Гнійний перикардит

Запальні процеси в перикарді - перикардіальна бурса - можуть мати різні механізми походження та розвитку, відрізняються підходами до лікування та прогнозом. Однак гнійний перикардит має найбільш несприятливий хід: багато випадків цього захворювання закінчуються смертю. Фахівці називають надзвичайно важливим проводити своєчасні оперативні діагностичні заходи з подальшою продуманою терапією. [1]

Епідеміологія

Гу гнійний перикардит - це рідкісний стан, який виникає в менш ніж 1% пацієнтів із серцевими проблемами. За західноєвропейськими оцінками, патологія найчастіше спровокується стафілококами, стрептококами та пневмококами. Серед пов'язаних з цим ураження поширені емпіма та пневмонія.

У імунодефіцитних пацієнтів або після грудних хірургічних втручань у більшості випадків стафілокок ауре (30%) та грибкова інфекція (20%) виділяються. Анаеробні збудники можуть бути виділені з області орофарингеальної області.

Інфекційні агенти поширюють гематогенно, або через ретрофарингеальну область, серцеві клапани, або субдіафрагму.

Neisseria meninghitidis здатна впливати на перикард, ініціюючи імунний стерильний випіт, або шляхом прямого зараження та розвитку гнійної реакції.

Мікроскопічна картина у пацієнтів з ятрогенним та ВІЛ-асоційованим імунним придушенням може бути більш різноманітною та екзотичною.

Взагалі гнійний перикардит розуміється як інфекційне (частіше мікробний) ексудативне запалення перикарда, під час розвитку якого відбувається накопичення ексудативного гною в перикардіальній бурси. Гу гнійний перикардит у більшості випадків є вторинним захворюванням, яке діє як ускладнення інших серцево-судинних, дихальних (пульмонологічних), гастроентерологічних та травматичних патологій.

Серед інших видів перикардиту, гнійний варіант виникає приблизно у 8% випадків.

На сьогоднішній день спостерігається певне збільшення загальної кількості перикардиту, і в той же час зменшення кількості гнійних запалень перикарда.

Хвороба характеризується поганим прогнозом у разі неспроможності забезпечити своєчасну медичну допомогу та досить хороший прогноз у разі адекватного своєчасного лікування.

Гу гнійний перикардит супроводжується накопиченням ексудативного гною, як в окремому синусі, так і в всій перикардіальній порожнині. У той же час об'єм ексудату може бути різним - від 100 до 1000 мл. Пацієнти будь-якого віку та статі можуть захворіти. [2]

Причини гнійного перикардиту

Гу гнійний перикардит - це переважно вторинне захворювання, яке розвивається, коли якийсь інфекційний агент - з інших вогнищ інфекції в організмі - потрапляє в перикардіальну порожнину.

Численні мікроорганізми, знайдені в навколишньому середовищі, можуть діяти як інфекційні агенти. Це можуть бути бактерії, спірохети, рикетсія, патогенні гриби, найпростіші та віруси. Інфекційні агенти можуть мати прямий пошкодження на перикард або спричинити несприятливі зміни в імунній системі, що призводить до відмови в захисній системі організму.

Функціональність імунної системи регулюється ендокринними та нервовими механізмами. Численні стреси та інші патогенетичні фактори провокують розлади імунітету, тим самим послаблюючи захист від впливу інфекції. Тому дуже часто гнійний перикардит розвивається на тлі психомо-емоційного перевантаження, сильного стресу.

Антиатогенна захист організму від інфекційних вторгнень здійснюється двома типами імунітету:

• Вроджений імунітет визначається генетичним (спадковим) фактором;
• Набутий імунітет формується під час життєвого процесу.

У більшості пацієнтів гнійний процес у перикарді відбувається на тлі запалення легенів, плевральної емпієми, медіастиніту, легеневого або субдіафрагматичного абсцесу, ендо та міокардиту. У цій ситуації збудник потрапляє в перикардіальну бурсу з сусідніх анатомічних структур.

