Гіпосфагма

Субкон'юнктивальний або внутрішньоочний крововилив, також відомий як гіпосфагма, виникає при пошкодженні невеликої кровоносної судини, в результаті чого під кон'юнктиву витікає невелика кількість крові. Гіпосфагма не впливає на якість зорової функції людини і проявляється лише зовні. У переважній більшості випадків це явище не потребує спеціальної терапії, а у здорових людей воно проходить без будь-якого втручання протягом пари тижнів. Невідкладна медична допомога може знадобитися лише в тому випадку, якщо гіпосфагма викликана важким травматичним ушкодженням, різким підвищенням тиску (внутрішньоочного або артеріального) та деякими іншими причинами. [ 1 ]

Епідеміологія

Точна статистика щодо виникнення гіпосфагми не ведеться, оскільки більшість людей з відносно невеликими субкон'юнктивальними крововиливами просто не звертаються за медичною допомогою. Частота виникнення гіпосфагми становила 2,9% у дослідженні, в якому взяли участь 8726 пацієнтів, і спостерігалося збільшення з віком, особливо у тих, кому понад 50 років. [ 2 ] Вона також найчастіше зустрічається у молодих людей у пізньому підлітковому та середньому віці;

Найчастішою причиною патології вважається підвищений артеріальний тиск (гіпертонія, фізичне або стресове перевантаження, підняття важких предметів, блювота тощо), а також травми:

• виробничі травми;
• спортивні травми (найчастіше під час гри у футбол, хокей, теніс, бейсбол, бокс, пейнтбол).

Рідше трапляються травми очей, які трапляються внаслідок спрацьовування подушки безпеки під час аварії.

Гіпосфагма також поширена у дітей – її поява часто спричинена ударами та дотиками, отриманими під час активних ігор.

Причини гіпосфагми

Однією з основних причин травмування капілярів, що потрапляють у систему кровопостачання кон'юнктиви та кон'юнктивального мішка, є високий артеріальний тиск. Кров з підвищеною силою впливає на тендітні стінки капілярів, які прориваються, виникає крововилив у субкон'юнктивальному просторі та утворюється гіпосфагма.

Кров'яний тиск у капілярах може підвищуватися з багатьох причин, наприклад:

• пряма травма очей, голови, шийно-грудного відділу хребта;
• недостатня функція згортання крові;
• лейкемія; [ 3 ]
• хронічні серцево-судинні патології, такі як гіпертонія, ішемічна хвороба серця, атеросклероз, стан після нещодавно перенесеного інфаркту;
• Петехіальна гіпосфагма може спостерігатися при фебрильних системних інфекціях, таких як зоонози (хвороба цуцугамуші, тиф, лептоспіроз), кишкова лихоманка, малярія, менінгококова септицемія, підгострий бактеріальний ендокардит, скарлатина, дифтерія, грип, віспа та натуральна віспа.[ 4 ],[ 5 ]

Гострий геморагічний кон'юнктивіт, спричинений ентеровірусом типу 70, вірусом Коксакі варіанта А24 та рідше аденовірусами типів 8, 11 та 19, характеризується раптовим початком фолікулярного кон'юнктивіту зі слизовими виділеннями, сльозотечею, світлобоязню, набряком повік та хемозом кон'юнктиви. Він часто асоціюється з множинними петехіальними крововиливами у верхній частині очних оболонок та верхній бульбарній кон'юнктиві або поширеним субкон'юнктивальним крововиливом, особливо локалізованим у скроневій області.[ 6 ],[ 7 ]

Гіпосфагма була виявлена у 22,9% з 61 молодого імунокомпетентного чоловіка під час епідемії кору на додаток до кон'юнктивіту, який є добре відомою діагностичною ознакою кору.[ 8 ] Повідомлялося про розвиток односторонньої гіпосфагми у пацієнтів з вітряною віспою та нормальним рівнем тромбоцитів після появи типових шкірних висипань без будь-яких інших очних ускладнень.[ 9 ]

