Гепатоцелюлярна карцинома - Лікування

Необхідно визначити точну локалізацію пухлини, особливо при плануванні хірургічного втручання. Методом вибору є КТ, а також її поєднання з ангіографією. КТ можна поєднувати з контрастуванням печінкової артерії йодоліполом, що дозволяє виявити 96% пухлин. Однак цей метод ускладнює діагностику та не завжди необхідний.

Єдиним радикальним методом лікування гепатоцелюлярної карциноми є хірургічне втручання, яке передбачає резекцію або трансплантацію печінки.

Резекція печінки

Після резекції печінки синтез ДНК у клітинах печінки збільшується, гепатоцити, що залишилися, збільшуються в розмірах (гіпертрофія ), а мітози стають частішими (гіперплазія). Людина може вижити після видалення 90% неушкодженої печінки.

Операбельність гепатоцелюлярної карциноми низька і коливається від 3 до 30%. Успіх резекції залежить від розміру пухлини (не більше 5 см у діаметрі), її розташування, особливо стосовно великих судин, наявності судинної інвазії, наявності капсули, інших пухлинних вузлів та їх кількості. При множинних пухлинних вузлах спостерігається високий рівень рецидивів та низька виживаність.

Цироз не є абсолютним протипоказанням для резекції печінки, але він спричиняє вищу операційну летальність та вищу частоту післяопераційних ускладнень [45]. Хірургічна летальність за наявності цирозу досягає 23% (за відсутності цирозу вона менше 3%). Операція протипоказана пацієнтам з групою C за Чайлд та при жовтяниці. При розгляді показань до резекції печінки також враховується вік та загальний стан пацієнтів.

Для пошуку віддалених метастазів проводиться рентген грудної клітки, КТ або МРТ голови, а також ізотопна сцинтиграфія кісток.

Вивчення сегментарної будови печінки покращило результати її резекції. Ультразвуковий контроль під час операції також сприяв її підвищенню ефективності. Ліву частку відносно легко резектувати. Резекція правої частки є складнішою. У разі невеликих пухлин сегментектомії може бути достатньо, тоді як більші пухлини вимагають видалення трьох сегментів або цілої частки. У цих випадках важливо, щоб функція печінки була адекватною. Післяопераційний прогноз кращий, якщо резекція виконується в межах здорової тканини печінки, немає тромбів пухлини в печінковій або ворітній вені та немає видимих внутрішньопечінкових метастазів.

Результати резекції печінки при гепатоцелюлярній карциномі

Країна	Автор	Кількість пацієнтів	Хірургічна або госпітальна смертність, %	Рівень виживання протягом одного року, %	Ресектабельність пухлини, %
Африка Велика Британія	К'ю Данк	46	-	-	5,0-6,5
Франція	Вісмут	270	15.0	66,0	12.9
США*	Лім	86	36,0	22.7	22.0
Гонконг	Лі	935	20.0	45,0	17.6
Японія	Окуда	2411	27,5	33,5	11.9
Китай	Лі	9	11.4	58,6	9
Тайвань	Ліс	9	6	84,0	9

*Американці китайського походження.

Фактори, що визначають успіх резекції печінки при гепатоцелюлярній карциномі

• Розмір менше 5 см
• Ураження однієї частки
• Наявність капсули.
• Без судинної інвазії
• Початкові стадії цирозу
• Відносно молодий вік та добрий загальний стан пацієнтів.

Ймовірність рецидиву гепатоцелюлярної карциноми в решті тканини печінки протягом 2 років становить 57%. В Іспанії виживання при гепатоцелюлярній карциномі збільшилося з 12,4 місяців у контрольній групі без лікування до 27,1 місяців після резекції печінки; у випадках, коли розмір пухлини не перевищував 5 см, виживання було ще довшим. Результати нещодавніх досліджень показують, що 1-річна виживаність після резекції печінки становить 55-80%, а 5-річна виживаність — 25-39%.

