Гепатоцеллюлярная карцинома: лікування

Необхідно визначення точної локалізації пухлини, особливо при плануванні хірургічного втручання. Методом вибору є КТ, а також поєднання її з ангіографією. КТ можна комбінувати з контрастуванням печінкової артерії йодоліпол, що дозволяє виявляти 96% пухлин. Однак цей метод ускладнює діагностику і не завжди необхідний.

Єдиний радикальний метод лікування гепатоцелюлярної карциноми - хірургічний, який полягає в резекції або трансплантації печінки.

резекція печінки

Після резекції печінки синтез ДНК в клітинах печінки посилюється, що залишилися гепатоцити збільшуються в розмірах {гіпертрофія ), частішають мітози {гіперплазія). Людина може вижити після видалення 90% немодифікованою печінки.

Операбельність при гепатоцелюлярної карциноми невелика і коливається від 3 до 30%. Успіх резекції залежить від розміру пухлини (діаметром не більше 5 см), її локалізації, особливо по відношенню до великих судинах, наявності проростання в судини, наявності капсули, інших пухлинних вузлів і їх кількості. При множинних пухлинних вузлах відзначаються висока частота рецидивів і низька виживаність.

Цироз не є абсолютним протипоказанням для проведення резекції печінки, але обумовлює більш високу операційну летальність і велику частоту післяопераційних ускладнень [45]. Операційна летальність при наявності цирозу досягає 23% (при відсутності цирозу вона становить менше 3%). Операція протипоказана хворим групи С по Чайлд і при жовтяниці. При розгляді показань до резекції печінки враховують також вік і загальний стан хворих.

Для пошуку віддалених метастазів виконують рентгенографію грудної клітини, КТ або МРТ голови, а також ізотопну сцинтиграфію.

Вивчення сегментарного будови печінки поліпшило результати її резекції. Ультразвуковий контроль в ході операції також сприяв підвищенню її ефективності. Ліву частку відносно легко резеціювати. Резекцію правої частки виконати складніше. При невеликих пухлинах можна обмежитися сегментектомію, більші пухлини вимагають видалення трьох сегментів або цілої частки. У цих випадках важливо, щоб функція печінки була адекватною. Післяопераційний прогноз краще, якщо резекція виконана в межах здорової тканини печінки, відсутні пухлинні тромби в печінкової або ворітної вени і немає видимих внутрішньопечінкових метастазів.

Результати резекції печінки при гепатоцелюлярної карциноми

Країна	Автор	Кількість хворих	Опера-Ціон або госпітальна летальність,%	Річна виживаність,%	Резекта-бельність пухлини,%
Африка Велика Британія	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Франція	Вісмут	270	15,0	66,0	12,9
США *	Лим	86	36,0	22,7	22,0
Гонконг	Лі	935	20,0	45,0	17,6
Японія	Окуда	2411	27,5	33,5	11,9
Китай	Li	9	11,4	58,6	9
Тайвань	Читайте	9	6	84,0	9

* Американці китайського походження.

Фактори, що визначають успіх резекції печінки при гепатоцелюлярної карциноми

• Розмір менше 5 см
• Ураження однієї частки
• наявність капсули
• Відсутність проростання в судини
• Початкові стадії цирозу
• Відносно молодий вік і хороше загальний стан хворих.

Ймовірність рецидиву гепатоцелюлярної карциноми в залишилася тканини печінки протягом 2 років становить 57%. В Іспанії тривалість життя при гепатоцелюлярної карциноми збільшилася з 12,4 міс у контрольній групі нелікованих хворих до 27,1 міс після резекції печінки; у випадках, коли розмір пухлини не перевищував 5 см, тривалість життя була ще більше. Результати останніх досліджень свідчать про те, що виживання протягом 1 року після резекції печінки становить 55-80%, а 5-річна виживаність - 25-39%.

