Гнійний перикардит

Запальні процеси в перикарді – перикардіальній бурсі – можуть мати різні механізми виникнення та розвитку, відрізнятися підходами до лікування та прогнозом. Однак найбільш несприятливий перебіг має гнійний перикардит: багато випадків цього захворювання закінчуються смертю. Фахівці називають вкрай важливим своєчасне проведення оперативних діагностичних заходів з подальшою продуманою терапією.[1]

Епідеміологія

Гнійний перикардит є рідкісним захворюванням, яке зустрічається менш ніж у 1% пацієнтів із захворюваннями серця. За західноєвропейськими оцінками патологію найчастіше провокують стафілококи, стрептококи, пневмококи. Серед супутніх уражень часто зустрічаються емпієма та пневмонія.

У хворих з імунодефіцитом або після торакальних хірургічних втручань у більшості випадків виділяють золотистий стафілокок (30%) та грибкову інфекцію (20%). Анаеробні збудники можуть бути виділені з ротово-глоткової області.

Інфекційні агенти поширюються гематогенним шляхом через ретрофарингеальну область, серцеві клапани або піддіафрагму.

Neisseria meninghitidis здатний вражати перикард, ініціюючи імуноасоційований стерильний випіт, або шляхом прямого інфікування та розвитку гнійної реакції.

Мікроскопічна картина у пацієнтів з ятрогенним та ВІЛ-асоційованим пригніченням імунітету може бути більш різноманітною та екзотичною.

У загальному вигляді під гнійним перикардитом розуміють інфекційне (частіше мікробне) ексудативне запалення перикарда, при розвитку якого відбувається скупчення ексудативного гною в перикардіальній сумці. Гнійний перикардит в більшості випадків є вторинним захворюванням, яке є ускладненням інших серцево-судинних, респіраторних (пульмонологічних), гастроентерологічних і травматичних патологій.

Серед інших видів перикардиту гнійний варіант зустрічається приблизно в 8% випадків.

На сьогоднішній день спостерігається деяке збільшення загальної кількості перикардитів і водночас зменшення кількості гнійних запалень перикарда.

Захворювання характеризується поганим прогнозом при ненаданні своєчасної медичної допомоги і досить хорошим при адекватному своєчасному лікуванні.

Гнійний перикардит супроводжується накопиченням ексудативного гною, як в окремому синусі, так і у всій порожнині перикарда. При цьому обсяг ексудату може бути різним – від 100 до 1000 мл. Захворіти можуть пацієнти будь-якого віку та статі.[2]

Причини гнійного перикардиту

Гнійний перикардит - переважно вторинне захворювання, яке розвивається при попаданні в порожнину перикарда збудника інфекції - з інших вогнищ інфекції в організмі.

Численні мікроорганізми, що знаходяться в навколишньому середовищі, можуть виступати збудниками інфекції. Це можуть бути бактерії, спірохети, рикетсії, патогенні гриби, найпростіші та віруси. Інфекційні агенти можуть надавати пряму ушкоджувальну дію на перикард або викликати негативні зміни в імунній системі, що призводить до збою в захисній системі організму.

Функціональні функції імунної системи регулюються ендокринними та нервовими механізмами. Численні стреси та інші патогенетичні фактори провокують порушення імунітету, тим самим послаблюючи захист від впливу інфекції. Тому дуже часто гнійний перикардит розвивається на тлі психоемоційного перевантаження, сильного стресу.

Протипатогенний захист організму від інфекційних вторгнень здійснюється двома видами імунітету:

• вроджений імунітет визначається генетичним (спадковим) фактором;
• набутий імунітет формується в процесі життя.

У більшості хворих гнійний процес в перикарді виникає на тлі запалення легенів, емпієми плеври, медіастиніту, легеневого або піддіафрагмального абсцесу, ендо та міокардиту. У цій ситуації збудник потрапляє в перикардіальну бурсу з сусідніх анатомічних структур.