Трансплантація печінки

Результати трансплантації печінки зазвичай незадовільні. Якщо пацієнт переживає операцію, часто спостерігаються рецидиви та метастази, яким сприяє імуносупресивна терапія, що призначається для запобігання відторгненню трансплантата. Трансплантацію проводять у випадках, коли резекція неможлива: при тяжкому цирозі, множинних та великих пухлинних вузлах з ураженням обох часток печінки та центрально розташованих пухлинах. Не дивно, що стан пацієнтів після трансплантації печінки гірший, ніж після її резекції; трансплантацію печінки не слід проводити після резекції. Трансплантація ефективна при поодиноких невеликих (не більше 5 см у діаметрі) неоперабельних пухлинах та наявності не більше трьох пухлинних вузлів (не більше 3 см у діаметрі). Загальна 4-річна виживаність становить 75%, а виживаність пацієнтів без рецидивів – 83%. Результати трансплантації значно гірші у HBsAg-позитивних пацієнтів. При цирозі печінки прогноз несприятливий.

Найкращі результати досягаються у пацієнтів, у яких гепатоцелюлярну карциному було виявлено під час профілактичного огляду або після трансплантації, проведеної за іншими показаннями. З 1963 року трансплантацію печінки при гепатоцелюлярній карциномі було проведено понад 300 пацієнтам. 1-річна та 5-річна виживаність становили 42-71% та 20-45% відповідно. Рівень рецидивів досить високий і сягає 65%. Він залежить від розміру пухлини. Для пухлин діаметром менше 5 см тривалість життя становить 55±8 місяців, тоді як для більших пухлин – 24±6 місяців.

Системна хіміотерапія

Препаратом вибору є мітоксантрон, який вводять внутрішньовенно кожні 3 тижні. Однак позитивні результати спостерігаються лише у 27,3% пацієнтів.

Артеріальна емболізація

Катетеризація печінкової артерії через стегнову артерію та чревний стовбур дозволяє емболізувати судини, що живлять пухлину, а введення хіміотерапевтичних препаратів через катетер створює їх високі концентрації в пухлині. Однак метод емболізації недостатньо ефективний через розвиток артеріальних колатералей.

Емболізацію застосовують при неоперабельних пухлинах, рецидивах пухлини, а в деяких випадках як попередній етап перед проведенням резекції. Цей метод може бути використаний як екстрений захід при внутрішньочеревній кровотечі, спричиненій розривом пухлини.

Процедура емболізації проводиться під місцевою або загальною анестезією та під «прикриттям» антибактеріальної терапії. Ворітна вена повинна бути прохідною. Гілка печінкової артерії, що живить пухлину, емболізується желатиновою піною. Іноді вводяться додаткові препарати, такі як доксорубіцин, мітоміцин або цисплатин. Пухлина зазнає повного або часткового некрозу. Емболізація желатиновими кубиками в поєднанні з введенням сталевої спіралі дещо покращує показники виживання, але для остаточної оцінки методу необхідні проспективні контрольовані дослідження.

Побічні ефекти емболізації печінкової артерії включають біль (який може бути сильним), лихоманку, нудоту, енцефалопатію, асцит та значне підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові. Інші ускладнення включають утворення абсцесу та емболізацію артерій, що постачають кров здоровим тканинам.

Введення мікрокапсул мітоміцину С в артерії пухлини дозволяє досягти позитивних результатів у 43% випадків.

Скляні мікросфери ітрію-90 можуть бути використані як потужне внутрішнє джерело опромінення пухлини, якщо не відбувається позапечінкового венозного шунтування крові.

Гепатоцелюлярна карцинома нечутлива до променевої терапії.

Результати емболізації неоднозначні. У одних пацієнтів вона не дає значного ефекту, тоді як в інших продовжує життя. Прогноз залежить від форми пухлини, її розміру, інвазії в ворітну вену, наявності асциту та жовтяниці. Пухлини, що не мають капсули, стійкі до емболізації. Цей метод лікування найбільш ефективний при карциноїдних пухлинах печінки, де вдається досягти значного клінічного покращення та зменшення їх розмірів.

