Гістероскопія при патології матки

Гістероскопічна картина при патології ендометрія

Гіперплазія ендометрію

За допомогою ендоскопічних і гістологічних досліджень виявлено, що гіперплазія ендометрію (вогнищева і поліповідная) частіше виникає у жінок репродуктивного віку і в пременопаузі. У цих вікових групах гіперплазія ендометрію займає провідне місце в структурі патологічних процесів ендометрія. У кожної третьої пацієнтки гіперплазія ендометрію поєднується з аденоміозом. Клінічними проявами гіперплазії ендометрія можуть бути як меноррагии, так і метрорагії. Однаково часто можуть бути як затримки менструацій, так і часті тривалі кровотечі. Рясні кровотечі, що призводять до анемії, відзначені у хворих з полиповидной формою гіперплазії ендометрія.

Гістероскопічна картина буває різною і залежить від характеру гіперплазії (звичайна або поліповідная), її поширеності (вогнищева або дифузна), наявності кровотечі та його тривалості.

При звичайній гіперплазії і відсутності кров'яних виділень ендометрій потовщений, утворює складки різної висоти, блідо-рожевого кольору, набряклий, проглядається велика кількість проток залоз (прозорі точки). При зміні швидкості потоку рідини в порожнину матки відзначають хвилеподібний рух ендометрія. Якщо гистероскопию проводять при тривалих кров'янистих виділеннях, частіше в дні матки і області гирл маткових труб визначають бахромчасті обривки ендометрію блідо-рожевого кольору. На решті ендометрій тонкий і блідий. Описану гістероскопічна картину важко диференціювати від ендометрія в фазі ранньої проліферації. Остаточний діагноз ставлять під час гістологічного дослідження зіскрібка слизової оболонки порожнини матки.

При полиповидной формі гіперплазії порожнину матки на всьому протязі виконана поліповіднимі разрастаниями ендометрія блідо-рожевого кольору, іноді з бульбашками по поверхні. Виявляють множинні ендометріальні синехии. Поверхня ендометрія виглядає нерівною, утворює ямки, кісти, борозенки полиповидной форми. Величина їх коливається від 0,1x0,3 до 0,5x1,5 см. Як правило, в дні матки описані зміни виражені сильніше.

Поліповідную гіперплазію ендометрія, особливо при проведенні гістероскопії напередодні менструації, важко диференціювати від ендометрія в фазі пізньої секреції.

Як видно, гістероскопічна картина при різних формах гіперплазії ендометрія може нагадувати нормальну слизову оболонку в одну з фаз менструального циклу. У подібних випадках для постановки діагнозу необхідно зіставити характер гістероскопічних картини з клінічною картиною захворювання і вдень менструального циклу.

При зіставленні даних гістероскопії з результатами гістологічного дослідження зіскрібка автори книги виявили, що, незважаючи на різноманітність гістероскопічних картини при гіперплазії ендометрія, точність діагностики при цій формі патології становить 97,1%.

Аденоматозні зміни ендометрія (атипова гіперплазія і вогнищевий аденоматоз) виявляють у всіх вікових групах жінок (частіше в репродуктивному віці, рідше в період постменопаузи). Найбільш часто цю патологію ендометрія діагностують у пацієнток з полікістозних змінами в яєчниках і діенцефальним синдромом. При гістологічному дослідженні яєчників у жінок в період пре- і постменопаузи, оперованих з приводу аденоматозних змін ендометрія, нерідко в тканини яєчників знаходили гормонально-активні структури (текому, стромальних гіперплазію, текоматоз).

Клінічні прояви вогнищевого аденоматозу і атипові гіперплазії включають, як правило, метрорагії і кров'янисті виділення в постменопаузі.

Атипова гіперплазія ендометрію і вогнищевий аденоматоз не мають характерних ендоскопічних критеріїв, і їх гістероскопічна картина нагадує звичайну залізисто-кістозна гіперплазію. При важкій формі атипової гіперплазії можна побачити залізисті поліповідние тьмяні розростання жовтуватого або сірого кольору. Найчастіше вони мають строкатий вигляд - жовтувато-сіруваті з білими нальотом. Зазвичай остаточний діагноз ставлять після гістологічного дослідження.

