Гіпосфагма

Субкон'юнктивально, або внутрішньоочний крововилив, інакше зване гіпосфагма, з'являється при пошкодженні дрібного кровоносної судини, в результаті якого під кон'юнктиву виливається невелика кількість крові. Гіпосфагма не робить ніякого впливу на якість зорової функції людини і проявляється лише зовні. У переважній більшості випадків подібне явище не вимагає спеціальної терапії, і у здорових людей проходять без будь-якого втручання в протягом пари тижнів. Екстрена медична допомога може знадобитися, тільки якщо гіпосфагма провокується важким травматичним пошкодженням, різким підвищенням тиску (внутрішньоочного або артеріального), а також деякими іншими причинами. [1]

Епідеміологія

Точна статистика появи гіпосфагми не ведеться, оскільки більшість людей з відносно невеликими субкон'юнктивальний крововилив просто не звертаються за медичною допомогою. Захворюваність гіпосфагмой склала 2,9% в дослідженні за участю 8726 пацієнтів, і спостерігалося збільшення з віком, особливо у віці старше 50 років. [2]Також найчастіше зустрічається у молодих людей пізнього підліткового і середнього віку;

Найбільш частою причиною появи патології вважається підвищення тиску (гіпертонія, фізична або стресова перевантаження, підйом вантажів, блювота та ін.), А також травми:

• виробничий травматизм;
• спортивний травматизм (частіше під час занять футболом, хокеєм, тенісом, бейсболом, боксом, пейнтболом).

Дещо рідше зустрічаються травми очей, які трапляються при спрацьовуванні подушки безпеки при ДТП.

Поширена гіпосфагма і у дітей - до її появи часто призводять удари і торкання, одержувані в процесі активних ігор.

Причини гіпосфагми

Однією з основних причин травмування капілярів, що входять в кровоснабжающие систему кон'юнктиви і кон'юнктивального мішка, є високий тиск крові. Кров з підвищеною силою впливає на неміцні капілярні стінки, які прориваються, відбувається крововилив в подкон'юнктівальних проміжок, формується гіпосфагма.

Тиск крові в капілярах може підвищуватися з багатьох причин, наприклад:

• безпосереднє травмування очей, голови, шийно-грудного хребетного відділу;
• недостатня функція згортання крові;
• лейкемія; [3]
• хронічні патології серцево-судинної системи, такі як гіпертонія, ішемічна хвороба серця, атеросклероз, стан після недавнього інфаркту;
• Петехіальний гіпосфагма може спостерігатися при гарячкових системних інфекціях, таких як зооноз (хвороба цуцугамуши, висипний тиф, лептоспіроз), кишкова лихоманка, малярія, менінгококова сепсис, підгострий бактеріальний ендокардит, скарлатина, дифтерія, грип, віспа і віспа. [4], [5]

Гострий геморагічний кон'юнктивіт, викликаний ентеровірусом типу 70, варіантом вірусу Коксакі A24 і рідше аденовирусом типів 8, 11 і 19, характеризується раптовим початком фолікулярного кон'юнктивіту зі слизовими виділеннями, епіфори, світлобоязню, набряком повік і хемозом кон'юнктиви. Це часто пов'язано з множинними петехіальними крововиливами в верхню очну і верхню бульбарних кон'юнктиву або широко поширеним субкон'юнктивальному крововиливом, особливо локалізованої на скроневої стороні. [6], [7]

Гіпосфагма була виявлена у 22,9% з 61 молодого імунокомпетентних чоловіків під час епідемії кору в додаток до кон'юнктивіту, який є добре відомим діагностичним ознакою кору. [8]Повідомлялося, що у пацієнтів з вітряною віспою і нормальною кількістю тромбоцитів розвинувся одностороння гіпосфагма після початку типових шкірних висипань без будь-яких інших очних ускладнень.[9]

• хронічні патології шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються порушенням стільця, частими або тривалими запорами;
• респіраторні захворювання, які супроводжуються кашльовими або чіхательние нападами, наприклад астматичний бронхіт, коклюш, запалення легенів, туберкульоз та ін.;
• ентеровірусний геморагічний кон'юнктивіт;
• інфекційно-запальні кишкові патології, отруєння, що супроводжуються блювотою;
• будь-які захворювання або стану, при яких може розвиватися асфіксія.
• кон'юнктівохалазіс. [10], [11]
• очної амілоїдоз. [12], [13]

Гіпосфагма може з'явитися після оперативних процедур (зокрема, після лазерної корекції зору), після ретро і парабульбарно введення препаратів,  [14],  [15]а у жінок - після пологів (особливо важких, пов'язаних з тривалим потужного періоду).

