Гнійний перикардит

Запальні процеси в перикарді – перикардіальній бурсі – можуть мати різні механізми виникнення та розвитку, відрізнятися підходами до лікування та прогнозом. Однак гнійний перикардит має найнесприятливіший перебіг: багато випадків цього захворювання закінчуються летальним результатом. Фахівці називають надзвичайно важливим своєчасне проведення оперативних діагностичних заходів з подальшою продуманою терапією. [ 1 ]

Епідеміологія

Гнійний перикардит – це рідкісне захворювання, яке зустрічається менш ніж у 1% пацієнтів із серцевими проблемами. За західноєвропейськими оцінками, патологію найчастіше провокують стафілококи, стрептококи та пневмококи. Серед супутніх уражень поширеними є емпієма плеври та пневмонія.

У пацієнтів з імунодефіцитом або після торакальних хірургічних втручань у більшості випадків виділяють золотистий стафілокок (30%) та грибкову інфекцію (20%). Анаеробні патогени можуть бути виділені з ротоглоткової області.

Інфекційні агенти поширюються гематогенно, або через ретрофарингеальну ділянку, серцеві клапани, або піддіафрагму.

Neisseria meninghitidis здатна вражати перикард, ініціюючи імуноасоційований стерильний випіт, або шляхом прямого інфікування та розвитку гнійної реакції.

Мікроскопічна картина у пацієнтів з ятрогенним та ВІЛ-асоційованим імуносупресивним захворюванням може бути більш різноманітною та екзотичною.

Загалом, під гнійним перикардитом розуміють інфекційне (частіше мікробне) ексудативне запалення перикарда, під час розвитку якого відбувається скупчення ексудативного гною в перикардіальній бурсі. Гнійний перикардит у більшості випадків є вторинним захворюванням, яке виступає ускладненням інших серцево-судинних, респіраторних (пульмонологічних), гастроентерологічних та травматичних патологій.

Серед інших видів перикардиту гнійний варіант зустрічається приблизно у 8% випадків.

На сьогоднішній день спостерігається деяке збільшення загальної кількості перикардитів, і водночас зменшення кількості гнійних запалень перикарда.

Захворювання характеризується поганим прогнозом у разі ненадання своєчасної медичної допомоги, та досить хорошим прогнозом у разі адекватного своєчасного лікування.

Гнійний перикардит супроводжується накопиченням ексудативного гною, як в окремій синусі, так і у всій перикардіальній порожнині. При цьому об'єм ексудату може бути різним - від 100 до 1000 мл. Хворіти можуть пацієнти будь-якого віку та статі. [ 2 ]

Причини гнійного перикардиту

Гнійний перикардит – це переважно вторинне захворювання, яке розвивається при потраплянні якогось інфекційного агента – з інших вогнищ інфекції в організмі – в порожнину перикарда.

Численні мікроорганізми, що знаходяться в навколишньому середовищі, можуть виступати в ролі інфекційних агентів. Це можуть бути бактерії, спірохети, рикетсії, патогенні гриби, найпростіші та віруси. Інфекційні агенти можуть мати прямий шкідливий вплив на перикард або викликати несприятливі зміни в імунній системі, що призводить до збою в захисній системі організму.

Функціональність імунної системи регулюється ендокринними та нервовими механізмами. Численні стреси та інші патогенетичні фактори провокують порушення імунітету, тим самим послаблюючи захист від впливу інфекції. Тому дуже часто гнійний перикардит розвивається на тлі психоемоційного перевантаження, сильного стресу.

Антипатогенний захист організму від інфекційних інвазій здійснюється двома видами імунітету:

• Вроджений імунітет визначається генетичним (спадковим) фактором;
• Набутий імунітет формується в процесі життєдіяльності.

У більшості пацієнтів гнійний процес у перикарді виникає на тлі запалення легень, емпієми плеври, медіастиніту, легеневого або піддіафрагмального абсцесу, ендо- та міокардиту. У цій ситуації збудник потрапляє в перикардіальну бурсу з довколишніх анатомічних утворень.

