Гідроперикард

Перикардом називається навколишнє серце фіброзна оболонка - околосердечная сумка, в порожнині якої під впливом різних патологічних факторів може накопичуватися зайва рідина, що діагностується як гидроперикард, перикардіальний випіт (Ефузія) або водянка навколосерцевої сумки. Цей стан може становити небезпеку для життя і вимагає виявлення та адекватного лікування.

Чи не пов'язаний із запаленням випіт в перикард має код I31.3 в МКБ-10.

Епідеміологія

За даними зарубіжних досліджень, серед причин випоту в порожнину перикарда 15-30% складають перикардит і різні інфекції; 12-23% - онкологія; 5-15% - патології сполучної тканини; 15-20% - ятрогенні причини.

У країнах, що розвиваються більш ніж в 60% випадків причиною гідроперикарда є туберкульоз. При наявності ВІЛ перикардіальний випіт спостерігається, в середньому, у чверті пацієнтів. На ідіопатичний гидроперикард доводиться до половини випадків.

У новонароджених з малою вагою тіла поширеність скупчення рідини в порожнині перикарда при парентеральному харчуванні через центральний венозний катетер оцінюється в 1-3% (з рівнем смертності через тампонади серця до 30-40%). [1]

Причини гідроперикарда

Ознакою захворювання може бути будь-який накопичення рідини в порожнинах організму. І найбільш поширені причини гідроперикарда включають:

• запалення навколосерцевої сумки - ексудативний, вірусний, а також  туберкульозний перикардит ;
• застійну  серцеву недостатність ;
• гострий інфаркт міокарда з розвитком  синдрому Дресслера ; [2]
• вірусний міокардит ;[3]
• паразитарне ушкодження перикарда, наприклад, при  трихінельозі ;
• захворювання аутоімунного характеру, такі як  ревматизм , ревматоїдний артрит,  системний червоний вовчак  (ВКВ);
• метастазування раку легенів, молочної залози, меланоми, неходжкінської лімфоми; [4]
• тупі і проникаючі травми в області серця.

Спостерігається гидроперикард при пневмонії, особливо, якщо вона викликається мікоплазмою або гемофільної палички - з ускладненнями у вигляді плевриту, перикардиту або міокардиту.

Виникає гидроперикард при гіпотиреозі - його мікседематозной формі і аутоімунному тиреоїдиті.

Фахівці спостерігають зв'язок гідроперикарда зі скупченням рідини в інших порожнинах. Зокрема, випіт в одній або обох плевральних порожнинах або гідроторакс і гидроперикард з'являються у випадках лівостороннього  ексудативного плевриту  (особливо туберкульозного), легеневого саркоїдозу, серцевої недостатності, міокардиту, ВКВ. Травм грудної клітки.

У пацієнтів з  набряклими синдромами  - серцевим або нефротичним, а також при цирозі печінки одночасно можуть розвиватися набряк підшкірної клітковини - анасарка, гидроперикард і  асцит , то, є, коли рідина накопичується в черевній порожнині у вигляді перитонеального випоту.

Заміщення клітин легкого сполучною тканиною - пневмофіброз і гидроперикард найчастіше пов'язані з таким аутоімунним захворюванням, як системна склеродермія. Подробиці читайте в публікації -  Особливості ушкодження серця при системній склеродермії

Крім того, можливо ятрогенної походження скупчення  рідини в перикарді : після операції на відкритому серці; після променевої терапії медіастинальної злоякісних пухлин і загальної хіміотерапії раку; при тривалому застосуванні деяких судинорозширювальних засобів, протитуберкульозних та протиепілептичних препаратів. [5], [6]

Нерідко відзначається ідіопатичний гидроперикард.

Гідроперикард у плода і новонароджених

Основними факторами, що викликають гидроперикард у плода, вважаються внутрішньоутробні інфекції; хромосомні аномалії; резус-конфлікт під час вагітності ; пренатальна анемія, серцева недостатність, генералізований набряк плода - водянка з анасаркой, гідротораксом і перикардіальним випотом; порок серця у вигляді випинання стінки (дивертикулу) лівого шлуночка.

Природжений гидроперикард у новонароджених спостерігається рідко, і надлишкова рідина в околосердечной сумці може бути результатом анемії, гипоальбуминемии, серцевої недостатності, а також діафрагмальної грижі, часткового зсуву діафрагми в грудну порожнину або гіпертрофії перикарда з компресією легкого (і вираженою легеневою недостатністю).