• хронічні патології шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються випорожненням кишечника, частими або тривалими запорами;
• захворювання дихальних шляхів, що супроводжуються нападами кашлю або чхання, такі як астматичний бронхіт, коклюш, пневмонія, туберкульоз тощо;
• ентеровірусний геморагічний кон'юнктивіт;
• інфекційні та запальні патології кишечника, отруєння, що супроводжуються блювотою;
• будь-які захворювання або стани, при яких може розвинутися асфіксія.
• кон'юнктивохалазіс. [ 10 ], [ 11 ]
• очний амілоїдоз. [ 12 ], [ 13 ]

Гіпосфагма може виникати після хірургічних втручань (зокрема, після лазерної корекції зору), після ретро- та парабульбарного введення ліків [ 14 ], [ 15 ], а у жінок – після пологів (особливо важких, пов'язаних з тривалим періодом потуг).

Фактори ризику

Кон'юнктивальні капіляри є більш вразливими та крихкими порівняно з іншими судинами такого ж калібру в організмі. На їхню цілісність можуть впливати різноманітні фактори, як зовнішні, так і внутрішні. Особливу роль відіграють зловживання алкоголем, систематичне куріння, нестача вітамінів та мікроелементів, гіпоксія. Під впливом таких причин ламкість капілярів погіршується, а періодична гіпосфагма може перейти в хронічну форму з тимчасовим порушенням зору.

Найпоширенішими провокуючими факторами розвитку гіпосфагми вважаються професійна діяльність або заняття певними видами спорту, що підвищують ризик травмування голови, органів зору, шиї та хребта. Інші можливі причини включають порушення кровообігу, серцево-судинні патології, цукровий діабет, атеросклероз та гіпертонію. [ 16 ] У цих випадках лікування гіпосфагми проводиться відповідно до основного захворювання. Вважається, що значне збільшення частоти залежить від поширеності системної гіпертензії після 50 років; цукровий діабет, гіперліпідемія та антикоагулянтна терапія також стають більш поширеними з віком.

При атеросклерозі та гіпертонії страждають абсолютно всі судини в організмі: вони втрачають еластичність і стають крихкими. Артерії звужуються, а вени, навпаки, розширюються. [ 17 ]

У пацієнтів з цукровим діабетом часто розвивається ангіопатія судин сітківки (діабетична ретинопатія), яка також може ускладнюватися не тільки гіпосфагмою, але й відшаруванням сітківки з незворотною втратою зорової функції.

Інші, менш поширені фактори, які можуть призвести до розвитку гіпосфагми, включають:

• пухлинні процеси, що вражають органи зору, головний мозок, хребет; [ 18 ], [ 19 ]
• міопія, увеїт, ірит;
• судинні дефекти;
• фізичні та нервові перевантаження.
• використання контактних лінз. Повідомляється, що частота гіпосфагми, пов’язаної з контактними лінзами, становить 5,0%.[ 20 ]
• прийом певних ліків. Окрім антикоагулянтів та антитромбоцитарних засобів, у літературі описані деякі препарати, пов'язані з гіпосфагмою (ГПС). Слід пам'ятати, що терапія інтерфероном у пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом може спричинити субкон'юнктивальний крововилив, а ретинопатія та противірусна терапія, включаючи поліетиленглікольований інтерферон плюс рибавірин, можуть спричинити гіпосфагму на додаток до судинних офтальмологічних побічних ефектів. [ 21 ], [ 22 ]

Патогенез

Гіпосфагма – це виділення крові (геморагічної рідини) із судинної мережі кон’юнктивальної оболонки з подальшим накопиченням у просторі між склерою (білою оболонкою ока) та кон’юнктивою. Кон’юнктива ока – це зовнішня фіброзна оболонка, яка локалізується на внутрішній стороні повік та зовнішній частині ока. Візуально це тонка прозора плівка, крізь яку чітко видно будь-який субкон’юнктивальний крововилив: на тлі білкової оболонки з’являються червоні розливи, смужки або плями, які можуть змінювати колір на жовтуватий або темний.