Поліпи ендометрія - найбільш часта патологія ендометрія (53,6%), що виявляється у жінок в період менопаузи поста. У 70% хворих в анамнезі відзначають від 2 до 7 діагностичних вискоблювання порожнини матки, причому під час гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при вискоблюванні, знаходили поліпи або уривки атрофічного ендометрія. Ці дані свідчать про те, що при вискоблюваннях, вироблених без гистероскопии, поліпи не були видалені повністю, гормональна терапія виявилася неефективною.

Поліпи ендометрія можуть супроводжуватися кров'яними виділеннями з статевих шляхів. При безсимптомному перебігу вони бувають діагностичної знахідкою, виявленої при УЗД. За даними авторів, у 35% хворих з поліпами цервікального каналу в порожнині матки виявляють поліпи ендометрію. У пацієнток в період постменопаузи нерідко в цервікальному каналі визначається поліп, що виходить із дна матки. Тому при поліпах шийки матки рекомендують проводити поліпектомію під контролем гістероскопії.

За гістологічною структурою розрізняють фіброзні, залізисто-кістозні, залізисто-фіброзні і аденоматозні поліпи ендометрію.

Фіброзні поліпи ендометрію при гістероскопії визначаються у вигляді поодиноких утворень блідого кольору, округлої або овальної форми, частіше невеликих розмірів (від 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Ці поліпи зазвичай мають ніжку, щільну структуру, гладку поверхню, васкуляризовані незначно. Іноді фіброзні поліпи ендометрію досягають великих розмірів, тоді при гістероскопії можна допустити діагностичну помилку: поверхню поліпа, щільно прилягає до стінки матки, прийняти за атрофична слизову оболонку порожнини матки. З огляду на це, при огляді порожнини матки необхідно послідовно оглядати всі стінки порожнини і внутрішнього зіву форми, що доходить до цервикального каналу гирла маткових труб з поступовим вилученням телескопа до внутрішнього зіву, проводити панорамний огляд порожнини матки і тільки після цього остаточно витягувати гістероскоп.

При виявленні поліпа необхідно оглянути його з усіх боків, оцінити величину, локалізацію, місце прикріплення, довжину ніжки. Фіброзні поліпи нагадують підслизові міоматозні вузли, і часто виникають труднощі при їх диференціації.

Залозисто-кістозні поліпи ендометрію, на відміну від фіброзних, частіше бувають великих розмірів (від 0,5x1 до 5x6 см). Визначаються у вигляді поодиноких утворень, але зустрічається одночасно і кілька поліпів. Форма поліпів може бути довгастої, конусоподібної, неправильної (з перемичками). Поверхня гладка, рівна, в деяких випадках над нею виступають кістозні утворення з тонкою стінкою і прозорим вмістом. Колір поліпів блідо-рожевий, блідо-жовтий, сірувато-рожевий. Нерідко верхівка поліпа буває темно-багряного або синюшно-багряного кольору. На поверхні поліпа видно судини у вигляді мережі капілярів.

Аденоматозні поліпи ендометрію найчастіше локалізуються ближче до усть маткових труб і бувають невеликих розмірів (від 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Виглядають більш тьмяним, сірими, рихлими.

Аденоматозні зміни можуть визначатися і в тканини залізисто-кістозних поліпів; в цьому випадку характер поліпа при ендоскопічному дослідженні визначити не представляється можливим.

Характерна особливість поліпів ендометрія - мінливість їх форми при зміні швидкості подачі рідини або газу в порожнину матки. Поліпи при цьому сплющуються, збільшуються в діаметрі, при зменшенні тиску витягуються і здійснюють коливальні рухи.

Результати досліджень (понад 3000 хворих) показали, що поліпи ендометрію в постменопаузі частіше бувають поодинокими, рідше виявляють 2 і дуже рідко - 3 поліпа. Визначаються поліпи ендометрію в постменопаузі завжди на тлі атрофичной слизової оболонки. У репродуктивному віці і пременопаузе поліпи ендометрію можуть визуализироваться як на тлі гіперплазії ендометрія, так і при нормальній слизовій оболонці в різних фазах менструального циклу.

Розбіжностей даних гістероскопії з результатами гістологічного діагнозу у хворих з поліпами ендометрія авторами книги практично не відмічено.

Термін «поліпоз ендометрія» включає як поліповідную гіперплазію ендометрія, так і окремі множинні поліпи ендометрію. Гістероскопічна картина дуже схожа. Діагноз, як правило, встановлює гістолог.

