Гідроперикард

Перикард – це фіброзна оболонка, що оточує серце – перикардіальний мішок, у порожнині якого під впливом різних патологічних факторів може накопичуватися надлишок рідини, що діагностується як гідроперикард, перикардіальний випіт (ексфузія) або водянка перикардіального мішка. Цей стан може бути небезпечним для життя та потребує виявлення та адекватного лікування.

Незапальний перикардіальний випіт має код за МКХ-10 I31.3.

Епідеміологія

Згідно з зарубіжними дослідженнями, серед причин випоту в порожнині перикарда 15-30% складають перикардит та різні інфекції; 12-23% – онкологія; 5-15% – патології сполучної тканини; 15-20% – ятрогенні причини.

У країнах, що розвиваються, понад 60% випадків гідроперикарда спричинені туберкульозом. За наявності ВІЛ перикардіальний випіт спостерігається в середньому у чверті пацієнтів. Ідіопатичний гідроперикард становить до половини випадків.

У новонароджених з низькою вагою при народженні поширеність накопичення перикардіальної рідини під час парентерального харчування через центральний венозний катетер оцінюється в 1-3% (з рівнем смертності внаслідок тампонади серця до 30-40%). [ 1 ]

Причини гідроперикарда

Будь-яке скупчення рідини в порожнинах тіла може бути ознакою захворювання. А найпоширенішими причинами гідроперикарда є:

• запалення перикарда - ексудативний, вірусний та туберкульозний перикардит;
• застійна серцева недостатність;
• гострий інфаркт міокарда з розвитком синдрому Дресслера; [ 2 ]
• вірусний міокардит; [ 3 ]
• паразитарна інфекція перикарда, наприклад, при трихінельозі;
• аутоімунні захворювання, такі як ревматична хвороба серця, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак (СЧВ);
• метастази раку легень, раку молочної залози, меланоми, неходжкінської лімфоми; [ 4 ]
• тупі та проникаючі травми області серця.

Гідроперикард спостерігається при пневмонії, особливо якщо вона викликана мікоплазмою або гемофільною паличками, з ускладненнями у вигляді плевриту, перикардиту або міокардиту.

Гідроперикард виникає при гіпотиреозі – його мікседематозній формі та аутоімунному тиреоїдиті.

Фахівці спостерігають зв'язок між гідроперикардом та накопиченням рідини в інших порожнинах. Зокрема, випіт в одній або обох плевральних порожнинах або гідроторакс та гідроперикард з'являються у випадках лівобічного ексудативного плевриту (особливо туберкульозного), саркоїдозу легень, серцевої недостатності, міокардиту, системного червоного вуха, травм грудної клітки.

У пацієнтів з набряковими синдромами – кардіальним або нефротичним, а також з цирозом печінки одночасно може розвиватися набряк підшкірної клітковини – анасарка, гідроперикард та асцит, тобто коли рідина накопичується в черевній порожнині у вигляді перитонеального випоту.

Заміщення клітин легень сполучною тканиною – пневмофіброз та гідроперикард найчастіше пов’язані з таким аутоімунним захворюванням, як системна склеродермія. Детальніше читайте в публікації – Особливості ураження серця при системній склеродермії

Крім того, ятрогенне походження накопичення рідини в перикарді можливе: після операцій на відкритому серці; після променевої терапії злоякісних пухлин середостіння та загальної хіміотерапії раку; при тривалому застосуванні деяких вазодилататорів, протитуберкульозних та протиепілептичних препаратів. [ 5 ], [ 6 ]

Часто спостерігається ідіопатичний гідроперикард.

Гідроперикард у плода та новонародженого

Основними факторами, що викликають гідроперикард у плода, вважаються внутрішньоутробні інфекції; хромосомні аномалії; резус-конфлікт під час вагітності; пренатальна анемія, серцева недостатність, генералізований набряк плода - водянка з анасаркою, гідроторакс та перикардіальний випіт; порок серця у вигляді випинання стінки (дивертикула) лівого шлуночка.

Вроджений гідроперикард рідко зустрічається у новонароджених, а надлишок рідини в перикардіальній сумці може бути наслідком анемії, гіпоальбумінемії, серцевої недостатності, а також діафрагмальної грижі, часткового зміщення діафрагми в грудну порожнину або гіпертрофії перикарда зі стисненням легень (і тяжкою легеневою недостатністю).