Іноді інфекція поширюється з далеких вогнищ з крові або потоком лімфи. Це можна спостерігати при перитоніті або остеомієліті, житі та сепсисі, дифтерії та тонзиліті, пародонтальному захворюванні та одонтогенному флегмоні, перитонсиларі або абсцесі м'яких тканин. У деяких випадках мікробна інфекція приєднується до тла падіння імунітету через вірусні патології (куряча віспа, грип, кір тощо): розвивається кокальний гнійний перикардит. [3], [4]

Розвиток гнійного процесу може діяти як ускладнення перикардіальної пункції, серцевої та грудної хірургічної маніпуляції, механічної травми серця. Відомі випадки мікробного запалення, спричиненого наявністю аневризми аорти, злоякісної пухлини стравоходу, грибкових захворювань. [5]

Інфекційні збудники, які провокують більшість випадків гнійного перикардиту:

• Кокальна флора, грам (-) мікроорганізми (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (у пацієнтів з менінгітом);
• Грибкова флора та найпростіші (набагато рідше, ніж бактерії).

Причинно-наслідкові засоби гнійного перикардиту особливо рідкісні:

• Мікробні збудники (Legionellae, Actinobacilli, Hemophilus influenzae, гістоплазмоз та збудники туляремії);
• Немікробні збудники бластомікозу, амебіазу, аспергільоза, нокардіоз, кокцидіоз, кандидоз, токсоплазмоз.

Фактори ризику

Гу гнилий перикардит - це рідкісне захворювання, яке в основному впливає на людей, які раніше страждали від перикардіальних патологій або ослабли імунітет - наприклад, після проходження курсів хіміотерапії.

Додаткові фактори ризику можуть включати:

• Історія коронарних втручань;
• Гемодіаліз;
• Важке придушення імунних захисних сил;
• Хронічний алкоголізм, наркоманія, важкий стрес;
• Самолікування з антибіотиками;
• Травма грудної клітки, пульмонологічні захворювання.

Раніше, перед введенням антибіотичної терапії в медицині, гнійний перикардит часто ускладнював такі захворювання, як пневмонія, ендокардит, менінгіт та інші інфекційні запальні патології, включаючи остеомієліт, дерматит та отит.

Важливо усвідомити, що самі фактори не викликають гнійного перикардиту, але суттєво сприяють йому. Важливо усвідомлювати ці фактори, оскільки багато з них призводять до розвитку несприятливих наслідків, які є як здоров’ям, так і для життя, що загрожує пацієнту.

Вираженість перикардиту, його симптоми та остаточний результат залежать від загального стану здоров'я, стану імунної оборони та особливостей фізіології певної людини. Люди, що ведуть здоровий спосіб життя, правильно їдять, спостерігаючи за гігієнічними нормами, набагато рідше стикаються з такою проблемою, як гнійний перикардит.

Не секрет, що часті стрес, вживання алкоголю та наркотиків, неправильне харчування та наявність хронічних захворювань максимально послаблюють імунітет людини, запобігають достатньо протистояти введенню інфекції. Алкоголь та препарати порушують нормальну роботу нервової системи, зменшують її активність, блокують потік основних життєвих процесів. Як результат, внутрішні органи пошкоджені, інтоксикація збільшується, і тіло втрачає здатність захищатись.

Ще одним поширеним моментом є неконтрольоване, невиправдане та неправильне використання антибіотиків, що спричиняє "звикання" патогенних мікроорганізмів та руйнування корисної флори. Внаслідок саморобки з антибактеріальними препаратами імунна система втрачає здатність самостійно та ефективно боротися з інфекційною інвазією, а ризики розвитку гнійних процесів в організмі збільшуються кілька разів.

Щоб запобігти виникненню патології, необхідно ретельно дотримуватися правил та норм особистої та загальної гігієни, відмовлятися від шкідливих звичок, уникати стресових ситуацій та травм, вчасно лікувати будь-які інфекційні та запальні процеси в організмі, не займаються самолікуванням.

Загальні фактори ризику, на які слід звернути увагу:

• Високий рівень холестерину та тригліцеридів у крові;
• Гіпертонія;
• Куріння;
• Низькі фізичні навантаження;
• Надмірна вага;
• Діабет.

Додатковий ризик завжди є у людей з ішемічною хворобою серця, особливо на тлі куріння, атеросклерозу, гіпертонії, гіподинамії, ожиріння, різко або постійно ослабленого імунітету. [6]

Патогенез

Розвиток гнійного перикардиту викликається введенням інфекційного агента в перикардіальний простір. Інфекція активує процеси виробництва гнійного ексудату в бурсі перикарда. Патологія частіше вторинна - тобто вона розвивається через інші інфекційні процеси в організмі. Первинне захворювання дуже рідко.

