Ускладнення при гістероскопії

Ускладнення при гістероскопії, їх лікування та профілактика

Безумовно, більшу кількість ускладнень виникає при оперативної гістероскопії, проведенні складних і тривалих ендоскопічних операцій. Серйозні ускладнення рідкісні, проте про них треба пам'ятати і вміти вчасно запобігти і усунути їх.

Описані ускладнення можна розділити на наступні групи:

1. Хірургічні ускладнення.
2. Анестезіологічні ускладнення.
3. Ускладнення, пов'язані з розширенням порожнини матки.
4. Повітряна емболія.
5. Ускладнення, зумовлені тривалим вимушеним положенням хворий.

Хірургічні ускладнення

Хірургічні ускладнення при гістероскопії можливі як під час операції, так і в післяопераційному періоді.

Інтраопераційні ускладнення

1. Перфорація матки - найбільш часте ускладнення як при діагностичної, так і при операційній гистероскопии. Перфорація може статися при розширенні цервікального каналу або проведення будь-яких хірургічних маніпуляцій в порожнині матки.

Сприятливі фактори

• Виражена ретроверсія матки.
• Введення гистероскопа без гарної видимості.
• Поширена карцинома ендометрія.
• Похилий вік хворий, що обумовлює вікові зміни тканин (атрофія шийки матки, втрата еластичності тканин).

Ендоскопіст повинен відразу ж виявити сталася перфорацію матки. Ознаки перфорації:

• Розширювач входить на глибину, що перевищує очікувану довжину порожнини матки.
• Немає відтоку рідини, що вводиться або не вдається підтримувати тиск в порожнині матки.
• Можуть бути видно петлі кишечника або очеревина малого таза.
• Якщо гістероскоп знаходиться в параметрии (непроникаюча перфорація листків широких маткових зв'язок), ендоскопіст бачить вельми цікаву картину: тонкі нитки, схожі на ніжну вуаль.
• При непроникаюче перфорації стінки матки видиму картину складно правильно інтерпретувати.

При перфорації матки (або підозрі на перфорацію) операцію негайно припиняють. Тактика ведення пацієнтки при перфорації матки залежить від величини перфорационного отвори, його локалізації, механізму перфорації, ймовірності пошкодження органів черевної порожнини.

Консервативне лікування показано при невеликих розмірах перфорационного отвори і впевненості у відсутності пошкодження органів черевної порожнини, відсутності ознак внутрішньочеревної кровотечі або гематом в параметрии. Призначають холод на низ живота, що скорочують матку препарати, антибіотики. Проводять динамічне спостереження.

Перфорація бічної стінки матки відбувається рідко, але може привести до утворення гематоми в широкій зв'язці. При збільшенні гематоми показана лапаротомія.

Серйозні перфорації виникають при роботі з резектором, резектоскопом і лазером. Ендоскопічними ножицями, введеними через операційний канал гистероскопа, рідко можна пошкодити сусідні органи, частіше це відбувається при роботі з резектоскопом або лазером. Ризик перфорації матки максимальний при розтині внутрішньоматкових синехій III ступеня і більш. При такій патології важко розпізнати анатомічні орієнтири, тому рекомендують проводити контрольну лапароскопію. Частота перфорації матки при розтині внутрішньоматкових синехій навіть з лапароскопічним контролем становить 2-3 на 100 операцій.

Перфорацію під час операційної гістероскопії легко розпізнати, тому що внутриматочное тиск різко падає за рахунок відходу рідини в черевну порожнину, різко погіршується видимість. Якщо в цей момент електрод ні активізований, операцію негайно припиняють і при відсутності ознак внутрішньочеревної кровотечі призначають консервативне лікування. Якщо ж хірург не впевнений, чи був електрод активізований в момент перфорації, і є ймовірність пошкодження органів черевної порожнини, показана лапароскопія з ушиванням перфораційного отвори і ревізією органів черевної порожнини, а при необхідності - лапаротомія.

Профілактика перфорація матки

• Дбайливе розширення шийки матки, можливе використання ламінарій.
• Введення гистероскопа в порожнину матки під візуальним контролем.
• Правильне технічне виконання операції.
• Облік імовірною товщини стінки матки на різних її ділянках.
• Лапароскопічний контроль при складних операціях з ризиком перфорації стінки матки.

2. Кровотечі при діагностичної та операційної гістероскопії можуть бути викликані травмою шийки матки кульовими щипцями, розширювачем, геморагій при перфорації матки.

