Ускладнення під час гістероскопії

Ускладнення гістероскопії, їх лікування та профілактика

Звичайно, більша кількість ускладнень виникає під час хірургічної гістероскопії, складних і тривалих ендоскопічних операцій. Серйозні ускладнення трапляються рідко, але про них потрібно пам'ятати та вчасно їх запобігати та усувати.

Описані ускладнення можна розділити на такі групи:

1. Хірургічні ускладнення.
2. Анестезіологічні ускладнення.
3. Ускладнення, пов'язані з розширенням порожнини матки.
4. Повітряна емболія.
5. Ускладнення, спричинені тривалим перебуванням пацієнта у вимушеному положенні.

Хірургічні ускладнення

Хірургічні ускладнення під час гістероскопії можливі як під час операції, так і в післяопераційному періоді.

Інтраопераційні ускладнення

1. Перфорація матки є найпоширенішим ускладненням як діагностичної, так і хірургічної гістероскопії. Перфорація може виникнути під час розширення цервікального каналу або під час будь-яких хірургічних маніпуляцій у порожнині матки.

Сприятливі фактори

• Виражена ретроверсія матки.
• Введення гістероскопа без належної видимості.
• Дисемінована карцинома ендометрію.
• Похилий вік пацієнтки, що викликає вікові зміни тканин (атрофія шийки матки, втрата еластичності тканин).

Ендоскопіст повинен негайно виявити перфорацію матки. Ознаки перфорації:

• Розширювач вводиться на глибину, що перевищує очікувану довжину порожнини матки.
• Немає відтоку введеної рідини або неможливо підтримувати тиск у порожнині матки.
• Можуть бути видимими петлі кишечника або очеревина малого таза.
• Якщо гістероскоп знаходиться в параметриї (непроникна перфорація широких зв'язок), ендоскопіст бачить дуже цікаву картину: тонкі нитки, схожі на ніжну вуаль.
• У разі непроникної перфорації стінки матки видиму картину важко правильно інтерпретувати.

У разі перфорації матки (або підозри на перфорацію) операцію негайно припиняють. Тактика ведення пацієнтки при перфорації матки залежить від розміру перфораційного отвору, його розташування, механізму перфорації та ймовірності пошкодження органів черевної порожнини.

Консервативне лікування показано при невеликих перфораційних отворах та впевненості у відсутності пошкодження органів черевної порожнини, відсутності ознак внутрішньочеревної кровотечі або гематом у параметриї. Призначають холод на низ живота, препарати для скорочення матки, антибіотики. Проводять динамічне спостереження.

Перфорація бічної стінки матки трапляється рідко, але може призвести до утворення гематоми в широкій зв'язці. Якщо гематома збільшується, показана лапаротомія.

Серйозні перфорації виникають під час роботи з резектором, резектоскопом та лазером. Ендоскопічні ножиці, введені через хірургічний канал гістероскопа, рідко можуть пошкодити сусідні органи; частіше це трапляється під час роботи з резектоскопом або лазером. Ризик перфорації матки найвищий при розтині внутрішньоматкових спайок III ступеня або вище. При такій патології важко розпізнати анатомічні орієнтири, тому рекомендується проводити контрольну лапароскопію. Частота перфорації матки під час розтину внутрішньоматкових спайок, навіть за лапароскопічного контролю, становить 2-3 на 100 операцій.

Перфорацію під час хірургічної гістероскопії легко розпізнати, оскільки внутрішньоматковий тиск різко падає через рідину, що надходить у черевну порожнину, і різко погіршується видимість. Якщо електрод не був активований на цей момент, операцію негайно припиняють і, за відсутності ознак внутрішньочеревної кровотечі, призначають консервативне лікування. Якщо хірург не впевнений, чи був активований електрод на момент перфорації, і існує ймовірність пошкодження органів черевної порожнини, показана лапароскопія з ушиванням перфораційного отвору та ревізією органів черевної порожнини, а за необхідності - лапаротомія.

Профілактика перфорації матки

• М’яке розширення шийки матки, можливе використання ламінарії.
• Введення гістероскопа в порожнину матки під візуальним контролем.
• Правильне технічне виконання операції.
• Враховуючи ймовірну товщину стінки матки в різних ділянках.
• Лапароскопічний контроль при складних операціях з ризиком перфорації стінки матки.

2. Кровотеча під час діагностичної та хірургічної гістероскопії може бути спричинена травмою шийки матки кульовими щипцями, розширювачем або кровотечею внаслідок перфорації матки.