Іноді інфекція поширюється з віддалених вогнищ з потоком крові або лімфи. Це може спостерігатися при перитоніті або остеомієліті, житньому та сепсисі, дифтерії та тонзиліті, пародонтиті та одонтогенній флегмоні, перитонзилярному або м'якому тканинному абсцесі. У деяких випадках мікробна інфекція приєднується на тлі зниження імунітету через вірусні патології (вітряна віспа, грип, кір тощо): розвивається коковий гнійний перикардит. [ 3 ], [ 4 ]

Розвиток гнійного процесу може виступати ускладненням перикардіальної пункції, кардіо- та торакальних хірургічних маніпуляцій, механічної травми серця. Відомі випадки мікробного запалення, спричиненого наявністю аневризми аорти, злоякісної пухлини стравоходу, грибкових захворювань. [ 5 ]

Інфекційні збудники, що провокують більшість випадків гнійного перикардиту:

• Кокова флора, грам(-) мікроорганізми (протей, синьогнійна паличка, клебсієла, кишкова паличка);
• Neisseria meningitidis (у пацієнтів з менінгітом);
• Грибкова флора та найпростіші (зустрачаються набагато рідше, ніж бактерії).

Збудники гнійного перикардиту зустрічаються особливо рідко:

• Мікробні патогени (легіонели, актинобацили, гемофільна паличка, збудники гістоплазмозу та туляремії);
• Немікробні збудники бластомікозу, амебіазу, аспергільозу, нокардіозу, кокцидіозу, кандидозу, токсоплазмозу.

Фактори ризику

Гнійний перикардит – рідкісне захворювання, яке здебільшого вражає людей, які раніше перенесли патології перикарда, або мають ослаблений імунітет – наприклад, після проходження курсів хіміотерапії.

Додаткові фактори ризику можуть включати:

• В анамнезі коронарні втручання;
• Гемодіаліз;
• Різке пригнічення імунного захисту;
• Хронічний алкоголізм, наркоманія, сильний стрес;
• Самолікування антибіотиками;
• Травма грудної клітки, пульмонологічні захворювання.

Раніше, до впровадження антибіотикотерапії в медицину, гнійний перикардит часто ускладнював такі захворювання, як пневмонія, ендокардит, менінгіт та інші інфекційно-запальні патології, включаючи остеомієліт, дерматит та середній отит.

Важливо усвідомлювати, що самі по собі фактори не викликають гнійний перикардит, але значною мірою сприяють його розвитку. Важливо знати про ці фактори, оскільки багато з них призводять до розвитку побічних ефектів, які загрожують як здоров'ю, так і життю пацієнта.

Тяжкість перикардиту, його симптоми та кінцевий результат залежать від загального стану здоров'я, стану імунного захисту та особливостей фізіології конкретної людини. Люди, які ведуть здоровий спосіб життя, правильно харчуються, дотримуються гігієнічних норм, набагато рідше стикаються з такою проблемою, як гнійний перикардит.

Не секрет, що часті стреси, вживання алкоголю та наркотиків, неправильне харчування та наявність хронічних захворювань максимально послаблюють імунітет людини, не дають організму достатньо протистояти впровадженню інфекції. Алкоголь та наркотики порушують нормальну роботу нервової системи, знижують її активність, блокують перебіг основних життєвих процесів. В результаті пошкоджуються внутрішні органи, посилюється інтоксикація, організм втрачає здатність захищатися.

Ще одним поширеним моментом є безконтрольне, невиправдане та неправильне застосування антибіотиків, що викликає «звикання» патогенних мікроорганізмів та знищення корисної флори. В результаті самолікування антибактеріальними препаратами імунна система втрачає здатність самостійно та ефективно боротися з інфекційним вторгненням, а ризики розвитку гнійних процесів в організмі зростають у кілька разів.

Щоб запобігти виникненню патології, необхідно ретельно дотримуватися правил і норм особистої та загальної гігієни, відмовитися від шкідливих звичок, уникати стресових ситуацій та травм, своєчасно лікувати будь-які інфекційні та запальні процеси в організмі, не займатися самолікуванням.

Поширені фактори ризику, на які слід звернути увагу:

• Високий рівень холестерину та тригліцеридів у крові;
• Гіпертонія;
• Куріння;
• Низька фізична активність;
• Надмірна вага;
• Діабет.

Додатковий ризик завжди присутній у людей з ішемічною хворобою серця, особливо на тлі куріння, атеросклерозу, гіпертонії, гіподинамії, ожиріння, різко або постійно ослабленого імунітету. [ 6 ]

Патогенез

Розвиток гнійного перикардиту зумовлений потраплянням інфекційного агента в перикардіальний простір. Інфекція активує процеси вироблення гнійного ексудату – випоту в бурсу перикарда. Патологія частіше буває вторинною – тобто розвивається внаслідок інших інфекційних процесів в організмі. Первинне захворювання зустрічається дуже рідко.