Іноді інфекція поширюється з віддалених вогнищ з током крові або лімфи. Це може спостерігатися при перитоніті або остеомієліті, рожі та сепсисі, дифтерії та тонзиліті, пародонтозі та одонтогенній флегмоні, перитонзилярному або абсцесі м'яких тканин. У деяких випадках на тлі зниження імунітету внаслідок вірусних патологій (вітряна віспа, грип, кір та ін.) приєднується мікробна інфекція: розвивається коковий гнійний перикардит.[3], [4]

Розвиток гнійного процесу може бути ускладненням пункції перикарда, кардіо- та торакальних хірургічних маніпуляцій, механічної травми серця. Відомі випадки мікробного запалення, викликаного наявністю аневризми аорти, злоякісної пухлини стравоходу, грибкових захворювань.[5]

Інфекційні збудники, що провокують більшість випадків гнійного перикардиту:

• кокова флора, грам (-) мікроорганізми (протей, псевдомонади, клебсієла, кишкова паличка);
• Neisseria meningitidis (у хворих на менінгіт);
• грибкова флора і найпростіші (набагато рідше бактерій).

Особливо рідко зустрічаються збудники гнійного перикардиту:

• мікробні збудники (легіонели, актинобактерії, гемофільна паличка, збудники гістоплазмозу та туляремії);
• немікробні збудники бластомікозу, амебіазу, аспергільозу, нокардіозу, кокцидіозу, кандидозу, токсоплазмозу.

Фактори ризику

Гнійний перикардит - рідкісне захворювання, яке вражає в основному людей, які раніше страждали патологіями перикарда, або мають ослаблений імунітет - наприклад, після проходження курсів хіміотерапії.

Додаткові фактори ризику можуть включати:

• коронарні втручання в анамнезі;
• гемодіаліз;
• сильне пригнічення імунного захисту;
• хронічний алкоголізм, наркоманія, сильний стрес;
• самолікування антибіотиками;
• травми грудної клітини, пульмонологічні захворювання.

Раніше, до впровадження антибіотикотерапії в медицину, гнійний перикардит часто ускладнював такі захворювання, як пневмонія, ендокардит, менінгіт та інші інфекційно-запальні патології, включаючи остеомієліт, дерматит і середній отит.

Важливо розуміти, що самі по собі фактори не викликають гнійний перикардит, але істотно сприяють його розвитку. Про ці фактори важливо знати, оскільки багато з них призводять до розвитку негативних наслідків, небезпечних як для здоров’я, так і для життя пацієнта.

Тяжкість перикардиту, його симптоми і кінцевий результат залежать від загального самопочуття, стану імунного захисту, особливостей фізіології конкретної людини. Люди, які ведуть здоровий спосіб життя, правильно харчуються, дотримуються гігієнічні норми, набагато рідше стикаються з такою проблемою, як гнійний перикардит.

Не секрет, що часті стреси, вживання алкоголю і наркотиків, неправильне харчування і наявність хронічних захворювань максимально послаблюють імунітет людини, не дають організму достатньо чинити опір проникненню інфекції. Алкоголь і наркотики порушують нормальну роботу нервової системи, знижують її активність, блокують протікання основних життєвих процесів. В результаті пошкоджуються внутрішні органи, посилюється інтоксикація, організм втрачає здатність до самозахисту.

Ще один загальний момент – безконтрольне, невиправдане і неправильне застосування антибіотиків, що викликає «звикання» патогенних мікроорганізмів і знищення корисної флори. В результаті самолікування антибактеріальними препаратами імунна система втрачає здатність самостійно і ефективно боротися з інфекційним вторгненням, а ризики розвитку гнійних процесів в організмі зростають в кілька разів.

Щоб запобігти виникненню патології, необхідно ретельно дотримуватися правил і норм особистої та загальної гігієни, відмовитися від шкідливих звичок, уникати стресових ситуацій і травм, своєчасно лікувати будь-які інфекційні та запальні процеси в організмі, не займатися самолікуванням.

Загальні фактори ризику, на які слід звернути увагу:

• високий рівень холестерину і тригліцеридів в крові;
• гіпертонія;
• куріння;
• низька фізична активність;
• надмірна вага;
• діабет.

Додатковий ризик завжди присутній у людей з ішемічною хворобою серця, особливо на тлі куріння, атеросклерозу, гіпертонії, гіподинамії, ожиріння, різко або постійно ослабленого імунітету.[6]

Патогенез

Розвиток гнійного перикардиту зумовлений потраплянням збудника інфекції в навколосерцевий простір. Інфекція активізує процеси утворення гнійного ексудату – випоту в бурсу перикарда. Патологія частіше вторинна - тобто розвивається внаслідок інших інфекційних процесів в організмі. Первинне захворювання зустрічається дуже рідко.