Фактори ризику

Капіляри кон'юнктиви більш вразливі і крихкі, порівняно з іншими судинами такого калібру в організмі. Вплинути на їх цілісність можуть самі різні чинники - як зовнішні, так і внутрішні. Особливу роль відіграє зловживання алкоголем, систематичне куріння, недостача вітамінів і мікроелементів, стан гіпоксії. Під впливом таких причин капілярна крихкість посилюється, а періодична гіпосфагма може придбати хронічний перебіг з тимчасовими порушеннями зорової функції.

Найбільш поширеними провокуючими факторами в розвитку гіпосфагми вважаються професійна діяльність або заняття окремими видами спорту, при яких підвищується ризик травматизації голови, органів зору, шиї, хребта. Серед інших можливих причин - розлади кровообігу, патології серцево-судинної системи, цукровий діабет, атеросклероз, гіпертонія. [16]У зазначених випадках лікування при гіпосфагме проводять відповідно до вихідним захворюванням. Вважається, що значне збільшення частоти залежить від збільшення поширеності системної гіпертензії після 50 років; також цукровий діабет, гіперліпідемія і антикоагулянтна терапія стають частішими з віком. 

При атеросклерозі і гіпертонії страждають абсолютно всі судини в організмі: вони втрачають еластичність, стає ламким. Артерії звужуються, а вени, навпаки, розширюються. [17]

У хворих на цукровий діабет нерідко розвивається ангіопатія судин сітківки (діабетична ретинопатія), яка також може ускладнюватися не тільки гіпосфагмой, але і відшаруванням сітківки з незворотною втратою зорової функції.

Інші, менш поширені фактори, здатні привести до розвитку гіпосфагми:

• пухлинні процеси, що зачіпають органи зору, головний мозок, хребет; [18], [19]
• короткозорість, увеїт, ірит;
• судинні дефекти;
• фізичні і нервові перевантаження.
• використання контактних лінз. Повідомлялося, що частота гіпосфагма, пов'язана з контактними лінзами, становить 5,0%. [20]
• прийом деяких лікарських засобів. Крім антикоагулянтів і антитромбоцитарних препаратів, в літературі описані деякі препарати, що відносяться до гіпосфагме (SCH). Слід мати на увазі, що терапія інтерфероном у пацієнтів з хронічним вірусним гепатитом може викликати субкон'юнктіваольное крововилив, а ретинопатія і противірусна терапія, включаючи поліетіленгліколірованний інтерферон плюс рибавірин, можуть викликати гіпосфагму на додаток до судинним офтальмологічним побічних ефектів. [21], [22]

Патогенез

Гіпосфагма - це вихід крові (геморагічної рідини) з кровоносної судинної мережі оболонки кон'юнктиви з подальшим накопиченням в проміжку між склерою (білкова оболонка ока) і кон'юнктивіт. Очна кон'юнктива - це зовнішня фіброзна оболонка, яка локалізується на внутрішній стороні повік і зовнішньої частини ока. Візуально це тонка прозора плівка, через яку прекрасно проглядається будь субкон'юнктивальний крововилив: на тлі білкової оболонки виникають червоні розливи, смужки або плями, які можуть змінювати колір до жовтуватого або темного.

Оболонка кон'юнктиви дуже важлива для підтримки адекватної функціональності органів зору: оболонкові структури продукують слізні виділення, без яких буде порушуватися гідроліпідного стан очей. Крім цього, оболонка насичена численними дрібними капілярами - судинами з малим діаметром. Кон'юнктивальні капілярні стінки досить вразливі і крихкі. Їх нескладно травмувати, якщо трохи підвищується кров'яний тиск - зокрема, при кашлевом нападі, блювоті, сильної вібрації та ін. [23]

Кров, що виливається з травмованого капіляра, стікає під сполучну оболонку, перемішується з слізними виділеннями, в результаті чого утворюється геморагічний секрет, який і являє собою гіпосфагму.