Фахівці вказують на наявність п'яти основних патогенетичних механізмів гнійного перикардиту:

1. Інфекційні патогени поширюються з сусідніх ділянок – наприклад, локалізованих у межах грудної клітки.
2. Інфекція поширюється гематогенно – з потоком крові потрапляє до перикарда.
3. Інфекція проникає з серцевого м'яза – наприклад, міокардит може призвести до розвитку гнійного перикардиту.
4. Хірургічні втручання на серці та судинах, проникаючі травми (поранення) сприяють потраплянню інфекційних агентів безпосередньо в перикард або сусідні структури.
5. Інфекція з діафрагми поширюється на піддіафрагму та перикард.

Поширення пневмококової флори зазвичай відбувається з органів дихання, але золотистий стафілокок частіше мігрує гематогенним шляхом.

Патоморфологія при гнійному перикардиті включає фібринозну, серозну та гнійно-запальну стадії. Помірний випіт не перешкоджає всмоктувальній здатності перикардіальних листків, тому на цій стадії відзначаються лише почервоніння, набряк та десквамація мезотелію, а також відкладення фібрину між перикардіальними листками. Між епікардом та перикардом наявність тяжів фібрину створює ефект так званого «волохатого» серця.

Інтенсивні випітні процеси в перикардіальній бурсі спочатку супроводжуються накопиченням ексудату, в якому присутні фібринозні волокна, відшарований мезотелій та клітини крові. З потраплянням інфекції в перикардіальну бурсу ексудат набуває гнійного характеру: у складі з'являються збудники, найпростіші, грибкова інфекція тощо.

На стадії гноєутворення та подальшого рубцювання може відбуватися кальцифікація та осифікація рубців, що значно порушує функцію серця. Рубцеві процеси можуть поширюватися не тільки на шари епікарда та перикарда, а й залучати ендокард. Страждають сила та амплітуда серцевих скорочень, а основне навантаження приймає міжшлуночкова перегородка: розвивається констриктивний перикардит. [ 7 ]

Симптоми гнійного перикардиту

Гнійний перикардит починається гостро, з лихоманки та ознобу, задишки. Захворюванню часто передує тонзиліт, запалення легень, а також деструктивні зміни в легенях, сепсис тощо. Часто виникають болі в серці, вислуховуються перикардіальні шуми. Досить швидко розвиваються ускладнення (важливо їх не пропустити): гнійний медіастиніт, емпієма плеври. Приєднання ускладнень різко збільшує ймовірність смерті, навіть при антибіотикотерапії. Причиною смерті пацієнта часто стає:

• Тампонада серця;
• Констриктивні зміни;
• Інтоксикація організму.

Якщо основне захворювання (корінна причина) було вилікувано антибіотиками, гнійний перикардит може початися розмито, стерто, що значно ускладнює його виявлення.

Основною ознакою перикардиту загалом є сильний внутрішньогрудний біль і кашель. Картина не є специфічною, тому необхідно звертати увагу на інші можливі симптоми – наприклад, пацієнту стає дещо легше, якщо він нахиляє тулуб вперед. Додатково можуть бути присутніми:

• Задишка, в тому числі у стані спокою;
• Відчуття дискомфорту в лівій кінцівці, плечі, лопатці, шиї;
• Посилення больового синдрому при глибокому вдиху або видиху.

У міру розвитку гнійного запального процесу підвищується температура. Важливо: лихоманка на тлі іншого, супутнього інфекційного процесу, може відволікати увагу та маскувати гнійний перикардит. Тому до діагностики слід підходити максимально ретельно.

Основні клінічні прояви вважаються наступними:

• Підвищення температури;
• Утруднене дихання;
• Внутрішньогрудний біль з можливою «віддачею» в ліву частину тулуба (переважно в ліву верхню кінцівку або лопатку);
• Парадоксальність пульсу;
• Збільшена печінка;
• Підвищений центральний венозний тиск;
• Збільшення накопичення рідини в черевній порожнині;
• Аускультація: шуми тертя перикарда.