Фахівці вказують на наявність п'яти основних патогенетичних механізмів гнійного перикардиту:

1. Інфекційні збудники поширюються з сусідніх районів - наприклад, локалізовані в грудях.
2. Інфекція поширюється гематогенно - при кров’яному потоку потрапляє до перикарда.
3. Інфекція інфекції з серцевих м’язів - наприклад, міокардит може призвести до розвитку гнійного перикардиту.
4. Хірургічні втручання на серце та судини, проникаюча травма (рани) сприяють вступу інфекційних агентів безпосередньо в структури перикарда або поблизу.
5. Інфекція з діафрагми подорожує до субдіафрагми та перикарда.

Поширення пневмококової флори зазвичай виникає з органів дихання, але стафілокок ауреус частіше мігрує гематогенним шляхом.

Патоморфологія при гнійленому перикардиті включає фібринові, серозні та гнійні взагальні стадії. Помірний випіт не заважає всмоктуванню аркушів перикарда, тому на цьому етапі відзначаються лише почервоніння, набряк та десквамація мезотелію, а також осадження фібрину між перикардіальними листами. Між епікардом та перикардом, наявність фібринових нитків створює ефект так званого "волохатих" серця.

Процеси інтенсивного випітки в перикардіальній бурсі вперше супроводжуються накопиченням ексудату, в якому є фібристичні волокна, відлущені мезотелій та клітини крові. З введенням інфекції в перикардіальну бурсу, ексудат стає гнійним: патогени, найпростіші, грибкові інфекції тощо.

На стадії утворення гною та подальше рубці можуть виникати кальцифікація та окостеніння шрамів, що суттєво погіршує серцеву функцію. Процеси рубців можуть поширюватися не лише на шари епікарду та перикард, але й включають ендокард. Сила та амплітуда серцевих скорочень страждають, і втручання перегородки приймає основне навантаження: розвивається обмежувальний перикардит. [7]

Симптоми гнійного перикардиту

Гнійний перикардит гостро починається з лихоманкою та ознобами, задишкою. Хворобу часто передує тонзиліт, запалення легенів, а також руйнівні зміни в легенях, сепсис тощо. Часто трапляються болі в серці, чути перикардіальні шум. Досить швидко розвивати ускладнення (важливо не пропускати їх): гнійний медіасніт, плевральна емпіма. Приєднання ускладнень різко збільшує ймовірність смерті, навіть при терапії антибіотиками. Причиною смерті пацієнта часто стає:

• Серцева тампонада;
• Звуження змін;
• Інтоксикація організму.

Якщо основна хвороба (першопричина) лікувалася антибіотиками, гнійний перикардит може починатися розмито, стерто, що ускладнює виявлення.

Основна ознака перикардиту в цілому - важкий внутрішньочутливий біль і кашель. Зображення не є специфічним, тому необхідно звернути увагу на інші можливі симптоми - наприклад, пацієнт стає дещо простішим, якщо він нахиляє тулуб вперед. Крім того, може бути присутній:

• Задишка, в тому числі в спокої;
• Відчуття дискомфорту в лівій кінцівці, плечі, лопатці, шиї;
• Посилений больовий синдром з глибоким вдиханням або видихом.

У міру розвитку гнійного запального процесу лихоманка збільшується. Важливо: лихоманка на тлі іншого, супутнього інфекційного процесу, може відволікати увагу та маскувати гнійний перикардит. Тому до діагнозу слід підходити якомога ретельніше.

Основні клінічні виступи вважаються такими:

• Зростаюча лихоманка;
• Працьоване дихання;
• Внутрішньочутливий біль з можливим "віддачею" з лівого боку стовбура (головним чином до лівої верхньої кінцівки або лопатки);
• Пульсова парадоксичність;
• Збільшена печінка;
• Підвищення центрального венозного тиску;
• Збільшення накопичення рідини в черевній порожнині;
• Аускультація: тертя перикарда.

Переважна кількість пацієнтів повідомляє про лихоманку та фебрильний стан, і у багатьох є труднощі з диханням. Біль у грудях присутній приблизно у одного з двох пацієнтів, а парадоксальний пульс та підвищення центрального венозного тиску виявляються у трьох-чотирьох з десяти пацієнтів.