Рак ендометрія найчастіше виявляють у пацієнток в постменопаузі з патологічними вьщеленіямі з статевих шляхів (кров'янисті, водянисті, гнійні). У цьому віці при гістероскопії рак ендометрія діагностують практично в 100% спостережень. При цьому визначаються папілломатозние розростання сіруватого або брудно-сірого кольору різної форми з ділянками крововиливів і некрозу. При зміні швидкості подачі рідини в порожнину матки тканину легко розпадається, відторгається, кришиться, кровоточить. Гістероскопія дозволяє не тільки діагностувати захворювання, але і провести прицільну біопсію, визначити локалізацію і поширеність процесу, а в деяких випадках і виявити проростання в міометрій. Характерна зазубринки стінки в місці ураження (кратер), м'язова тканина разволокнени, волокна розташовуються в різних напрямках. У таких випадках слід бути обережними, так як можлива перфорація тонкої стінки матки жорстким гістероскопом.

Гістероскопічні критерії, що визначають прогноз і тактику лікування, включають точні розміри матки, залучення до процесу слизової оболонки цервікального каналу або його стромального компонента, проростання в міометрій, розмір пухлини і її локалізацію. При розповсюдженому раку ендометрія недоцільно намагатися видалити пухлину, досить лише взяти тканину для гістологічного дослідження.

Гістероскопічна картина при міомі матки, аденомиозе та інших формах внутрішньоматкової патології

[1], [2], [3], [4]

Субмукозная міома матки

Субмукозні міоматозного вузли частіше бувають поодинокими, рідше - множинними. Їх виявляють в основному у пацієнток репродуктивного віку і в пременопауе. Субмукозні міоматозного вузли рідко діагностують в період постменопаузи та у дівчаток до 18 років. Основна скарга - маткові кровотечі, зазвичай рясні і хворобливі, що призводять до анемії. Нерідко субмукозна міома стає причиною невиношування вагітності, безпліддя, передчасних пологів.

Гістероскопія з великою точністю дозволяє діагностувати субмукозні вузли навіть при невеликих розмірах. Дефект наповнення в порожнині матки зазвичай виявляють при УЗД або метрографія, але гістероскопія необхідна для визначення природи цього дефекту. Субмукозні вузли частіше мають сферичну форму, чіткі контури, білястий колір, щільну консистенцію (визначають при доторканні кінчиком гистероскопа), деформують порожнину матки. На поверхні вузла можуть бути видні мелкоточечние або великі крововиливи, іноді проглядається мережу розтягнутих і розширених кровоносних судин, покритих стоншена ендометрієм. При зміні швидкості подачі рідини в порожнину матки підслизові міоматозні вузли не змінюють форму і розмір, що служить основною відмінною ознакою від поліпа ендометрія.

Інтерстиціально-підслизові міоматозні вузли при гістероскопії візуалізуються у вигляді вибухне однієї зі стінок матки. Ступінь вибухне залежить від величини і характеру росту міоматозного вузла. Ендометрій над поверхнею вузла тонкий, блідий, контури утворення чіткі.

За даними авторів книги, у кожної третьої хворої підслизисті вузли поєднуються з гіперпластичних процесом ендометрія або аденоміозом. Подвійна патологія завжди повинна залучати пильну увагу, зважаючи на складнощі у визначенні тактики лікування.

Підслизові міоматозного вузли зазвичай легко ідентифікувати. Але при наявності великого вузла, що виконує практично всю порожнину матки, так само, як і при великому поліпі ендометрія, можуть бути діагностичні помилки. Телескоп потрапляє між стінкою матки і вузлом, і порожнину матки при цьому виглядає щелевидной.

При виявленні подслизистого вузла визначають його величину, локалізацію, ширину підстави. Важливо оглянути його з усіх боків, щоб визначити співвідношення величин інтрамуральноі і подслізістоі складових. Всі ці показники важливі для вибору методу видалення вузла та оцінки необхідності гормональної передопераційної підготовки.

Існує кілька класифікацій субмукозних вузлів. За даними метрографія Donnez і співавт. (1993) запропонували таку класифікацію:

1. Субмукозні вузли, переважно розташовані в порожнині матки.
2. Субмукозні вузли, переважно розташовані в стінці матки.
3. Множинні субмукозні вузли (більше 2).