Переважна кількість пацієнтів повідомляє про лихоманку та гарячковий стан, а багато хто має утруднене дихання. Біль у грудях присутній приблизно у кожного другого пацієнта, а парадоксальний пульс та підвищений центральний венозний тиск виявляються у трьох-чотирьох з десяти пацієнтів.

Клінічна симптоматика може доповнюватися картиною супутніх інфекційних патологій, зокрема:

• Пневмонія (особливо пневмококова пневмонія);
• Середній отит;
• Дерматологічні інфекції;
• Менінгіт (переважно менінгококовий);
• Остеомієліт (стафілококовий);
• Піддіафрагмальні абсцеси.

Перші ознаки

Гнійний перикардит найчастіше має гострий, важкий перебіг, який супроводжується вираженою інтоксикацією, сильною лихоманкою, ознаками насуваючої тампонади серця в гострій або підгострій формі.

Гнійний варіант патології часто виникає як наслідок травми серця, при цьому ексудативний гній накопичується в перикардіальній бурсі. У такій ситуації пацієнт може вижити лише завдяки своєчасній діагностиці та хірургічному втручанню. Чим швидше розвивається гнійне запалення, тим гірший прогноз для пацієнта.

Гостра форма патології починається з підвищення температури та появи ниючого болю в області верхівки серця або нижньої третини грудини. Іноді такий біль різкий, нагадує інфаркт міокарда або плеврит. Можлива іррадіація в ліву кінцівку, плече або шию, а також в епігастральну область.

У деяких пацієнтів біль не дуже виражений, але проявляється у вигляді сильного дискомфорту, відчуття тяжкості та тиску в грудях. Дихання стає дуже утрудненим під час ходьби або стояння. Деяке полегшення задишки настає, якщо пацієнт сяде та трохи нахилиться вперед.

Оскільки гній тисне на верхні дихальні шляхи, виникає сухий кашель через подразнення діафрагмального нерва. У деяких пацієнтів виникає рефлекторне блювання.

Зі збільшенням об'єму гнійного ексудату, що накопичується в перикардіальній бурсі, розвивається тампонада серця. Ускладнення супроводжується порушенням кровопостачання лівого шлуночка та, як наслідок, недостатністю великого кола кровообігу. Проблема проявляється розвитком набряку, набуханням шийних вен, накопиченням рідини в черевній порожнині, збільшенням печінки.

Одночасно або незадовго до цього починає підвищуватися температура. Спочатку вона субфебрильна – близько 37,5°C, потім розвивається лихоманка. Пульс парадоксальний (знижується на вдиху), артеріальний тиск знижується.

Ознаки, характерні для більшості пацієнтів з гнійним перикардитом:

• Гектична лихоманка з жахливим ознобом;
• Різка слабкість, раптова втрата енергії;
• Рясне потовиділення;
• Втрата апетиту.

При порушеннях функції серця з'являється посиніння кінцівок, задишка, серцебиття, важкість і біль у серці. Картина часто нагадує напад стенокардії.

Здавлення прилеглих структур супроводжується набряком шийних венозних судин, кашлем, порушеннями ковтання.

При обстеженні виявляється розширена ділянка серцевого тупого ритму з усіх боків, розширення судинного пучка у II міжребер'ї, зміни конфігурації серця.

При аускультації серцеві тони приглушені, можливий ритм «галопу» та аритмії, відзначається бронхофонія та бронхіальні дихальні тони.

Перкусія виявляє притуплений звук, який зменшується, якщо пацієнт нахиляється вперед.

Якщо своєчасно не надати допомогу, гнійний перикардит трансформується у фіброзний або спайковий варіант, що вимагає перикардектомії. [ 8 ]

Стадії

У сучасній медичній класифікації перикардит проходить такі стадії:

• Фіброзна стадія (ексудат накопичується у відносно невеликій кількості, між листками перикарда помітне відкладення фібрину, а всмоктувальна здатність перикарда збережена);
• Серозна стадія (ексудат накопичується інтенсивніше, містить мезотеліальні елементи, клітини крові та пластівці фібрину);
• Гнійна стадія (в ексудаті присутні інфекційні агенти, можливі процеси кальцифікації, рубцювання, що обмежує скоротливу функцію серця).

Запальний процес починається з вісцеральної частини біля основи органу. Невелика кількість ексудату всмоктується в кровоносну систему, починається відкладення фібрину на перикардіальних листках. Поступово запальна реакція захоплює весь перикард, зворотне всмоктування рідини утруднюється. Починає накопичуватися ексудат. Приєднується інфекція, яка супроводжується лихоманкою та ознаками інтоксикації організму. [ 9 ]

Форми

• Ефузивний, рідинний, ексудативний тип перикардиту.

