Гістероскопічне обладнання (гістероскопи)

Для проведення гістероскопії потрібне дороге обладнання. Перед початком проведення гістероскопії спеціаліст повинен пройти спеціальне навчання з використання обладнання та медичних маніпуляцій. Ендоскопи та ендоскопічні інструменти дуже крихкі та потребують обережного поводження, щоб уникнути пошкоджень. Перед початком роботи спеціаліст повинен ретельно оглянути все обладнання, щоб виявити можливі несправності.

Наразі гістероскопічне обладнання виробляється різними компаніями, але найбільшого поширення набули апарати Karl Storz (Німеччина) з оптичними системами Hopkins та Hamou, Wolf (Німеччина) з оптичною системою Lumina-Optic та Olympus (Японія). В останні роки з'явилися гістероскопи Circon-Acmi (США). Існують жорсткі мікрогістероскопи малого діаметра для амбулаторної гістероскопії.

Гістероскопи

Телескоп є основним елементом гістероскопічного обладнання. Найчастіше використовуються жорсткі телескопи з системою лінз «Хопкінса».

Переваги цієї конструкції порівняно зі звичайною оптичною системою полягають у кращій роздільній здатності, контрастності та чіткості як на периферії, так і в центрі поля зору. Різні кути огляду (0, 12, 20, 25, 30 та 70°) дозволяють розглядати більшу частину об'єкта в одному полі зору. Використання телескопа з тим чи іншим кутом огляду залежить від уподобань хірурга.

Для простої діагностичної гістероскопії зручніші оптичні трубки з кутом огляду 30°, оскільки вони дозволяють легше орієнтуватися в порожнині матки. Для хірургічних втручань також бажано використовувати телескоп з кутом огляду 30°.

Система лінз Хопкінса займає менше місця, що дозволяє максимально зменшити діаметр інструментів (діаметр телескопа з 2,4 до 4 мм), роблячи їх введення безпечнішим, менш болісним та легшим для контролю.

Простий панорамний телескоп збільшує зображення в 3,5 раза лише з близької відстані, а під час панорамного огляду збільшення відсутнє. Хоча телескопи захищені сталевими трубками, з ними потрібно поводитися вкрай обережно. Навіть незначне зміщення лінз всередині сталевого корпусу пошкодить телескоп.

Мікрокольпогістероскопи. У 1979 році Хаму поєднав телескоп та складний мікроскоп. Отримана оптична система дозволила як панорамне дослідження порожнини матки, так і мікроскопічне дослідження клітинної архітектури in vivo, використовуючи контактний метод після прижиттєвого фарбування клітин. Пристрій отримав назву мікрокольпогістероскоп Хаму.

Наразі цей тип гістероскопа виробляється компанією «Karl Storz» (Німеччина). Існує два варіанти виконання мікрокольпогістероскопів – I та II.

Мікрокольпогістероскоп Hamou I має діаметр 4 мм та довжину 25 см, 2 окуляри - прямий та бічний. Прилад забезпечує можливість обстеження при різному збільшенні. Прямий окуляр дозволяє проводити панорамне обстеження з одноразовим збільшенням, а контактним методом - з 60-кратним збільшенням.

Другий (бічний) окуляр дозволяє проводити панорамне обстеження зі збільшенням у 20 разів, а при використанні контактного методу – у 150 разів. Можливі маніпуляції:

• Звичайна панорамна гістероскопія (одноразове збільшення) під час панорамного обстеження через прямий окуляр. Глибина зору від нескінченності до 1 мм (від дистального кінця інструменту), кут огляду 90°. Під час загального огляду порожнини матки відзначають локалізацію патологічних змін, а потім їх досліджують зі збільшенням.
• Панорамна макрогістероскопія (20-кратне збільшення) з використанням латерального окуляра корисна для цервікоскопії, кольпоскопії та макроскопічної оцінки внутрішньоматкової патології.
• Мікрогістероскопія (збільшення 60x), так звана контактна гістероскопія. Використовується прямий окуляр, дистальний кінець якого щільно контактує з ендометрієм. Глибина поля зору 80 мкм дозволяє дослідити структуру нормальної слизової оболонки та атипових ділянок.
• Мікрогістероскопія (збільшення 150x) з використанням латерального окуляра, розміщеного в контакті зі слизовою оболонкою, дозволяє проводити обстеження на клітинному рівні.

При роботі з бічним окуляром фокусування здійснюється обертанням спеціального гвинта. Необхідно враховувати, що контактна гістероскопія дозволяє оглянути поверхню діаметром 6-8 мм, тому для отримання повної картини стану порожнини матки потрібно багаторазово рухати гістероскоп. При поєднанні всіх видів збільшення мікрокольпогістероскопа можна отримати максимально повну картину, що характеризує стан порожнини матки.