Кон'юнктивальна оболонка дуже важлива для підтримки належної функціональності органів зору: мембранні структури виробляють слізні виділення, без яких гідроліпідний стан очей буде порушений. Крім того, оболонка насичена численними дрібними капілярами – судинами малого діаметра. Стінки кон'юнктивальних капілярів досить вразливі та крихкі. Вони легко травмуються, якщо артеріальний тиск незначно підвищується – зокрема, під час нападу кашлю, блювоти, сильної вібрації тощо [ 23 ]

Кров, що витікає з пошкодженого капіляра, потрапляє під сполучну тканину, змішується зі слізними виділеннями, в результаті чого утворюється геморагічний секрет, який є гіпосфагмою.

Симптоми гіпосфагми

Симптоми гіпосфагми логічні та цілком зрозумілі: кров виходить з капілярної судини внаслідок тієї чи іншої причини (погане згортання, аномалії тромбоцитів, порушення ендотеліальної мембрани тощо), утворюючи кров'яний згусток, який виглядає як своєрідна червона пляма. [ 24 ]

Більшість пацієнтів з гіпосфагмою не озвучують жодних чітких скарг, пов'язаних з погіршенням зору або з вираженим дискомфортом і болем. Окрім зовнішніх проявів, інші симптоми зустрічаються вкрай рідко і можуть бути характерними лише для третього ступеня гіпосфагми, коли площа ураження гематоми перевищує ¾ всього субкон'юнктивального простору. У такій ситуації додаються такі ознаки гіпосфагми:

• легке відчуття дискомфорту, яке може турбувати під час моргання;
• легке відчуття стороннього предмета в оці, за відсутності колючих або ріжучих відчуттів;
• Червона пляма зовні помітна навіть з великої відстані.

Оскільки кон'юнктивальна оболонка не має сенсорних світлосприймальних нейронів, поява гіпосфагми не впливає на функціонування зорової аналітичної системи, тому гострота зору (як центральна, так і периферична) не порушується.

Момент крововиливу та утворення гіпосфагми зазвичай залишається непоміченим. Перші ознаки людина помічає після того, як подивилася в дзеркало. На білій частині ока виявляється червона (кривава) пляма різного розміру. У переважній більшості випадків болю чи погіршення зору немає.

Травматична гіпосфагма ока

Субкон'юнктивальний крововилив, спричинений травмою, легко візуально визначається. Пляма гіпосфагми може бути невеликою або досить великою, займаючи більше половини або навіть всю поверхню очного яблука, і навіть виходячи за його межі.

Невелика гіпосфагма не є небезпечною, не викликає погіршення зору та проходить безслідно протягом короткого часу. Але важливо розуміти, що велика травматична кровотеча може свідчити про субкон'юнктивальний розрив склери, що вказує на відкриту травму ока. Лікарю-спеціалісту важливо виключити наскрізний розрив склери при поширеній гіпосфагмі. Це враховується при проведенні діагностики, яка обов'язково включає діафаноскопію та ревізію склери, а також визначення симптому Пріпечека - болю в проекції субкон'юнктивального пошкодження склери у пацієнтів з масивною гіпосфагмою при пальпації скляною паличкою. Симптом оцінюється після попередньої анестезії очного яблука.

Стадії

Гіпосфагма поділяється залежно від ділянки субкон'юнктивального крововиливу:

• При гіпосфагмі I ступеня субкон'юнктивальний простір заповнений менш ніж на ¼, при цьому дискомфорту для пацієнта практично немає.
• При гіпосфагмі II ступеня заповнення субкон'юнктивального простору становить від ¼ до ½, а симптоми виражені вкрай слабо.
• На III стадії уражається більше ½ підкон'юнктивального простору, пацієнти можуть відзначати незначний дискомфорт під час моргання. Біль та погіршення зору не є типовими.

Якщо заповнено більше ¾ субкон'юнктивального простору, то говорять про виражену третю стадію гіпосфагми. Стан може супроводжуватися більш сильним дискомфортом, неприємним відчуттям стороннього предмета в оці. У такій ситуації необхідно звернутися до лікаря.

Ускладнення і наслідки

Гіпосфагма дуже рідко ускладнюється іншими патологіями. Геморагічна рідина, що накопичується між кон'юнктивою та склерою, поступово розчиняється, пляма зникає. Наскільки швидко відбувається цей процес, залежить від кількох факторів, головним з яких є ступінь крововиливу. Його можна визначити за кольором гіпосфагми.