У дуже недоношених дітей перикардіальний випіт може бути ідіопатичним або зумовленим проблемами з функціонуванням серця та легень. Крім того, у дітей з дуже низькою вагою при народженні, які перебувають у пологовому будинку на парентеральному харчуванні через центральний венозний катетер, може розвинутися ускладнення у вигляді накопичення рідини в перикарді.

Фактори ризику

Фахівці виділяють такі фактори ризику розвитку гідроперикарда:

• вірусні, бактеріальні, грибкові інфекції та паразитарні інвазії;
• системні запальні захворювання та аутоімунні захворювання сполучної тканини;
• патології аорти, зокрема, її розшарування (у дітей – при спадковому синдромі Марфана);
• проблеми зі щитовидною залозою та дефіцит тиреотропного гормону;
• ниркова недостатність з уремією;
• цироз;
• порушення обміну речовин та анемія;
• онкологічні захворювання та метастази ракових пухлин;
• катетеризація судин, операції на серці, гемодіаліз (що може спричинити ускладнення).

Патогенез

Перикард, мішечок, прикріплений до діафрагми, грудини та реберного хряща, містить серце, корінці аорти та інші великі кровоносні судини. Між двома шарами перикарда (тім'яним та вісцеральним) знаходиться простір або порожнина з невеликою кількістю (приблизно 20-30 мл) рідини, що містить білок, мезотеліальні клітини, лімфоцити, гранулоцити, макрофаги та ферменти. Рідина необхідна для захисту міокарда від інфекцій та зменшення тертя на його зовнішній поверхні під час скорочень серця.

Патогенез гідроперикарда пояснюється збільшенням продукування перикардіальної рідини (ексудату) у відповідь на запальний процес або пошкодження тканин. Одночасно в цитоплазмі клітин серця, еритроцитів та мононуклеарних фагоцитів (тканинних макрофагів) підвищується рівень та активність низки ферментів (циклооксигеназ, лактатдегідрогеназ тощо).

Також, через підвищення системного венозного, капілярного гідростатичного та осмотичного тиску, порушується дренаж та реабсорбція перикардіальної рідини через капіляри та лімфатичні судини її тім'яного шару.

У разі інфекції або зміни капілярних мембран утворюється ексудат; при системних захворюваннях – транссудат.

Симптоми гідроперикарда

Значною мірою клінічні симптоми гідроперикарда залежать від швидкості накопичення рідини, але не завжди пов'язані з її об'ємом.

Якщо надлишок рідини утворюється протягом кількох днів, гідроперикард має гострий перебіг; коли утворення ексудату триває від тижня до трьох місяців, стан вважається підгострим; при хронічному гідроперикарді процес триває більше трьох місяців.

А коли накопичення серозної рідини відбувається поступово, то виражені симптоми можуть бути відсутніми навіть у випадках її помірного об’єму (200-250 мл). [ 7 ]

Існуюча класифікація гідроперикарда за об'ємом, яка розрізняє три основні ступені:

• мінімальний або малий гідроперикард – при скупченні рідини менше 100 мл (силует серця на рентгенограмі збільшений менш ніж на 10 мм, або розмір ехо-негативного простору, що візуалізується під час ехокардіографії, не перевищує 10 мм);
• - середній ступінь – 100-500 мл (збільшення контурів серця на 10-20 мм, а розмір ехонегативного простору також 20 мм);
• масивний гідроперикард – понад 500 мл (при силуеті серця, що перевищує норму більш ніж на 20 мм, з таким самим числовим показником за даними ехокардіографічної оцінки).

Накопичена рідина викликає підвищення тиску в перикардіальній порожнині та призводить до компресійного впливу на серце, тому першими ознаками будуть компенсаторна тахікардія та відчуття тяжкості в грудях зліва.

Гідроперикард також може проявлятися як: задишка та утруднене дихання в положенні лежачи; зниження артеріального тиску та запаморочення; нерегулярне серцебиття та ослаблений пульс; ціаноз та набряк обличчя; набряк поверхневих вен на шиї, а також біль у грудях (за грудиною або в області серця), що іррадіює до лопатки та плеча, та сухий кашель, особливо у пацієнтів з масивним перикардіальним випотом.

Ускладнення і наслідки

У чому небезпека гідроперикарда? Швидке накопичення рідини в перикарді може спричинити сильне здавлення серця з погіршенням кровотоку та нестачею кисню в організмі через обмеження діастолічного наповнення серця та зменшення ударного об'єму та серцевого викиду. У гострих ситуаціях це може призвести до тампонади серця з порушенням гемодинаміки та критичною гіпотензією, що може призвести до смерті.