Симптоми гіпосфагми

Симптоматика при гіпосфагме логічна і досить зрозуміла: кров виходить з капілярного судини в результаті тих чи інших причин (поганий згортання, тромбоцитарних аномалій, порушень ендотелію оболонки та ін.), Утворює кров'яний згусток, який проявляється своєрідним червоним плямою. [24]

Більшість пацієнтів з гіпосфагмой не озвучують будь-яких чітких скарг, пов'язаних з погіршенням зору або з вираженим дискомфортом і больовими відчуттями. Крім зовнішнього прояву, інші симптоми присутні вкрай рідко і можуть бути характерні лише для третього ступеня гіпосфагми, коли область ушкодження гематомою перевищує ¾ всього подкон'юнктівальних простору. У подібній ситуації приєднуються такі ознаки гіпосфагми:

• невелике відчуття дискомфорту, яке може турбувати під час моргання;
• маловиражене почуття стороннього предмета в оці, при відсутності колючо-ріжучих відчуттів;
• червона плямка зовні візуалізується навіть з великої відстані.

Оскільки оболонка кон'юнктиви не має сенсорних световоспрінімающих нейронів, поява гіпосфагми не робить ніякого впливу на роботу зорової аналізує системи, тому гострота зору (як центрального, так і периферичного) не порушується.

Безпосередньо момент крововиливи і формування гіпосфагми зазвичай проходить непомітно. Перші ознаки людина помічає вже після того, як подивиться в дзеркало. Виявляється червоне (кровянистое) плямочка різних розмірів на білкову частини ока. Болі і погіршення зору в переважній більшості випадків немає.

Травматична гіпосфагма очі

Подкон'юнктівальних крововилив, спровоковане травмою, легко визначається візуально. Пляма гіпосфагми може бути невелике або досить велике, що займає більше половини або навіть всю поверхню очного яблука, і навіть розповсюджується за неї.

Невелика гіпосфагма безпечна, не викликає погіршення зору і безслідно розсмоктується вже незабаром. Але необхідно розуміти, що велике травматичне крововилив може свідчити про субкон'юнктивальному розриві склери, що вказує на відкриту травму ока. Для медичного фахівця важливо виключити наскрізний розрив склери при поширеною гіпосфагме. Це враховується при проведенні діагностики, в яку обов'язково включають діафаноскопію і ревізію склери, а також визначення симптому припічок - хворобливості в проекції субкон'юнктивальному пошкодження склери у пацієнтів з масивною гіпосфагмой при тому, що промацує скляною паличкою. Оцінка симптому виконується після попередньої анестезії очного яблука.

Стадії

Гіпосфагма підрозділяється залежно від площі субкон'юнктивальному крововиливу:

• При I ступеня гіпосфагми субкон'юнктивально простір заповнюється менше ніж на ¼, при цьому дискомфорт для пацієнта практично відсутня.
• При II ступеня гіпосфагми заповнення субкон'юнктивальному простору становить від ¼ до ½, а симптоматика виражена вкрай слабо.
• При III ступеня уражається більш ½ субкон'юнктивальному простору, пацієнти можуть відзначати невеликий дискомфорт при моргання. Біль і погіршення зору не характерні.

Якщо заповнюється більше ¾ субкон'юнктивальному простору, то говорять про вираженої третьої стадії гіпосфагми. Стан може супроводжуватися більш сильним дискомфортом, неприємними відчуттями стороннього предмета в оці. У подібній ситуації необхідно звернутися до лікаря.

Ускладнення і наслідки

Гіпосфагма дуже рідко ускладнюється іншими патологіями. Геморагічна рідина, яка накопичується між кон'юнктивою і склерою, поступово розсмоктується, цятка зникає. Те, наскільки швидко відбудеться цей процес, залежить від кількох факторів, і основний з них - ступінь крововиливу. Її можна визначити за кольором гіпосфагми.

Плямочка червоного кольору говорить про те, що пошкоджені лише кілька капілярів. Така проблема зазвичай зникає через кілька днів, капіляри швидко відновлюються без будь-яких наслідків.