Червона пляма свідчить про те, що пошкоджено лише кілька капілярів. Зазвичай ця проблема зникає через кілька днів, капіляри швидко відновлюються без будь-яких наслідків.

Бордова пляма, що покриває приблизно 50% білої поверхні, зникає протягом 2-3 тижнів без ускладнень.

Пляма, схожа на згусток крові, що поширюється на понад 50% поверхні ока, свідчить про пошкодження зорових тканин. У такій ситуації можливі ускладнення з гіпосфагмою, краще звернутися за кваліфікованою медичною допомогою.

У важких випадках може знижуватися гострота та якість зору, перед очима можуть з'являтися іскри, спалахи світла та літаючі плями. Не виключається можливість інфікування з розвитком інфекційно-запальних процесів в оці.

Гіпосфагма має досить неприємний вигляд, але це явище не повинно лякати: незважаючи на зовнішні прояви, кров'яна пляма не впливає на загальний стан здоров'я та не впливає на функціональність органів зору. Однак, якщо пляма велика або якщо вона рецидивує, необхідно звернутися до офтальмолога.

Діагностика гіпосфагми

Початковий етап діагностики гіпосфагми складається із зовнішнього огляду, оцінки зорового стану ока, визначення розміру плями та масштабу ураженого субкон'юнктивального простору.

Щоб виключити можливість інфекцій та запальних процесів у кон'юнктиві, проводиться біомікроскопія. Для виявлення інших можливих крововиливів та кровотеч, що вражають передню камеру ока, проводиться гоніоскопія – процедура, під час якої передня камера досліджується за допомогою щілинної лампи та спеціальних окулярів – гоніолінз.

Під час обстеження лікарю дуже важливо виключити пошкодження цілісності центральної венозної судини сітківки, а також самої сітківки та зорового нерва. Для цього проводиться офтальмоскопія очного дна.

Лабораторні дослідження при гіпосфагмі включають загальний аналіз крові з коагулограмою. Така діагностика необхідна для можливого виявлення провокуючих факторів, що потребують системної терапії. Йдеться про порушення гемостазу, коагуло- та гемоглобінопатії тощо.

Інструментальна діагностика призначається пацієнтам з гіпосфагмою в контексті виявлення офтальмологічних патологій, травм зорового апарату, серцево-судинних захворювань та органів кровотворення. У деяких випадках потрібні такі діагностичні процедури:

• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
• ультразвукове дослідження органів грудної клітки та серця;
• ангіографія;
• МРТ головного мозку;
• флюороскопія.

На основі результатів дослідження лікар може створити повну клінічну картину, виявити причину гіпосфагми та поставити діагноз.

Диференціальна діагностика

Дуже важливо відрізняти звичайну гіпосфагму від інших захворювань зі схожими клінічними проявами, зокрема, від гіпофтальму та гіфеми.

	З гіпосфагмою	З гіфемою	У разі гемофтальму
Місце крововиливу	У субкон'юнктивальному просторі	У передній камері ока в області райдужної оболонки	У склоподібному тілі
Світлофобія	Відсутній	Подарунок	Подарунок
Поява «туману» перед очима	Відсутній	Подарунок	Подарунок
Дисфункція механізму зорового аналізу	Тільки на III стадії патології, коли кров'яний згусток заповнює понад ¾ субкон'юнктивального простору	Подарунок	Подарунок
Неврологічні ознаки	Жоден	Ймовірно	У більшості випадків вони присутні

Лікування гіпосфагми

У переважної більшості пацієнтів з гіпосфагмою патологія зникає без будь-якого втручання протягом 1-3 тижнів: немає потреби в спеціальному лікуванні. Першим методом лікування, описаним у літературі, була повітряна терапія (AIR THERAPY). [ 25 ] Лише іноді необхідно проводити терапію, яка усуває основну причину кровотечі – наприклад, лікар призначає ліки для корекції згортання крові тощо.