Клінічна симптоматика може бути доповнена картиною супутніх інфекційних патологій, зокрема:

• Пневмонія (особливо пневмококова пневмонія);
• Середній отит;
• Дерматологічні інфекції;
• Менінгіт (переважно менінгококовий);
• Остеомієліт (стафілококовий);
• Абсцеси субдіафрагми.

Перші ознаки

Гу гнійний перикардит найчастіше має гострий, важкий хід, який супроводжується відміченою інтоксикацією, сильною лихоманкою, ознаками, що насувається серцева тампонада, у гострої або підгострої форми.

Гнійний варіант патології часто виникає як наслідок серцевої травми, при цьому ексудативний гній накопичується в перикардіальній бурси. У такій ситуації пацієнт може вижити лише завдяки своєчасній діагностиці та хірургічному втручанню. Чим швидше розвивається гнійне запалення, тим гірше прогноз для пацієнта.

Гостра форма патології починається з підвищення температури та появи болю в області верхньої частини серця або нижньої третини груди. Іноді такий біль гострий, що нагадує інфаркт міокарда або плеврит. Можливе опромінення до лівої кінцівки, плеча або шиї, а також до області епігастру.

У деяких пацієнтів біль не дуже виражений, але проявляється у вигляді сильного дискомфорту, відчуття важкості та тиску в грудях. Дихання стає дуже важким при ходьбі чи стоячих. Деякі полегшення задишки настає, якщо пацієнт сідає і трохи згинається на фронт.

У міру натискання гною на верхню дихальну систему є сухий кашель через роздратування діафрагматичного нерва. Рефлекторна блювота виникає у деяких пацієнтів.

Зі збільшенням обсягу гнійного ексудату, що накопичується в перикардіальній бурсі, розвивається серцева тампонада. Ускладнення супроводжується неправильним кровопостачанням лівого шлуночка і, як наслідок, недостатністю великого кола кровообігу. Проблема проявляється розвитку набряку, набряку шиї, накопичення рідини в черевній порожнині, збільшення печінки.

У той же час або незадовго до цього температура починає підніматися. Спочатку це субфебриле - близько 37,5 ° C, потім розвивається лихоманка. Пульс парадоксальний (знижується при вдиханні), артеріальний тиск знижується.

Ознаки, характерні для більшості пацієнтів з гнійним перикардитом:

• Суєтна лихоманка з надзвичайними ознобами;
• Сильна слабкість, раптова втрата енергії;
• Рясне пітливість;
• Втрата апетиту.

З серцевою дисфункцією з'являється розсипання кінцівок, задишки, серцебиття, важкість і біль у серці. Зображення часто нагадує атаку стенокардії.

Стиснення поблизу структур супроводжується набряком шийних венозних суден, кашель, розладом ковтання.

Обстеження виявляє розширену область серцевої тупість з усіх боків, збільшення судинного пакету в міжреберному просторі II, зміни в конфігурації серця.

На аускультації серцеві тони приглушені, "галоп" ритм і аритмії можливі, бронхофонія та бронхіальні дихальні тони відзначаються.

Перкусія виявляє притуплений звук, який зменшується, якщо пацієнт нахиляється вперед.

Якщо своєчасний догляд не надається, гнійний перикардит перетворюється на фіброзний або клейовий варіант, який вимагає перикардектомії. [8]

Стадії

У сучасній медичній класифікації перикардит прогресує на наступних етапах:

• Фіброзна стадія (ексудат накопичується у відносно невеликій кількості, осадження фібрину помітно між перикардіальними листами, а всмоктувальна здатність перикарда зберігається);
• Серозна стадія (ексудат накопичується більш інтенсивно, містить мезотеліальні елементи, клітини крові та фібринові пластівці);
• Гнійний етап (в ексудаті є інфекційні агенти, можуть бути процеси кальцифікації, рубці, які обмежують скорочення серцевої скорочення).

Запальний процес починається з вісцеральної частини біля основи органу. Невелика кількість ексудату поглинається в кровоносну систему, осадження фібрину починається на перикардіальних аркушах. Поступово запальна реакція фіксує весь перикард, поглинання спинки рідини важке. Ексудат починає накопичуватися. Із інфекції приєднується, що супроводжується лихоманкою та ознаками сп’яніння організму. [9]

Форми

• Ефективний, рідкий, ексудативний тип перикардиту.