При значній недоношеності немовлят перикардіальний випіт буває ідіопатичним або через проблеми з функціонування серця і легенів. Крім того, у новонароджених з дуже низькою вагою, які знаходяться в пологовому будинку на  парентеральномухарчуванні  через центральний венозний катетер, може розвиватися ускладнення у вигляді скупчення рідини в перикарді.

Фактори ризику

Експерти відносять до числа факторів ризику розвитку гідроперикарда:

• вірусні, бактеріальні, грибкові інфекції та паразитарні інвазії;
• системні захворювання запального характеру і аутоімунні захворювання сполучної тканини;
• патології аорти, зокрема, її розшарування (у дітей - при спадковому синдромі Марфана);
• проблеми зі щитовидною залозою і дефіцитом тиреотропного гормону;
• ниркову недостатність з уремією;
• цироз печінки;
• порушення обміну речовин і анемію;
• онкологічні захворювання і метастази ракових пухлин;
• катетеризацию судин, кардіохірургію, гемодіаліз (які можуть викликати ускладнення).

Патогенез

У околосердечной сумці, прикріпленій до діафрагми, грудині і реберному хряща, знаходяться серце, коріння аорти та інших великих кровоносних судин. Між двома шарами  перикарда  (парієтальним і вісцеральним) є простір або порожнина з невеликою кількістю (приблизно 20-30 мл) рідини, яка містить білок, мезотеліальні клітини, лімфоцити, гранулоцити, макрофаги і ферменти. Рідина потрібна для захисту міокарда від інфекцій і зменшення тертя його зовнішньої поверхні при скороченнях серця.

Патогенез гідроперикарда пояснюють збільшенням вироблення перикардіальної рідини (ексудату) у відповідь на запальний процес або пошкодження тканин. При цьому в цитоплазмі клітин серця, в еритроцитах і мононуклеарних фагоцитах (тканинних макрофагах) підвищується рівень і активність цілого ряду ферментів (циклооксигеназ, лактатдегідрогенази тощо.).

Також через підвищення системного венозного, капілярного гідростатичного і осмотичного тиску порушується дренаж і реабсорбція рідини навколосерцевої сумки через капіляри і лімфатичні судини її паріентального шару.

При інфекції або альтерації капілярних мембран утворюється ексудат, при захворюваннях системного характеру - транссудат.

Симптоми гідроперикарда

Значною мірою клінічні симптоми гідроперикарда залежать від швидкості, з якою відбувається накопичення рідини, але не завжди пов'язані з її обсягом.

Якщо надлишкова рідина утворюється протягом декількох діб, гидроперикард є гострим; коли утворення ексудату триває від тижня до трьох місяців, стан вважається підгострим; при хронічному гілроперікарде процес триває більше трьох місяців.

І коли накопичення серозної рідини відбувається поступово, то виражена симптоматика може бути відсутнім навіть у випадках її помірного обсягу (200-250 мл). [7]

Існуюча і класифікація гідроперикарда за обсягом, яка розрізняє три основні ступені:

• мінімальний або малий гидроперикард - зі скупченням менше 100 мл рідини (силует серця на рентгенограмі збільшений менш ніж на 10 мм, або розмір визуализированного при ехокардіографії луна-негативного простору не перевищує 10 мм);
• - помірна ступінь - 100-500 мл (збільшення контурів серця на 10-20 мм, і розмір луна-негативного простору також становить 20 мм);
• масивний гидроперикард - більше 500 мл (з силуетом серця, що перевищує норму більш ніж на 20 мм, з тим же числовим показником по ехокардіографічної оцінці).

Що зібралися рідина викликає підвищення тиску в порожнині перикарда і призводить до компресійного впливу на серця, тому перші ознаки будуть проявлятися компенсаторною тахікардією і відчуттям важкості в грудній клітці зліва.

Також гидроперикард може проявлятися: задишкою і утрудненим диханням в положенні лежачи; зниженням артеріального тиску і запамороченням; порушенням серцевого ритму і ослабленням пульсу; ціанозом і набряклість лиця; набуханием поверхневих вен на шиї, а також болем у грудях (за грудиною або в області серця), що віддає в область лопатки і плече, і сухим кашлем - особливо у пацієнтів з масивною перикардіальної еффузіі.

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечний гидроперикард? Швидке накопичення рідини в перикарді може викликати сильне здавлювання серця з погіршенням кровотоку і недоліком кисню в організмі внаслідок обмеження діастолічного наповнення серця і зменшення ударного об'єму і серцевого викиду. У гострих ситуаціях це може привести до  тампонаді серця  з порушенням гемодинаміки і критичної гіпотензією, що може привести до летального результату.

