Гіпервентиляційний синдром - Симптоми

Серед численних симптомів гіпервентиляційного синдрому можна виділити п'ять провідних:

1. вегетативні розлади;
2. зміни та порушення свідомості;
3. м'язово-тонічні та рухові розлади;
4. біль та інші сенсорні порушення;
5. психічні розлади.

Складність симптомів гіпервентиляційного синдрому пов'язана з тим, що скарги, які пред'являють пацієнти, неспецифічні. Класична ("специфічна") тріада симптомів - почастішання дихання, парестезія та тетанія - лише мінімально відображають багатство клінічної картини гіпервентиляційного синдрому. Хоча яскравий гіпервентиляційний криз (гіпервентиляційний напад) іноді викликає серйозні діагностичні труднощі, тим не менш, прийнято вважати, що гострий гіпервентиляційний пароксизм легко розпізнати. Клінічні прояви гіпервентиляційного кризу або пароксизму представлені нижче.

Пароксмазальні симптоми гіпервентиляційного синдрому

Одночасно (або трохи пізніше) з відчуттям тривоги, занепокоєння, страху, найчастіше страху смерті, пацієнт відчуває відчуття нестачі повітря, утруднене дихання, відчуття стиснення в грудях, клубок у горлі. При цьому зазвичай відзначається прискорене або глибоке дихання, порушення ритму та регулярності дихальних циклів. Водночас пацієнти відчувають неприємні відчуття з боку серцево-судинної системи – у вигляді серцебиття, відчуття зупинки серця, його нерегулярної роботи, болю в лівій половині грудної клітки. Об'єктивно констатується лабільність пульсу (найчастіше тахікардія) та артеріального тиску, екстрасистолія.

У структурі кризи найчастіше, майже обов'язково, представлені три групи симптомів, що утворюють певне ядро: емоційні (найчастіше тривога), дихальні та серцево-судинні розлади.

Гіпервентиляційна криза передбачає наявність у своїй структурі провідного явища – надмірного, почастішалого дихання. Однак багато пацієнтів не усвідомлюють факту гіпервентиляції, оскільки їхня увага зосереджена на інших проявах з боку різних органів і систем: серця, шлунково-кишкового тракту, м’язів, тобто на наслідках, що виникають внаслідок гіпервентиляції. Якщо пацієнт помічає болісні відчуття при диханні у вигляді задишки, нестачі повітря тощо, він найчастіше відносить їх до патології серця. Слід зазначити, що явище гіпервентиляції є невід’ємною частиною вегетативного синдрому.

Більшість відомих дослідників проблеми гіпервентиляційного синдрому вважають, що гострі пароксизми або напади гіпервентиляції, як їх зазвичай називають, є лише невеликою частиною клінічних проявів гіпервентиляційного синдрому. Спонтанні тетанічні кризи (як найявніший вираз пароксизму гіпервентиляції) є «верхівкою айсберга», видимою на поверхні. «Тіло айсберга» (99%) – це хронічні форми гіпервентиляційного синдрому. Цю точку зору поділяє більшість дослідників, що вивчають проблему гіпервентиляційного синдрому.

Найчастіше ознаки гіпервентиляційного синдрому носять постійний характер, що проявляється по-різному в різних системах.

Вегетативно-вісцеральні прояви гіпервентиляційного синдрому

Порушення дихання. Слід розрізняти чотири варіанти респіраторних клінічних проявів гіпервентиляційного синдрому.

Варіант I – синдром «порожнього дихання». Основне відчуття – незадоволення вдихом, відчуття нестачі повітря, кисню. У літературі це явище позначається як «задишка», відчуття нестачі повітря, «повітряний голод». Слід наголосити, що сам процес дихання здійснюється (а головне – відчувається) пацієнтами абсолютно вільно. Зазвичай пацієнти стверджують, що їм періодично (кожні 5-15 хвилин) потрібні глибокі вдихи, щоб відчути, що вони дихають повноцінно; однак це не завжди спрацьовує з першого разу, потрібні повторні глибокі вдихи.

