Гепатит, спричинений вірусом простого герпесу типу 1 і 2

Гепатит, спричинений вірусом простого герпесу 1 та 2 типів (ВПГ 1 та ВПГ 2), – це захворювання, що викликається вірусами простого герпесу, які передаються плоду від матері із захворюванням, спричиненим цими вірусами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Розповсюдження

Інфекція вірусом простого герпесу (ВПГ) є поширеним та поширеним захворюванням.

За даними ВООЗ, ця інфекція є другою за поширеністю вірусною інфекцією після грипу. В останні роки роль герпесної інфекції як маркера ВІЛ-інфекції зросла.

ВПГ – це популяція, що складається з вірусів простого герпесу 1 та 2 типів (генітальний). Наприклад, у США 30 мільйонів людей страждають від рецидивуючого генітального герпесу.

Первинне інфікування людини ВПГ відбувається в дитячому віці та в переважній більшості випадків протікає практично безсимптомно. Потрапивши в організм людини, вірус залишається в ньому все життя, приймаючи латентну форму персистенції. У стресових ситуаціях (травми, психічні розлади, хвороби тощо) можливі клінічні рецидиви інфекції у вигляді стоматиту, шкірного герпесу, генітального герпесу, офтальмогерпесу, ураження нервової системи.

До моменту настання дітородного віку (19-30 років) 75-90% або навіть 100% жінок інфіковані ВПГ. У вагітних жінок інфекція, спричинена ВПГ 2, виявляється з частотою від 7 до 47%.

Причини та патогенез

Внутрішньоутробне інфікування ембріона та плода пов'язане, перш за все, з ВПГ 2 – на нього припадає до 80% анте- та неонатальних інфекцій, спричинених ВПГ. Активна герпетична інфекція у матері після 32-го тижня вагітності призводить до інфікування плода та новонародженого у 40-60% випадків. Високий ризик інфікування плода ВПГ виникає, якщо у вагітної жінки з ВПГ-інфекцією є різні запальні процеси в статевій сфері (хронічний вульвовагініт, млявий ендометрит), а також в анамнезі спонтанні викидні.

Вважається, що в більшості випадків внутрішньоутробна ВПГ-інфекція все ж викликана безсимптомним виділенням вірусу герпесу у вагітної жінки. У цьому випадку у жінки навіть немає герпесної інфекції в анамнезі.

Трансплацентарний шлях є основним шляхом антенатального інфікування вірусами, включаючи ВПГ. У зв'язку з цим персистуюча форма інфекції у жінки визначає високу ймовірність інфікування плода протягом усієї вагітності.

Рецидивуючий генітальний герпес з віремією під час вагітності може спричинити загибель плода у вигляді спонтанних викиднів на ранніх термінах вагітності – у 30% випадків та викиднів на пізніх термінах – у 50% випадків.

Інфікування плода ВПГ у третьому триместрі призводить до розвитку інфекційного процесу з різними клінічними проявами недоїдання, менінгоенцефаліту, пневмонії, пневмопатії, сепсису та гепатиту. Дитина народжується з клінічною картиною захворювання. Однак відомо, що при ВПГ-інфекції в антенатальному періоді діти можуть народжуватися відносно здоровими. У зв'язку з цим виникає питання: чому при такому поширеному інфекції у вагітних жінок пошкодження плода трапляється рідко або навіть дуже рідко? Теоретично можна припустити, що інфікування плода, найімовірніше, відбувається при первинному інфікуванні під час вагітності або якщо первинне інфікування плода відбувається безпосередньо під час пологів або одразу після народження дитини. Іншими словами, клінічна картина вродженого герпетичного гепатиту, ймовірно, виникає у дітей, народжених від серонегативних матерів, інфікованих вірусами простого герпесу під час поточної вагітності. Однак таке припущення суперечить існуючому уявленню про широке виявлення маркерів ВПГ-інфекції, починаючи з раннього дитинства. Ці питання потребують подальшого вивчення.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Морфологія

У випадках антенатальної ВПГ-інфекції завжди виявляються зміни печінки. При внутрішньоутробній герпетичній інфекції з гепатитним синдромом описуються характерні гістологічні ознаки вродженого гепатиту. Макроскопічне дослідження виявляє збільшення розмірів печінки. На розрізі тканина печінки плямиста: на темно-коричневому фоні по всій поверхні виявляється безліч жовтувато-білих вогнищ діаметром 2-3 мм.

При мікроскопічному дослідженні печінки виявляються вогнища коагуляційного некрозу. У центральній частині вогнищ некрозу спостерігається горбистий розпад, а по периферії - лімфоцитарна інфільтрація. Виявляються дискомплексація печінкових балок та дистрофічні зміни в гепатоцитах. Характерною ознакою герпетичної інфекції є наявність базофільних включень - тілець Коудрі, які забарвлюються світлим обідком. Вогнищеві лімфогістіоцитарні інфільтрати розташовані в стромі печінки, дольковій та міждольковій сполучній тканині.