Крім того, можливі наслідки і ускладнення хронічного гідроперикарда пов'язані з фіброзним потовщенням і кальцинозом стінок навколосерцевої сумки, діагностується як констриктивний перикардит або «панцирні» серце.

Діагностика гідроперикарда

Діагностика гідроперикарда включає історію хвороби, огляд пацієнта і повне  дослідження серця .

Необхідні загальноклінічний і розгорнутий біохімічний аналізи крові (на різні антитіла, еозинофіли, на рівень ТТГ і ін.). При підозрі на бактеріальну або пухлинну етіологію випоту потрібно біохімічне дослідження перикардіальної рідини (на бактерії, віруси, пухлинні маркери). Для отримання її зразка проводиться пункція - діагностичний перикардиоцентез під контролем ехокардіографії або рентгена. У цих же випадках може знадобитися перикардіальна біопсія.

Вирішальну роль відіграє інструментальна діагностика -  інструментальні методи дослідження серця . Так, на ЕКГ при гідроперікарде з великою кількістю ексудату спостерігається чергування напруження шлуночковогокомплексу (QRS): коли лівий шлуночок знаходиться близько до поверхні грудей, воно збільшується, а при відхиленні шлуночка зменшується. Фахівці називають це «розгойдуванням» серця в перикарді. [8]

Рентген грудної клітини при скупченні рідини в порожнині перикарда виявляє збільшення силуету серця, але якщо обсяг випоту незначний, рентген його не здасться.

При комп'ютерної томографії грудної клітини КТ ознаки гідроперикарда є розширення контурів серця з низькою щільність (до 20-30 HU). Однак зазвичай КТ і МРТ для діагностики перикардіальних еффузіі не застосовуються, оскільки найефективнішим методом візуалізації в даному випадку є УЗД серця -  ехокардіографія . А для виявлення рідини в плевральній порожнині - УЗД грудної клітини. [9], [10]

УЗД ознаки гидроторакса і гідроперикарда - анехогенние (луна-негативний) простір в плевральній порожнині і між двома шарами перикарда, ззаду серця (в атріовентрикулярної борозні). Причому в порожнині перикарда рідина зазвичай ідентифікується тільки в систоле, коли серце відходить від внутрішньої поверхні навколосерцевої сумки.

Диференціальна діагностика

Проводиться диференціальна діагностика з ексудативним перикардитом,  гемоперикардом , м'язової гіпертрофією серця. Також ексудативний випіт диференціюється від транссудату. [11]

Лікування гідроперикарда

Якщо можливо, лікування гідроперикарда має усунути його першопричину, і вибір методики визначається, в першу чергу, етіологією. Тобто проводять  лікування перикардиту  або міокардиту, пневмонії або плевриту, гіпотиреозу або ракових захворювань. [12]

У медикаментозної терапії випоту в перикарді запального походження використовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), тобто такі ліки, як: Аспірин (по 0,7-1 г в день протягом 10 днів); Ібупрофен  (по 0,6 г двічі на добу); Індометацин (по 50 мг два рази на день). Слід мати на увазі, що при гастриті і виразці шлунка ці засоби протипоказані.

Для лікування гідроперикарда, викликаного мікробної інфекцією, призначаються антибіотики, а у випадках серцевої недостатності - діуретики (з контролем сироваткового рівня натрію).

При рецидивуючих випотах застосовуються НПЗП і Колхицин (денна доза - 1 мг), а у випадках системних запальних захворювань -  глюкокортикоїди , наприклад, Преднізолон або Дексаметазон (добова лоза становить 0,2-0,5 мг на кілограм маси тіла). [13]

Не варто самостійно - без консультації лікаря - використовувати альтернативні способи, зокрема, лікування травами, приймаючи відвари брусничного листя, трави мучниці, остудника голого, хвоща польового або сухоцвіту болотної. [14]

Хірургічне лікування полягає у видаленні рідини, яка зібралася в порожнині перикарда, всі подробиці в публікації -  Пункція перикарда, перикардиоцентез  [15],  [16], [17]

При частих рецидивах випоту може бути виконана мінімально інвазивна операція по створенню так званого перикардиального вікна - невеликого отвору в оболонці навколосерцевої сумки для відводу що накопичується рідини. [18]

Профілактика

У більшості випадків немає можливості попередити виникнення гідроперикарда. [19]

Прогноз

З огляду на те, що гидроперикард виникає з різних причин, прогноз його результату не може бути однаково сприятливим у всіх випадках. Хоча невеликим скупченням серозної рідини можуть зникати спонтанно або вимагають мінімального терапевтичного втручання.