Герміногенноклітинні пухлини

Пухлини статевих клітин походять з плюрипотентних статевих клітин. Порушення диференціації цих клітин призводить до розвитку ембріональної карциноми та тератоми (ембріональний потік) або хоріокарциноми та пухлини жовткового мішка (екстраембріональний шлях диференціації). Порушення розвитку уніпотентних примітивних статевих клітин призводить до розвитку герміноми. Гістологічна будова цих пухлин зазвичай не характерна для анатомічної області, де вони розташовані. Пухлини статевих клітин можуть виникати як у статевих органах, так і поза ними. Екстрагонадальні пухлини статевих клітин локалізуються по середній лінії, тобто вздовж шляху міграції первинних статевих клітин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми пухлин зародкових клітин

Симптоми пухлин гермінальних клітин значною мірою залежать від їхньої локалізації. При пухлинах яєчників больовий синдром може стати домінуючим, а диференціальна діагностика з хірургічними захворюваннями черевної порожнини та органів малого тазу значно ускладнюється. При ураженні піхви іноді спостерігаються кров'янисті виділення. Пухлини яєчок зазвичай безболісні та часто виявляються під час зовнішнього огляду. Клінічні прояви екстрагонадних пухлин залежать від порушення функції сусідніх органів. При локалізації в середостінні ймовірна дихальна недостатність та кашель. Крижово-куприкові тератоми можуть спричиняти порушення функції органів малого тазу. При виявленні будь-яких важкопояснених клінічних проявів необхідно пам'ятати про можливість пухлинного захворювання.

Стадії пухлин зародкових клітин

Стадія захворювання визначається поширеністю пухлинного процесу та повнотою хірургічного видалення.

• Стадія I. Обмежена пухлина, видалена в межах здорової тканини.
• Стадія II. Мікроскопічно неповністю видалена пухлина; пухлина проростає в капсулу або має мікрометастази в регіонарних лімфатичних вузлах.
• III стадія. Макроскопічно неповністю видалена пухлина, ураження регіональних лімфатичних вузлів (більше 2 см у діаметрі), пухлинні клітини в асцитичній або плевральній рідині.
• Стадія IV. Віддалені метастази.

Для пухлин яєчників широко використовується система стадіювання Міжнародної федерації гінекологічних онкологів (FIGO).

• Стадія I. Пухлина обмежена яєчниками:
  • Ia – ураження одного яєчника, капсула ціла, асциту немає;
  • lb – уражені обидва яєчники, капсула ціла, асциту немає;
  • Ік – порушення цілісності капсули, пухлинні клітини в перитонеальних змивах, асцит пухлини.
• Стадія II. Пухлина яєчників обмежена ділянкою малого тазу:
  • IIa – поширення лише на матку або фаллопієві труби;
  • IIb – поширення на інші органи малого тазу (сечовий міхур, пряму кишку, піхву);
  • IIc – поширення на органи малого тазу в поєднанні з ознаками, описаними для стадії 1c.
• Стадія III. Пухлина поширюється за межі малого тазу або уражаються лімфатичні вузли:
  • IIIa - мікроскопічна пухлина з висіванням за межі малого тазу;
  • IIIb – пухлинні вузли менше 2 см;
  • IIIc – пухлинні вузли розміром більше 2 см або ураження лімфатичних вузлів.
• Стадія IV: Ураження віддалених органів, включаючи печінку та/або плевру.

Класифікація

Гістологічна класифікація пухлин гермінальних клітин була розроблена ВООЗ у 1985 році.

• Пухлини одного гістологічного типу.
  • Гермінома (дисгермінома, семінома).
  • Сперматоцитарна семінома.
  • Ембріональний рак.
  • Пухлина жовткового мішка (ентодермального синуса).
  • Хоріокарцинома.
  • Тератома (зріла, незріла, зі злоякісним переродженням, з односторонньою диференціацією).
• Пухлини більш ніж одного гістологічного типу.

Пухлини гермінальних клітин становлять менше 3% усіх злоякісних новоутворень у дітей. У підлітків віком 15-19 років їхня частка становить 14%. Пухлини гермінальних клітин у різних вікових групах мають свої біологічні особливості.