Якщо кровотеча виникає відразу після закінчення операції, потрібно оглянути шийку матки. Така кровотеча рідко буває рясним, вимагає компресії зони пошкодження або накладення шва на шийку матки.

Кровотеча під час оперативної гістероскопії виникає в 0,2-1% випадків, найбільш часто при резекції ендометрія та лазерної абляції ендометрія по контактній методиці.

Кровотеча, що виникає внаслідок перфорації матки, лікують в залежності від характеру кровотечі і перфорації, можливо консервативне лікування, іноді потрібна лапаротомія.

Кровотеча, обумовлене глибоким пошкодженням міометрія і травмою великих судин, - найбільш часте ускладнення, що виникає нема на тлі перфорації матки. Спочатку необхідно спробувати скоагульованого кровоточать судини кульовим електродом або провести лазерну коагуляцію. Якщо це не допомагає, можна ввести в порожнину матки катетер Фолі № 8 і роздути його. Припустимо залишити його в порожнині матки на 12 годин (не довше). Крім цього, проводять гемостатичну терапію. Якщо і ця процедура не допомагає (дуже рідко), доводиться проводити гістеректомію.

Основні заходи профілактики операційних кровотеч: необхідно уникати глибокого пошкодження міометрія, особливу обережність дотримувати при маніпуляціях на бічних стінках матки і в області внутрішнього зіву, де розташовані великі судинні пучки.

Післяопераційні ускладнення. В післяопераційному періоді найбільш часто зустрічаються такі ускладнення:

• Післяопераційний кровотеча.
• Інфекційні ускладнення.
• Утворення внутрішньоматкових синехій.
• Гематометра.
• Термічні пошкодження внутрішніх органів.

1. Післяопераційний кровотеча спостерігається приблизно в 2,2% випадків (Loffler, 1994). Воно може виникнути на 7-10-у добу після абляції ендометрія або резекції міоматозного вузла з великим інтерстиціальним компонентом.

Зазвичай при таких кровотечах достатньо звичайної гемостатичну терапії.

2. Інфекційні ускладнення частіше виникають на 3-4-й день після операції, але можуть розвинутися і на наступний день. Частота їх становить 0,2%. Найчастіше відбувається загострення хронічного запалення придатків матки, особливо при наявності сактосальпінкси. При інфекційних ускладненнях призначають антибіотики широкого спектру дії з метронідазолом парентерально протягом 5 днів.

Профілактика. Жінкам з групи ризику при виникненні гнійно-септичних ускладнень (часті запальні процеси придатків матки, піометра, залишки плодового яйця і т.д.) необхідно до операції і в післяопераційному періоді призначити цефалоспорини коротким курсом: в / в 1 г за 30 хв до операції , потім в / в по 1 г 2 рази з інтервалом 12 год після операції.

Профілактичне призначення антибіотиків після гістероскопічних операцій всім хворим недоцільно.

3. Внутрішньоматкові синехії можуть формуватися після складних гістероскопічних операцій, що призводять до утворення великої поверхні рани. Найчастіше синехии утворюються після лазерної абляції ендометрія.

Формування внутрішньоматкових синехії може привести до вторинного безпліддя. Крім того, рак ендометрія, який розвинувся на ділянці ендометрія, прихованому синехія, дуже важко діагностувати гістероскопічного.

Профілактика формування внутрішньоматкових синехій після гістероскопічних операцій:

• Якщо запланована резекція двох міоматозних вузлів, операцію проводять у два етапи з інтервалом 2-3 міс щоб уникнути створення великої поверхні рани.
• Після електрохірургічної аблации ендометрія внутрішньоматкові синехії формуються рідше, ніж після лазерної.
• Після розтину внутрішньоматкових синехій доцільно введення ВМК та призначення циклічної гормональної терапії.
• Після складних гістероскопічних операцій рекомендують через 6-8 тижнів провести контрольну гістероскопію для виключення внутрішньоматкових синехій або їх руйнування. До цього часу формуються ніжні синехії, їх легко зруйнувати.

4. Гематометри - рідкісна патологія, що супроводжується циклічними болями в низу живота і помилкової аменореей. Виникає в результаті травми ендо- цервікса і розвитку його стенозу. Діагноз ставлять при УЗД. Дренування можна зробити під контролем гістероскопії або УЗД. Після зондування доцільно здійснити розширення цервікального каналу.

5. Термічні пошкодження внутрішніх органів (кишки, сечового міхура) частіше виникають при перфорації матки петлею резектоскопа або световодом Nd-YAG-лазера. Але описані випадки, коли стінка матки була інтактні, а коагуляційний некроз кишки виник в результаті переходу теплової енергії через стінку матки як при резектоскопії (Kivinecks, 1992), так і при використанні Nd-YAG-лазера (Perry, 1990).

