Гіпервентіляціонний синдром: симптоми

Серед численних симптомів гипервентиляционного синдрому можна виділити п'ять провідних:

1. вегетативні порушення;
2. зміни і порушення свідомості;
3. м'язово-тонічні і моторні розлади;
4. больові та інші чутливі порушення;
5. психічні розлади.

Складність симптомів гипервентиляционного синдрому пов'язані з тим, що скарги, які пред'являють хворі, неспецифічні. Класична ( «специфічна») тріада симптомів - посилене дихання, парестезії і тетанія - лише в мінімальному ступені відображають багатство клінічної картини гипервентиляционного синдрому. Хоча яскравий гіпервентіляціонний криз (гіпервентіляціонная атака) іноді і викликає серйозні діагностичні труднощі, проте прийнято вважати, що гострий гіпервентіляціонний пароксизм легкий для розпізнавання. Низькі представлені клінічні прояви гипервентиляционного кризу або пароксизму.

Пароксизмальні симптоми гипервентиляционного синдрому

Одночасно (або трохи пізніше) з відчуттям неспокою, тривоги, страху, найчастіше страху смерті, хворий відчуває відчуття нестачі повітря, утруднення дихання, відчуття стиснення грудної клітки, клубок у горлі. При цьому відзначаються, як правило, прискорене або глибоке дихання, порушення ритму і регулярності дихальних циклів. Одночасно з цим хворі відчувають неприємні відчуття з боку серцево-судинної системи - у вигляді серцебиття, відчуття зупинки серця, неритмічної його роботи, виникають болі в лівій половині грудної клітини. Об'єктивно констатується лабільність пульсу (найчастіше тахікардія) і артеріального тиску, екстрасистоли.

У структурі кризу найбільш часто, майже облігатно, представлені три групи ознак, які формують певну ядро: емоційні (найчастіше тривожні), дихальні і серцево-судинні розлади.

Гіпервентіляціонний криз передбачає у своїй структурі наявність ведучого феномена - надлишкового, посиленого дихання. Однак багато хворих не усвідомлюють самого факту гіпервентиляції, так як їх увага прикута до інших проявів з боку різних органів і систем: серця, шлунково-кишкової системи, м'язів, т. Е. До наслідків, які настають в результаті гіпервентиляції. Якщо ж болісні дихальні відчуття у вигляді задишки, нестачі повітря і т. Д. Звертають на себе увагу хворого, він відносить їх найчастіше за рахунок патології серця. Слід зазначити, що гіпервентіляціонний феномен є складовою частиною вегетативного синдрому.

Більшість відомих дослідників проблеми гипервентиляционного синдрому вважають, що гострі гіпервентіляціонного пароксизми або атаки, як зазвичай їх називають, є лише малою часткою з клінічних проявів гипервентиляционного синдрому. Спонтанні тетанические кризи (як найбільш наочне вираження гипервентиляционного пароксизму) є «вершиною айсберга», видимої на поверхні. «Тіло айсберга» (99%) - це хронічні форми гипервентиляционного синдрому. Таку точку зору поділяють більшість дослідників, що займаються проблемою гипервентиляционного синдрому.

Найбільш часто ознаки гипервентиляционного синдрому мають перманентний характер, що по-різному проявляється в різних системах.

Вегетативно-вісцеральні прояви гипервентиляционного синдрому

Дихальні розлади. Необхідно виділити чотири варіанти дихальних клінічних проявів гипервентиляционного синдрому.

Варіант I - синдром «порожнього дихання». Головне відчуття при цьому - незадоволеність вдиху, відчуття браку повітря, кисню. У літературі цей феномен позначається як «недолік дихання», відчуття нестачі повітря, «голод повітрям». При цьому слід підкреслити, що сам дихальний процес відбувається (і головне - відчувається) хворими абсолютно вільно. Зазвичай хворі стверджують, що їм періодично (через 5-15 хв) необхідні глибокі вдихи, щоб відчувати себе повноцінно дихаючими; при цьому з першого разу не завжди виходить, потрібні повторні глибокі вдихи.