У 1995 р Європейською асоціацією гістероскопістов (ЕАГ) прийнята гістероскопічна класифікація субмукозних вузлів, запропонована Wamsteker і de Blok, що визначає тип вузлів в залежності від интрамурального компонента:

• 0. Субмукозні вузли на ніжці без интрамурального компонента.
• I. Субмукозні вузли на широкій основі з інтрамуральним компонентом менше 50%.
• II. Міоматозного вузли з інтраму-ральних компонентом 50% і більше.

Обидві класифікації зручні для вибору методу лікування.

Аденоміоз

Найбільш складний для діагностики вид патології, з великою кількістю ложноположітель-них і помилково негативні результати. У структурі гінекологічних захворювань аденоміоз по частоті займає третє місце після запальних захворювань геніталій і міоми матки. Клінічні прояви аденомиоза залежать від вираженості процесу і його локалізації. Найбільш часта скарга - рясні і хворобливі (в перші 1-2 дні) менструації. При пришеечной формі аденоміозу можуть бути контактні кров'янисті виділення поряд з дуже рясними менструальними кровотечами.

Виявлення аденомиоза при гістероскопії вимагає великого досвіду. Іноді для точної діагностики даних гістероскопії може не вистачити, в цих випадках їх необхідно підкріплювати даними УЗД в динаміці і метрографія. В даний час найбільш інформативний метод діагностики аденоміозу - магнітно-резонансна томографія (МРТ), але з огляду на дорожнечу і малої доступності цей метод застосовують досить рідко.

Гістероскопічні ознаки аденоміозу різні і залежать від його форми і вираженості. Найкращий час для вьивленія цієї патології - 5-6-й день менструального циклу. Аденоміоз може мати вигляд очок темно-багряного або чорного кольору, точкової або щілинну форму (з вічок може виділятися кров); можлива зміна стінки матки у вигляді хребтів або вузлуватих вибухне.

За даними авторів книги, у 30% хворих виявляють поєднання аденоміозу і гиперпластического процесу ендометрія. В цьому випадку виявити аденоміоз можна тільки при контрольній гістероскопії після видалення гіперплазованого ендометрію.

Розроблено також гістероскопічна класифікація аденоміозу. За ступенем вираженості автори книги виділяють три стадії аденоміозу.

• I стадія. Рельєф стінок не змінений, визначаються ендометріоїдні ходи у вигляді вічок темно-синюшного кольору або відкриті, кровоточать (кров вьщеляют цівкою). Стінки матки при вискоблюванні звичайної щільності.
• II стадія. Рельєф стінок матки (частіше задньої) нерівний, має вигляд поздовжніх або поперечних хребтів або разволокнённих м'язових волокон, проглядаються ендометріоїдні ходи. Стінки матки ригідні, порожнину матки погано розтягується. При вискоблюванні стінки матки щільніше, ніж зазвичай.
• III стадія. По внутрішній поверхні матки визначаються вибухне різної величини без чітких контурів. На поверхні цих вибухне іноді видно ендометріоїдні ходи, відкриті або закриті. При вискоблюванні відчуваються нерівна поверхня стінки, ребристість, стінки матки щільні, чути характерний скрип.

Важливо знати характерні ознаки пришеечного аденомиоза - нерівний рельєф стінки матки на рівні внутрішнього зіва і ендометріоїдні ходи, з яких цівкою витікає кров (симптом «хуртовини»).

Дана класифікація дозволяє визначити тактику лікування. При I стадії аденоміозу автори книги вважають доцільною гормональну терапію. При II стадії на першому етапі показана гормональна терапія, проте відсутність ефекту від лікування в перші 3 міс служить показанням для оперативного лікування. III стадія аденомиоза при першому виявленні - показання для операції. Пришийковий аденоміоз - показання для екстирпації матки. В. Внутрішньоматкові синехії. Вперше внутрішньоматкові спайки, або синехії, що виникли після вишкрібання порожнини матки, були описані Fritsch в 1854 р, але їх клінічну значимість довів Asherman в 1948 р на прикладі пацієнтки з вторинною аменореєю після травматичних пологів. З цього часу загальноприйнятим терміном, що позначає внутрішньоматкові синехії, став синдром Ашермана. Синехії, частково або повністю перекривають порожнину матки, стають причиною порушень менструального циклу аж до аменореї, неплідності або невиношування вагітності в залежності від поширеності процесу. Доведено, що у жінок з внутрішньоматковими синехії частіше зустрічається передлежання і прирощення плаценти.