Крім того, можливі наслідки та ускладнення хронічного гідроперикарда пов'язані з фіброзним потовщенням та кальцифікацією стінок перикардіальної сумки, що діагностується як констриктивний перикардит або «броньоване» серце.

Діагностика гідроперикарда

Діагностика гідроперикарда включає збір анамнезу, фізикальний огляд та повне обстеження серця.

Потрібні загальноклінічні та розгорнуті біохімічні аналізи крові (на різні антитіла, еозинофіли, рівень ТТГ тощо). При підозрі на бактеріальну або пухлинну етіологію випоту потрібне біохімічне дослідження перикардіальної рідини (на бактерії, віруси, онкомаркери). Для отримання зразка проводиться пункція – діагностичний перикардіоцентез під ехокардіографічним або рентгенологічним контролем. У цих випадках може знадобитися біопсія перикарда.

Вирішальну роль відіграє інструментальна діагностика – інструментальні методи дослідження серця. Так, на ЕКГ при гідроперикарді з великою кількістю ексудату спостерігається альтернуючий напруження шлуночкового комплексу (QRS): коли лівий шлуночок знаходиться близько до поверхні грудної клітки, він збільшується, а коли шлуночок відхилений – зменшується. Фахівці називають це «гойданням» серця в перикарді. [ 8 ]

Рентген грудної клітки при скупченні рідини в порожнині перикарда виявляє збільшений силует серця, але якщо об'єм випоту незначний, рентген його не покаже.

На комп'ютерній томографії грудної клітки ознаками гідроперикарда є розширені контури серця з низькою щільністю (до 20-30 HU). Однак КТ та МРТ зазвичай не використовуються для діагностики перикардіального випоту, оскільки найефективнішим методом візуалізації в цьому випадку є ультразвукове дослідження серця - ехокардіографія. А для виявлення рідини в плевральній порожнині - ультразвукове дослідження грудної клітки. [ 9 ], [ 10 ]

Ультразвукові ознаки гідротораксу та гідроперикарда - анехогенний (ехонегативний) простір у плевральній порожнині та між двома шарами перикарда, позаду серця (в атріовентрикулярній борозні). Причому в порожнині перикарда рідина зазвичай визначається лише в систолу, коли серце відходить від внутрішньої поверхні перикардіальної сумки.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з ексудативним перикардитом, гемоперикардом та гіпертрофією серцевого м'яза. Ексудативний випіт також диференціюють від транссудату. [ 11 ]

Лікування гідроперикарда

Якщо можливо, лікування гідроперикарда повинно усунути його основну причину, а вибір методу визначається, перш за все, етіологією. Тобто лікують перикардит або міокардит, пневмонію або плеврит, гіпотиреоз або рак. [12 ]

У медикаментозній терапії перикардіального випоту запального походження використовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), тобто такі препарати, як: Аспірин (0,7-1 г на добу протягом 10 днів); Ібупрофен (0,6 г двічі на добу); Індометацин (50 мг двічі на добу). Слід враховувати, що ці препарати протипоказані при гастриті та виразці шлунка.

Для лікування гідроперикарда, спричиненого мікробною інфекцією, призначають антибіотики, а у випадках серцевої недостатності – діуретики (з контролем рівня натрію в сироватці крові).

У разі рецидивуючих випотів застосовують НПЗЗ та колхіцин (добова доза – 1 мг), а у випадках системних запальних захворювань – глюкокортикоїди, наприклад, преднізолон або дексаметазон (добова доза становить 0,2-0,5 мг на кілограм маси тіла). [ 13 ]

Не слід самостійно – без консультації з лікарем – використовувати народні засоби, зокрема лікування травами, приймати відвари з листя брусниці, трави мучниці, кичозубця голого, хвоща польового або сухоцвіту болотного. [ 14 ]

Хірургічне лікування передбачає видалення рідини, що накопичилася в порожнині перикарда, всі подробиці в публікації - Пункція перикарда, перикардіоцентез [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Якщо випіт часто рецидивує, може бути проведена малоінвазивна процедура для створення так званого перикардіального вікна – невеликого отвору в оболонці перикарда для відведення накопиченої рідини. [ 18 ]

Профілактика

У більшості випадків немає способу запобігти виникненню гідроперикарда. [ 19 ]

Прогноз

З огляду на те, що гідроперикард виникає з різних причин, прогноз щодо його результату може бути не однаково сприятливим у всіх випадках. Хоча невеликі скупчення серозної рідини можуть спонтанно розсмоктатися або вимагати мінімального терапевтичного втручання.