У процесі обстеження хворих ми спостерігали їх спроби провести «вдалий» вдих, який нічим не відрізнявся по глибині від попередніх, для них «невдалих». Інші хворі стверджують, що «дихають, дихають, не можуть надихатися». Такий варіант «повітряної булімії» змінює поведінку хворих. Відчуття незадоволеності вдиху поступово фіксує увагу хворих на «повітряну атмосферу» навколо них, вони погано переносять задуху, у хворих загострюється нюх, їм постійно заважають і погіршують стан численні запахи, які раніше їх не турбували. Такі хворі постійно відкривають вікно, кватирку навіть у найлютіші морози, тобто зайняті в основному реалізацією свого «дихального поведінки», стають «борцями за свіже повітря» або, за образним висловом самих хворих, «повітряними маніяками». Крім зазначених вище ситуацій, дихальні відчуття різко посилюються в умовах, що викликають тривогу (іспити, публічний виступ, транспорт, особливо метро, висота і т. Д.).

Об'єктивно дихання таких хворих часте і (або) глибоке, найчастіше досить рівне. Однак емоційні чинники легко порушують його регулярність.

Варіант II - почуття неповноцінну роботу автоматизму дихання, відчуття зупинки дихання. Хворі стверджують, що якщо вони самі не зроблять вдих, то самостійної автоматичної його реалізації не відбудеться. Стурбовані цим фактом, т. Е. «Втратою свого дихання» (точніше - втратою відчуття автоматизму Дихання), хворі заклопотано стежать за вчиненням циклу дихання, активно, довільно «включаючись» в його функцію.

Найімовірніше, «зупинка» дихання - це швидше за все відчуття хворих, однак потрібні подальші дослідження для виявлення мозкових механізмів такого феномена, що нагадує феноменологически «прокляття Ондіна» і синдром сонних апное.

Варіант III - більш узагальнено можна назвати «синдромом утрудненого дихання». Відчуття нестачі повітря, як при варіанті I, також є, проте на відміну від варіанту I акт дихання відчувається хворими як важкий, відбувається з великим напруженням. Хворі відчувають клубок у горлі, непроходження повітря в легені, відчуття перешкоди на шляху проникнення повітря (при цьому вони найчастіше вказують на рівень верхньої третини грудної клітини), «скутість» дихання всередині або здавлення ззовні, неможливість іноді зробити глибокий дихальний акт або моментами « закутий »,« скутість »грудної клітки. Ці тяжкі відчуття погано переносяться хворим, увагу якого (на відміну від варіанту I дихання) фіксується в основному не на зовнішнє середовище, а на вчинення ним самим дихального акту. Це один з тих варіантів, які були названі «атипова астма». При об'єктивному спостереженні відзначаються також посилене дихання, неправильний ритм, використання в акті дихання в основному грудної клітини. Здійснюється дихання з включенням додаткових дихальних м'язів, вид хворого неспокійний, напружений, зосереджений на труднощі здійснення дихального акту. Зазвичай об'єктивне дослідження легень не виявляє будь-яких патологічних ознак.

Описані варіанти I і III дихання зберігають свій малюнок як в ситуації гипервентиляционного кризу, так і в стані перманентної дисфункції. На відміну від них варіант IV дихальних розладів може зникнути в пароксизмальном стані гіпервентіляціонной атаки.

Гіпервентіляціонного еквіваленти - це періодично спостерігаються у хворих зітхання, кашель, позіхання і сопіння. Зазначені стерті, скорочені дихальні прояви вважаються достатніми для підтримки тривалого або навіть постійного алкалоза крові, що було доведено за допомогою спеціальних досліджень. При цьому частина хворих часто не усвідомлюють того, що вони час від часу кашляють, позіхають, глибоко зітхають. Зазвичай на це їм вказують колеги по роботі, близькі люди. Такі парадоксальні форми гипервентиляционного синдрому, при яких посиленого дихання в звичному розумінні немає ( «гіпервентиляція без гіпервентиляції»), є найбільш частими формами гипервентиляционного синдрому, коли виникають найбільші діагностичні труднощі. У цих випадках мова йде, по-видимому, про порушення самої організації акту дихання, порушення, що вимагає мінімальної дихальної надмірності для підтримки тривалої гипокапнии і алкалозу при зміні реакції дихального центру на концентрацію СО2 в крові.