Фахівці вказують на наявність п'яти основних патогенетичних механізмів гнійного перикардиту:

1. Збудники інфекції поширюються з прилеглих областей - наприклад, локалізуються в грудях.
2. Інфекція поширюється гематогенним шляхом - з потоком крові потрапляє в перикард.
3. З серцевого м'яза проникає інфекція - наприклад, міокардит може призвести до розвитку гнійного перикардиту.
4. Хірургічні втручання на серці і судинах, проникаючі травми (поранення) сприяють потраплянню інфекційних агентів безпосередньо в перикард або прилеглі структури.
5. Інфекція з діафрагми потрапляє в піддіафрагмальний відділ і перикард.

Поширення пневмококової флори зазвичай відбувається з органів дихання, але золотистий стафілокок частіше мігрує гематогенним шляхом.

Патоморфологія при гнійному перикардиті включає фібринозну, серозну та гнійно-запальну стадії. Помірний випіт не перешкоджає всмоктувальній здатності листків перикарда, тому на цій стадії відзначаються лише почервоніння, набряк і десквамація мезотелію, а також відкладення фібрину між листками перикарда. Між епікардом і перикардом наявність фібринових ниток створює ефект так званого «волохатого» серця.

Інтенсивні випотні процеси в перикардіальній бурсі спочатку супроводжуються накопиченням ексудату, в якому є фібринозні волокна, злущений мезотелій і клітини крові. При попаданні інфекції в перикардіальну бурсу ексудат стає гнійним: у складі з’являються збудники, найпростіші, грибкова інфекція та ін.

На стадії нагноєння і подальшого рубцювання можлива кальцифікація і окостеніння рубців, що значно порушує роботу серця. Рубцеві процеси можуть поширюватися не тільки на шари епікарда і перикарда, а й захоплювати ендокард. Страждає сила і амплітуда серцевих скорочень, основне навантаження бере на себе міжшлуночкова перегородка: розвивається констриктивний перикардит.[7]

Симптоми гнійного перикардиту

Гнійний перикардит починається гостро, з підвищення температури і ознобу, задишки. Захворюванню часто передують тонзиліт, запалення легенів, а також деструктивні зміни в легенях, сепсис і так далі. Часто виникають болі в серці, вислуховуються шуми в перикарді. Досить швидко розвиваються ускладнення (важливо їх не пропустити): гнійний медіастиніт, емпієма плеври. Приєднання ускладнень різко підвищує ймовірність смерті навіть при антибіотикотерапії. Причиною смерті хворого найчастіше стає:

• тампонада серця;
• констриктивні зміни;
• інтоксикація організму.

Якщо основне захворювання (першопричина) лікувалося антибіотиками, гнійний перикардит може початися нечітко, стерто, що значно ускладнить його виявлення.

Основною ознакою перикардиту взагалі є сильний внутрішньогрудний біль і кашель. Картина неспецифічна, тому необхідно звернути увагу на інші можливі симптоми - наприклад, хворому стає дещо легше, якщо він нахилить тулуб вперед. Додатково можуть бути присутніми:

• задишка, в тому числі в спокої;
• відчуття дискомфорту в лівій кінцівці, плечі, лопатці, шиї;
• Посилення больового синдрому при глибокому вдиху або видиху.

У міру розвитку гнійного запального процесу підвищується температура. Важливо: лихоманка на тлі іншого, супутнього інфекційного процесу, може відволікати увагу і маскувати гнійний перикардит. Тому до діагностики потрібно підходити максимально уважно.

Основними клінічними проявами вважаються:

• підвищення температури;
• утруднене дихання;
• внутрішньогрудний біль з можливою «віддачею» в ліву сторону тулуба (переважно в ліву верхню кінцівку або лопатку);
• парадоксальність пульсу;
• збільшена печінка;
• підвищення центрального венозного тиску;
• збільшення скупчення рідини в черевній порожнині;
• Аускультація: шуми тертя перикарда.

Переважна кількість пацієнтів відзначають лихоманку і гарячковий стан, у багатьох утруднене дихання. Біль у грудях спостерігається приблизно у кожного другого пацієнта, а парадоксальний пульс і підвищення центрального венозного тиску виявляються у трьох-чотирьох із десяти пацієнтів.