[5], [6], [7], [8], [9]

Внутрішньоматкові синехії

Нормальний ендометрій складається з трьох шарів: базального (функціонуючого, 25% загальної товщини ендометрія), середнього (25%) і функціонального (50%). Під час менструації відторгаються два останніх шару.

В даний час існує декілька теорій виникнення внутрішньоматкових синехій: інфекційна, травматична, нейроісцеральная. Однак основним фактором вважають механічну травму базального шару ендометрія в рановий фазі після пологів або аборту, інфекція - вторинний фактор. Перші 4 тижні після пологів або переривання вагітності вважають найбільш небезпечними через можливе травмування слизової оболонки матки. Ризик виникнення внутрішньоматкових синехій високий у пацієнток з «завмерла» вагітністю. Після вискоблювання порожнини матки у них частіше, ніж у хворих з неповними абортами, розвиваються внутрішньоматкові синехії. Це пов'язують з тим, що у відповідь на що залишилася плацентарну тканину активуються фібробласти і колаген утворюється до регенерації ендометрія. Іноді внутрішньоматкові синехії розвиваються після оперативних втручань на матці, таких, як конизация шийки матки, міомектомія, метропластіка або діагностичне вишкрібання порожнини матки. Після ендометриту, особливо туберкульозної етіології, також можуть з'явитися внутрішньоматкові синехії, що супроводжуються аменореєю. Також одним з провокуючих чинників виникнення синехій може бути ВМК.

Однак при одних і тих же пошкодженнях у одних жінок відбувається розвиток синехій, а в інших ні. Тому вважають, що все залежить від індивідуальних особливостей організму.

Залежно від ступеня зрощення порожнини матки виділяють наступні симптоми внутрішньоматкових синехій: гіпоменструальний синдромом або аменорея і безпліддя. У разі зрощення нижньої частини порожнини матки з нормальним функціонуючим ендометрієм в її верхній частині може розвинутися гематометра. Значне зрощення порожнини матки і недолік нормально функціонуючого ендометрія призводять до утруднення імплантації плодового яйця.

При виникненні вагітності на фоні внутрішньоматкових синехій у 1/3 жінок відбувається мимовільний викидень, у 1/3 - передчасні пологи і у 1/3 виникає патологія плаценти (приріст, передлежання). Таким чином, жінок, що завагітніли на фоні внутрішньоматкових синехій, відносять до групи високого ризику з великою ймовірністю ускладнень під час вагітності, під час пологів і після них. У разі виявлення внутрішньоматкових синехій необхідно хірургічне лікування.

При підозрі на внутрішньоматкові синехії в першу чергу слід провести гистероскопию. При гістеросальпінгографії буває багато хибнопозитивних результатів через обривків ендометрію, слизу, викривлення порожнини матки. Після діагностичної гістероскопії в разі потреби можна провести гистеросальпингографию. УЗД також не дає достатньої інформації при внутрішньоматкових синехії. Більш точні результати можна отримати при УЗД з контрастуванням порожнини матки, але і воно не може замінити гистероскопию.

Були спроби використання МРТ для підвищення точності діагностики внутрішньоматкових синехій, але переваг перед іншими методами виявлено не було.

Отже, основний метод діагностики внутрішньоматкових синехій - гістероскопія. При гістероскопії синехии визначаються у вигляді білястий безсудинних тяжів різної довжини, щільності та довжини, розташованих між стінками матки, нерідко зменшують обсяг її порожнини, а іноді і повністю її облитерирующих.

Синехії можуть розташовуватися також в цервікальному каналі, що призводить до його зрощення. Ніжні синехии виглядають, як тяжі блідо-рожевого кольору (схожі на павутину), іноді видно судини, що проходять в них.

Більш щільні синехії визначаються як білясті тяжі, що розташовуються звичайно по бічних стінок і рідко - по центру порожнини матки.

При множинних поперечних синехії відбувається часткове зараще-ня порожнини матки з утворенням безлічі порожнин різної величини у вигляді поглиблень (отворів). Іноді їх помилково приймають за гирла маткових труб.