Таким чином, дихальна дисфункція займає провідне місце в структурі гипервентиляционного синдрому. Прояви цієї дисфункції можуть бути провідною скаргою у хворих з гіпервентіляціонним синдромом, а можуть бути менш вираженими і навіть сходити нанівець в якості активних скарг.

Серцево-судинні порушення

Болі в області серця у солдатів, як відомо, були тими скаргами, які історично пробудили інтерес до вивчення гипервентиляционного синдрому, вперше детально вивченого і описаного американським лікарем J. Da Costa в 1871 р Крім болів в області серця, хворі, як правило, відзначають серцебиття, дискомфорт в області серця, стиснення і біль в грудях. Об'єктивно найчастіше констатуються лабільність пульсу і артеріального тиску, екстрасистолія. На ЕКГ можуть спостерігатися флуктуація сегмента S-Т (найчастіше підйом).

До нейроваскулярной проявам гипервентиляционного синдрому більшість авторів відносять головні болі судинного характеру, запаморочення, шум у вухах і інші порушення. До групи периферичних судинних порушень гипервентиляционного синдрому входять акропарестезіі, акроціаноз, дистальний гіпергідроз, феномен Рейно та ін. Слід підкреслити, що дистальні судинні порушення (ангіоспазм), по-видимому, лежать в основі чутливих порушень (парестезії, болі, поколювання, оніміння), вважаються класичними проявами гипервентиляционного синдрому.

Порушення шлунково-кишкового тракту

У спеціальній роботі «Гіпервентіляціонний синдром в гастроентерології» Т. McKell, A. Sullivan (1947) досліджували 500 хворих зі скаргами на шлунково-кишкові розлади. У 5,8% з них виявлено гіпервентіляціонний синдром з зазначеними вище розладами. Є численні гастроентерологічні прояви гипервентиляционного синдрому. Найбільш часті скарги на порушення (найчастіше посилення) перистальтики, відрижку повітрям, аерофагію, здуття живота, нудоту, блювоту. Слід відзначити наявність в картині гипервентиляционного синдрому синдрому абдоминалгии, часто зустрічається в клінічній практиці гастроентерологів, як правило, на тлі інтактною травної системи. Такі випадки викликають у інтерністів великі діагностичні труднощі. Досить часто хворі скаржаться на відчуття «стиснення» кишечника, нерідко зустрічається у хворих неврозами, у яких гіпервентіляціонний синдром поєднується з синдромом нейрогенної тетанії.

У патологічний процес при гіпервентіляціонном синдромі залучаються інші вегетативно-вісцеральні системи. Так, про ураження сечовидільної системи свідчать дизуричніявища. Однак найбільш частою ознакою гіпервентиляційних розладів є поліурія, виражена під час і особливо після закінчення гипервентиляционного пароксизму. У літературі обговорюється також питання про те, що гіпертермічні перманентні стану і гіпертермія, що супроводжує пароксизми, тісно пов'язані з гіпервентіляціонним синдромом.

Зміни та порушення свідомості

Гіпервентіляціонного липотимии, непритомність - найбільш яскраві прояви церебральної дисфункції у хворих з гіпервентіляціонним синдромом.

Менш виражені зміни свідомості - це неясність зору, «туман», «сітка» перед очима, затемнення перед очима, звуження полів зору і поява «тунельного зору», тимчасовий амавроз, зниження слуху, шум у голові і в вухах, запаморочення, нестійкість при ходьбі. Відчуття нереальності - досить частий феномен у хворих з гіпервентіляціонним синдромом. Він може бути розцінений в контексті феноменів скороченої свідомості, але при тривалій персистенції правомірно його включення в рубрику феноменів зміненої свідомості. За своєю феноменології він близький до того, що зазвичай позначається як дереалізація; цей феномен досить часто зустрічається разом з іншими проявами подібного плану - деперсоналізацією. Виділяється при гіпервентіляціонном синдромі і фобический тривожно-деперсонализационности синдром.

У деяких хворих з гіпервентіляціонним синдромом можуть спостерігатися наполегливі, персистирующие явища типу «вже баченого», що викликає необхідність диференціації з скроневими епілептичними нападами.