Мікрокольпогістероскоп Hamou II. Можливі маніпуляції:

• Панорамна гістероскопія (одноразове збільшення).
• Макрогістероскопія (20-кратне збільшення).
• Мікрогістероскопія (збільшення 80x).

Цей гістероскоп не дозволяє вивчати структуру клітини; він призначений для внутрішньоматкових операцій.

Діагностичні та хірургічні гістероскопи. Телескоп для проведення гістероскопії розміщений у зовнішньому металевому корпусі. Існує два типи корпусів: для діагностичних та хірургічних гістероскопів.

• Корпус діагностичного гістероскопа має діаметр 3-5,5 мм (залежно від виробника), оснащений краном для подачі рідини або газу, а іноді й другим краном для їх відведення. Також є двопросвітні трубки для роздільного подачі та відтоку рідини (рис. 2-6).
• Корпус операційного гістероскопа має діаметр 3,7-9 мм (залежно від виробника), найчастіше двопросвітний. Доступ до цього каналу забезпечується через гумовий клапан для створення герметичності.

Існують органи, оснащені спеціальним відхиляючим пристроєм, розташованим на дистальному кінці (альбарран) і використовуваним для полегшення доступу допоміжних інструментів до важкодоступних ділянок порожнини матки.

Оптичні хірургічні інструменти (резектор) являють собою металевий корпус діаметром 7 мм (21 Fr). На його дистальному кінці розташовані жорсткі ножиці або щипці різної форми та пінцет. Всередину корпусу вводиться телескоп.

Телескоп разом з резектором вставляються в зовнішній корпус, оснащений кранами для введення та відтоку рідини. Цей зовнішній корпус оснащений обтуратором. Під час роботи останній знімається, а телескоп з інструментом розміщується на його місці.

Оптичні хірургічні інструменти не знайшли широкого застосування через небезпеку та складність роботи з ними. Під час роботи з оптикою під кутом огляду 30° (використовується найчастіше) ріжуча частина інструменту частково або повністю (залежно від типу робочої частини) закриває огляд і ускладнює роботу з цим інструментом.

Фіброгістероскоп

1. Діагностичний фіброгістероскоп – гнучкий гістероскоп з волоконною оптикою (рис. 2-10) – має низку переваг.
   • Малий діаметр (від 2,5 мм) дистального кінця фіброгістероскопа дозволяє проводити гістероскопію без розширення цервікального каналу, без анестезії, в амбулаторних умовах.
   • Гнучкість кінчика пристрою дозволяє досліджувати кути матки. Глибина дослідження від 1 до 50 мм, великий кут дослідження завдяки руху дистального кінця.

Недоліком фіброгістероскопа є стільникова структура зображення, зумовлена особливостями пропускання світла через оптичний кабель, що складається з багатьох оптичних волокон, що погіршує якість та точність зображення. Це може призвести до помилок в інтерпретації гістероскопічного зображення.

2. Окрім діагностичного, існує операційний фіброгістероскоп з діаметром робочої частини 4,5 мм та операційним каналом 2,2 мм. Глибина огляду становить 2-50 мм, кут огляду – 120°. Однак операційні можливості цього гістероскопа невеликі, оскільки вузький операційний канал дозволяє вводити лише деякі види тонких інструментів, за допомогою яких можна виконати лише цілеспрямовану біопсію ендометрію, видалення дрібних поліпів ендометрію та розсічення ніжних внутрішньоматкових спайок.

Через низькі експлуатаційні можливості та високу вартість фіброгістероскоп поки що не знайшов широкого застосування в нашій країні. За кордоном він широко використовується для амбулаторної діагностичної гістероскопії.

Резектоскоп є основним інструментом для електрохірургічних операцій, що проводяться в порожнині матки. Резектоскопи випускаються виробниками під різними назвами: резектоскоп (Karl Storz), міомарезектоскоп (Wolf), гістерорезектоскоп (Olympus, Circon-Acmi).

Резектоскоп складається з 5 частин: телескопа, зовнішньої та внутрішньої трубки, робочого елемента та електрода.

Телескоп представлений панорамною жорсткою оптикою "Hamou" та "Hopkins" діаметром 4 мм, кут огляду може бути різним. Найпопулярніший телескоп має кут огляду 30°.