Якщо кровотеча виникає одразу після закінчення операції, слід оглянути шийку матки. Така кровотеча рідко буває рясною та вимагає здавлення пошкодженої ділянки або накладання швів на шийку матки.

Кровотеча під час хірургічної гістероскопії виникає у 0,2-1% випадків, найчастіше під час резекції ендометрія та лазерної абляції ендометрія контактним методом.

Кровотечу, що виникла внаслідок перфорації матки, лікують залежно від характеру кровотечі та перфорації; консервативне лікування можливе, але іноді необхідна лапаротомія.

Кровотеча, спричинена глибоким пошкодженням міометрія та травмою великих судин, є найпоширенішим ускладненням, яке не виникає на тлі перфорації матки. Спочатку необхідно спробувати коагуляцію кровоточивих судин кульовим електродом або провести лазерокоагуляцію. Якщо це не допомагає, у порожнину матки можна ввести катетер Фолея № 8 та роздути його. Допустимо залишати його в порожнині матки на 12 годин (не довше). Крім того, проводиться гемостатична терапія. Якщо ця процедура не допомагає (дуже рідко), необхідно провести гістеректомію.

Основними заходами запобігання хірургічній кровотечі є: необхідно уникати глибокого пошкодження міометрія, а також дотримуватися особливої обережності під час маніпуляцій на бічних стінках матки та в області внутрішнього зіву, де розташовані великі судинні пучки.

Післяопераційні ускладнення. У післяопераційному періоді найчастіше зустрічаються такі ускладнення:

• Післяопераційна кровотеча.
• Інфекційні ускладнення.
• Утворення внутрішньоматкових спайок.
• Гематометра.
• Термічне ураження внутрішніх органів.

1. Післяопераційна кровотеча виникає приблизно у 2,2% випадків (Loffler, 1994). Вона може виникнути на 7-10-й день після абляції ендометрію або резекції міоматозного вузла з великим інтерстиціальним компонентом.

Зазвичай при таких кровотечах достатньо звичайної гемостатичної терапії.

2. Інфекційні ускладнення найчастіше виникають на 3-4-й день після операції, але можуть розвиватися і наступного дня. Їх частота становить 0,2%. Найчастіше спостерігається загострення хронічного запалення придатків матки, особливо за наявності сактосальпінксу. При інфекційних ускладненнях парентерально призначають антибіотики широкого спектру дії з метронідазолом протягом 5 днів.

Профілактика. Жінкам з групи ризику гнійно-септичних ускладнень (часті запальні процеси придатків матки, піометра, залишки заплідненої яйцеклітини тощо) слід призначити короткий курс цефалоспоринів перед операцією та в післяопераційному періоді: 1 г внутрішньовенно за 30 хвилин до операції, потім 1 г внутрішньовенно 2 рази з інтервалом 12 годин після операції.

Профілактичне призначення антибіотиків після гістероскопічної операції всім пацієнтам не рекомендується.

3. Внутрішньоматкові спайки можуть утворюватися після складних гістероскопічних операцій, які призводять до утворення великої ранової поверхні. Найчастіше спайки утворюються після лазерної абляції ендометрію.

Утворення внутрішньоматкових спайок може призвести до вторинного безпліддя. Крім того, рак ендометрію, що розвивається в ділянці ендометрію, прихованій спайками, дуже важко діагностувати гістероскопічно.

Профілактика утворення внутрішньоматкових спайок після гістероскопічних операцій:

• Якщо планується резекція двох міоматозних вузлів, операцію проводять у два етапи з інтервалом 2-3 місяці, щоб уникнути створення великої ранової поверхні.
• Після електрохірургічної абляції ендометрію внутрішньоматкові спайки утворюються рідше, ніж після лазерної.
• Після розтину внутрішньоматкових спайок доцільно встановити внутрішньоматкову спіраль та призначити циклічну гормональну терапію.
• Після складних гістероскопічних операцій рекомендується провести контрольну гістероскопію через 6-8 тижнів, щоб виключити внутрішньоматкові спайки або їх руйнування. До цього часу формуються ніжні спайки, їх легко зруйнувати.

4. Гематометра – рідкісна патологія, що супроводжується циклічним болем внизу живота та хибною аменореєю. Вона виникає внаслідок травми ендоцервіксу та розвитку його стенозу. Діагноз ставиться за допомогою ультразвукового дослідження. Дренування може бути проведене під гістероскопією або контролем ультразвуку. Після зондування доцільно розширити цервікальний канал.