Рухові і м'язово-тонічні прояви гипервентиляционного синдрому

Найбільш частим феноменом гипервентиляционного пароксизму є ознобоподобное гиперкинез. Тремтіння локалізується в руках і ногах, при цьому пацієнт скаржиться на відчуття внутрішнього тремтіння. Озноб по-різному поєднується з термічними проявами. Частина хворих скаржаться на відчуття холоду або жару, при цьому об'єктивна зміна температури відзначається лише у деяких з них.

Особливе місце в структурі гипервентиляционного синдрому, в тому числі в ситуаціях пароксизму, займають м'язово-тонічні прояви. У проведених нами дослідженнях, присвячених цьому питанню, було показано, що м'язово-тонічні тетанические (карпопедальние) спазми в структурі вегетативного пароксизму тісно пов'язані з гіпервентіляціонним компонентом кризу. Слід підкреслити, що ряд чутливих порушень, такі, як парестезії, відчуття скутості в кінцівках, відчуття стиснення, напруги, відомості в них, можуть передувати судомних м'язових спазмів або можуть бути не пов'язаними з пароксизмом. Тетанічних синдром (зокрема, нормокальціеміческій, нейрогенний його варіант) у хворих з вегетативними розладами може служити тонким індикатором наявності у них гіпервентиляційних проявів. Тому позитивний симптом Хвостека найчастіше вказує на зв'язок нервово-м'язової збудливості з гіпервентіляціонного проявами в рамках певного психовегетативних синдрому.

Чутливі і алгические прояви гипервентиляционного синдрому

Як було зазначено вище, чутливі розлади (парестезії, поколювання, оніміння, відчуття повзання мурашок і ін.) Є класичними, специфічними і найбільш частими ознаками гипервентиляционного синдрому. Як правило, вони локалізуються в дистальних відділах кінцівок, в області обличчя (пероральна область), хоча описані випадки оніміння всього або половини тіла. З цієї ж групи чутливих порушень слід виділити больові відчуття, які, як правило, виникають у зв'язку з різким посиленням парестезії і формуванням м'язового спазму і можуть бути дуже болючі. Однак больові відчуття часто виникають поза прямого зв'язку з сенсомоторную тетанічних порушеннями. Больовий синдром як такої може бути одним із проявів гипервентиляционного синдрому. Про це свідчать дані літератури та власні спостереження, які дозволили виділити досить часто зустрічається поєднання: гіпервентиляція - тетанія - біль. Однак виділення больового синдрому як окремого явища хронічної гіпервентиляції в літературі ми не знайшли, хоча таке виділення, на наш погляд, є правомочним. Про це свідчить наступне.

По-перше, сучасні дослідження феномену болю виявили, крім зв'язку з певним органом, її самостійний «надоргани» характер. По-друге, біль має складну псіхофізіологічесую структуру. В рамках гипервентиляционного синдрому прояви тісно пов'язані з психологічними (емоційно-когнітивними), гуморальними (алкалоз, гипокапния) і патофизиологическими (підвищення нервової і м'язової збудливості), в тому числі вегетативними, факторами. Проведене нами обстеження хворих з абдоміналгіческім синдромом дозволило встановити наявність гіпервентіляціонного-тетанических механізмів в патогенезі больових проявів.

Клінічно найбільш часто алгический синдром в рамках гипервентиляционного синдрому представлений кардиалгиями, цефалгіями і, як уже зазначено, абдоміналгіі.

Психічні прояви гипервентиляционного синдрому

Порушення у вигляді занепокоєння, тривоги, страху, туги, печалі та ін. Займають особливе місце в структурі гіпервентиляційних порушень. З одного боку, психічні розлади є частиною клінічних симптомів поряд з іншими соматичними змінами; з іншого - вони являють собою емоційно неблагополучний фон, на якому і виникає гіпервентіляціонний синдром. Більшість авторів відзначають тісний зв'язок двох взаємодіючих явищ: тривога - гіпервентиляція. У деяких хворих цей зв'язок настільки тісний, що активація одного компонента цієї діади (наприклад, посилення тривоги в напружених ситуаціях, довільна гіпервентиляція, гіпервентиляція або просто посилене дихання в результаті легкої інтелектуальної або фізичного навантаження) може провокувати гіпервентіляціонний криз.

Таким чином, необхідно відзначити важливу патогенетичну зв'язок між психічними порушеннями і збільшенням вентиляції легенів у хворих з синдромом гіпервентиляції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]