Клінічна симптоматика може доповнюватися картиною супутніх інфекційних патологій, зокрема:

• пневмонія (особливо пневмококова пневмонія);
• середній отит;
• дерматологічні інфекції;
• менінгіт (переважно менінгококовий);
• остеомієліт (стафілококовий);
• піддіафрагмальні абсцеси.

Перші ознаки

Гнійний перикардит найчастіше має гострий, важкий перебіг, який супроводжується вираженою інтоксикацією, вираженою лихоманкою, ознаками загрозливої ​​тампонади серця в гострій або підгострій формі.

Гнійний варіант патології часто виникає внаслідок серцевої травми, при цьому в перикардіальній сумці накопичується ексудативний гній. У такій ситуації пацієнт може вижити лише завдяки своєчасній діагностиці та оперативному втручанню. Чим швидше розвивається гнійне запалення, тим гірше прогноз для хворого.

Гостра форма патології починається з підвищення температури і появи ниючого болю в області верхівки серця або нижньої третини грудини. Іноді такий біль різкий, нагадує інфаркт міокарда або плеврит. Можлива іррадіація в ліву кінцівку, плече або шию, а також в епігастральну область.

У деяких пацієнтів біль не сильно виражена, але проявляється у вигляді сильного дискомфорту, відчуття тяжкості і тиску в грудях. Дихання стає дуже важким при ходьбі або стоянні. Деяке полегшення задишки настає, якщо пацієнт сідає і трохи нахиляється вперед.

Коли гній тисне на верхні дихальні шляхи, з’являється сухий кашель через подразнення діафрагмального нерва. У деяких пацієнтів виникає рефлекторна блювота.

При збільшенні об’єму гнійного ексудату, що накопичується в перикардіальній сумці, розвивається тампонада серця. Ускладнення супроводжується порушенням кровопостачання лівого шлуночка і, як наслідок, недостатністю великого кола кровообігу. Проблема проявляється розвитком набряків, набуханням шийних вен, скупченням рідини в черевній порожнині, збільшенням печінки.

Одночасно або незадовго до цього починається підвищення температури. Спочатку вона субфебрильна - близько 37,5°С, потім розвивається лихоманка. Пульс парадоксальний (знижується на вдиху), артеріальний тиск знижується.

Ознаки, характерні для більшості хворих на гнійний перикардит:

• Гектична лихоманка з приголомшливим ознобом;
• сильна слабкість, раптова втрата енергії;
• рясне потовиділення;
• втрата апетиту.

При порушенні серцевої діяльності з'являється посиніння кінцівок, задишка, серцебиття, тяжкість і біль у серці. Картина часто нагадує напад стенокардії.

Здавлення прилеглих структур супроводжується набряком шийних венозних судин, кашлем, порушенням ковтання.

При огляді виявляють розширену зону серцевого притуплення з усіх боків, розширення судинного пучка в II міжребер’ї, зміни конфігурації серця.

При аускультації тони серця приглушені, можливі ритм «галопу» та аритмії, відмічаються бронхофонія та тони бронхіального дихання.

При перкусії виявляється притуплений звук, який слабшає при нахилі пацієнта вперед.

При ненаданні своєчасної допомоги гнійний перикардит трансформується у фіброзний або спайковий варіант, що вимагає перикардектомії.[8]

Стадії

У сучасній медичній класифікації перикардит проходить наступні стадії:

• фіброзна стадія (ексудат накопичується у відносно невеликій кількості, між листками перикарда помітно відкладення фібрину, всмоктувальна здатність перикарда збережена);
• серозна стадія (ексудат накопичується більш інтенсивно, містить мезотеліальні елементи, клітини крові та пластівці фібрину);
• гнійна стадія (в ексудаті є інфекційні збудники, можуть бути процеси кальцифікації, рубцювання, що обмежує скорочувальну функцію серця).

Запальний процес починається з вісцеральної частини біля основи органу. Невелика кількість ексудату всмоктується в кровоносну систему, починається відкладення фібрину на листках перикарда. Поступово запальна реакція захоплює весь перикард, зворотне всмоктування рідини утруднюється. Починає накопичуватися ексудат. Приєднується інфекція, яка супроводжується лихоманкою і ознаками інтоксикації організму.[9]

Форми

• Випотний, рідинний, ексудативний тип перикардиту.