Під час запального процесу відбувається накопичення ексудативних виділень у перикардіальній порожнині. Якщо норма враховується від 15 до 50 мл цієї рідини, то з патологією цей об'єм збільшується до 0,5 літрів і більше. В результаті - рідина чинить тиск на структури серця, її функція погіршується, виникають труднощі з диханням, біль за грудиною, частота серцевих скорочень збільшується, артеріальний тиск знижується. Ймовірність смерті збільшується.

• Гострий перикардит.

Гострий варіант патології відбувається через інфекційний процес, включаючи сепсис, ревматизм, туберкульоз. Запальна реакція поширюється на зовнішні та внутрішні аркуші перикарда. Спочатку хвороба протікає за типом "сухого", потім перетворюється на ексудативний перикардит.

• Хронічна форма.

За відсутності своєчасного лікування гострої перикардіальної патології процес перетворюється на хронічний: перикардіальні аркуші потовщуються, а згодом - дотримуйтесь, тримаються разом. Збільшено температуру, пацієнти скаржаться на важкий внутрішньочутливий біль.

• Звучна форма.

Образливий варіант діє як ускладнення гострої форми ексудативного перикардиту. Патологія часто виникає у пацієнтів із нирковими або гематологічними захворюваннями, туберкульозом, ревматизмом або після попередніх травм. Проблема полягає в адгезії (склеювання) аркушів серцевої бурси, що негативно впливає на функцію життєво важливого органу. Перикард потовщується, в ньому накопичуються солі кальцію, починаються процеси кальцифікації: утворюється специфічне «серцеве серце».

• Травматична форма.

Травми грудної клітки в області серця (тупий, проникливий, вогнепальний постріл тощо) можуть призвести до розвитку травматичної форми запалення. Симптоми класичні: біль у серці, задишка.

• Гнійна форма.

Часто гнійний перикардит діє як ускладнення серцевої хірургії або посттравматичного запалення, але у переважній більшості випадків "винуватцем" є інфекцією - зокрема, особливо поширеною стафілококом. Патологія супроводжується накопиченням ексудативного гною в перикардіальній бурсі. У пацієнта з'являються ознаки сп’яніння, лихоманки та задишки, досить важкий серцевий біль.

• Неспецифічна форма.

Патологічний процес сухого типу розвивається внаслідок алергічної або інфекційної реакції і протікає у вигляді чергувальних рецидивів та ремісій. Під час рецидивів у пацієнта підвищена температура, серцеві болі та тертя перикарда.

• Фібринозна форма.

Фібринозна або суха форма патології більш характерна для дитячого віку і часто розвивається у пацієнтів, які страждають на ревматизм. Суть захворювання - це повне зникнення ексудату з бурси серця, що суттєво ускладнює його роботу. Проблема супроводжується сильним колючим і ниючим болем, труднощами дихання.

За характером ексудативного спаління перикардіального запалення може бути серозним, фібриновим, гнійним і змішаним-наприклад, гнійно-фібринозним або серозно-турнічним.

Гережно-фібротичний перикардит проявляється конденсацією ексудату з утворенням гнійних кишень.

У свою чергу, серознуючий гнійний перикардит - це перехідний стан, при якому серозний ексудат поступово перетворюється на гнійну рідину, а чіткий випіт стає більш жорстоким: гнійне запалення розвивається. [10]

Ускладнення і наслідки

З своєчасним втручанням гнійний перикардит можна успішно лікувати. Якщо лікування не затримується, гнійне запалення проходить без ускладнень і не негативно впливає на функціональність організму та якість життя.

Незворотні зміни в органі та різні ускладнення відбуваються, якщо пацієнт шукає медичної допомоги пізно, а також у присутності хронічних коронарних та інших патологій.

Який гнійний перикардит може призвести до:

• До серцевої тампонади (перикардіальна бурса наповнюється гною, серце стискається до точки повного зупинки його діяльності);
• Запалення інших шарів- ендокард, міокард;
• До фіброзного потовщення перикарда та подальшого порушення коронарної функції;
• До серцевої недостатності, що супроводжується інтенсивною несправністю кровообігу, що впливає на всі органи та системи;
• До септичних ускладнень.