Симптоми гепатиту, спричиненого вірусом простого герпесу 1 та 2 типів

Новонароджені з вродженим гепатитом простого герпесу (HSV) здебільшого народжуються доношеними, з нормальною вагою, і надходять до лікарні у стані середньої тяжкості, рідше у тяжкому. Прояви HSV-інфекції спостерігаються у вигляді везикулярних висипань на губах, крилах носа, піднебінних дужках, на язичку та м’якому піднебінні на гіперемованому фоні у 33-71% випадків. Симптоми інтоксикації помірні. Діти мляві, відригують, погано смокчуть. Важкий стан зазвичай спостерігається у новонароджених з тяжким ураженням ЦНС.

Жовтяничний синдром розвивається в перші три дні – від легкого до інтенсивного ступеня; у деяких дітей при всіх інших ознаках гепатиту жовтяниця може бути відсутньою.

У всіх пацієнтів спостерігається гепатомегалія. Печінка помірної щільності, з гладкою поверхнею, із заокругленим або гострим краєм, виступає з підребер'я на 3-5 см. Селезінка у більшості пацієнтів (60-70%) також збільшена.

Біохімічні показники варіюються. Активність ферментів клітин печінки зростає в 2-5 разів, при цьому показники АЛТ та АСТ становлять 80-450 Од/л. Рівень загального білірубіну зростає в 3-5 разів, у дітей із синдромом холестазу – в 7-10 разів, при цьому кон'югована та некон'югована фракції майже рівні. При синдромі холестазу показники активності лужної фосфатази та ГГТП зростають у 2-3 рази порівняно з нормою.

У дітей з холестатичним гепатитом жовтяниця виражена, із зеленуватим відтінком; дітей турбує свербіж, вони погано сплять. Водночас геморагічний синдром проявляється у вигляді екхімозів на шкірі, кровотеч з місць ін'єкцій, кривавої блювоти. У деяких випадках герпетичний гепатит може приймати фульмінантну форму, з важкими клінічними та лабораторними проявами геморагічного синдрому та розвитком коми.

При ультразвуковому дослідженні у всіх дітей з вродженим герпетичним гепатитом виявляється підвищена ехощільність паренхіми печінки.

Більшість клініцистів зазначають, що у дітей з вродженим герпетичним гепатитом спостерігається тривала субфебрильна температура, збільшення розмірів кількох груп лімфатичних вузлів та різні порушення нервової системи (м'язова гіпотонія або гіпертензія, підвищена збудливість, гіпертензивний синдром тощо).

Варіанти потоку

Вроджений гепатит, спричинений ВПГ-інфекцією, має гострий перебіг. Жовтяниця, навіть якщо вона тяжка, зникає до 6-го місяця життя. Гепатомегалія зберігається протягом кількох місяців. Функціональні проби печінки нормалізуються до 2-6-го місяця; диспротеїнемія не спостерігається. Хронічний вроджений гепатит, спричинений вірусом простого герпесу, не спостерігається.

У деяких випадках гепатит може закінчитися легально, зазвичай розвитком фульмінантної форми захворювання.

Через різні порушення нервової системи, які можуть проявлятися не тільки при народженні, а й пізніше, діти тривалий час перебувають на обліку у невролога.

Діагностика гепатиту, спричиненого вірусом простого герпесу 1 та 2 типів

Коли дитина народжується з вродженим гепатитом, не завжди зрозуміло, яка етіологія ураження печінки.

Необхідно виключити різні внутрішньоутробні інфекції, що супроводжуються гепатитним синдромом. Це вірусний гепатит В, цитомегаловірус, хламідіоз, токсоплазмоз, септичні бактеріальні процеси. Діагноз ВПГ-інфекції ставиться на основі наявності згрупованих висипань на шкірі та слизових оболонках немовляти; іноді є ознаки активації генітального та лабіального герпесу у матері під час вагітності.

Сучасна специфічна діагностика ВПГ-інфекції базується на позитивних результатах виявлення ДНК ВПГ у сироватці крові та інших біологічних субстратах за допомогою ПЛР, а також на виявленні специфічних антитіл до ВПГ класу IgG у зростаючих титрах (більш ніж у 4 рази).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лікування гепатиту, спричиненого вірусом простого герпесу 1 та 2 типів

У противірусній терапії Віферон застосовується в добовій дозі 500 тис. МО протягом 2-4 тижнів у поєднанні з гепатопротекторами, наприклад, з Фосфоглівом. У разі холестатичного гепатиту призначають краплі Урсофальк на 2-3 тижні, сорбенти, фенобарбітал, 25% розчин сульфату магнію.

Ацикловір застосовують у поєднанні з гепатитом та тяжкими ураженнями ЦНС з розрахунку 15 мг на 1 кг маси тіла на добу протягом 7-10 днів, залежно від стану дитини. За необхідності проводять дезінтоксикаційну інфузійну терапію. Герпетичні висипання лікують місцево.

Профілактика

Для запобігання антенатальному інфікуванню плода при виявленні активної герпетичної інфекції у матері необхідно проводити не тільки місцеве лікування висипу, але й противірусну терапію, наприклад, препаратом інтерферон альфа - Віферон, який дозволений для вагітних, у добовій дозі 1-2 млн МО протягом 2-3 тижнів при термінах вагітності понад 16 тижнів,

Питання про призначення парентеральних форм рекомбінантного інтерферону альфа, а також противірусних препаратів з групи ацикловіру вирішується суворо індивідуально, враховуючи реальний ризик ураження плода.

Протигерпетична вакцина знаходиться в розробці.