трансплантація печінки

Результати трансплантації печінки зазвичай незадовільні. Якщо хворий виживає після операції, часто спостерігаються рецидиви і метастази, чому сприяє проведена з метою профілактики відторгнення трансплантата імунодепресивні терапія. Трансплантацію виконують у випадках, коли резекція неможлива: при важкому цирозі, множинних і великих пухлинних вузлах з ураженням обох часток печінки і центрально розташованих пухлинах. Не дивно, що стан хворих після трансплантації печінки гірше, ніж після її резекції; після резекції трансплантацію печінки виконувати не слід. Трансплантація ефективна при одиночних невеликих (діаметром не більше 5 см) нерезектабельних пухлинах і наявності не більше трьох пухлинних вузлів (діаметром не більше 3 см). Загальна 4-річна виживаність становить 75%, а виживання хворих без рецидивів - 83%. Результати трансплантації значно гірше у HBsAg-позитивних хворих. При цирозі печінки прогноз поганий.

Найкращих результатів вдається досягти у хворих, у яких гепатоцелюлярної карциноми була виявлена при профілактичному обстеженні або після трансплантації, виробленої за іншими показниками. З 1963 р трансплантація печінки з приводу гепатоцелюлярної карциноми була виконана більш ніж у 300 хворих. Річна і 5-річна виживаність при цьому становили відповідно 42-71 і 20-45%. Частота рецидивів досить висока і досягає 65%. Вона залежить від розмірів пухлини. При пухлинах діаметром менше 5 см тривалість життя становить 55 ± 8 міс, в той час як при більших опухолях- 24 ± 6 міс.

системна хіміотерапія

Препаратом вибору є мітоксантрон, який вводять внутрішньовенно кожні 3 тижні. Однак позитивні результати відзначаються лише у 27,3% хворих.

Артеріальна емболії ізація

Катетеризація печінкової артерії через стегнову артерію і черевний стовбур дозволяє емболізірованного живлять пухлину судини, а введення через катетер хіміотерапевтичних препаратів створює їх високі концентрації в пухлині. Однак метод емболізації недостатньо ефективний через розвиток артеріальних коллатера-лей.

Емболізацію використовують при нерезектабельних пухлинах, рецидивах пухлини, а в деяких випадках - як попередній етап перед виконанням резекції. Цей метод можна використовувати в якості екстреного заходу при внутрішньочеревна кровотеча, викликаному розривом пухлини.

Процедуру емболізації виконують під місцевою або загальною анестезією і під «прикриттям» антибактеріальної терапії. Воротна вена повинна бути прохідною. Гілка печінкової артерії, яка живить пухлину, емболізіруют желатиновой піною. Іноді додатково вводять лікарські препарати, наприклад доксорубіцин, мітоміцин або цисплатин. Пухлина піддається повному або частковому некрозу. Емболізація желатиновими кубиками в поєднанні з введенням сталевий спіралі кілька покращує показники виживаності, але для остаточної оцінки методу необхідне проведення проспективних контрольованих досліджень.

До побічних ефектів емболізації печінкової артерії відносяться біль (може бути інтенсивної), лихоманка, нудота, енцефалопатія, асцит і значне підвищення активності сироваткових трансаміназ. З інших ускладнень слід назвати формування абсцесу і емболізацію артерій, що живлять здорову тканину.

Введення в артерії пухлини мікрокапсул мітоміцину С дозволяє досягти позитивних результатів у 43% випадків.

Скляні мікросфери з ітрієм-90 можна застосовувати як сильного внутрішнього джерела опромінення пухлини, а то й відбувається позапечінкових венозного шунтування крові.

Гепатоцеллюлярная карцинома нечутлива до променевої терапії.

Результати емболізації неоднозначні. У одних хворих вона не дає істотного ефекту, у інших дозволяє продовжити життя. Прогноз залежить від форми пухлини, її розмірів, проростання в ворітну вену, наявності асциту і жовтяниці. Пухлини, що не мають капсули, стійкі до емболізації. Цей метод лікування найбільш ефективний при карциноїдних пухлинах печінки, при яких вдається досягти значного клінічного поліпшення і зменшення їх розмірів.