5. Термічне пошкодження внутрішніх органів (кишечник, сечовий міхур) найчастіше виникає при перфорації матки петлею резектоскопа або світловодом Nd-YAG лазера. Однак бувають випадки, коли стінка матки була неушкодженою, а коагуляційний некроз кишечника виникав в результаті проходження теплової енергії через стінку матки як під час резектоскопії (Kivinecks, 1992), так і при використанні Nd-YAG лазера (Perry, 1990).

Анестезіологічні ускладнення

Анестезіологічні ускладнення найчастіше розвиваються внаслідок алергічних реакцій на введені анестетики (аж до розвитку анафілактичного шоку). Тому перед операцією необхідне повне обстеження пацієнта, ретельний збір анамнезу, особливо щодо непереносимості препаратів. Під час операції можливі й інші анестезіологічні ускладнення, тому операційна повинна бути оснащена анестезіологічним обладнанням; операцію проводять з постійним контролем частоти серцевих скорочень та артеріального тиску.

Ускладнення, пов'язані з розширенням матки

Для розширення порожнини матки використовуються _{CO2 та рідкі середовища.}

Ускладнення, що виникають внаслідок використання _CO2

1. Серцева аритмія, спричинена метаболічним ацидозом.
2. Газова емболія, іноді смертельна.

Ознаки газової емболії: різке падіння артеріального тиску, ціаноз, аускультація виявляє «шум млинового колеса», переривчасте дихання.

Лікуванням цих ускладнень займається анестезіолог. Успіх лікування залежить від часу діагностики та раннього лікування ускладнення, тому операційна повинна бути оснащена всім необхідним для проведення реанімаційних заходів.

Профілактика

1. Дотримання рекомендованих параметрів швидкості подачі газів (50-60 мл/хв) та тиску в порожнині матки (40-50 мм рт. ст.).
2. Для подачі газу в порожнину матки допустимо використовувати лише пристрої, пристосовані для гістероскопії (гістерофлятор).

Ускладнення, що виникають при використанні рідких середовищ

Ускладнення та їх симптоми залежать від типу та кількості всмоктаної рідини.

• 1,5% гліцин може спричинити такі ускладнення:
  • Нудота та запаморочення.
  • Гіпонатріємія.
  • Перевантаження судинного русла рідиною.
  • Транзиторна гіпертензія після гіпотензії, що супроводжується сплутаністю свідомості та дезорієнтацією.
  • Розпад гліцину на аміак (токсичний продукт) призводить до енцефалопатії, коми, а іноді й до смерті.
• 3-5% сорбітол може спричинити такі ускладнення:
  • Гіпоглікемія у хворих на діабет.
  • Гемоліз.
  • Перевантаження судинного русла рідиною з набряком легень та серцевою недостатністю. Прості сольові розчини також можуть призвести до перевантаження судинного русла рідиною, але в легшій формі.
• Дистильована вода. При використанні дистильованої води для розширення порожнини матки може виникнути сильний гемоліз, тому краще її не використовувати.
• Рідкі середовища з високою молекулярною масою можуть спричинити такі стани:
  • Анафілактичний шок.
  • Синдром респіраторного дистрессу.
  • Набряк легень.
  • Коагулопатія.

Легеневі ускладнення при застосуванні високомолекулярних декстранів зумовлені збільшенням об'єму плазми шляхом потрапляння декстрану в судинне русло (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Щоб уникнути цього ускладнення, високомолекулярні рідкі середовища рекомендується використовувати в невеликих кількостях (не більше 500 мл) та для короткочасних операцій.

Лікування

1. Гіпоглікемія у жінок з діабетом. Глюкозу вводять внутрішньовенно під контролем рівня глюкози в крові.
2. Гемоліз. Інфузійна терапія показана під ретельним контролем функції нирок та печінки.
3. Перевантаження судинного русла рідиною. Призначають сечогінні та серцеві препарати, інгалюють кисень.
4. Гіпонатріємія. Діуретики та гіпертонічний розчин вводять внутрішньовенно; обов'язковий моніторинг рівня електролітів крові.
5. Енцефалопатія та кома, спричинені утворенням аміаку. Проводиться гемодіаліз.
6. Анафілактичний шок. Вводять адреналін, антигістамінні препарати, глюкокортикоїди, проводять інфузійну терапію та інгаляції кисню.
7. Респіраторний дистрес-синдром лікується глюкокортикоїдами, інгаляціями кисню, а іноді необхідна штучна вентиляція легень.