При запальному процесі відбувається накопичення ексудативного секрету в порожнині перикарда. Якщо нормою вважається від 15 до 50 мл цієї рідини, то при патології цей обсяг збільшується до 0,5 літра і більше. В результаті - рідина тисне на структури серця, його робота погіршується, з'являються труднощі з диханням, біль за грудиною, частішає пульс, знижується артеріальний тиск. Підвищується ймовірність смерті.

• Гострий перикардит.

Гострий варіант патології виникає внаслідок інфекційного процесу, в тому числі сепсису, ревматизму, туберкульозу. Запальна реакція поширюється на зовнішню і внутрішню оболонки перикарда. Спочатку захворювання протікає за «сухим» типом, потім переходить в ексудативний перикардит.

• Хронічна форма.

При відсутності своєчасного лікування гострої патології перикарда процес переходить у хронічний: листки перикарда потовщуються, а згодом – спаюються, злипаються. Підвищується температура, хворі скаржаться на сильний внутрішньогрудний біль.

• Констриктивна форма.

Констриктивний варіант виступає як ускладнення гострої форми ексудативного перикардиту. Патологія часто виникає у пацієнтів із захворюваннями нирок або гематологічними захворюваннями, туберкульозом, ревматизмом або після перенесених травм. Проблема полягає в злипання (склеювання) листків серцевої сумки, що негативно позначається на роботі життєво важливого органу. Перикард потовщується, в ньому накопичуються солі кальцію, починаються процеси кальцифікації: утворюється своєрідна «оболонка серця».

• Травматична форма.

Поранення грудної клітки в ділянці серця (тупі, проникаючі, вогнепальні та ін.) можуть призвести до розвитку травматичної форми запалення. Симптоми класичні: біль у серці, задишка.

• Гнійна форма.

Часто гнійний перикардит виступає ускладненням кардіохірургічних операцій або посттравматичного запалення, але в переважній більшості випадків «винуватцем» є інфекція - зокрема, особливо поширений золотистий стафілокок. Патологія супроводжується скупченням ексудативного гною в бурсі перикарда. У хворого з’являються ознаки інтоксикації, з’являється лихоманка і задишка, досить сильний біль у серці.

• Неспецифічна форма.

Патологічний процес сухого типу розвивається внаслідок алергічної або інфекційної реакції і протікає у вигляді чергування рецидивів і ремісій. Під час рецидивів у хворого підвищується температура, болі в серці, шуми тертя перикарда.

• Фібринозна форма.

Фібринозна, або суха форма патології більш характерна для дитячого віку і частіше розвивається у хворих на ревматизм. Суть захворювання полягає в повному зникненні ексудату з бурси серця, що значно ускладнює його роботу. Проблема супроводжується сильною колючої і ниючим болем, утрудненням дихання.

За характером ексудативного випоту запалення перикарда може бути серозним, фібринозним, гнійним і змішаним - наприклад, гнійно-фібринозним або серозно-гнійним.

Гнійно-фіброзний перикардит проявляється ущільненням ексудату з утворенням гнійних кишень.

У свою чергу, серозно-гнійний перикардит — транзиторний стан, при якому серозний ексудат поступово перетворюється на гнійну рідину, а прозорий випіт мутніє: розвивається гнійне запалення.[10]

Ускладнення і наслідки

При своєчасному втручанні гнійний перикардит успішно лікується. Якщо не зволікати з лікуванням, гнійне запалення проходить без ускладнень і не позначається негативно на функціональності організму і якості життя.

При несвоєчасному зверненні за медичною допомогою, а також при наявності хронічних коронарних та інших патологій виникають незворотні зміни в органі і різні ускладнення.

До чого може привести гнійний перикардит:

• до тампонади серця (перикардіальна сумка наповнюється гноєм, серце здавлюється до повної зупинки його діяльності);
• до запалення інших шарів-- ендокарда, міокарда;
• до фіброзного потовщення перикарда і подальшого порушення коронарної функції;
• до серцевої недостатності, що супроводжується вираженою недостатністю кровообігу з ураженням всіх органів і систем;
• до септичних ускладнень.