Під час обстеження пацієнтів ми спостерігали їхні спроби зробити «вдалий» вдих, який нічим не відрізнявся за глибиною від попередніх, які для них були «невдалими». Інші пацієнти стверджують, що вони «дихають, дихають і не можуть насититися». Цей варіант «повітряної булімії» змінює поведінку пацієнтів. Відчуття незадоволення диханням поступово фіксує увагу пацієнтів на «повітряній атмосфері» навколо них, вони погано переносять задуху, у пацієнтів загострюється нюх, їх постійно турбують і погіршують численні запахи, які раніше їх не турбували. Такі пацієнти постійно відкривають вікно, провітрювач навіть у найлютіші морози, тобто вони переважно зайняті реалізацією своєї «дихальної поведінки», стають «борцями за свіже повітря» або, за образним висловом самих пацієнтів, «повітряними маніяками». Окрім вищезазначених ситуацій, дихальні відчуття різко посилюються в станах, що викликають тривогу (іспити, публічні виступи, транспорт, особливо метро, висота тощо).

Об'єктивно дихання таких пацієнтів часте та/або глибоке, найчастіше досить рівне. Однак емоційні фактори легко порушують його регулярність.

Варіант II- відчуття недостатнього функціонування автоматичного дихання, відчуття зупинки дихання. Пацієнти стверджують, що якщо вони самі не вдихнуть, то самостійного автоматичного його усвідомлення не відбудеться. Стурбовані цим фактом, тобто «втратою свого дихання» (точніше – втратою відчуття автоматичного дихання), пацієнти тривожно стежать за завершенням дихального циклу, активно, добровільно «включаючись» до його функції.

Найімовірніше, «зупинка» дихання – це, найімовірніше, відчуття пацієнтів, але для виявлення мозкових механізмів такого явища, яке феноменологічно нагадує «прокляття Ондіни» та синдром апное сну, потрібні подальші дослідження.

Варіант III- більш загально його можна назвати «синдромом задишки». Відчуття нестачі повітря, як і при варіанті I, також присутнє, проте, на відміну від варіанту I, акт дихання відчувається пацієнтами як утруднений, що виконується з великим зусиллям. Хворі відчувають клубок у горлі, не проходження повітря в легені, відчуття перешкоди на шляху проникнення повітря (у цьому випадку найчастіше вказують на рівень верхньої третини грудної клітки), «стискання» дихання всередині або стиснення ззовні, неможливість іноді виконати глибокий акт дихання або часом «скованість», «стискання» грудної клітки. Ці больові відчуття погано переносяться пацієнтом, увага якого (на відміну від варіанту I дихання) фіксована переважно не на зовнішньому середовищі, а на виконанні акту дихання самим. Це один з тих варіантів, які отримали назву «атипова астма». Під час об'єктивного спостереження також відзначається почастішання дихання, нерегулярний ритм, використання грудної клітки в акті дихання. Дихання виконується з включенням додаткових дихальних м'язів, зовнішній вигляд пацієнта неспокійний, напружений, зосереджений на утрудненні виконання акту дихання. Зазвичай об'єктивне дослідження легень не виявляє жодних патологічних ознак.

Описані варіанти I та III дихання зберігають свою закономірність як у ситуації гіпервентиляційної кризи, так і в стані стійкої дисфункції. Натомість, варіант IV дихальних розладів може зникати в пароксизмальному стані нападу гіпервентиляції.

Еквівалентами гіпервентиляції є періодично спостерігаються зітхання, кашель, позіхання та шморгання носом у пацієнтів. Вищезгадані стерті, знижені дихальні прояви вважаються достатніми для підтримки тривалого або навіть постійного алкалозу крові, що доведено спеціальними дослідженнями. Водночас деякі пацієнти часто не усвідомлюють, що час від часу кашляють, позіхають і глибоко зітхають. Зазвичай на це їм вказують колеги по роботі та близькі люди. Такі парадоксальні форми гіпервентиляційного синдрому, при яких відсутнє посилене дихання у звичному розумінні («гіпервентиляція без гіпервентиляції»), є найпоширенішими формами гіпервентиляційного синдрому, коли виникають найбільші діагностичні труднощі. У цих випадках мова, очевидно, йде про порушення самої організації акту дихання, порушення, яке вимагає мінімального дихального надлишку для підтримки тривалої гіпокапнії та алкалозу зі зміною реакції дихального центру на концентрацію CO2 у крові.