Проводячи гистероскопию при підозрі на внутрішньоматкові синехії, не слід зондувати порожнину матки. Краще використовувати гістероскоп з діагностичним корпусом. До розширення цервікального каналу необхідно уважно оглянути вхід в цервікальний канал, визначити його напрямок. Розширювати цервікальний канал потрібно дбайливо, без зусиль, щоб уникнути створення помилкового ходу або перфорації матки. Це особливо важливо при вторинній аменореї і підозрі на повне зрощення порожнини матки. Гістероскоп проводять через цервікальний канал під контролем зору з постійною подачею рідини під тиском для розширення порожнини матки. Якщо в цервікальному каналі визначаються синехії, їх поступово руйнують за допомогою гідравлічної препаровки, ножиць або щипців. Надалі при діагностичної гістероскопії визначають вид і протяжність синехий, ступінь зарашенія порожнини матки, обстежують область усть маткових труб. Якщо синехія зайнята значна частина порожнини матки, ретельно досліджувати її при гістероскопії неможливо. У таких випадках необхідна гістеросальпінгографія.

Існує кілька класифікацій внутрішньоматкових синехій.

За гістологічною структурою Sugimoto (1978) виділяє три типи внутрішньоматкових синехій:

1. Легкі - синехії у вигляді плівки, зазвичай складаються з базального ендометрія; легко розсікаються кінчиком гистероскопа.
2. Середні - фіброзно-м'язові, покриті ендометрієм, кровоточать при розтині.
3. Важкі - сполучнотканинні, щільні синехії, зазвичай не кровоточать при розтині, важко розсікаються.

За поширеністю і ступеня залучення порожнини матки March і Izrael (1981) запропонували таку класифікацію:

• I ступінь. Залучено менше 1/4 порожнини матки, тонкі спайки, дно і гирла труб вільні.
• II ступінь. Залучено від 1/4 до 3/4 порожнини матки, злипання стінок немає, тільки спайки, дно і гирла труб частково закриті.
• III ступінь. Залучено понад 3/4 порожнини матки.

З 1995 р в Європі використовується класифікація, прийнята Європейською асоціацією гінекологів-ендоскопістів (ESH), запропонована Wamsteker і de Block (1993). Дана класифікація розрізняє 5 ступенів внутрішньоматкових синехій на підставі даних гістерографії і гістероскопії в залежності від стану і протяжності синехий, оклюзії усть маткових труб і ступеня пошкодження ендометрія.

• I. Тонкі, ніжні синехий, легко руйнуються корпусом гистероскопа, області гирл маткових труб вільні.
• II. Одиночна щільна синехія, що з'єднує окремі ізольовані області порожнини матки, зазвичай проглядаються гирла обох маткових труб, не можуть бути зруйновані тільки корпусом гистероскопа.
• IIа. Синехії тільки в області внутрішнього зіву, верхні відділи порожнини матки нормальні.
• III. Множинні щільні синехії, що з'єднують окремі ізольовані області порожнини матки, одностороння облітерація області гирл маткових труб.
• IV. Великі щільні синехії з частковою оклюзією порожнини матки, устя обох маткових труб частково закриті.
• Va. Широке рубцювання і фіброзірованіе ендометрія в поєднанні з I або II ступенем, з аменореєю або явної гіпоменорея.
• Vb. Широке рубцювання і фіброзірованіе ендометрія в поєднанні з III або IV ступенем з аменореєю.

У США в 1988 р прийнята класифікація Американської асоціації з безплідності (ААБ). Ця класифікація кілька громіздка, так як ведеться підрахунок балів за трьома розділами: ступеня залучення порожнини матки, типу синехии і порушення менструальної функції (в залежності від вираженості цих показників). Потім підраховують бали. Розрізняють три стадії: слабку (I), середню (II) і важку (III).

Класифікація внутрішньоматкових синехії ААБ

Ступінь залучення порожнини матки	<1/3 - 1 бал	1/3 - 2/3 - 2 бали	2/3 - 4 бали
Тип синехии	Ніжні - 1 бал	Ніжні і щільні - 2 бали	Щільні - 4 бали
Порушення менструацій	Норма - 0 балів	Гіпоменорея - 2 бали	Аменорея - 4 бали

Підрахунок балів ведеться окремо за даними гістероскопії і гістеросальпінгографії.

• Стадія I -1-4 бали.
• Стадія II - 5-8 балів.
• Стадія III - 9-12 балів.

I і II ступеня по ЕАГ відповідає I стадія по ААБ, III ступеня по ЕАГ відповідає II стадія по ААБ, IV і V ступеня за ЕАГ - III стадія по ААБ.