Тампонада серця розвивається внаслідок скупчення великої кількості гною в навколосерцевому просторі та підвищення тиску в бурсі. Це призводить до серцевого здавлення та циркуляторного колапсу через зниження серцевого викиду та системного венозного стазу. Тампонада розвивається швидко або поступово в залежності від швидкості накопичення ексудату. Клінічна картина ускладнення варіює від утруднення дихання і появи периферичних набряків до розвитку циркуляторного колапсу. Ранні ознаки включають серцебиття, серйозні проблеми з диханням, набряки, підвищення венозного тиску та випинання яремних вен, а також розширення меж відносної тупості серця. Артеріальний тиск може знизитися до колаптоїдного стану.

При поступовому настанні тампонади звертають увагу на симптоми дефіциту правого шлуночка, збільшення печінки, асцит і плевральний випіт, а також парадоксальність пульсу (значне зниження систолічного АТ - більше 10 мм рт. ст. - на вдиху).[11]

Діагностика гнійного перикардиту

Стандартна діагностика включає огляд, опитування пацієнта, прослуховування та перкусію. Серед лабораторних методів лідирують:

• загальний аналіз крові на визначення рівня лейкоцитів і ОС;
• оцінка С-реактивного білка;
• оцінка тропоніну та креатинкінази (кардіоспецифічні білки та ферменти).

В аналізі крові відмічається підвищення швидкості осідання еритроцитів і лейкоцитоз, лейкоцитарна формула зміщена вліво, підвищення α-глобуліну, фібриногену і гаптоглобіну в плазмі крові.

Інструментальна діагностика зазвичай представлена ​​наступними процедурами:

• електрокардіографія;
• ехокардіографія;
• оглядова рентгенографія органів грудної клітки;
• іноді КТ або МРТ.

На рентгенограмі виявляються такі відхилення:

• розширення контурів серця;
• перетворення гострого серцево-легеневого кута в тупий;
• втрата талії серця;
• різке зниження амплітуди пульсації контурів серця (аж до повного випадання на фоні збереження пульсації великих судин).

На електрокардіограмі спостерігається зниження вольтажу комплексу QRS і зубця Т.

Найбільш інформативною є ехокардіографія. Дослідження допомагає оцінити характер і обсяг ексудату, виявити відкладення кальцію.

Характер внутрішньоперикардіальної рідини гнійний, білок у великій кількості, рівень лейкоцитів у випоті перевищує 10000/мл (представлені переважно макрофагами та гранулоцитами). Рівень аденозиндезамінази не підвищений.

Для визначення розмірів і ступеня ексудативного поширення використовують комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію.

При підтвердженому гнійному перикардиті проводять перикардіоцентез.

При підозрі на туберкульозне походження гнійного запалення в перикарді досліджують безпосередньо перикардіальний ексудат. Мікобактерії туберкульозу можна виявити за допомогою мазків, посіву, гістології.[12]

Диференціальна діагностика

Диференційну діагностику проводять з різними видами запальних процесів перикарда, а також з патологіями незапальної етіології (гідроперикард, гемоперикард, хілоперикард). Диференціація проводиться шляхом виключення за результатами загальнодіагностичних заходів.

Звертають увагу на ймовірність іншої кардіомегалії:

• кардіоміопатії ;
• ізольований міокардит;
• деякі вроджені вади серця;
• Синдром верхньої порожнистої вени при пухлинних процесах середостіння;
• лівобічний плевральний випіт (об'єм випоту змінюється при диханні, виявляється ззаду від лівого шлуночка і в той же час відсутній спереду від нього, не накопичується ззаду від лівого передсердя);
• Кардіопатія внаслідок цирозу печінки .

Диференційну діагностику проводять з урахуванням симптоматичних особливостей із залученням лабораторних діагностичних заходів та візуалізаційних досліджень.

Тампонада, що починається, вимагає додаткової діагностики.