Екстрагонадальні пухлини зародкових клітин типові для дітей раннього віку, більшість з яких є тератомами. Тератоми містять елементи всіх трьох зародкових шарів (ектодерми, ентодерми та мезодерми). Зріла тератома складається з добре диференційованих тканин. Незріла тератома поділяється на три гістологічні підтипи залежно від вмісту незрілої нейрогліальної або бластемальної тканини. Тератома, як зріла, так і незріла, може містити елементи різних пухлин зародкових клітин, а в рідкісних випадках - елементи інших пухлин (нейробластома, ретинобластома). Тератоми найчастіше локалізуються в крижово-куприковій ділянці.

У дітей старшого віку та підлітків екстрагонадальні пухлини гермінативних клітин найчастіше розташовані в середостінні.

Часто герміногенні пухлини статевих органів поєднуються з вадами розвитку (змішана та чиста дисгенезія гонад, гермафродитизм, крипторхізм тощо).

Гістологічно герміноклітинні пухлини яєчка у дітей є пухлинами ендодермального синуса. Семіноми типові для підлітків. Герміноклітинні пухлини яєчників частіше спостерігаються у дівчаток у період статевого дозрівання. Гістологічно вони можуть бути представлені дисгерміномою, тератомою різного ступеня зрілості, пухлиною жовткового мішка або включати кілька гістологічних типів.

Характерною цитогенетичною аномалією є ізохромосома короткого плеча 12-ї хромосоми, яка виявляється у 80% випадків пухлин гермінальних клітин. Пухлини гермінальних клітин яєчка характеризуються хромосомними аномаліями у вигляді делеції короткого плеча 1-ї хромосоми, довгого плеча 4-ї або 6-ї хромосоми, а також ди- або тетраплоїдії. Анеуплоїдія часто зустрічається при семіномах.

Діти із синдромом Клайнфельтера (збільшення кількості Х-хромосом) мають підвищений ризик розвитку пухлин середостіння зародкових клітин.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Діагностика пухлин зародкових клітин

Характерною особливістю пухлин гермінальних клітин є секреторна активність. При пухлині жовткового мішка в крові виявляється підвищення концентрації альфа-фетопротеїну (АФП), а при хоріокарциномі – бета-хоріонічний гонадотропін (бета-ХГТ). Гермінома також може продукувати бета-ХГТ. Ці речовини використовуються як маркери для діагностики захворювання та динамічної оцінки пухлинного процесу. Більшість пухлин гермінальних клітин у дітей містять елементи пухлини жовткового мішка, що спричиняє підвищення концентрації АФП. Динамічне визначення цього маркера дає змогу оцінити відповідь пухлини на терапію. Важливо пам’ятати, що концентрація АФП у дітей віком до 8 місяців надзвичайно мінлива, і показник необхідно оцінювати з урахуванням вікових змін.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування пухлин зародкових клітин

Результати лікування злоякісних пухлин герміногенних клітин до розробки ефективних режимів поліхіміотерапії були вкрай незадовільними. Загальна трирічна виживаність пацієнтів, які використовували лише хірургічну або променеву терапію, становила 15-20%. Впровадження хіміотерапії призвело до збільшення 5-річної виживаності до 60-90%. Стандартними препаратами для лікування пухлин герміногенних клітин є цисплатин, етопозид та блеоміцин (режим РЕБ). У дітей віком до 16 років використовується режим ЖЕБ, де цисплатин замінюється карбоплатином, що забезпечує однакову ефективність з меншою нефро- та ототоксичністю (пряме порівняння ефективності режимів ЖЕБ та РЕБ у рандомізованих дослідженнях не проводилося). Іфосфамід також ефективний у лікуванні пухлин герміногенних клітин і широко використовується в сучасних режимах хіміотерапії.

Який прогноз для пухлин зародкових клітин?

Прогноз при пухлинах гермінальних клітин залежить від місця розташування новоутворення та стадії процесу, а також від віку пацієнта (чим молодший пацієнт, тим сприятливіший прогноз) та гістологічного варіанту (прогноз сприятливіший для семіном).