Гнійний мастит

Незважаючи на значні успіхи, яких досягла сучасна медицина в лікуванні і профілактиці інфекцій, гнійний мастит продовжує залишатися актуальною хірургічної проблемою. Тривалі терміни госпіталізації, високий відсоток рецидивів і пов'язана з цим необхідність повторних операцій, випадки важкого сепсису, погані косметичні результати лікування як і раніше супроводжують цю поширену патологію.

[1], [2], [3]

Причини гнійного маститу

Лактаційний гнійний мастит зустрічається у 3,5-6,0% породіль. Більш ніж у половини жінок він виникає в перші три тижні після пологів. Гнійного маститу передує лактостаз. Якщо останній не дозволяється протягом 3-5 днів, то розвивається одна з клінічних форм.

Бактеріологічна картина лактаційного гнійного маститу вивчена досить добре. У 93,3-95,0% випадків він викликається золотистим стафілококом, що виявляються в монокультурі.

Нелактаціонний гнійний мастит зустрічається в 4 рази рідше лактаційного. Причиною його виникнення є:

• травма молочної залози;
• гострі гнійно-запальні і алергічні захворювання шкіри і підшкірної клітковини молочної залози (фурункул, карбункул, мікробна екзема і ін.);
• фіброзно-кістозна мастопатія;
• доброякісні пухлини молочної залози (фіброаденома, інтрадуктальная папілома і ін.);
• злоякісні новоутворення молочної залози;
• імплантація сторонніх синтетичних матеріалів в тканину залози;
• специфічні інфекційні захворювання молочної залози (актиномікоз, туберкульоз, сифіліс та ін.).

Бактеріологічна картина нелактаціонний гнійного маститу більш різноманітна. Приблизно в 20% випадків виявляються бактерії сімейства Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, а також неклострідіальная анаеробна інфекція в асоціації з золотистим стафілококом або ентеробактеріями.

Серед безлічі приводяться в літературі класифікацій гострого гнійного маститу найбільшої уваги заслуговує поширена класифікація Н. Н. Каншин (1981).

I. Гострий серозний.

II. Гострий інфільтративний.

III. Абсцедирующий гнійний мастит:

1. Апостематозний гнійний мастит:
   • обмежений,
   • дифузний.
2. Абсцес молочної залози:
   • солітарний
   • Багатопорожнинні.
3. Змішаний абсцедирующий гнійний мастит.

IV. Флегмонозний гнійний мастит.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

Залежно від локалізації гнійного запалення розрізняють гнійний мастит:

• підшкірний,
• субареолярний,
• інтрамаммарний
• ретромаммарний,
• тотальний.

[4], [5], [6], [7]

Симптоми гнійного маститу

Лактаційний гнійний мастит починається гостро. Зазвичай він проходить стадії серозної і инфильтративной форми. Молочна залоза трохи збільшується в обсязі, з'являється гіперемія шкіри над нею від ледь помітної до яскравої. При пальпації визначається різко болючий інфільтрат без чітких меж, в центрі якого може виявлятися вогнище розм'якшення. Самопочуття жінки страждає значно. З'являється різка слабкість, порушення сну, апетиту, підвищення температури тіла до 38-40 ° С, озноб. У клінічному аналізі крові відзначається лейкоцитоз з нейтрофільний зсув, підвищенням ШОЕ.

Нелактаціонний гнійний мастит має клініка більш стерту. На початкових етапах картина визначається клінікою основного захворювання, до якого приєднується гнійне запалення тканини молочної залози. Найбільш часто нелактаціонний гнійний мастит протікає по типу субареолярного абсцесу.

Форми

Гнійний мастит ділять на дві великі групи: лактаційний і нелактаціонний. Вони відрізняються причиною виникнення хвороби, особливостями клініки та діагностики, методами хірургічного лікування.

[8], [9], [10], [11], [12]

Діагностика гнійного маститу

Діагностується гнійний мастит на підставі типових симптомів запального процесу і утруднень не викликає. При сумніві в діагнозі значну допомогу надає пункція молочної залози товстої голкою, при якій виявляється локалізація, глибина гнійної деструкції, характер і кількість ексудату.

У найбільш складних для діагностики випадках (наприклад, апостематозний гнійний мастит) уточнити стадію запального процесу і наявність абсцедирования дозволяє УЗД молочної залози. В ході дослідження при деструктивної формі визначається зниження ехогенності тканини залози з формуванням зон гіпоехогенний в місцях скупчення гнійного вмісту, розширення молочних проток, інфільтрація тканин. При нелактаціонний гнійному маститі УЗД допомагає виявити новоутворення молочної залози і іншу патологію.

[13], [14]

Лікування гнійного маститу

Вибір хірургічного доступу залежить від локалізації і обсягу уражених тканин. При субареолярного і центральному інтрамаммарний гнійному маститі виконують параареолярний розріз. На невеликій молочній залозі з цього ж доступу можна зробити ХОГО, що займає не більше двох квадрантів. При хірургічному лікуванні гнійного маститу, що поширюється на 1-2 верхніх або медіальних квадранта, при інтрамаммарний формі верхніх квадрантів здійснюють радіальний розріз по Angerer. Доступ до латеральним квадрантам молочної залози виробляють по зовнішній перехідній складці по Мостковому. При локалізації вогнища запалення в нижніх квадрантах, при ретромаммарной і тотальному гнійному маститі здійснюють розріз ХОГО молочної залози доступом Генніга крім незадовільного косметичного результату можливий розвиток маммоптоза Bardengeuer, що йде по ходу нижньої перехідної складки молочної залози. Доступи Генніга і Ровнінского НЕ косметичний, вони не мають переваги перед вище зазначеними, тому в даний час практично не використовуються.