Плямочка з бордовим відтінком, яке поширюється приблизно на 50% білкової поверхні, зникає протягом 2-3 тижнів без ускладнень.

Пляма у вигляді кров'яного згустку, що поширюється на більш ніж 50% очної поверхні, вказує на наявність пошкоджень зорових тканин. У такій ситуації ускладнення при гіпосфагме можливі, краще звернутися за кваліфікованою лікарською консультацією.

У складних випадках можливе зниження гостроти і якості зорової функції, поява іскор, спалахів світла і літаючих цяток перед очима. Не виключається ймовірність потрапляння інфекції з розвитком інфекційно-запальних процесів в оці.

Гіпосфагма має досить неприємний зовнішній вигляд, але це явище не повинно налякати: незважаючи на зовнішні прояви, криваве плямочка ніяк не відбивається на загальному стані здоров'я і не впливає на функціональність органів зору. Проте, при великих розмірах плями або при його рецидивах необхідно проконсультуватися з фахівцем-офтальмологом.

Діагностика гіпосфагми

Початковий етап діагностики при гіпосфагме складається з зовнішнього огляду, оцінки візуального стану очі, визначення розмірів плями і масштабу ураженого субкон'юнктивальному простору.

Для виключення вірогідності інфекцій і запальних процесів в кон'юнктиві виконують біомікроскопію. Для виявлення інших можливих крововиливів і кровотеч, які зачіпають передню очну камеру, виконують гоніоскопію - процедуру, в ході якої оглядають передню камеру за допомогою щілинної лампи і спеціальних стекол - гоніолінз.

В ході огляду лікаря дуже важливо виключити пошкодження цілісності центрального венозного судини сітківки, а також самої сітківки та зорового нерва. Для цього виконують офтальмоскопію очного дна.

Лабораторні аналізи при гіпосфагме включають в себе загальне дослідження крові з коагулограма. Така діагностика необхідна для можливого виявлення провокуючих чинників, які потребують системної терапії. Йдеться про гемостатичних розладах, коагулят і гемоглобинопатиях тощо.

Інструментальна діагностика пацієнтам з гіпосфагмой призначається в рамках виявлення офтальмологічних патологій, травм зорового апарату, захворювань серцево-судинної системи, органів кровотворення. У деяких випадках потрібне проведення таких діагностичних процедур:

• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
• ультразвукове дослідження органів грудної клітини, серця;
• ангіографія;
• МРТ головного мозку;
• рентгеноскопія.

За результатами досліджень доктор може скласти повноцінну клінічну картину, виявити причину появи гіпосфагми і поставити діагноз.

Диференціальна діагностика

Дуже важливо відрізнити звичайну гіпосфагму від інших захворювань зі схожими клінічними проявами - зокрема, від гіпофтальма і гіфеми.

	При гіпосфагме	При гіфемі	При гемофтальме
Розташування крововиливи	У субкон'юнктивальному просторі	У передній очної камері в зоні райдужної оболонки	У склоподібному тілі
Фотофобія	Відсутнє	Присутній	Присутній
Поява «туману» перед очима	Відсутнє	Присутній	Присутній
Порушення функції зорового аналізує механізму	Лише при III ступеня патології, при заповненні кров'яним згустком більш ¾ субкон'юнктивальному простору	Присутній	Присутній
Неврологічні ознаки	Відсутні	Вірогідні	У більшості випадків присутні

Лікування гіпосфагми

У переважної більшості пацієнтів з гіпосфагмой патологія зникає без будь-якого втручання протягом 1-3 тижнів: необхідність спеціального лікування відсутня. Першим лікуванням, описаним в літературі, була повітряна терапія (AIR THERAPY). [25] Лише іноді потрібне проведення терапії, що усуває першопричину закінчення крові - наприклад, лікар призначає медикаменти для корекції згортання крові і т. Д.