Трубка резектоскопа складається з двох частин (зовнішньої та внутрішньої, виготовлених з нержавіючої сталі); потоки подачі та відтоку рідини розділені. Діаметр зовнішнього корпусу варіюється від 6,3 до 9 мм (19-27 Fr), робоча довжина становить 18-35 см. Зовнішня трубка має численні отвори на дистальному кінці, призначені для аспірації рідини з порожнини матки. Внутрішня трубка в резектоскопах останнього покоління оснащена механізмом обертання, що дозволяє здійснювати обертальні рухи робочого елемента відносно трубки. Така конструкція полегшує експлуатацію, не створює труднощів із перегинами численних сполучних шлангів при зміні положення робочого елемента.

До робочого елемента з'єднані електроди різних форм, розмірів та діаметрів: ріжучі петлі (прямі та вигнуті), ніж, граблеподібні, голкоподібні, сферичні та циліндричні електроди, а також випарні електроди.

Чим більший діаметр ріжучої петлі, тим вона безпечніша та ефективніша. Малі петлі збільшують тривалість операції та підвищують ризик перфорації матки. Ріжучі петлі з кутом нахилу від хірурга використовуються для резекції ендометрію в області кутів та дна матки, петлі з кутом нахилу до хірурга – для резекції ендометрію стінок порожнини матки.

Великі розміри сферичних або циліндричних електродів кращі для швидкого завершення операції, але вони ускладнюють огляд. Тому для нормальних розмірів матки кращі електроди малого розміру.

Робочий елемент резектоскопа керується натисканням на курок пальцем. Існує два робочих механізми: активний та пасивний. За активного механізму електрод витягується з корпусу натисканням на курок. За пасивного механізму електрод автоматично повертається в корпус після відпускання курка, здійснюючи розріз тканин або коагуляцію. Пасивний механізм безпечніший в експлуатації. У конструкції робочого елемента електрод розміщений таким чином, що при його витягуванні з трубки робоча поверхня електрода постійно перебуває в зоні видимості.

Допоміжні інструменти

Для проведення внутрішньоматкових хірургічних втручань гістероскопи оснащені наборами жорстких, напівжорстких та гнучких інструментів: біопсійними щипцями, зубчастими біопсійними щипцями, захоплюючими щипцями, ножицями, ендоскопічними катетерами та зондами для бужування маткових труб. Ці інструменти проводяться через хірургічний канал гістероскопа та використовуються для внутрішньоматкових маніпуляцій. Ці інструменти досить крихкі, легко ламаються та деформуються. Ножиці можуть використовуватися для зрізання дрібних поліпів та фібром, іноді для препарування тонкої внутрішньоматкової перегородки та делікатних внутрішньоматкових спайок. Біопсійні щипці дозволяють проводити цілеспрямовану біопсію ендометрію, видаляти дрібні поліпи або ніжки поліпів у ділянці кутів матки.

Електричний провідник в ізольованому корпусі також може бути проведений через операційний канал гістероскопа для коагуляції отворів фаллопієвих труб для стерилізації. Через той самий канал також може бути проведений лазерний провідник.

Найчастіше гінекологи використовують Nd-YAG-лазер, який має довжину хвилі 1,064 нм і руйнує тканини на глибину 4-6 мм. Лазер використовується для абляції ендометрію, міомектомії та дисекції внутрішньоматкової перегородки.

Обладнання, що використовується для розширення порожнини матки

Порожнину матки можна розширити, ввівши рідину або газ.

Для доставки рідини в порожнину матки використовуються різні досить прості пристрої, а також складні електронні пристрої.

Рідину можна вводити в порожнину матки за допомогою шприца Жане. Ємність (банку або пакет) з рідиною можна розмістити на висоті 1 м (74 мм рт. ст.) або 1,5 м (110 мм рт. ст.) над пацієнткою, і в цьому випадку рідина потрапляє в порожнину матки під дією сили тяжіння. Інший варіант – прикріпити до ємності з рідиною гумову грушу або манжету для тиску (ручну або автоматичну). У цьому випадку в порожнині матки підтримується певний тиск, а надлишок рідини, омиваючи порожнину, витікає через розширений цервікальний канал. Це дешеві та доступні методи, що забезпечують хорошу якість зображення.

Однак, при проведенні тривалих внутрішньоматкових операцій, щоб уникнути серйозних ускладнень, переважно використовувати різні насоси, які подають рідину з певною швидкістю та тиском у порожнину матки. Найбільш досконалим у цьому плані вважається складний електронний прилад Endomat.

Ендомат – це комбінований пристрій, що використовується для промивання та аспірації як у гістероскопічній, так і в лапароскопічній хірургії. Вибір відповідних параметрів для встановлення відбувається автоматично відповідно до доданого набору трубок. Їх відображення на моніторі дозволяє хірургу контролювати швидкість подачі рідини та тиск у порожнині матки під час втручання. Електронна система безпеки перериває промивання/аспірацію у разі тривалого відхилення параметрів від заданих. Використання Ендомату при внутрішньоматкових операціях може значно знизити ймовірність ускладнень. Єдиним недоліком цього пристрою є його висока вартість.