Залежно від показань, при гіпосфагмі лікар може призначити такі препарати:

• Протимікробні зовнішні засоби – очні краплі Левофлоксацин, Левоміцетин, Тобрекс – призначаються при доведених інфекційних процесах в оці.
• Для підтримки достатнього зволоження та активації клітинного відновлення призначають препарати для усунення сухості слизових оболонок – Візін, Тауфон, Штучні сльози. Завдяки таким препаратам стабілізується та потовщується прекорнеальна слізна плівка, прискорюється всмоктування гіпосфагми. Ці препарати закапують в очі 5-6 разів на день.
• Препарати з ангіопротекторними та вазодилатаційними властивостями – Діосмін, Пентоксифілін, Вінкармін – полегшують капілярний кровообіг, зміцнюють судинні стінки, роблять їх еластичними. Крім того, ангіопротектори запобігають застою судин при гіпосфагмі.

Медикаментозне лікування доповнюють прийомом полівітамінних комплексних препаратів. Це необхідно для корекції зорової функції та покращення стану стінок капілярів. Комплекси обов'язково повинні містити аскорбінову кислоту, вітаміни А та Е, групи В, а також хром і цинк. Якщо гіпосфагма набула хронічного рецидивуючого перебігу, то дозування вітамінів збільшують, додають вітамін Р.

Пацієнтам з тяжкою гіпосфагмою, спричиненою гострим геморагічним кон'юнктивітом, вводять назальні та скроневі субкон'юнктивальні ін'єкції тканинного активатора плазміногену.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Пацієнтам з гіпертонією, діабетом та атеросклерозом проводять лікування відповідних захворювань. Якщо пацієнт з гіпосфагмою приймав антиагрегантні або антикоагулянтні препарати [ 29 ], їх припиняють та проводять комплексне обстеження організму з подальшою корекцією призначень.

Профілактика

Специфічних профілактичних заходів для запобігання гіпосфагмі немає. Лікарі радять заздалегідь подумати про запобігання травмам голови та, зокрема, очей, для чого використовувати захисні засоби під час виконання професійної діяльності, під час занять спортом тощо. Крім того, важливо підтримувати власне здоров'я, контролювати артеріальний тиск та рівень цукру в крові.

Профілактичні заходи також можуть бути спрямовані на оптимізацію функціонування серцево-судинної системи, зміцнення судинної стінки та забезпечення її еластичності:

• Харчування має бути повноцінним та різноманітним, з включенням до раціону рослинних продуктів, багатих на вітаміни та мінерали. Обов'язково необхідно регулярно вживати морську рибу, зелень, овочі, ягоди, бобові. Ці продукти допоможуть зміцнити капілярну мережу та запобігти ламкості судин.
• Щоб уникнути гіпоксії тканин, слід підтримувати фізичну активність і ходити пішки не менше 1-1,5 годин щодня.
• За наявності професійних шкідливостей важливо захистити органи зору за допомогою спеціальних щитків або окулярів.
• Гімнастику для очей слід виконувати щодня, яка включає комплекс вправ для підтримки тонусу судин та покращення мікроциркуляції. Як правило, такі вправи складаються з багаторазового примружування, моргання, обертання очними яблуками тощо.

Для профілактики гіпосфагми необхідно відвідувати офтальмолога принаймні щорічно. За наявності соматичних захворювань – зокрема, діабету або гіпертонії – важливий обов’язковий медичний огляд кожні півроку.

Прогноз

Гіпосфагма – це патологічний стан, що характеризується виділенням крові та геморагічної рідини в простір між білком ока та кон'юнктивою. Стан зазвичай не супроводжується розвитком ускладнень і проходить самостійно протягом кількох днів (іноді тижнів). Спеціального лікування у переважній більшості випадків не потрібно. Необхідність медикаментозної терапії з'являється при розвитку інфекційно-запальних процесів або за наявності первинних захворювань, що послужили поштовхом до виникнення гіпосфагми. [ 30 ]

Загалом, прогноз для пацієнтів з гіпосфагмою здебільшого сприятливий. Практикуючі офтальмологи зазначають, що це захворювання дуже рідко переростає в серйозні ускладнення.

Якщо у пацієнта розвивається хронічна рецидивуюча гіпосфагма, йому/їй рекомендується відвідувати лікаря для профілактичного огляду принаймні кожні 6 місяців. Регулярні огляди допоможуть мінімізувати ймовірність рецидиву.