Під час запального процесу відбувається накопичення ексудативних виділень у порожнині перикарда. Якщо нормою вважати від 15 до 50 мл цієї рідини, то при патології цей об'єм збільшується до 0,5 літра і більше. Як наслідок – рідина тисне на структури серця, погіршується його функція, виникають труднощі з диханням, біль за грудиною, частішає пульс, знижується артеріальний тиск. Збільшується ймовірність летального результату.

• Гострий перикардит.

Гострий варіант патології виникає внаслідок інфекційного процесу, зокрема сепсису, ревматизму, туберкульозу. Запальна реакція поширюється на зовнішні та внутрішні листки перикарда. Спочатку захворювання протікає за «сухим» типом, потім переходить в ексудативний перикардит.

• Хронічна форма.

За відсутності своєчасного лікування гострої патології перикарда процес трансформується в хронічний: листки перикарда потовщуються, а згодом – зрощуються, злипаються. Спостерігається підвищення температури, пацієнти скаржаться на сильний внутрішньогрудний біль.

• Констриктивна форма.

Констриктивний варіант виступає ускладненням гострої форми ексудативного перикардиту. Патологія часто виникає у пацієнтів з нирковими або гематологічними захворюваннями, туберкульозом, ревматизмом або після перенесених травм. Проблема полягає в адгезії (склеюванні) листків серцевої бурси, що негативно впливає на функцію життєво важливого органу. Перикард потовщується, в ньому накопичуються солі кальцію, запускаються процеси кальцифікації: формується специфічне «оболоночне серце».

• Травматична форма.

Травми грудної клітки в області серця (тупі, проникаючі, вогнепальні тощо) можуть призвести до розвитку травматичної форми запалення. Симптоми класичні: біль у серці, задишка.

• Гнійна форма.

Часто гнійний перикардит виступає ускладненням операцій на серці або посттравматичного запалення, але в переважній більшості випадків «винуватцем» є інфекція – зокрема, особливо поширений золотистий стафілокок. Патологія супроводжується скупченням ексудативного гною в перикардіальній бурсі. У пацієнта розвиваються ознаки інтоксикації, з'являється лихоманка та задишка, досить сильний серцевий біль.

• Неспецифічна форма.

Патологічний процес сухого типу розвивається внаслідок алергічної або інфекційної реакції та протікає у вигляді чергування рецидивів та ремісій. Під час рецидивів у пацієнта спостерігається підвищення температури, біль у серці та шум тертя перикарда.

• Фібринозна форма.

Фібринозна, або суха форма патології, більш характерна для дитячого віку та частіше розвивається у пацієнтів, які страждають на ревматизм. Суть захворювання полягає в повному зникненні ексудату з бурси серця, що значно ускладнює її роботу. Проблема супроводжується сильним колючим та ниючим болем, утрудненим диханням.

За характером ексудативного випоту запалення перикарда може бути серозним, фібринозним, гнійним та змішаним - наприклад, гнійно-фібринозним або серозно-гнійним.

Гнійно-фіброзний перикардит проявляється згущенням ексудату з утворенням гнійних кишень.

У свою чергу, серозно-гнійний перикардит – це тимчасовий стан, при якому серозний ексудат поступово перетворюється на гнійну рідину, а прозорий випіт стає більш каламутним: розвивається гнійне запалення. [ 10 ]

Ускладнення і наслідки

За своєчасного втручання гнійний перикардит можна успішно вилікувати. Якщо лікування не зволікати, гнійне запалення проходить без ускладнень і не впливає негативно на функціональність організму та якість життя.

Незворотні зміни в органі та різні ускладнення виникають, якщо пацієнт звертається за медичною допомогою пізно, а також за наявності хронічної коронарної та інших патологій.

До чого може призвести гнійний перикардит:

• До тампонади серця (перикардіальна бурса наповнюється гноєм, серце стискається до повної зупинки його діяльності);
• До запалення інших шарів -- ендокарда, міокарда;
• До фіброзного потовщення перикарда та подальшого порушення коронарної функції;
• До серцевої недостатності, що супроводжується інтенсивною недостатністю кровообігу, що вражає всі органи та системи;
• До септичних ускладнень.