Анестезіологічні ускладнення

Анестезіологічні ускладнення найчастіше розвиваються внаслідок алергічних реакцій на вводяться анестетики (аж до розвитку анафілактичного шоку). Тому перед операцією необхідні повне обстеження хворої, ретельний збір анамнезу, особливо щодо непереносимості лікарських препаратів. Під час операції можливі і інші анестезіологічні ускладнення, тому операційна повинна бути оснащена анестезіологічним обладнанням; операцію проводять з постійним моніторингом ЧСС і АТ.

Ускладнення, пов'язані з розширенням порожнини матки

Для розширення порожнини матки використовують СО ₂ і рідкі середовища.

Ускладнення, що виникають при використанні СО ₂

1. Серцева аритмія внаслідок метаболічного ацидозу.
2. Газова емболія, іноді призводить до летального результату.

Ознаки газової емболії: різке падіння артеріального тиску, ціаноз, при аускультації визначаються «шум млинового колеса», переривчастий подих.

Ці ускладнення лікує анестезіолог. Успіх лікування залежить від часу діагностування та раннього початку лікування ускладнення, тому операційна повинна бути оснащена всім необхідним для проведення реанімаційних заходів.

Профілактика

1. Дотримання рекомендованих параметрів швидкості подачі газу (50-60 мл / хв) і тиску в порожнині матки (40-50 мм рт.ст.).
2. Для подачі газу в порожнину матки допустимо використовувати тільки прилади, пристосовані для гістероскопії (гістерофлятора).

Ускладнення, що виникають при використанні рідких середовищ

Ускладнення і їх симптоми залежать від виду і кількості всмокталась рідини.

• 1,5% гліцин може викликати такі ускладнення:
  • Нудота і запаморочення.
  • Гіпонатріємія.
  • Рідинна перевантаження судинного русла.
  • Минуща гіпертензія слідом за гіпотензією, що супроводжується спутаним свідомістю і дезорієнтацією.
  • Розпад гліцину до аміаку (токсичного продукту) призводить до енцефалопатії, коми, іноді до летального результату.
• 3-5% сорбітол може бути причиною таких ускладнень:
  • Гіпоглікемія у хворих на діабет.
  • Гемоліз.
  • Рідинна перевантаження судинного русла з набряком легенів і серцевою недостатністю. Прості фізіологічні розчини також можуть призводити до рідинної перевантаження судинного русла, але в більш легкій формі.
• Дистильована вода. При використанні дистильованої води для розширення порожнини матки може статися виражений гемоліз, тому їй краще не користуватися.
• Високомолекулярні рідкі середовища можуть стати причиною таких станів:
  • Анафілактичний шок.
  • Респіраторний дистрес-синдром.
  • Набряк легенів.
  • Коагулопатия.

Легеневі ускладнення при використанні високомолекулярних декстранів обумовлені збільшенням обсягу плазми декстраном, котрі вступили в судинне русло (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Щоб уникнути цього ускладнення високомолекулярні рідкі середовища рекомендують використовувати в невеликій кількості (не більше 500 мл) і при нетривалих операціях.

Лікування

1. Гіпоглікемія у жінок, які страждають на діабет. Вводять в / в глюкозу під контролем вмісту глюкози в крові.
2. Гемоліз. Показана інфузійна терапія під ретельним контролем функції нирок і печінки.
3. Рідинна перевантаження судинного русла. Вводять діуретики і серцеві препарати, проводять інгаляцію кисню.
4. Гипонатриемия. Вводять в / в діуретики і гіпертонічний розчин, обов'язковий контроль вмісту електролітів в крові.
5. Енцефалопатія і кома, викликані утворенням аміаку. Проводять гемодіаліз.
6. Анафілактичний шок. Вводять адреналін, антигістамінні препарати, глюкокортикоїди, проводять інфузійну терапію і інгаляцію кисню.
7. Респіраторний дистрес-синдром лікують введенням глюкокортикоїдів, інгаляцій кисню, іноді необхідний переклад на ШВЛ.