Серцева тампонада розвивається внаслідок накопичення великої кількості гній у перикардіальному просторі та підвищеного тиску в бурси. Це призводить до стиснення серця та колапсу кровообігу через зниження серцевого викиду та системного венозного стазу. Тампонада розвивається швидко або поступово, залежно від швидкості накопичення ексудату. Клінічна картина ускладнення варіюється від складності дихання та появи периферичного набряку до розвитку колапсу кровообігу. Ранні ознаки включають серцебиття, серйозні проблеми з диханням, набряки, підвищення венозного тиску та випинені яремні вени та розширені кордони відносної серцевої тупість. Артеріальний тиск може впасти до стану колаптоїда.

З поступовим настанням тампонади привертає увагу до симптомів дефіциту правого шлуночка, збільшення печінки, асциту та плеврального випітку, а також пульсової парадоксальності (помітне зниження систолічного артеріального тиску - більше 10 мм рт. - при натхненні). [11]

Діагностика гнійного перикардиту

Стандартний діагноз включає обстеження, інтерв'ю пацієнта, прослуховування та ударні. Серед лабораторних методів провідні наступні:

• Загальний аналіз крові для визначення рівня лейкоцитів та осідання;
• C-реактивний показник білка;
• Оцінка тропоніну та креатинкінази (специфічні для серця білки та ферменти).

Аналізи крові демонструють збільшення швидкості осідання еритроцитів та лейкоцитизу, лейкоцитарна формула зміщується зліва, збільшуються α-глобулін, фібриноген та гаптоглобін у плазмі.

Інструментальний діагноз зазвичай представлений наступними процедурами:

• Електрокардіографія;
• Ехокардіографія;
• Огляд рентгенографії органів грудної клітки;
• Іноді КТ або МРТ.

Рентгенограми виявляють такі відхилення:

• Розширення серцевих контурів;
• Перетворення гострого серцево-легеневого кута в тупі;
• Втрата серця талії;
• Різке зменшення амплітуди пульсації серцевих контурів (до повної втрати на тлі збереження пульсації великої судин).

Електрокардіограма показує зменшення напруг комплексу QRS та T-Tooth.

Найбільш інформативним є ехокардіографія. Дослідження допомагає оцінити природу та обсяг ексудату, виявити родовища кальцію.

Характер внутрішньоперерціальної рідини є гнійним, білок присутній у великих кількостях, рівень лейкоцитів у випітці перевищує 10000/мл (представлений переважно макрофагами та гранулоцитами). Рівень аденозин-дезамінази не підвищений.

Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія використовуються для визначення розміру та ступеня ексудативного поширення.

Перикардіоцентез проводиться для підтвердженого гнійного перикардиту.

Якщо підозрюється туберкульозне походження гнійного запалення в перикарді, перикардіальний ексудат досліджується безпосередньо. Mycobacterium tuberculosis можна виявити за допомогою мазків, культури, гістології. [12]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з різними типами запальних процесів перикарда, а також з патологіями незапальної етіології (Hydropericardium, Hemopericardium, Chylopericardium). Диференціація проводиться шляхом виключення на основі результатів загальних діагностичних заходів.

Увага приділяється ймовірності іншої кардіомегалії:

• Кардіоміопатії;
• Ізольований міокардит;
• Певних вроджених дефектів серця;
• Синдром вищого вени порожнини у процесах пухлинних медіастинних пухлин;
• Лівосторонній плевральний випіт (об'єм випоту змінюється з диханням, виявляється задньо з лівого шлуночка і в той же час відсутній перед ним, не накопичується ззаду з лівого передсердя);
• Кардіопатія через печінковий цироз.

Диференціальна діагностика проводиться, враховуючи симптоматичні особливості, залучення лабораторних діагностичних процедур та візуалізаційних досліджень.

Початкова тампонада вимагає додаткової діагностики.