Гістерофлятор – це складний електронний пристрій, необхідний для подачі газу в порожнину матки. Швидкість подачі газу становить від 0 до 100 мл/хв, досяганий тиск у порожнині матки – до 100 або 200 мм рт. ст. (залежно від виробника).

Обладнання для проведення гістероскопії

Для проведення ендоскопічного дослідження необхідне джерело світла. Для покращення якості роботи необхідно використовувати дуже інтенсивні джерела світла. При проведенні діагностичної гістероскопії достатньо галогенного джерела світла потужністю 150 Вт. Але для проведення складних операцій за допомогою відеокамери переважно використовувати галогенне джерело світла потужністю 250 Вт або ксенонове джерело світла потужністю 175-300 Вт. Найбільш ідеальним ксеноновим джерелом світла є XENON NOVA («Karl Storz»). Спектр ксенонової лампи близький до спектру сонячного світла, тому якість фотографій найкраща. Відразу після ввімкнення лампи інтенсивність освітлення досягає свого максимуму. Крім того, інтенсивність світлового потоку в ксеноновому джерелі світла може автоматично регулюватися ендоскопічною відеокамерою або регулюватися вручну.

Світло подається від джерела світла до ендоскопа через гнучкі волоконно-оптичні світловоди діаметром 3,6 та 4,8 мм.

Генератор високочастотної напруги. Під час проведення електрохірургічних операцій необхідний генератор високочастотної напруги.

Завдяки високій концентрації електролітів біологічні тканини мають достатню електропровідність. Для розрізання та коагуляції тканин використовується електричний струм високої частоти. Струм низької частоти використовувати не можна, оскільки він викликає скорочення м'язів. При частоті понад 100 кГц цей ефект незначний. Генератори, що використовуються зараз, мають частоту 475-750 кГц.

При виконанні операцій з використанням струму високої частоти використовуються такі види обладнання:

1. Монополярна хірургічна техніка. Електричний струм протікає від активного малого електрода до пасивного або нейтрального великого електрода. Тіло пацієнта завжди є частиною замкнутого електричного кола. Розріз тканин або коагуляція відбувається на активному електроді.
2. Біполярна хірургічна техніка. Електричний струм проходить між двома з'єднаними електродами. Залежно від типу хірургічної процедури (розрізання чи коагуляція), електроди бувають однакового або різного розміру. У цьому випадку в електричне коло включається лише невелика частина тканини між електродами.

Монополярна коагуляція використовується при оперативній гістероскопії.

Високочастотна хірургія пов'язана з певними ризиками для персоналу та пацієнта (наприклад, ненавмисне термічне пошкодження тканин). Знання можливих причин та дотримання інструкцій з безпеки може мінімізувати ризик.

Найсучаснішими генераторами високочастотної напруги є Autocon-200 та Autocon-350. Є функція автоматичного контролю та регулювання глибини розрізу та ступеня коагуляції, крім того, ці пристрої забезпечують високий ступінь безпеки для хірурга та пацієнта.

Відеокамера та монітор. Використання ендоскопічної відеокамери з відеомонітором значно полегшує роботу хірурга. Відеокамера дозволяє записувати хід обстеження на відеоплівку та фотографувати, що створює можливість демонстрації процедури колегам в операційній та для подальшого навчання.

Відеомонітор забезпечує більше збільшення, свободу маніпуляцій, зменшує навантаження на очі хірурга та дозволяє лікарю зайняти зручне положення. Деякі види внутрішньоматкових операцій можливі лише з використанням відеомонітора.

В останні роки ендовідеокамери були значно вдосконалені, що призвело до збільшення роздільної здатності та підвищення світлочутливості. Для гістероскопії можна використовувати високоякісні одночіпові відеокамери Endovision HYSTEROCAM SL та Endovision TELECAM SL («Karl Storz»). Найдосконалішою вважається відеокамера Endovision TRICAM SL («Karl Storz») з ще більшою роздільною здатністю.

Використання новітніх досягнень комп'ютерних технологій тепер дозволяє здійснювати корекцію зображення на екрані монітора під час операції – деталізацію структури об'єкта (DIGIVIDEO), створення картинки в картинці (TWINVIDEO), обертання зображення в різних площинах та проекціях (REVERSE VIDEO) («Karl Storz»),

Ендоскопічні камери та відеомонітори виробляються різними компаніями, в тому числі й вітчизняними.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]