Перетинка в порожнині матки

У процесі ембріогенезу матка формується з Мюллерова проток. В результаті каналізації і зворотного розсмоктування серединної перегородки (зазвичай до 19-20-му тижні вагітності) утворюється єдина порожнину матки. Під впливом несприятливих факторів в цьому періоді не відбувається повного розсмоктування серединної перегородки, формується аномалія матки. Пороки розвитку матки нерідко поєднуються з аномаліями сечового тракту.

Перегородку в матці виявляють приблизно у 2-3% жінок загальної популяції.

Жінки з перегородкою в матці зазвичай страждають невиношуванням вагітності, рідше - безпліддям. Можливі механізми впливу перегородки на перебіг вагітності:

1. Недостатній обсяг порожнини матки; перегородка не може пристосовуватися до збільшення розмірів матки під час вагітності.
2. Істміко-цервікальна недостатність, часто поєднується з перегородкою матки.
3. Імплантація ембріона на перегородці, позбавленої кровоносних судин.

Велике значення має і довжина перегородки. Найчастіше патологія вагітності виникає при повній перегородці в матці.

При перегородці в матці частими симптомами бувають дисменорея і патологічні маткові кровотечі.

Як правило, перегородку в матці виявляють або при ретельному обстеженні пацієнтки з невиношуванням вагітності (гістеросальпінгографія), або випадково при вискоблюванні порожнини матки або її ручному обстеженні після пологів (виникає підозра на аномалію розвитку).

На першому етапі проводять гистеросальпингографии). Цей метод дозволяє визначати тільки внутрішні контури порожнини матки, при цьому зовнішні контури не помітні, тому можлива помилка у визначенні виду вади матки. При гістеросальпінгографії складно диференціювати перегородку в матці з дворогій маткою. Siegler (1967) запропонував гістерографіческіе діагностичні критерії різних вад розвитку матки:

1. У дворогій і подвоєною матці половинки порожнин мають дугоподібну (опуклу) серединну стінку і кут між ними зазвичай більше 90 °.
2. При перегородці в порожнини матки серединні стінки випрямлені (прямі) і кут між ними зазвичай менше 90 °.

На практиці навіть з урахуванням цих критеріїв можливі помилки в диференціальної діагностики різних вад розвитку матки. Найбільше значення при цьому має огляд поверхні матки з боку черевної порожнини. З цієї причини і гістероскопія не дозволяє точно визначити вид пороку розвитку матки.

УЗД також використовують для діагностики, але його інформативність теж невисока.

З максимальною точністю визначити характер пороку можна при МРТ, але ця методика через її дорожнечу не знайшла широкого застосування. Найбільш повну інформацію про характер пороку розвитку матки дає гістероскопія, доповнена лапароскопией. При гістероскопії необхідно визначити товщину і протяжність перегородки.

Перегородка може бути повною, яка доходить до цервикального каналу, і неповною. При знаходженні гистероскопа на рівні внутрішнього зіва в цервікальному каналі можуть проглядатися два темних отвори, розділених белесоватой смужкою. Якщо перегородка товста, виникають труднощі при диференціації патології з дворогій маткою. Якщо гістероскоп при повній перегородці відразу ж потрапляє в одну з порожнин, діагноз може бути помилковим. Тому необхідно завжди пам'ятати про орієнтири - гирлах маткових труб. Якщо проглядається тільки одне гирло труби, необхідно виключити порок розвитку матки. Найчастіше перегородка буває поздовжньої і має довжину 1-6 см, але зустрічаються і поперечні перегородки. Поздовжня перегородка може визначатися у вигляді трикутника, основа якого потовщені і знаходиться в дні матки. Рідко зустрічають перегородки в цервікальному каналі. Більш точно визначити вид пороку розвитку матки, особливо при товстої і повної перегородці в матці, можна, доповнивши гистероскопию гістеросальпінгографією і лапароскопией.

При виявленні вад розвитку матки необхідно провести повне урологічне обстеження через частого поєднання цієї патології з вадами розвитку сечової системи.

Сторонні тіла в порожнині матки

Внутрішньоматковий контрацептив. Показання до проведення гістероскопії включають безуспішну спробу видалення ВМК іншими методами, фрагменти контрацептиву, що залишилися в порожнині матки після його невдалого видалення, і підозра на перфорацію матки ВМК. Тривале перебування контрацептиву в порожнині матки іноді призводить до щільного його прикріплення і навіть вростання в товщу міометрія. Спроби його видалення в таких ситуаціях безуспішні. Гістероскопія дозволяє визначити локалізацію ВМК або його фрагментів і прицільно їх видалити.