Тампонада серця розвивається в результаті накопичення великої кількості гною в перикардіальному просторі та підвищення тиску в бурсі. Це призводить до стиснення серця та колапсу кровообігу через зниження серцевого викиду та системного венозного застою. Тампонада розвивається швидко або поступово, залежно від швидкості накопичення ексудату. Клінічна картина ускладнення варіюється від утрудненого дихання та появи периферичних набряків до розвитку колапсу кровообігу. Ранні ознаки включають серцебиття, серйозні проблеми з диханням, набряки, підвищений венозний тиск та випинання яремних вен, а також розширення меж відносної серцевої тупості. Артеріальний тиск може знизитися до колаптоїдного стану.

При поступовому настанні тампонади звертають увагу на симптоми дефіциту правого шлуночка, збільшення печінки, асцит та плевральний випіт, а також на парадоксальність пульсу (виражене зниження систолічного артеріального тиску – понад 10 мм рт. ст. – на вдиху). [ 11 ]

Діагностика гнійного перикардиту

Стандартна діагностика включає огляд, опитування пацієнта, прослуховування та перкусію. Серед лабораторних методів провідними є такі:

• Загальний аналіз крові для визначення рівня лейкоцитів та седиментації;
• показник С-реактивного білка;
• Оцінка тропоніну та креатинкінази (серцево-специфічних білків та ферментів).

В аналізах крові виявляються підвищена швидкість осідання еритроцитів та лейкоцитоз, лейкоцитарна формула зміщена вліво, підвищений рівень α-глобуліну, фібриногену та гаптоглобіну в плазмі.

Інструментальна діагностика зазвичай представлена такими процедурами:

• Електрокардіографія;
• Ехокардіографія;
• Оглядова рентгенографія органів грудної клітки;
• Іноді проводиться КТ або МРТ.

Рентгенограми виявляють такі аномалії:

• Розширення серцевих контурів;
• Трансформація гострого кардіопульмонального кута в тупий;
• Втрата обхвату талії;
• Різке зниження амплітуди пульсації серцевих контурів (аж до повної втрати на тлі збереження пульсації великих судин).

На електрокардіограмі спостерігається зниження вольтажу комплексу QRS та зубця Т.

Найбільш інформативною є ехокардіографія. Дослідження допомагає оцінити характер і об'єм ексудату, виявити відкладення кальцію.

Характер внутрішньоперикардіальної рідини гнійний, білок присутній у великій кількості, рівень лейкоцитів у випоті перевищує 10000/мл (представлені переважно макрофагами та гранулоцитами). Рівень аденозиндезамінази не підвищений.

Для визначення розміру та ступеня поширення ексудативного утворення використовуються комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія.

Перикардіоцентез проводиться при підтвердженому гнійному перикардиті.

Якщо є підозра на туберкульозне походження гнійного запалення в перикарді, досліджують безпосередньо перикардіальний ексудат. Мікобактерії туберкульозу можна виявити за допомогою мазків, посіву, гістологічного дослідження. [ 12 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з різними видами запальних процесів перикарда, а також з патологіями незапальної етіології (гідроперикард, гемоперикард, хілоперикард). Диференціація проводиться методом виключення на основі результатів загальнодіагностичних заходів.

Звертається увага на ймовірність іншої кардіомегалії:

• Кардіоміопатії;
• Ізольований міокардит;
• Деякі вроджені вади серця;
• Синдром верхньої порожнистої вени при пухлинних процесах середостіння;
• Лівосторонній плевральний випіт (об'єм випоту змінюється при диханні, виявляється позаду від лівого шлуночка та водночас відсутній перед ним, не накопичується позаду від лівого передсердя);
• Кардіопатія, спричинена цирозом печінки.

Диференціальна діагностика проводиться з урахуванням симптоматичних особливостей, із залученням лабораторних діагностичних процедур та візуалізаційних досліджень.

Початкова тампонада потребує додаткової діагностики.