Якщо незапальний ексудат накопичується в перикардіальній бурсі, може бути присутнім ексудативний перикардит. Це слід враховувати при постановці діагнозу і призначенні лікування. Таким чином, відстежується ймовірність розвитку таких станів:

• Гідроперикард - скупчення великого об'єму безфібринового перикардіального ексудату (так званого транссудату) в серцевій сумці. Проблема може виникнути при вираженій правошлуночкової недостатності і супроводжується периферичним набряком, асцитом і плевральною ексудацією. Немає болю в грудній клітці, шуму тертя перикарда або змін на ЕКГ, характерних для перикардиту.
• Гемоперикард - скупчення крові в навколосерцевому просторі, наприклад, при пораненні або травмі, після операції на серці. Розлад вимагає термінового перикардіоцентезу.
• Хілоперикард – виникає при поєднанні навколосерцевого простору з грудним лімфатичним протоком. Воно може виникнути внаслідок травми, вродженого дефекту або як ускладнення лімфангіоми середостіння, гамартоми тощо.

Лікування гнійного перикардиту

Терапевтичні заходи при гнійному перикардиті включають:

• дотримання режиму і дієти;
• протизапальна, симптоматична та етіотропна терапія;
• зменшення обсягу ексудативного гною з подальшим контролем його динаміки;
• індивідуально та за показаннями терапія серцевої недостатності.

Призначається постільний режим з рекомендованим положенням напівлежачи - особливо при лихоманці, недостатності кровообігу і больовому синдромі.

Зміни в харчуванні припускають дробове харчування з виключенням солі і нормалізацією питного режиму.

Показано екстрене дренування порожнини перикарда для запобігання тампонади серця. Антибіотики вводять парентерально протягом не менше 14-28 днів, а також інтраперикардіально одночасно з інтенсивними дезінтоксикаційними, імунотропними та симптоматичними лікувальними заходами.

При розвитку септичного стану дози антибактеріальних препаратів такі ж, як і при менінгіті.

При підтвердженні грибкової природи патології проводиться перикардектомія.

Бактеріальний гнійний перикардит лікують захищеними пеніцилінами в поєднанні з аміноглікозидами. Після встановлення точної етіології запального гнійного процесу призначають етіотропну терапію (залежно від збудника).

Тривалість антибактеріальної терапії становить не менше 14-28 днів.

Внутрішньовенне антибіотикотерапію проводять до повного усунення гарячкового стану і нормалізації рівня лейкоцитів крові. Якщо пацієнт знаходиться в критичному стані, або введення препаратів пеніцилінового ряду неможливо, то при відсутності підтвердженого збудника призначають ванкоміцин, фторхінолони і цефалоспорини третього покоління.

Лікування антибіотиками продовжується під контролем картини бактеріологічної діагностики та дослідження гнійних виділень.[13]

Хірургічне лікування

Найпоширенішим оперативним втручанням при гнійному перикардиті є перикардіоцентез або пункція перикарда, яка дозволяє швидко попередити та усунути тампонаду серця і навіть з’ясувати причину запального процесу.

Не можна проводити процедуру пацієнтам з коагулопатіями, а також тим, хто проходить активну антикоагулянтну терапію. Відносним протипоказанням є кількість тромбоцитів менше 50x109/л.

Перикардіоцентез не можна проводити, якщо у пацієнта присутні:

• аневризма аорти;
• постінфарктний розрив серцевого м'яза;
• травматичний гемоперикард.

Ці випадки є показанням до кардіохірургічного втручання.

Перед тим, як приступити до пункції, кардіолог повинен ознайомитися з результатами рентгенографії органів грудної клітки та ехокардіографії. Процедура може проводитися в стандартному режимі або під електрокардіографічним контролем.

Для адекватного просування ексудативного гною в перикардіальну бурсу пацієнт повинен прийняти положення напівсидячи. Додатково перевіряються показники артеріального тиску та сатурації.

Інструменти, необхідні для проведення перикардіоцентезу:

• внутрішньоголкові голки;
• розширювальний інструмент;
• струмопровідний інструмент;
• вигнутий рентгеноконтрастний катетер;
• перехідник різноспрямованої трубки.

Точкою пункції перикарда (при застосуванні методу Ларрі) є вершина кута від реберної дуги зліва до основи довгастого мозку. При застосуванні методу Марфана пункцію проводять біля основи довгастого мозку зліва.

Перикардіоцентез – це досить складна маніпуляція з ризиком пошкодження коронарних тканин і коронарної артеріальної судини. Серед найбільш несприятливих ускладнень - перфорація або розрив коронарної артерії або міокарда, але такі проблеми зустрічаються дуже рідко. Інші можливі ускладнення включають:

• пневмоторакс;
• утворення повітряного емболу;
• порушення серцевого ритму;
• перфорація органів черевної порожнини;
• набряк легенів;
• утворення нориці внутрішньої молочної артерії.