йодоване масло

Йодоліпол, що представляє собою йодоване масло макового насіння, зберігається в пухлини протягом 7 діб і більше після введення його в печінкову артерію, але не затримується в здорової тканини. Йодоліпол застосовують для діагностики пухлин дуже малих розмірів. Ступінь контрастування пухлини і його тривалість - важливий прогностичний фактор. Йодоліпол використовують для виборчої доставки в пухлину ліпофільних цитостатиків - епірубіцину, цисплатину або ¹³¹ I-йодолипола. Ці препарати збільшують тривалість життя хворих, при цьому істотної різниці в ефективності між ними немає. Препарати можна повторно вводити через 3-6 міс. Така терапія ефективна при невеликих пухлинах.

Артеріальна емболізація йодоліпол в поєднанні з хіміопрепаратом може служити ад'ювантної терапією після резекції печінки. Незважаючи на поліпшення стану хворих, метод не дозволяє зменшити частоту рецидивів і продовжити життя хворих.

На жаль, життєздатні пухлинні клітини часто залишаються всередині пухлини і в навколишньому її тканини, тому повне лікування неможливо.

Черезшкірна ін'єкція етилового спирту

Лікувати невеликі (діаметром не більше 5 см) пухлинні вузли, якщо їх не більше трьох, можна черезшкірним введенням в них нерозведеним спирту під візуальним контролем при УЗД або КТ. Таке лікування можна проводити амбулаторно. Препарат вводять 2 рази на тиждень по 2-12 мл. Курс лікування включає від 3 до 15 процедур. При великих пухлинах можливо одноразове введення 57 мл спирту під загальною анестезією. Однак при далеко зайшов цирозі печінки таке лікування не рекомендується. Спирт викликає тромбоз артерій, що живлять пухлину, її ішемію і коагуляційний некроз пухлинної тканини. Метод застосовують тільки при інкапсульованих пухлинах. У рідкісних випадках відзначається повний некроз пухлини. Ефективність лікування контролюють за допомогою МРТ.

Етанол можна вводити перед майбутньою резекцією печінки, а при рецидивах пухлини введення можна повторювати. Алкоголізацію застосовують при наявності множинних пухлинних вогнищ, а також для зупинки кровотечі при розриві пухлини.

Черезшкірні ін'єкції етанолу при гепатоцелюлярної карциноми

• Пухлини діаметром не більше 5 см
• Не більше трьох пухлинних вогнищ
• місцева анестезія
• Візуальний контроль за допомогою УЗД або КТ
• Введення 2-12 мл нерозведеним етанолу

Побічні ефекти аналогічні які спостерігалися після емболізації. Трирічна виживаність у хворих на цироз печінки групи А по Чайлд становить 71%, у хворих групи В - 41%.

Застосування мічених антитіл

Радіоізотопи, пов'язаний з моноклональними антитілами до антигенів на поверхні пухлинної клітини, вводять внутрішньовенно або в печінкову артерію. Кон'югіруя з такими антитілами, протипухлинні засоби, наприклад ¹³¹ I-феритин, можна вибірково доставити їх в пухлинну тканину. В даний час відсутні переконливі дані про ефективність такого методу лікування.

імунотерапія

Зростання пухлини може бути обумовлений нездатністю організму господаря забезпечувати імунну відповідь, достатній для лізису значної кількості пухлинних клітин. Стимуляція імунної відповіді аутологічними лімфокінактівірованних клітинами-кілерами в поєднанні з интерлейкином-2 викликає лізис пухлини. Лікування добре переноситься, але його ефективність поки не доведена.

Застосування гормональних препаратів

Експериментальними дослідженнями показано, що чоловічі і жіночі статеві гормони впливають на хімічно індуковані карциноми. У хворих гепатоцелюлярної карциномою на поверхні пухлинних клітин є рецептори естрогенів і андрогенів. Є повідомлення про те, що тамоксифен (10 мг 2 рази на добу) значно підвищує виживаність хворих з гепатоцелюлярної карциномою, однак подальші дослідження не підтвердили цього.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]