Якщо незапальний ексудат накопичується в перикардіальній бурсі, може бути присутній ексудативний перикардит. Це слід враховувати при встановленні діагнозу та призначення лікування. Таким чином, відстежується ймовірність розвитку таких умов:

• Hydropericardium -накопичення великого об'єму без фібринового перикарда-ексудату (так званого трансудату) у серці Bursa. Проблема може виникати при сильній недостатності правого шлуночка і супроводжується периферичним набряком, асцитом та плевральною ексудацією. Немає болю в грудях, перикардіального тертя, або зміни ЕКГ, характерних для перикардиту.
• Гемоперерціум -накопичення крові в перикардіальному просторі, наприклад, у випадку поранення або травми після серцевої хірургії. Розлад вимагає термінового перикардіоцентезу.
• Chylopericardium - виникає, коли перикардіальний простір поєднується з грудною лімфатичною протокою. Це може статися через травму, вроджену дефект або як ускладнення медіастинальної лімфангіоми, хамартоми тощо.

Лікування гнійного перикардиту

Терапевтичні заходи для гнійного перикардиту включають:

• Дотримання режиму та дієти;
• Протизапальна, симптоматична та етіотропна терапія;
• Зменшення обсягу ексудативного гною з подальшим контролем його динаміки;
• Індивідуально і, якщо вказано, терапія серцевої недостатності.

Редучий ліжко призначається рекомендованим напівзамотним положенням - особливо протягом тривалості лихоманки, кровоносної недостатності та синдрому болю.

Зміни в харчуванні передбачають дробову дієту з усуненням солі та нормалізацією пиття.

Екстрене дренаж перикардіальної порожнини для запобігання серці-тампонади вказується. Антибіотики вводяться батьківськими принаймні 14-28 днів, а також внутрішньополітену одночасно з інтенсивною детоксикацією, імунотропними та симптоматичними терапевтичними заходами.

Коли розвивається септичний стан, дози антибактеріальних препаратів схожі на призначені для менінгіту.

Якщо підтверджується грибковий характер патології, проводиться перикардіектомія.

Бактеріальний гнійний перикардит лікується захищеними пеніцилінами в поєднанні з аміноглікозидами. Після визначення точної етіології запального гнійного процесу призначається етіотропна терапія (залежно від причинного агента).

Тривалість антибіотичної терапії становить щонайменше 14-28 днів.

Внутрішньовенна терапія антибіотиками проводиться до повного усунення фебрильного стану, а рівень лейкоцитів крові нормалізується. Якщо пацієнт перебуває у критичному стані, або введення пеніцилінових препаратів неможливо, то за відсутності підтвердженого збудника призначаються ванкоміцин, фторхінолони та цефалоспорини третього покоління.

Лікування антибіотиками продовжується під контролем картини бактеріологічної діагностики та обстеження гнійного розряду. [13]

Хірургічне лікування

Найпоширенішою хірургічною процедурою, що використовується для гнійного перикардиту, є перикардіоцентез або перикардіальна пункція, яка може швидко запобігти та вирішити серцеву тампонаду і навіть уточнити причину запального процесу.

Неможливо провести процедуру у пацієнтів з коагулопатіями, а також у тих, хто проходить активну антикоагулянтну терапію. Відносною протипоказанням є кількість тромбоцитів крові менше 50х109/л.

Перикардіоцентез не може бути виконаний, якщо пацієнт присутній:

• Аортальна аневризма;
• Постінфарктний розрив серцевого м’яза;
• Травматичний гемоперикард.

Ці випадки є показаннями до серцевої хірургії.

Кардіолог повинен переглянути результати рентгенографії грудної клітки та ехокардіографії, перш ніж продовжувати пункцію. Процедура може бути виконана в стандартному режимі або під електрокардіографічним управлінням.

Для адекватного руху ексудативного гною в перикардіальній бурсі пацієнт повинен зайняти положення половини. Крім того, перевіряються значення артеріального тиску та насичення.

Інструментарій, необхідний для виконання перикардіоцентезу:

• Внутрішнього голки;
• Інструмент розширення;
• Електропровідний інструмент;
• Вигнутий радіознаковий катетер;
• Багатонаправлений адаптер трубки.

Точка пункції перикарда (якщо використовується метод Ларрі) - вершина кута від реберної арки з лівого боку до основи мозку. Якщо слід застосовувати метод Марфана, прокол проводиться біля основи мозку з лівого боку.

Перикардіоцентез - це досить складна маніпуляція з ризиками пошкодження коронарних тканин та коронарного артеріального судна. Серед найбільш несприятливих ускладнень - перфорація або розрив коронарної артерії або міокарда, але такі проблеми дуже рідкісні. Інші можливі ускладнення включають:

• Пневмоторакс;
• Утворення повітряної емболії;
• Порушення серцевого ритму;
• Перфорація черевних органів;
• Легеневий набряк;
• Формація свища внутрішньої молочної артерії.