Таким чином, порушення дихання займає провідне місце в структурі гіпервентиляційного синдрому. Прояви цієї дисфункції можуть бути провідною скаргою у пацієнтів із гіпервентиляційним синдромом, або ж вони можуть бути менш вираженими та навіть відсутніми як активні скарги.

Серцево-судинні розлади

Відомо, що біль у серці у солдатів був скаргою, яка історично викликала інтерес до вивчення синдрому гіпервентиляції, вперше детально вивченого та описаного американським лікарем Дж. Да Коста у 1871 році. Окрім болю в серці, пацієнти зазвичай скаржаться на серцебиття, дискомфорт у серці, стиснення та біль у грудях. Об'єктивно найпоширенішими ознаками є лабільність пульсу та артеріального тиску, екстрасистолія. На ЕКГ можуть спостерігатися коливання сегмента ST (зазвичай його підвищення).

Більшість авторів відносять судинні головні болі, запаморочення, шум у вухах та інші порушення до нейроваскулярних проявів гіпервентиляційного синдрому. До групи периферичних судинних розладів гіпервентиляційного синдрому належать акропарестезія, акроціаноз, дистальний гіпергідроз, феномен Рейно тощо. Слід підкреслити, що дистальні судинні розлади (ангіоспазм), очевидно, лежать в основі сенсорних розладів (парестезія, біль, поколювання, оніміння), які вважаються класичними проявами гіпервентиляційного синдрому.

Шлунково-кишкові розлади

У спеціальній роботі «Гіпервентиляційний синдром у гастроентерології» Т. Маккелл, А. Салліван (1947) обстежили 500 пацієнтів зі скаргами на шлунково-кишкові розлади. Гіпервентиляційний синдром із вищезазначеними розладами був виявлений у 5,8% з них. Спостерігаються численні гастроентерологічні прояви гіпервентиляційного синдрому. Найчастіші скарги стосуються порушення (зазвичай посилення) перистальтики, відрижки, аерофагії, здуття живота, нудоти, блювання. Слід зазначити, що картина гіпервентиляційного синдрому включає синдром абдоміналгії, який часто зустрічається в клінічній практиці гастроентерологів, як правило, на тлі неушкодженої травної системи. Такі випадки викликають великі діагностичні труднощі для терапевтів. Досить часто пацієнти скаржаться на відчуття «звуження» кишечника, що нерідко зустрічається у пацієнтів з неврозами, у яких гіпервентиляційний синдром поєднується із синдромом нейрогенної тетанії.

У патологічному процесі гіпервентиляційного синдрому задіяні й інші вегетативно-вісцеральні системи. Таким чином, дизуричні явища свідчать про ураження сечовидільної системи. Однак найпоширенішою ознакою гіпервентиляційних порушень є поліурія, що виражається під час і особливо після закінчення пароксизму гіпервентиляції. У літературі також обговорюється питання тісного зв'язку з гіпервентиляційним синдромом перманентних гіпертермічних станів та гіпертермії, що супроводжує пароксизми.

Зміни та порушення свідомості

Гіпервентиляційна ліпотимія та непритомність є найяскравішими проявами церебральної дисфункції у пацієнтів із гіпервентиляційним синдромом.

Менш вираженими змінами свідомості є затуманений зір, «туман», «сітка» перед очима, потемніння перед очима, звуження полів зору та поява «тунельного зору», тимчасовий амавроз, втрата слуху, шум у голові та вухах, запаморочення, нестійкість при ходьбі. Відчуття нереальності – досить поширене явище у пацієнтів із синдромом гіпервентиляції. Його можна оцінювати в контексті явищ зниженої свідомості, але при тривалій персистенції правомірно включити його до рубрики явищ зміненої свідомості. За своєю феноменологією воно близьке до того, що зазвичай називають дереалізацією; це явище досить часто зустрічається разом з іншими проявами подібного плану – деперсоналізацією. Фобічний тривожно-деперсоналізаційний синдром також виділяють у синдромі гіпервентиляції.

У деяких пацієнтів із синдромом гіпервентиляції можуть спостерігатися стійкі, повторювані явища типу «вже баченого», що вимагає диференціації від епілептичних пароксизмів скроневої частки.

