Геморагічний шок - Симптоми

Симптоми геморагічного шоку мають такі стадії:

• I стадія – компенсований шок;
• II стадія – декомпенсований оборотний шок;
• III стадія – незворотний шок.

Стадії шоку визначаються на основі оцінки комплексу клінічних проявів крововтрати, що відповідають патофізіологічним змінам в органах і тканинах.

Геморагічний шок 1 стадії (синдром низького виходу, або компенсований шок) зазвичай розвивається при крововтраті, що приблизно відповідає 20 % ОЦК (від 15 % до 25 %). На цій стадії компенсація втрати ОЦК здійснюється за рахунок гіперпродукції катехоламінів. У клінічній картині переважають симптоми, що вказують на зміну серцево-судинної діяльності функціонального характеру: блідість шкірних покривів, спустошення підшкірних вен на руках, помірна тахікардія до 100 уд/хв, помірна олігурія та венозна гіпотензія. Артеріальна гіпотензія відсутня або виражена слабо.

Якщо кровотеча зупинилася, компенсована стадія шоку може тривати досить довго. Якщо кровотечу не зупинити, відбувається подальше поглиблення порушень кровообігу, і настає наступна стадія шоку.

2 стадія геморагічного шоку (декомпенсований оборотний шок) розвивається з крововтратою, що відповідає 30-35% ОЦК (від 25% до 40%). На цій стадії шоку посилюються порушення кровообігу. Артеріальний тиск знижується, оскільки високий периферичний опір внаслідок судинного спазму не компенсує низький серцевий викид. Порушується кровопостачання мозку, серця, печінки, нирок, легень, кишечника, і, як наслідок, розвивається тканинна гіпоксія та змішана форма ацидозу, що потребує корекції. У клінічній картині, крім падіння систолічного артеріального тиску нижче 13,3 кПа (100 мл рт. ст.) та зменшення амплітуди пульсового тиску, спостерігається виражена тахікардія (120-130 уд/хв), задишка, акроціаноз на тлі блідості шкірних покривів, холодний піт, тривога, олігурія нижче 30 мл/год, приглушені серцеві тони, зниження центрального венозного тиску (ЦВТ).

Шок 3 стадії (декомпенсований незворотний шок) розвивається при крововтраті, що дорівнює 50% ОЦК (від 40% до 60%). Його розвиток визначається подальшими порушеннями мікроциркуляції: капілярним стазом, плазмовтратою, агрегацією формених елементів крові та наростаючим метаболічним ацидозом. Систолічний артеріальний тиск падає нижче критичних значень. Пульс частішає до 140 ударів за хвилину і вище. Посилюються розлади дихання, відзначаються надзвичайна блідість або мармуровість шкіри, холодний піт, раптове похолодання кінцівок, анурія, ступор, втрата свідомості. Істотними ознаками термінальної стадії шоку є підвищення гематокритного індексу та зменшення об'єму плазми.

Діагностика геморагічного шоку зазвичай не викликає труднощів, особливо за наявності зовнішньої кровотечі. Однак рання діагностика компенсованого шоку, яка забезпечує успішне лікування, іноді ігнорується лікарями через недооцінку наявних симптомів. Ступінь тяжкості шоку неможливо оцінити, спираючись лише на показники артеріального тиску або кількість крововтрати під час зовнішньої кровотечі. Адекватність гемодинаміки оцінюється за комплексом досить простих симптомів та показників:

• колір і температура шкіри, особливо кінцівок;
• пульс;
• значення артеріального тиску;
• індекс шоку";
• погодинний діурез;
• Рівень ЦВТ;
• гематокритний індекс;
• Тест на кислотність крові.

Колір і температура шкіри– це показники периферичного кровотоку: тепла та рожева шкіра, рожевий колір нігтьового ложа, навіть при зниженому артеріальному тиску, свідчать про хороший периферичний кровотік; холодна бліда шкіра при нормальному та навіть дещо підвищеному артеріальному тиску свідчить про централізацію кровообігу та порушення периферичного кровотоку; мармуровість шкіри та акроціаноз – це вже наслідок глибокого порушення периферичного кровообігу, парезу судин, наближення незворотності стану.

Частота пульсуслужить простим і важливим показником стану пацієнта лише в порівнянні з іншими симптомами. Таким чином, тахікардія може свідчити про гіповолемію та гостру серцеву недостатність. Ці стани можна диференціювати, вимірюючи центральний венозний тиск. До оцінки артеріального тиску слід підходити з аналогічної точки зору.

Простим і досить інформативним показником ступеня гіповолемії при геморагічному шоці є так званий шоковий індекс.- відношення частоти пульсу за хвилину до систолічного артеріального тиску. У здорових людей цей показник становить 0,5, при зниженні ОЦК на 20-30% він збільшується до 1,0. при втраті 30-60% ОЦК становить 1,5. При шоковому індексі 1,0 стан пацієнта викликає серйозну тривогу, а при збільшенні до 1,5 життя пацієнта знаходиться під загрозою.

Погодинний діурезслужить важливим показником, що характеризує кровотік органів. Зниження діурезу до 30 мл свідчить про недостатність периферичного кровообігу, нижче 15 мл - свідчить про наближення незворотності декомпенсованого шоку.

Програма перевірки якості контенту (CVP)є показником, що має суттєве значення при комплексній оцінці стану пацієнта. У клінічній практиці нормальні значення ЦВТ становлять 0,5-1,2 кПа (50-120 мм H2O). Значення ЦВТ можуть бути критерієм для вибору основного напрямку лікування. Рівень ЦВТ нижче 0,5 кПа (50 мм H2O) свідчить про тяжку гіповолемію, що потребує негайного поповнення. Якщо артеріальний тиск залишається низьким на тлі інфузійної терапії, то підвищення ЦВТ понад 1,4 кПа (140 мм H2O) свідчить про декомпенсацію серцевої діяльності та диктує необхідність кардіотерапії. У цій же ситуації низькі значення ЦВТ вимагають збільшення об'ємної швидкості інфузії.

Значення гематокритув поєднанні з вищезазначеними даними є хорошим тестом, що вказує на адекватність або недостатність кровообігу організму. Гематокрит у жінок становить 43% (0,43 л/л). Зниження значення гематокриту нижче 30% (0,30 л/л) є загрозливим симптомом, нижче 25% (0,25 л/л) – характеризує важкий ступінь крововтрати. Збільшення гематокриту при шоці III стадії свідчить про незворотність його перебігу.

Визначення КОСЗа Цінггаардом-Андерсеном мікрометодом Аструли – дуже бажане дослідження при виведенні пацієнта з шокового стану. Відомо, що геморагічний шок характеризується метаболічним ацидозом, який може поєднуватися з дихальним: pH плазми нижче 7,38, концентрація бікарбонату натрію нижче 24 ммоль/л, PCO2 _{перевищує} 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) з дефіцитом основ (-BE перевищує 2,3 ммоль/л). Однак у заключній фазі метаболічних порушень може розвинутися алкалоз: pH плазми вище 7,45 у поєднанні з надлишком основ. Показник SB вище 29 ммоль/л, показник -f-BE перевищує 2,3 ммоль/л.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]