Залежно від показань, при гіпосфагме доктор може призначити такі лікарські засоби:

• Протимікробні зовнішні засоби- очні краплі Левофлоксацин, Левоміцетин, Тобрекс - призначають при доведеному інфекційному процесі в оці.
• Препарати для усунення сухості слизової - Візін, Тауфон, Штучна сльоза - призначають для підтримки адекватної зволоженості і активації клітинного відновлення. Завдяки таким препаратам, відбувається стабілізація і ущільнення прекорнеальной слізної плівки, прискорення розсмоктування гіпосфагми. Закопують зазначені засоби в очі по 5-6 разів на добу.
• Препарати з ангіопротекторні і вазодилатуючими властивостями - Діосмін, Пентоксифілін, Вінкармін - полегшують капілярну циркуляцію крові, зміцнюють судинні стінки, роблять їх еластичними. Крім цього, Ангіопротектори попереджають застійні судинні явища при гіпосфагме.

Медикаментозне лікування доповнюють прийомом полівітамінних комплексних препаратів. Це необхідно для корекції зорової функції і поліпшення стану стінок капілярів. У складі комплексів обов'язково повинні бути присутніми аскорбінова кислота, вітаміни A і E, B, а також хром, цинк. Якщо гіпосфагма придбала хронічний рецидивуючий перебіг, то дозування вітамінів збільшують, додають вітамін P.

Пацієнтам з тяжкою гіпосфагмой, викликаної гострим геморагічним кон'юнктивітом, вводять носові і скроневі субкон'юнктивальні ін'єкції тканинного активатора плазміногену. [26],  [27], [28]

Хворим на гіпертонію, цукровий діабет, атеросклероз проводять лікування відповідних захворювань. Якщо пацієнт з гіпосфагмой брав антиагрегаційні або антікоагулірующім медикаменти,  [29] то їх скасовують і виконують всебічне обстеження організму з подальшою корекцією призначень.

Профілактика

Специфічних профілактичних заходів для попередження появи гіпосфагми не існує. Лікарі радять заздалегідь подумати про запобігання травм голови і, зокрема, органів зору, для чого використовувати захисні пристосування при виконанні професійної діяльності, під час занять спортом тощо. Крім цього, важливо підтримувати власне здоров'я, контролювати показники артеріального тиску і рівень цукру в крові.

Профілактичні заходи можна направити і на оптимізацію роботи серцево-судинної системи, на зміцнення судинної стінки і забезпечення її еластичності:

• Харчування має бути повноцінним і різноманітним, з включенням в раціон рослинних продуктів, багатих вітамінами і мінералами. Обов'язково необхідно регулярно вживати морську рибу, зелень, овочі, ягоди, бобові. Ці продукти допоможуть зміцнити капілярну мережу і попередити судинну ламкість.
• Щоб уникнути явищ тканинної гіпоксії слід підтримувати фізичну активність, щодня гуляти не менше 1-1,5 ч.
• При наявності професійних шкідливих важливо захищати органи зору за допомогою спеціальних щитків або окулярів.
• Щодня слід виконувати очну гімнастику, яка включає в себе комплекс вправ для підтримки судинного тонусу і поліпшення мікроциркуляції. Зазвичай така гімнастика складається з повторюваних зажмуріваніе, моргань, обертань очними яблуками та ін.

З метою профілактики гіпосфагми необхідно відвідувати офтальмолога, по крайней мере, щорічно. Якщо ж є соматичні захворювання - зокрема, цукровий діабет або гіпертонія - важливий обов'язковий лікарський профогляд кожні півроку.

Прогноз

Гіпосфагма - це патологічний стан, який характеризується виходом крові і геморагічної рідини в простір між білкової очної оболонкою і кон'юнктивою. Стан зазвичай не супроводжується розвитком ускладнень і самостійно усувається протягом декількох діб (іноді - тижнів). Спеціального лікування в переважній більшості випадків не потрібно. Необхідність в медикаментозної терапії з'являється при розвитку інфекційно-запальних процесів, або при наявності первинних захворювань, що послужили поштовхом до виникнення гіпосфагми. [30]

В цілому, для пацієнтів з гіпосфагмой прогноз переважно сприятливий. Практикуючі офтальмологи відзначають, що цей розлад вкрай рідко перетікає в серйозні ускладнення.

Якщо у хворого розвивається хронічна рецидивуюча гіпосфагма, то йому рекомендовано звертатися до лікаря для профілактичного огляду не рідше, ніж через кожні 6 місяців. Регулярні огляди дозволять звести до мінімуму ймовірність рецидиву.