ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, розчин Рінгера-Локка, розчин лактату Рінгера (лактат Рінгера), лактазол та гельвізол. Кристалоїдні розчини є необхідним компонентом у терапії геморагічного шоку. Тільки вони можуть усунути дефіцит позаклітинної рідини, спричинений її рухом внаслідок як патофізіологічних процесів під час розвитку шоку, так і терапевтичного використання осмотично та онкотично активних речовин. Кристалоїдні розчини можуть змішуватися з кров'ю в будь-яких кількостях, тим самим знижуючи в'язкість крові та сприяючи збільшенню швидкості кровотоку. Крім того, лактат Рінгера та лактазол сприяють корекції метаболічного ацидозу. Кристалоїдні розчини успішно використовуються в поєднанні з колоїдними середовищами та консервованою кров'ю.

Широкий спектр інфузійних середовищ та знання їх характеристик дозволяють індивідуалізувати використання та здійснювати раціональну комбінацію препаратів у кожному конкретному випадку. У практичній гінекології коригувальна інфузійно-трансфузійна терапія допомагає:

• відновити об'єм циркулюючої плазми (будь-які колоїдні та кристалоїдні розчини);
• відновити об'єм циркулюючих еритроцитів (консервована кров, еритроцитарна маса, суспензія еритроцитів);
• відновлюють об'єм міжклітинної рідини (кристалоїдні розчини);
• покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, поліглюкін, желатинол, гемодез, кристалоїдні розчини);
• відновити водно-електролітний склад крові (полііонні кристалоїдні розчини, розчин глюкози з хлоридом калію);
• сприяють нормалізації кислотно-лужного балансу крові (лактасол, Рінгера-лактат, гемодез, бікарбонат натрію);
• усунути гіпо- та диспротеїнемію (суха та нативна плазма, альбумін, білок);
• оптимізувати функцію нирок (манітол, сорбіт, гемодез, реополіглюкін, желатинол);
• збільшити енергетичні ресурси організму (альбумін, білок, розчин глюкози, жирові емульсії);
• сприяють детоксикації організму (гемодези, плазма, альбумін, поліглюкін, желатинол);
• відновити порушення згортання крові (свіжоконсервована кров, антигемофільна плазма, суха плазма, альбумін).