Важливо усвідомити, що виконання перикардіоцентез у пацієнтів з гнійним перикардитом є необхідним заходом, без якого є кожен ризик смерті.

У деяких випадках виникає потреба в перикардіектомії - хірургічному видаленні або широкій резекції тім'яних та вісцеральних аркушів. Процедура показана у пацієнтів з великими обсягами гнійного ексудату, з частими рецидивами, резистентністю до лікування наркотиками, а також за відсутності ефекту від повторного перикардіоцентезу.

Профілактика

Профілактика гнійного перикардиту складається з набору заходів загального характеру, оскільки специфічні профілактичні заходи не були розроблені.

Перш за все, необхідно вчасно лікувати будь-які інфекційні в запальні процеси в організмі, не чекаючи загострення проблеми та поширення інфекційних агентів у всьому тілі.

Рекомендується помірно займатися фізичними вправами, вести активний спосіб життя, робити довгі прогулянки на свіжому повітрі, плавати та їздити на велосипеді, вирушити в походи. Практично будь-яка фізична активність, яка приносить людині задоволення і знімає нервове напруження, вітається.

Доцільно звикнути до процедур затвердіння: відмінний відновлюючий ефект дає контрастний душ або притулок, ходити босоніж по траві, воді чи снігу, мокрому втиранні та обгортці.

Не слід забувати про адекватний відпочинок. Адекватна тривалість сну для здорової людини становить щонайменше 8 годин (оптимально 9 годин) на день. Деякі особливо активні люди не повинні нехтувати можливістю відпочити вдень.

Харчування відіграє важливу роль у формуванні багатьох захворювань, включаючи перикардит. Давно відомо, що регулярне споживання жирної, солоної, гострої їжі негативно впливає на серцево-судинну систему: людина розвиває ожиріння, судинна еластичність погіршується, кровообіг порушується, виникають проблеми з артеріальним тиском. Крім того, велика кількість солі в раціоні негативно впливає на функцію нирок, що призводить до набряку, а серце відчуває непотрібне навантаження. Регулярне споживання сильного чаю та кави, алкогольні напої також небажано.

Специфічні профілактичні заходи в присутності інфекційних в запальних процесах та імуносупресії слід обговорювати з лікарем-учасником - кардіологом, міжнародним, спеціалістом з інфекційних захворювань, ревматологом, імунологом. Ігноруйте профілактичні заходи не слід ігнорувати, оскільки будь-яку проблему простіше запобігти. Ні в якому разі не слід приймати антибіотики "для профілактики". Будь-який рецепт антибіотичної терапії повинен здійснювати медичний спеціаліст на основі існуючих показань.

Прогноз

Гу гнійний перикардит вимагає термінового медичного втручання та постійного моніторингу пацієнта. Без своєчасного адекватного лікування існує смертельний результат. Якщо патологія визнана в часі і проводить усі необхідні терапевтичні маніпуляції, то 85% пацієнтів одужують без розвитку несприятливих довгострокових наслідків. Внутрішньовенна терапія антибіотиками повинна починати емпірично ще до моменту отримання діагностичної бактеріологічної інформації. Ще одним особливо важливим кроком, крім антибіотичної терапії, є використання дренажу. Ексудативний гній - злив і часто накопичується швидко. Для запобігання ексудату застосовується внутрішньоперерціальний тромболіз: ця лікарська терапія застосовується до остаточного рішення щодо хірургічного втручання. У деяких випадках доречні підклюйські перикардіостомі та порожнина перикарда. Ці процедури дозволяють отримати більш повний дренаж гну.

Відсутність компетентного лікування є гарантією смертельного результату для пацієнта з гнійною формою захворювання: смерть пацієнта відбувається внаслідок збільшення інтоксикації та розвитку серцевої тампонади. З адекватним та своєчасним лікуванням наркотиками шанси на сприятливий результат різко збільшуються. Складна терапія, проведена кваліфікованими фахівцями на спеціалізованому відділенні кардіології або клініці, допомагає зменшити смертність до 10-15%.

Перенесений і навіть успішно лікуваний гнійний перикардит є свідченням для подальшої реєстрації з фахівцем з кардіології або серцевої хірургії.