Важливо усвідомлювати, що проведення перикардіоцентезу у хворих з гнійним перикардитом є вимушеним заходом, без якого існує ризик смерті.

У деяких випадках виникає необхідність перикардектомії - хірургічного видалення або широкої резекції парієтального і вісцерального листків. Процедура показана пацієнтам із великим об’ємом гнійного ексудату, частими рецидивами, стійкістю до медикаментозного лікування, а також при відсутності ефекту від повторного перикардіоцентезу.

Профілактика

Профілактика гнійного перикардиту складається з комплексу заходів загального характеру, оскільки специфічні заходи профілактики не розроблені.

Перш за все, необхідно своєчасно лікувати будь-які інфекційно-запальні процеси в організмі, не чекаючи загострення проблеми і поширення інфекційних агентів по організму.

Рекомендується помірна фізична навантаження, ведення активного способу життя, тривалі прогулянки на свіжому повітрі, плавання та їзда на велосипеді, здійснювати туристичні походи. Вітається практично будь-яка фізична активність, яка приносить людині задоволення і знімає нервову напругу.

Доречно привчити себе до загартовуючих процедур: відмінний загальнозміцнюючий ефект дає контрастний душ або обливання, ходіння босоніж по траві, воді або снігу, вологі обтирання і обгортання.

Не варто забувати і про повноцінний відпочинок. Адекватна тривалість сну для здорової людини становить не менше 8 годин (оптимально 9 годин) на добу. Деяким особливо активним людям не варто нехтувати можливістю відпочинку вдень.

Харчування відіграє важливу роль у формуванні багатьох захворювань, в тому числі і перикардиту. Давно відомо, що регулярне вживання жирної, солоної, гострої їжі негативно впливає на серцево-судинну систему: у людини розвивається ожиріння, погіршується еластичність судин, порушується кровообіг, виникають проблеми з артеріальним тиском. Крім того, велика кількість солі в раціоні негативно впливає на роботу нирок, в результаті чого виникають набряки, а серце відчуває зайве навантаження. Також небажано регулярне вживання міцного чаю та кави, алкогольних напоїв.

Специфічні профілактичні заходи при наявності інфекційно-запальних процесів та пригнічення імунітету необхідно обговорити з лікуючим лікарем - кардіологом, терапевтом, інфекціоністом, ревматологом, імунологом. Ігнорувати профілактичні заходи не варто ігнорувати, адже будь-яку проблему легше запобігти. Ні в якому разі не можна приймати антибіотики «для профілактики». Будь-яке призначення антибактеріальної терапії повинно проводитися медичним спеціалістом за наявними показаннями.

Прогноз

Гнійний перикардит вимагає термінового медичного втручання і постійного спостереження за хворим. Без своєчасного адекватного лікування настає летальний результат. Якщо вчасно розпізнати патологію і провести всі необхідні лікувальні маніпуляції, то 85% пацієнтів одужують без розвитку несприятливих віддалених наслідків. Внутрішньовенне антибіотикотерапію слід починати емпірично ще до моменту отримання діагностичної бактеріологічної інформації. Ще одним особливо важливим етапом, крім антибіотикотерапії, є використання дренажу. Ексудативний гній відтікає і часто швидко накопичується. Для запобігання дренування ексудату застосовують інтраперикардіальний тромболізис: така медикаментозна терапія проводиться до моменту прийняття остаточного рішення про хірургічне втручання. У деяких випадках доцільно підключичну перикардіостомію і порожнинний лаваж перикарда. Ці процедури дозволяють більш повно дренувати гній.

Відсутність грамотного лікування є запорукою летального результату для пацієнта з гнійною формою захворювання: смерть хворого настає в результаті наростання інтоксикації і розвитку тампонади серця. При адекватному і своєчасному медикаментозному лікуванні шанси на сприятливий результат різко збільшуються. Комплексна терапія, проведена кваліфікованими фахівцями в спеціалізованому кардіологічному відділенні або клініці, дозволяє знизити смертність до 10-15%.

Перенесений і навіть успішно вилікуваний гнійний перикардит є показанням для подальшого обліку у кардіолога або кардіохірурга.