Якщо в перикардіальній бурсі накопичується незапальний ексудат, може бути присутнім ексудативний перикардит. Це слід враховувати під час постановки діагнозу та призначення лікування. Таким чином, контролюється ймовірність розвитку таких станів:

• Гідроперикард – накопичення великого об’єму безфібринового перикардіального ексудату (так званого транссудату) у серцевій сумці. Проблема може виникати при тяжкій правошлуночковій недостатності та супроводжується периферичними набряками, асцитом та плевральним ексудатом. Біль у грудях, шум тертя перикарда чи зміни ЕКГ, типові для перикардиту, відсутні.
• Гемоперикард – скупчення крові в перикардіальному просторі, наприклад, при пораненні або травмі, після операції на серці. Захворювання вимагає термінового перикардіоцентезу.
• Хілоперикард – виникає, коли перикардіальний простір поєднується з грудною лімфатичною протокою. Може виникати внаслідок травми, вродженого дефекту або як ускладнення медіастинальної лімфангіоми, гамартоми тощо.

Лікування гнійного перикардиту

Лікувальні заходи при гнійному перикардиті включають:

• Дотримання режиму та дієти;
• Протизапальна, симптоматична та етіотропна терапія;
• Зменшення об'єму ексудативного гною з подальшим контролем його динаміки;
• Індивідуально та, за показаннями, терапія серцевої недостатності.

Призначається постільний режим з рекомендованим положенням напівлежачи – особливо на час лихоманки, недостатності кровообігу та больового синдрому.

Зміни в харчуванні передбачають дробове харчування з виключенням солі та нормалізацією пиття.

Показано екстрене дренування перикардіальної порожнини для запобігання тампонаді серця. Антибіотики вводять парентерально протягом не менше 14-28 днів, а також внутрішньоперикардіально одночасно з інтенсивними дезінтоксикаційними, імунотропними та симптоматичними терапевтичними заходами.

При розвитку септичного стану дози антибактеріальних препаратів аналогічні тим, що призначають при менінгіті.

Якщо підтверджено грибкову природу патології, проводиться перикардіектомія.

Бактеріальний гнійний перикардит лікують захищеними пеніцилінами в поєднанні з аміноглікозидами. Після визначення точної етіології запального гнійного процесу призначають етіотропну терапію (залежно від збудника).

Тривалість антибіотикотерапії становить щонайменше 14-28 днів.

Внутрішньовенна антибіотикотерапія проводиться до повного усунення гарячкового стану та нормалізації рівня лейкоцитів крові. Якщо пацієнт перебуває у критичному стані, або введення препаратів пеніцилінового ряду неможливе, то за відсутності підтвердженого збудника призначають ванкоміцин, фторхінолони та цефалоспорини третього покоління.

Лікування антибіотиками продовжується під контролем картини бактеріологічної діагностики та дослідження гнійного відокремлюваного. [ 13 ]

Хірургічне лікування

Найпоширенішим хірургічним втручанням, що використовується при гнійному перикардиті, є перикардіоцентез, або пункція перикарда, яка може швидко запобігти та усунути тампонаду серця і навіть з'ясувати причину запального процесу.

Неможливо проводити процедуру пацієнтам з коагулопатіями, а також тим, хто проходить активну антикоагулянтну терапію. Відносним протипоказанням є кількість тромбоцитів у крові менше 50x109/л.

Перикардіоцентез не можна проводити, якщо пацієнт присутній:

• Аневризма аорти;
• Постінфарктний розрив серцевого м'яза;
• Травматичний гемоперикард.

Ці випадки є показаннями до кардіохірургічного втручання.

Кардіолог повинен переглянути результати рентгенографії грудної клітки та ехокардіографії, перш ніж розпочати пункцію. Процедуру можна виконувати в стандартному режимі або під електрокардіографічним контролем.

Для адекватного відтоку ексудативного гною в перикардіальній бурсі пацієнт повинен прийняти положення напівсидячи. Додатково перевіряють артеріальний тиск та показники сатурації.

Інструменти, необхідні для проведення перикардіоцентезу:

• Внутрішньоголкові голки;
• Розширювальний інструмент;
• Провідний інструмент;
• Вигнутий рентгеноконтрастний катетер;
• Багатонаправлений адаптер для трубки.

Точкою перикардіальної пункції (якщо використовується метод Ларрея) є вершина кута від реберної дуги з лівого боку до основи довгастого мозку. Якщо використовується метод Марфана, пункцію виконують біля основи довгастого мозку з лівого боку.

Перикардіоцентез – це досить складна маніпуляція з ризиками пошкодження коронарних тканин та коронарної артерії. Серед найнесприятливіших ускладнень – перфорація або розрив коронарної артерії чи міокарда, але такі проблеми трапляються дуже рідко. Інші можливі ускладнення включають:

• Пневмоторакс;
• Утворення повітряного емболу;
• Порушення серцевого ритму;
• Перфорація органів черевної порожнини;
• Набряк легень;
• Утворення фістули внутрішньої молочної артерії.