Йодована олія

Йодоліпол, що є йодованою маковою олією, залишається в пухлині протягом 7 днів і більше після його введення в печінкову артерію, але не затримується у здорових тканинах. Йодоліпол використовується для діагностики дуже малих пухлин. Ступінь контрастності пухлини та її тривалість є важливим прогностичним фактором. Йодоліпол використовується для селективної доставки до пухлини ліпофільних цитостатиків – епірубіцину, цисплатину або ^131I -йодоліполу. Ці препарати збільшують тривалість життя пацієнтів, при цьому між ними немає суттєвої різниці в ефективності. Препарати можна повторно призначати через 3-6 місяців. Така терапія ефективна при малих пухлинах.

Артеріальна емболізація йодоліполом у поєднанні з хіміотерапевтичним препаратом може служити допоміжною терапією після резекції печінки. Незважаючи на покращення стану пацієнтів, метод не зменшує частоту рецидивів та не продовжує життя пацієнтів.

На жаль, життєздатні пухлинні клітини часто залишаються всередині пухлини та в навколишніх тканинах, тому повне вилікування неможливе.

Черезшкірне введення етилового спирту

Дрібні пухлинні вузли (не більше 5 см у діаметрі), якщо їх не більше трьох, можна лікувати шляхом перкутанного введення нерозведеного спирту під візуальним контролем за допомогою УЗД або КТ. Таке лікування можна проводити амбулаторно. Препарат вводять 2 рази на тиждень по 2-12 мл. Курс лікування включає від 3 до 15 процедур. При великих пухлинах можливе одноразове введення 57 мл спирту під загальним наркозом. Однак таке лікування не рекомендується при запущеному цирозі печінки. Алкоголь викликає тромбоз артерій, що живлять пухлину, її ішемію та коагуляційний некроз пухлинної тканини. Метод застосовується лише при інкапсульованих пухлинах. У рідкісних випадках спостерігається повний некроз пухлини. Ефективність лікування контролюється за допомогою МРТ.

Етанол можна вводити перед майбутньою резекцією печінки, а у разі рецидиву пухлини введення можна повторити. Алкоголізацію застосовують при наявності множинних вогнищ пухлини, а також для зупинки кровотечі у разі розриву пухлини.

Черезшкірні ін'єкції етанолу при гепатоцелюлярній карциномі

• Пухлини діаметром не більше 5 см
• Не більше трьох пухлинних вогнищ
• Місцева анестезія
• Візуальний контроль за допомогою ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії
• Введення 2-12 мл нерозведеного етанолу

Побічні ефекти подібні до тих, що спостерігаються після емболізації. Трирічна виживаність у пацієнтів з цирозом печінки групи А за Чайлдом становить 71%, у пацієнтів групи В - 41%.

Використання мічених антитіл

Радіоізотоп, пов'язаний з моноклональними антитілами до антигенів на поверхні пухлинної клітини, вводиться внутрішньовенно або в печінкову артерію. Шляхом кон'югації цих антитіл протипухлинні засоби, такі як ^131I -феритин, можуть бути вибірково доставлені до пухлинної тканини. Наразі немає переконливих доказів ефективності цього лікування.

Імунотерапія

Ріст пухлини може бути зумовлений нездатністю організму-хазяїна виробити імунну відповідь, достатню для лізису значної кількості пухлинних клітин. Стимуляція імунної відповіді аутологічними лімфокін-активованими клітинами-кілерами в поєднанні з інтерлейкіном-2 викликає лізис пухлини. Лікування добре переноситься, але його ефективність ще не доведена.

Використання гормональних препаратів

Експериментальні дослідження показали, що чоловічі та жіночі статеві гормони впливають на хімічно індуковані карциноми. У пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою на поверхні пухлинних клітин є рецептори естрогену та андрогенів. Є повідомлення про те, що тамоксифен (10 мг двічі на день) значно підвищує виживання пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою, але подальші дослідження цього не підтвердили.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]