Профілактика ускладнень включає виконання наступних правил:

1. Використовувати розширюють середовища, відповідні заплановану операції.
2. Використовувати обладнання, що дозволяють визначати тиск в порожнині матки, подавати рідину з певною швидкістю і одночасно відсмоктувати її.
3. Підтримувати внутриматочное тиск при використанні рідини для розширення порожнини матки на можливо низькому рівні, що дозволяє забезпечити хороший огляд (в середньому 75-80 мм рт.ст.).
4. Постійно фіксувати кількість введеної і виведеної рідини, не допускати дефіциту рідини більше 1500 мл при використанні низькомолекулярних розчинів і 2000 мл при застосуванні фізіологічного розчину.
5. Уникати глибокого пошкодження міометрія.
6. Намагатися виконати операцію якомога швидше.
7. Багато авторів рекомендують використовувати в ході операції препарати, що скорочують миометрий, вводячи їх в шийку матки

Повітряна емболія

Повітряна емболія - рідкісне ускладнення гистероскопии (можлива і при рідинної гістероскопії). Повітряна емболія може виникнути, якщо під час процедури матка розташовується вище рівня розташування серця (коли хвора перебуває в положенні Тренделенбурга) і при попаданні повітря в систему трубок ендомата. Ризик цього ускладнення збільшується, якщо пацієнтка перебуває на спонтанному диханні. При цьому тиск повітря може бути вище венозного тиску, що призводить до надходженню повітря в судинне русло з емболією і можливим смертельним результатом.

Для запобігання цього грізного ускладнення необхідно уважно стежити, щоб повітря не потрапляло в систему трубок для подачі рідини, і не проводити операцію в положенні пацієнтки з опущеним головним кінцем, особливо якщо хвора знаходиться на спонтанному диханні.

Ускладнення, викликані тривалим вимушеним положенням пацієнтки

Тривале вимушене положення пацієнтки може привести до наступних ускладнень: пошкодження плечового нервового сплетіння і спини, пошкодження м'яких тканин, тромбозу глибоких вен гомілки.

Тривале незручне становище плеча і витягнуте положення руки можуть привести до травми плечового нервового сплетіння (іноді для цього достатньо 15 хв). Для запобігання травми анестезіолог повинен простежити за тим, щоб плече і рука пацієнтки були зручно зафіксовані. Тривале положення з піднятими нижніми кінцівками в кріслі при неправильному положенні ногодержателей також може привести до парестезії в ногах. При виникненні подібних ускладнень необхідна консультація невропатолога.

Пацієнтки в наркозі недостатньо захищені від тракційних пошкоджень хребта. Незручне підтягування пацієнтки за ноги для створення необхідного положення на операційному столі або розведення ніг може привести до пошкодження (перерастяжению) зв'язок хребта з появою хронічних болів в спині. Тому під час операції ноги розводять одночасно два асистенти, завадять їх в потрібне положення і фізіологічно фіксують.

Описано пошкодження м'яких тканин металевими частинами, що рухаються операційного столу. Найчастіше ці ушкодження відбуваються при знятті пацієнтки зі столу. При порушенні техніки безпеки можуть виникати також опіки м'яких тканин при електрохірургії. Тому треба ретельно стежити за підключенням електропроводів, їх цілісністю, правильним розташуванням нейтрального електрода.

Тривале локальне тиск на ікри на гінекологічному кріслі може привести до тромбозу глибоких вен гомілок. Якщо є підозра на такий тромбоз, треба побоюватися можливої тромбоемболії легеневої артерії. При підтвердженні діагнозу необхідно негайно призначити антикоагулянти, антибіотиками та консультацію судинного хірурга.

Неефективність лікування

Критерії ефективності лікування залежать від багатьох факторів, в тому числі і від очікувань пацієнтки. До операції жінку необхідно інформувати про всі можливі результати і наслідки лікування. Ефективність лікування визначають такі чинники:

• Правильний підбір пацієнток.
• Ретельний підхід до деталей виконання операції.
• Бесіда з хворої про характер передбачуваної операції і її можливі наслідки.

1. Перед видаленням перегородки в порожнині матки жінці треба розповісти про те, що приблизно у 15% пацієнток після такої операції згодом відбувається викидень в I триместрі вагітності.
2. Після аблации (резекції) ендометрію не у всіх настає аменорея, частіше розвивається гіпоменорея. Приблизно у 15-20% хворих операція буває неефективною. При бажанні пацієнтки можна її оперувати повторно.
3. У хворих, які перенесли гістероскопічна міомектомію, в 20% випадків меноррагии зберігаються. Видалення субмукозного вузла не гарантує настання вагітності у пацієнтки з безпліддям.
4. Після розтину внутрішньоматкових синехій (особливо поширених) у 60-80% хворих вагітність не настає. У разі настання вагітності можливо прирощення плаценти.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]