В основі оперативного лікування гнійного маститу лежить принцип ХОГО. Обсяг висічення уражених тканин молочної залози донині багатьма хірургами вирішується неоднозначно. Одні автори для профілактики деформації і спотворення молочної залози воліють щадні методи лікування, які полягають в розтині і дренуванні гнійного вогнища з невеликого розрізу з мінімальною некректомія або взагалі без такої. Інші, нерідко зазначаючи при подібній тактиці тривале збереження симптомів інтоксикації, високу потребу в повторних операціях, випадки сепсису, пов'язані з недостатнім обсягом видалення уражених тканин і прогресуванням процесу, на наш погляд, справедливо схиляються на користь радикальної ХОГО.

Висічення нежиттєздатних і інфільтрованою тканин молочної залози виробляють в межах здорових тканин, до появи капілярної кровотечі. При нелактаціонний гнійному маститі на тлі фіброзно-кістозної мастопатії, фіброаденоми здійснюють втручання за типом секторальної резекції. У всіх випадках гнійного маститу необхідно проводити гістологічне дослідження видалених тканин для виключення злоякісного новоутворення та інших захворювань молочної залози.

У літературі широко обговорюється питання про застосування первинного або первинно-відстроченого шва після радикальної ХОГО з дренуванням і проточно-аспіраційних промиванням рани при абсцедирующей формі. Відзначаючи переваги цього методу і пов'язане з його застосуванням зниження тривалості стаціонарного лікування, слід все ж відзначити досить високу частоту нагноєння рани, статистика яких в літературі, в основному, обходиться стороною. За даними А. П. Чадаєва (2002) частота нагноєнь рани після накладення первинного шва в клініці, націлено займається лікуванням гнійного маститу, становить, щонайменше, 8,6%. Незважаючи на невеликий відсоток нагноєнь, все ж більш безпечним для широкого клінічного застосування необхідно вважати відкритий спосіб ведення рани з наступним накладенням первинно-відстроченого або вторинного шва. Це пов'язано з тим, що клінічно не завжди можливо адекватно оцінити обсяг ураження тканин гнійно-запальним процесом і, отже, здійснити повну некректомія. Неминуче утворення вторинних некрозів, висока забрудненість рани патогенними мікроорганізмами збільшують небезпеку рецидиву гнійного запалення після накладення первинного шва. Велика залишкова порожнину, що утворилася після радикальної ХОГО, насилу піддається ліквідації. Накопичився в ній ексудат або гематома призводять до частих нагноєнням рани навіть в умовах, здавалося б, адекватного дренування. Незважаючи на загоєння рани молочної залози первинним натягом косметичний результат після операції при застосуванні первинного шва зазвичай залишає бажати кращого.

Більшість клініцистів дотримуються тактики двохетапного лікування гнійного маститу. На першому етапі здійснюємо радикальну ХОГО. Рану ведемо відкрито із застосуванням мазей на водорозчинній основі, розчинів йодофори або дренуючих сорбентів. При явищах SIRS і при великому ураженні молочної залози призначаємо антибактеріальну терапію (оксацилін 1,0 г 4 рази на день внутрішньом'язово або цефазолін 2,0 г 3 рази внутрішньом'язово). При нелактаціонний гнійному маститі емпірична антибактеріальна терапія включає цефазолін + метронідазол або лінкоміцин (кліндаміцин), або амоксиклав в монотерапії.

В ході післяопераційного лікування хірург має можливість контролювати рановий процес, спрямовуючи його в потрібне русло. З плином часу стійко купіруються запальні зміни в області рани знижується її забрудненість мікрофлорою нижче критичного рівня, порожнину частково заповнюється грануляціями.

На другому етапі через 5-10 днів виконуємо шкірну пластику рани молочної залози місцевими тканинами. З огляду на те, що більше 80% пацієнток з гнійним маститом - жінки віком до 40 років, етап відновного лікування вважаємо надзвичайно важливим і необхідним для отримання хороших косметичних результатів.

Шкірну пластику виробляємо за методикою J. Zoltan. Видаляють краю шкіри, стінки і дно рани, надаючи їй по можливості клиноподібна зручну для ушивання форму. Рану дренують тонким наскрізним перфорованим дренажем, виведеним через контраппертури. Залишкову порожнину ліквідують накладенням глибоких швів з розсмоктується нитки на атравматичного голці. На шкіру накладають внутрішньошкірної шов. Дренаж під'єднують до пневмоаспіратору. Необхідності постійного промивання рани при тактиці двоетапного лікування немає, здійснюється тільки аспірація ранового. Дренаж зазвичай видаляють на 3-й добу. При лакторєї дренаж може перебувати в рані більш тривалий період. Внутрішньошкірний шов видаляють на 8-10 добу.

Виконання шкірної пластики після стихання гнійного процесу дозволяє знизити число ускладнень до 4,0%. При цьому зменшується ступінь деформації молочної залози, підвищується косметичний результат втручання.

Зазвичай гнійно-запальний процес вражає одну молочну залозу. Двосторонній лактаційний гнійний мастит зустрічається досить рідко, всього в 6% випадків.

У ряді випадків, коли в результаті гнійного маститу є плоска рана молочної залози невеликих розмірів, її вшивають наглухо, без застосування дренажу.

Лікування важких форм гнійного нелактаціонний гнійного маститу, що протікає за участю анаеробної флори, особливо у хворих з обтяженим анамнезом, представляє значні труднощі. Розвиток сепсису на тлі великого гнійно-некротичного вогнища призводить до високої летальності.