Ендоскопічна картина залежить від виду ВМК і часу проведення дослідження. При тривалому знаходженні ВМК в порожнині матки він частково буває прикритий синехія і клаптями ендометрія. Якщо гистероскопию проводять при підозрі на залишки фрагментів ВМК, обстеження необхідно проводити під час ранньої фази проліферації, ретельно оглядаючи все стінки матки. Якщо діагностовано перфорація матки ВМК, гістероскопію доповнюють лапароскопией.

Залишки кісткових фрагментів зазвичай бувають випадковою знахідкою у жінок з порушеннями менструального циклу, які тривалий час протікає ендометрит або вторинним безпліддям. При ретельному зборі анамнезу виявляють в минулому переривання вагітності на великому терміні (13-14 тижнів і більше), зазвичай ускладнюється тривалим кровотечею. Гістероскопічна картина залежить від тривалості перебування кісткових фрагментів в порожнині матки. Якщо термін відносно невеликий, видно щільні пластинчасті білясті утворення, внедрившиеся в стінку матки і мають гострі краї. При спробі їх видалення стінка матки починає кровоточити.

Якщо кісткові фрагменти знаходилися в порожнині матки довго (понад 5 років), вони мають характерне кристалічну будову (коралловидную форму) і при спробі видалення їх щипцями розсипаються, як пісок. Найчастіше кісткові фрагменти розташовуються в області гирл маткових труб і дна матки.

Лігатури, зазвичай шовкові або лавсанові, виявляють у хворих з хронічним ендометритом і Піометра, що мають в анамнезі кесарів розтин або консервативну міомектомія. Ці жінки скаржаться на постійні гнійні виділення зі статевих шляхів, що не піддаються масивної антибактеріальної терапії, і вторинне безпліддя. При гістероскопії на тлі загальної гіперемії слизової оболонки матки в її нижній третині по передній стінці (після кесаревого розтину) або в різних ділянках стінки матки (після перенесеної консервативної міомектомії) визначаються білуваті лігатури, частково вийшли в порожнину матки.

Залишки плодового яйця або плаценти визначаються у вигляді безформної тканини темно-багряного або жовтувато-білястого кольору з крововиливами різної величини, частіше розташованої на дні матки. Часто при цьому в порожнині матки виявляють згустки крові і слиз, легко віддаляються промивної рідиною. Точне знання локалізації патологічної тканини дозволяє прицільно її видалити без травмування навколишнього ендометрію.

[10], [11], [12]

Хронічний ендометрит

При гістероскопії має специфічні ознаки, їх визначають під час ранньої фази проліферації (краще в 1-й день). Поверхня стінки матки гіперемована, яскраво-червоного кольору, стінка легкоранима, при щонайменшому дотику кровоточить, стінки матки в'ялі. Можуть визначатися острівці білястого або жовтуватого кольору - ділянки гіпертрофованої набряку слизової оболонки матки.

При макрогістероскопіі на тлі загальної гіперемії видно протоки залоз білястого кольору ( «суничне поле»).

Хронічний ендометрит може бути діагностований тільки гістероско-пическое, необхідно гістологічне дослідження.

Маткова вагітність малого терміну. Для гістероскопічних картини характерна наявність соковитою слизової оболонки блідо-рожевого кольору, на одній з ділянок якої видно потовщення білого кольору. При зміні ступеня наповнення порожнини матки рідиною, що вводиться можна виявити коливання ворсин хоріона. При детальному огляді вдається вьивіть оболонки плодового міхура з судинним малюнком.

Звичайно, для виявлення маткової вагітності гистероскопию не проводять. Дані про гістероскопічних картині отримані при проведенні диференціальної діагностики між позаматкової і маткової вагітністю. Бажана вагітність - протипоказання для проведення гістероскопії зважаючи на великий ризик її переривання.

Таким чином, на сьогоднішній день гістероскопія - безпечний і високоінформативний метод діагностики патологічних процесів ендометрія і внутрішньоматкової патології. Цей метод дозволяє визначити не тільки характер патології, але і його точну локалізацію, поширеність, а також вибрати відповідний метод лікування. У ряді випадків діагностичну гістероскопію можна перевести в оперативну.

[13], [14], [15], [16], [17],