Профілактика ускладнень включає дотримання наступних правил:

1. Використовуйте середовища розширення, що відповідають запланованій операції.
2. Використовуйте обладнання, яке дозволяє визначити тиск у порожнині матки, подавати рідину з певною швидкістю та одночасно відсмоктувати її.
3. Підтримуйте внутрішньоматковий тиск під час використання рідини для розширення порожнини матки на найнижчому можливому рівні, щоб забезпечити хорошу видимість (в середньому 75-80 мм рт. ст.).
4. Постійно фіксуйте кількість введеної та видаленої рідини, не допускайте дефіциту рідини більше 1500 мл при використанні низькомолекулярних розчинів та 2000 мл при використанні фізіологічного розчину.
5. Уникайте глибокого пошкодження міометрія.
6. Намагайтеся завершити операцію якомога швидше.
7. Багато авторів рекомендують використовувати препарати, що зменшують міометрій під час операції, шляхом введення їх у шийку матки.

Повітряна емболія

Повітряна емболія є рідкісним ускладненням гістероскопії (вона також можлива при рідинній гістероскопії). Повітряна емболія може виникнути, якщо під час процедури матка розташована вище рівня серця (коли пацієнтка знаходиться в положенні Тренделенбурга) і якщо повітря потрапляє в систему ендомат-трубок. Ризик цього ускладнення зростає, якщо пацієнтка перебуває на самостійному диханні. У цьому випадку тиск повітря може бути вищим за венозний тиск, що призводить до потрапляння повітря в судинне русло з емболією та можливим летальним результатом.

Щоб запобігти цьому серйозному ускладненню, необхідно ретельно стежити за тим, щоб повітря не потрапляло в систему трубок для подачі рідини, і не проводити операцію в положенні пацієнта з опущеним головним кінцем, особливо якщо пацієнт дихає самостійно.

Ускладнення, спричинені тривалим вимушеним положенням пацієнта

Тривале вимушене положення пацієнта може призвести до таких ускладнень: пошкодження плечового сплетення та спини, пошкодження м’яких тканин, тромбоз глибоких вен ноги.

Тривале незручне положення плеча та витягнутої руки може призвести до травми плечового сплетення (іноді достатньо 15 хвилин). Щоб запобігти травмі, анестезіолог повинен переконатися, що плече та рука пацієнта зручно зафіксовані. Тривале положення з піднятими нижніми кінцівками в кріслі з неправильним положенням тримачів для ніг також може призвести до парестезії в ногах. При виникненні таких ускладнень необхідна консультація невролога.

Пацієнти під наркозом недостатньо захищені від тракційних травм хребта. Незграбне підтягування пацієнта за ноги для створення необхідного положення на операційному столі або розведення ніг може призвести до пошкодження (перерозтягнення) зв'язок хребта з появою хронічного болю в спині. Тому під час операції два асистенти одночасно розводять ноги, ставлять їх у потрібне положення та фізіологічно фіксують.

Описано пошкодження м’яких тканин, спричинені рухомими металевими частинами операційного столу. Найчастіше ці пошкодження виникають, коли пацієнта виймають зі столу. Якщо порушувати заходи безпеки, опіки м’яких тканин можуть виникнути також під час електрохірургії. Тому необхідно ретельно стежити за підключенням електричних проводів, їх цілісністю та правильністю розташування нейтрального електрода.

Тривалий локальний тиск на литки на гінекологічному кріслі може призвести до тромбозу глибоких вен гомілок. Якщо є підозра на такий тромбоз, слід побоюватися можливої тромбоемболії легеневої артерії. Якщо діагноз підтверджується, необхідно негайно призначити антикоагулянти, антибіотики та звернутися до судинного хірурга.

Неефективність лікування

Критерії ефективності лікування залежать від багатьох факторів, включаючи очікування пацієнтки. Перед операцією жінку необхідно поінформувати про всі можливі результати та наслідки лікування. Ефективність лікування визначається такими факторами:

• Правильний відбір пацієнтів.
• Ретельний підхід до деталей операції.
• Розмова з пацієнтом про характер передбачуваної операції та її можливі наслідки.

1. Перед видаленням маткової перегородки жінці слід повідомити, що приблизно у 15% пацієнток після такої операції згодом трапляється викидень у першому триместрі вагітності.
2. Після абляції (резекції) ендометрію не у всіх жінок виникає аменорея; частіше розвивається гіпоменорея. Приблизно у 15-20% пацієнток операція неефективна. За бажанням пацієнтки її можуть прооперувати повторно.
3. У пацієнток, які перенесли гістероскопічну міомектомію, менорагія зберігається у 20% випадків. Видалення субмукозного вузла не гарантує вагітності у пацієнтки з безпліддям.
4. Після розтину внутрішньоматкових спайок (особливо поширених) вагітність не настає у 60-80% пацієнток. Якщо вагітність настає, можливе прирощення плаценти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]