Геморагічний шок: симптоми

Симптоми геморагічного шоку мають наступні стадії:

• I стадія - компенсований шок;
• II стадія - декомпенсований оборотний шок;
• III стадія - незворотній шок.

Стадії шоку визначаються на підставі оцінки комплексу клінічних проявів крововтрати, відповідних патофізіологічних змін в органах і тканинах.

1 стадія геморагічного шоку (синдром малого викиду, або компенсований шок) зазвичай розвивається при крововтраті, приблизно відповідної 20 % ОЦК (від 15 % до 25%). У цю стадію компенсація втрати ОЦК. Здійснюється за рахунок гіперпродукції катехоламінів. У клінічній картині превалюють симптоми, які свідчать про зміну серцево-судинної діяльності функціонального характеру: блідість шкірних покривів, запустіння підшкірних вен на руках, помірна тахікардія до 100 уд / хв, помірна олігурія і венозна гіпотонія. Артеріальна гіпотонія відсутня або слабко виражена.

Якщо кровотеча припинилася, то компенсована стадія шоку може тривати досить довго. При неостановленное кровотечі відбувається подальше поглиблення розладів кровообігу, і наступає інша стадія шоку.

2 стадія геморагічного шоку (декомпенсірованиий оборотний шок) розвивається при крововтраті, що відповідає 30-35% ОЦК (від 25% до 40%). У цю стадію шоку відбувається поглиблення розладів кровообігу. Знижується артеріальний тиск, так як високе периферичний опір за рахунок спазму судин не компенсує малий серцевий викид. Порушене кровопостачання мозку, серця, печінки, нирок, легенів, кишечника, і, як наслідок цього, розвиваються тканинна гіпоксія і змішана форма ацидозу, що вимагають корекції. У клінічній картині, крім падіння систолічного артеріального тиску нижче 13,3 кПа (100 мл рт. Ст.) І зменшення амплітуди пульсового тиску, мають місце виражена тахікардія (120-130 уд / хв), задишка, акроціаноз на тлі блідості шкірних покривів, холодний піт, занепокоєння, олігурія нижче 30 мл / год, глухість серцевих тонів, зниження центрального венозного тиску (ЦВТ).

3 стадія шоку (декомпенсація незворотний шок) розвивається при крововтраті, що дорівнює 50% ОЦК (від 40% до 60%). Її розвиток визначається подальшим порушенням мікроциркуляції: капилляростазом, втратою плазми, агрегацией формених елементів крові, наростанням метаболічного ацидозу. Систолічний артеріальний тиск падає нижче критичних цифр. Пульс частішає до 140 уд / хв і вище. Посилюються розлади зовнішнього дихання, відзначаються крайня блідість або мармуровість шкірних покривів, холодний піт, різке похолодання кінцівок, анурія, ступор, втрата свідомості. Суттєвими ознаками термінальної стадії шоку є підвищення показника гематокриту і зниження обсягу плазми.

Діагноз геморагічного шоку зазвичай не представляє великих труднощів, особливо при наявності зовнішньої кровотечі. Однак рання діагностика компенсованого шоку, при якій забезпечений успіх лікування, іноді проглядається лікарями через недооцінку наявних симптомів. Не можна оцінювати тяжкість шоку, базуючись тільки на цифрах артеріального тиску або кількості крові, що втрачається при зовнішній кровотечі. Про адекватність гемодинаміки судять за комплексом досить простих симптомів і показників:

• колір і температура шкірних покривів, особливо кінцівок;
• пульс;
• величина артеріального тиску;
• шоковий індекс »;
• погодинний діурез;
• рівень ЦВТ;
• показник гематокриту;
• КОС крові.

Колір і температура шкірних покривів - це показники периферичного кровотоку: тепла і рожева шкіра, рожевий колір нігтьового ложа, навіть при знижених цифрах артеріального тиску, свідчать про хороше периферичному кровотоці; холодна бліда шкіра при нормальних і навіть кілька підвищених цифрах артеріального тиску вказує на централізацію; кровообігу і порушення периферичного кровотоку; мармуровість шкірних покривів і акроціаноз - це вже наслідок глибокого порушення периферичного кровообігу, парезу судин, що наближається безповоротності достатку.

Частота пульсу служить простим і важливим показником стану хворий тільки в зіставленні з іншими симптомами. Так, тахікардія може вказувати на гіповолемію і на гостру серцеву недостатність. Диференціювати ці стани можна шляхом вимірювання ЦВД. З подібних позицій слід підходити і до оцінки артеріального тиску.

Простим і досить інформативним показником ступеня гіповолемії при геморагічному шоці є так званий шоковий індекс - відношення частоти пульсу в хвилину до величини систолічного артеріального тиску. У здорових людей цей індекс відповідає 0,5, при зниженні ОЦК на 20-30% він збільшується до 1,0. При втраті 30-60% ОЦК дорівнює 1.5. При шоковому індексі, рівному 1,0. Стан хворої вселяє серйозні побоювання, а при підвищенні його до 1,5 життя хворий знаходиться під загрозою.

Погодинний діурез служить важливим показником, що характеризує органний кровотік. Зниження діурезу до 30 мл вказує на недостатність периферичного кровообігу, нижче 15 мл - свідчить про наближення незворотності декомпенсованого шоку.

ЦВД є показник, який має суттєве значення в комплексній оцінці стану хворої. У клінічній практиці нормальні цифри ЦВТ складають 0,5-1,2 кПа (50-120 мм вод. Ст.). Цифри ЦВД можуть бути критерієм для вибору основного напрямку лікування. Рівень ЦВД нижче 0,5 кПа (50 мм вод. Ст.) Свідчить про вираженої гіповолемії, що вимагає негайного поповнення. Якщо на тлі інфузійної терапії АД продовжує залишатися низьким, то підвищення ЦВД понад 1,4 кПа (140 мм. Вод. Ст.) Указивает.на декомпенсацию серцевої діяльності і диктує необхідність кардіальної терапії. У тій же ситуації низькі цифри ЦВТ наказують збільшити об'ємну швидкість вливання.

Показник гематокриту в поєднанні з вищевказаними даними є хорошим тестом, що свідчить про адекватність або неадекватність кровообігу організму. Гематокрит у жінок становить 43% (0,43 л / л). Зниження гематокритного показника нижче 30% (0,30 л / л) є загрозливим симптомом, нижче 25% (0,25 л / л) - характеризує важку ступінь крововтрати. Підвищення гематокриту при III стадії шоку вказує на незворотність його перебігу.

Визначення КОС по Зінггаарду - Андерсену мікрометодом Аструла - досить бажана дослідження при виведенні хворий зі стану шоку. Відомо, що для геморагічного шоку характерний метаболічний ацидоз. Який може поєднуватися з дихальним: рН плазми нижче 7,38, концентрація натрію бікарбонату нижче 24 ммоль / л, показник P _CO2 перевищує 6,67 кПа (50 мм рт. Ст.) при дефіциті підстав (- BE перевищує 2,3 ммоль / л). Однак в кінцевій фазі метаболічних порушень може розвинутися алкалоз: рН плазми вище 7,45 в поєднанні з надлишком підстав. Показник SB вище 29 ммоль / л, показник -f- BE перевищує 2,3 ммоль / л.

[1], [2], [3]