Рухові та м'язово-тонічні прояви гіпервентиляційного синдрому

Найпоширенішим явищем пароксизму гіпервентиляції є ознобоподібний гіперкінез. Тремор локалізується в руках і ногах, і пацієнт скаржиться на відчуття внутрішнього тремтіння. Озноб поєднується з термічними проявами по-різному. Деякі пацієнти скаржаться на відчуття холоду або жару, тоді як об'єктивна зміна температури відзначається лише у деяких з них.

М'язово-тонічні прояви займають особливе місце в структурі гіпервентиляційного синдрому, в тому числі в пароксизмальних ситуаціях. У наших дослідженнях, присвячених цьому питанню, було показано, що м'язово-тонічні тетанічні (карпопедальні) спазми в структурі вегетативного пароксизму тісно пов'язані з гіпервентиляційним компонентом кризу. Слід підкреслити, що ряд сенсорних порушень, таких як парестезія, відчуття скутості в кінцівках, відчуття стиснення, напруги, скорочення в них, можуть передувати судомним м'язовим спазмам або не бути пов'язаними з пароксизмом. Тетанічний синдром (зокрема, його нормокальцемічний, нейрогенний варіант) у пацієнтів з вегетативними розладами може служити тонким індикатором наявності у них гіпервентиляційних проявів. Тому позитивний симптом Хвостека найчастіше вказує на зв'язок між нервово-м'язовою збудливістю та гіпервентиляційними проявами в рамках певного психовегетативного синдрому.

Сенсорні та алгічні прояви гіпервентиляційного синдрому

Як зазначалося вище, сенсорні порушення (парестезія, поколювання, оніміння, відчуття повзання мурашок тощо) є класичними, специфічними та найпоширенішими ознаками гіпервентиляційного синдрому. Як правило, вони локалізуються в дистальних відділах кінцівок, в області обличчя (періоральна область), хоча описані випадки оніміння всього тіла або половини. З цієї групи сенсорних порушень слід виділити больові відчуття, які, як правило, виникають у зв'язку з різким посиленням парестезії та формуванням м'язового спазму та можуть бути дуже болісними. Однак больові відчуття часто виникають без прямого зв'язку з сенсомоторними тетанічними порушеннями. Больовий синдром як такий може бути одним із проявів гіпервентиляційного синдрому. Про це свідчать дані літератури та наші власні спостереження, які дозволили нам виділити досить поширене поєднання: гіпервентиляція - тетанія - біль. Однак у літературі ми не знайшли жодної ідентифікації больового синдрому як окремого явища хронічної гіпервентиляції, хоча така ідентифікація, на нашу думку, є правомірною. Про це свідчить наступне.

По-перше, сучасні дослідження феномену болю виявили, окрім зв'язку з певним органом, його самостійний "надорганний" характер. По-друге, біль має складну психофізіологічну структуру. У рамках гіпервентиляційного синдрому прояви тісно пов'язані з психологічними (емоційно-когнітивними), гуморальними (алкалоз, гіпокапнія) та патофізіологічними (підвищена нервова та м'язова збудливість), включаючи вегетативні, факторами. Наше обстеження пацієнтів з абдомінальним синдромом дозволило встановити наявність гіпервентиляційно-тетанічних механізмів у патогенезі больових проявів.

Клінічно алгічний синдром у складі гіпервентиляційного синдрому найчастіше представлений кардіалгією, цефалгією та, як уже зазначалося, абдоміналгією.

Психічні прояви синдрому гіпервентиляції

Порушення у вигляді тривоги, занепокоєння, страху, меланхолії, смутку тощо займають особливе місце в структурі гіпервентиляційних розладів. З одного боку, психічні розлади входять до складу клінічної симптоматики поряд з іншими соматичними змінами; з іншого боку, вони являють собою емоційно несприятливий фон, на якому виникає синдром гіпервентиляції. Більшість авторів відзначають тісний зв'язок між двома взаємодіючими явищами: тривога - гіпервентиляція. У деяких пацієнтів цей зв'язок настільки тісний, що активація одного з компонентів цієї діади (наприклад, підвищена тривожність у стресових ситуаціях, довільна гіпервентиляція, гіпервентиляція або просто почастішання дихання в результаті легкого інтелектуального чи фізичного навантаження) може спровокувати гіпервентиляційний криз.

Таким чином, необхідно відзначити важливий патогенетичний зв'язок між психічними розладами та підвищеною легеневою вентиляцією у пацієнтів із синдромом гіпервентиляції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]