Важливо усвідомлювати, що проведення перикардіоцентезу у пацієнтів з гнійним перикардитом є необхідним заходом, без якого існує повний ризик смерті.

У деяких випадках виникає потреба в перикардіектомії – хірургічному видаленні або широкій резекції тім’яних та вісцеральних листків. Процедура показана пацієнтам з великими обсягами гнійного ексудату, при частих рецидивах, резистентності до медикаментозного лікування, а також при відсутності ефекту від повторного перикардіоцентезу.

Профілактика

Профілактика гнійного перикардиту складається з комплексу заходів загального характеру, оскільки специфічних профілактичних заходів не розроблено.

Перш за все, необхідно своєчасно лікувати будь-які інфекційно-запальні процеси в організмі, не чекаючи загострення проблеми та поширення інфекційних агентів по всьому організму.

Рекомендується помірно займатися фізичними вправами, вести активний спосіб життя, здійснювати тривалі прогулянки на свіжому повітрі, плавати та кататися на велосипеді, ходити в піші походи. Вітається практично будь-яка фізична активність, яка приносить людині задоволення та знімає нервову напругу.

Доречно привчити себе до процедур загартовування: чудовий відновлювальний ефект дає контрастний душ або обливання, ходьба босоніж по траві, воді або снігу, вологі розтирання та укутування.

Не слід забувати про достатній відпочинок. Достатня тривалість сну для здорової людини становить не менше 8 годин (оптимально 9 годин) на добу. Деяким особливо активним людям не варто нехтувати можливістю відпочинку вдень.

Харчування відіграє важливу роль у формуванні багатьох захворювань, зокрема перикардиту. Давно відомо, що регулярне вживання жирної, солоної, гострої їжі негативно впливає на серцево-судинну систему: у людини розвивається ожиріння, погіршується еластичність судин, порушується кровообіг, виникають проблеми з артеріальним тиском. Крім того, велика кількість солі в раціоні негативно впливає на функцію нирок, в результаті чого виникають набряки, а серце відчуває зайве навантаження. Також небажано регулярне вживання міцного чаю та кави, алкогольних напоїв.

Конкретні профілактичні заходи за наявності інфекційно-запальних процесів та імуносупресії слід обговорити з лікуючим лікарем – кардіологом, терапевтом, інфекціоністом, ревматологом, імунологом. Ігнорувати профілактичні заходи не можна, адже будь-яку проблему легше запобігти. Ні в якому разі не можна приймати антибіотики «для профілактики». Будь-яке призначення антибіотикотерапії має здійснюватися лікарем-спеціалістом на основі наявних показань.

Прогноз

Гнійний перикардит вимагає термінового медичного втручання та постійного спостереження за пацієнтом. Без своєчасного адекватного лікування можливий летальний результат. Якщо патологію вчасно розпізнати та провести всі необхідні терапевтичні маніпуляції, то 85% пацієнтів одужують без розвитку несприятливих довгострокових наслідків. Внутрішньовенну антибіотикотерапію слід розпочинати емпірично ще до моменту отримання діагностичної бактеріологічної інформації. Ще одним особливо важливим кроком, крім антибіотикотерапії, є використання дренажу. Ексудативний гній дренується і часто швидко накопичується. Для запобігання дренажу ексудату використовується внутрішньоперикардіальний тромболізис: ця медикаментозна терапія застосовується до прийняття остаточного рішення про хірургічне втручання. У деяких випадках доцільна підключична перикардіостомія та порожнинне перикардіальне промивання. Ці процедури дозволяють більш повно дренувати гній.

Відсутність грамотного лікування є гарантією летального результату для пацієнта з гнійною формою захворювання: смерть пацієнта настає в результаті наростаючої інтоксикації та розвитку тампонади серця. При адекватному та своєчасному медикаментозному лікуванні шанси на сприятливий результат різко зростають. Комплексна терапія, що проводиться кваліфікованими фахівцями у спеціалізованому кардіологічному відділенні або клініці, допомагає знизити летальність до 10-15%.

Перенесений і навіть успішно пролікований гнійний перикардит є показанням для подальшої реєстрації у спеціаліста з кардіології або кардіохірургії.