Парентеральне харчування

У практиці парентеральне харчування застосовується ряд термінів: повне парентеральне харчування, часткове, додаткове. Деякі автори вважають, що парентеральне харчування повинно бути адекватним і може комбінуватися з природним або зондовим.

[1], [2], [3],

Що таке парентеральне харчування?

При нестачі їжі виснажуються захисні сили організму, порушуються функція епітеліального бар'єру шкіри і слизових оболонок, функція Т-клітин, знижується синтез імуноглобулінів, погіршується бактерицидна функція лейкоцитів, в результаті чого підвищується ризик інфекційних захворювань, сепсису. Гіпоальбумінемія чинить негативний вплив на загоєння ран і збільшує ризик виникнення набряків (легенів і мозку), пролежнів.

При дефіциті незамінних жирних кислот (лінолевої, ліноленової, арахідонової) розвивається своєрідний синдром, який проявляється затримкою росту дитини, лущенням шкіри, зниженням опірності інфекціям. Цей синдром може виникати навіть при нетривалому (5-7 днів) парентеральномухарчуванні дітей без включення жирових емульсій.

У поживних розчинах для парентерального харчування повинні бути присутніми такі ж основні інгредієнти (і в тих же пропорціях), що і при звичайному прийомі їжі: амінокислоти, вуглеводи, жири, електроліти, мікроелементи, вітаміни.

Успіх лікування хворих багато в чому залежить від збалансованості вводяться поживних речовин, ретельного розрахунку всіх компонентів. При сепсисі, важкої діареї, токсикозах спостерігається стан гіперметаболізма, при якому підвищується засвоюваність жирів і зменшується - вуглеводів. У цих випадках введення великої кількості вуглеводів може зумовити поглиблення стресу з підвищенням кількості катехоламінів, збільшенням потреби в кисні і надлишком вуглекислоти. Накопичення останньої сприяє розвитку гіперкапнії і пов'язаних з нею задишки, дихальної недостатності (ДН).

При призначенні парентерального харчування враховують фазу стресової реакції:

1. адренергічна (в перші 1-3 дні);
2. кортикоїдними, зворотного розвитку (на 4-6-е добу);
3. перехід в анаболическую фазу обміну речовин (на 6-10-у добу);
4. фаза накопичення жиру і білка (від 1 тижня до декількох місяців або років після розвитку шоку, стресової реакції).

У I фазу організм створює екстрену захист для виживання, що супроводжується підвищенням тонусу симпатоадреналової системи за участю великої кількості гормонів (гіпофіза, надниркових залоз і ін.), Різко збільшується потреба в енергії, яка задовольняється за рахунок розпаду власних білків, жирів, глікогену, порушується ВЕО (спостерігаються затримка води і натрію в організмі і виділення в збільшеній кількості калію, кальцію, магнію і фосфору з сечею).

У II фазу стресової реакції знижується рівень контрінсулярнихгормонів, катехоламінів, глюкокортикоїдів, підвищується діурез, знижуються втрати азоту, зменшується катаболізм, що клінічно відбивається в зниженні температури тіла, появі апетиту, поліпшення гемодинаміки і мікроциркуляції.

У III фазу починається синтез білка, характерна гіпокаліємія. Тут важливі адекватний прийом їжі хворого незалежно від його варіантів (ентеральне або парентеральне), а також додаткове введення солей калію і фосфору.

У IV фазу накопичення МТ можливо тільки при збільшенні споживання з продуктами харчування пластичного матеріалу. Для утилізації 1 г білка (амінокислот) потрібно 25-30 ккал енергії. Отже, чим важче стрес, тим більше енергетичних матеріалів потрібно хворому, але з обов'язковим урахуванням періоду виходу зі стресової реакції і переносимості парентерального харчування.

Показання та протипоказання до парентерального харчування

Показання до проведення парентерального харчування:

• кишкова недостатність, включаючи наполегливу діарею;
• механічна кишкова непрохідність;
• синдром «короткої кишки»;
• важкий панкреатит (панкреонекроз);
• зовнішній свищ тонкої кишки;
• передопераційна підготовка в складі інфузійно-трансфузійної терапії.

Протипоказання до парентерального харчування:

• непереносимість окремих нутрієнтів (включаючи анафілаксію);
• шок;
• гіпергідратація.

Препарати для парентерального харчування

До препаратів, які використовуються при парентеральному харчуванні, відносять глюкозу і жирові емульсії. Розчини кристалічних амінокислот, що застосовуються в парентеральномухарчуванні, також служать енергетичним субстратом, але їх головне призначення - пластичне, так як з амінокислот синтезуються різні білки організму. Щоб амінокислоти виконували цю мету, необхідно постачання організму адекватною енергією за рахунок глюкози і жиру - небілкових енергетичних субстратів. При нестачі так званих небілкових калорій амінокислоти включаються в процес неоглюкогенезу і стають тільки енергетичним субстратом.

Вуглеводи для парентерального харчування

Найбільш поширений нутрієнт для парентерального харчування - глюкоза. Її енергетична цінність становить близько 4 ккал / г. Частка глюкози в парентеральномухарчуванні повинна становити 50-55% дійсного витрати енергії.

Раціональної швидкістю доставки глюкози при парентеральному харчуванні без ризику глюкозурии вважають 5мг / (кг х хв) [0,25-0,3 г / (кг х год)], максимальною швидкістю - 0,5 г / кг х год). Доза інсуліну, додавання якого необхідно при інфузії глюкози, зазначена в табл. 14-6.

Добова кількість введеної глюкози не повинно перевищувати 5-6 г / кг х добу). Наприклад, при масі тіла 70 кг рекомендують ввести за добу 350 г глюкози, що відповідає 1750 мл 20% розчину. У цьому випадку 350 г глюкози забезпечують доставку 1400 ккал.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Жирові емульсії для парентерального харчування

Жирові емульсії для парентерального харчування містять найбільш енергоємний нутрієнт - жири (енергетична щільність 9,3ккал / г). Жирові емульсії в 10% розчині містять близько 1 ккал / мл, в 20% розчині - близько 2 ккал / мл. Доза жирових емульсій - до 2 г / кг х добу). Швидкість введення - до 100 мл / год для 10% розчину і 50 мл / год для 20% розчину.

Приклад: дорослому з масою тіла 70 кг призначають 140 г, або ж 1400 мл 10% розчину жирової емульсії на добу, що має забезпечити 1260 ккал. Такий обсяг при рекомендованої швидкості переливають за 14 год. В разі застосування 20% розчину обсяг знижують вдвічі.

Історично розрізняють три покоління жирових емульсій.

• Перше покоління. Жирові емульсії на основі довголанцюгових тригліцеридів (інтраліпід, ліпофундін 5 і ін.). Перший з них, інтраліпід, створений Арвідом Вретліндом в 1957 р
• Друге покоління. Жирові емульсії на основі суміші тригліцеридів з довгою і середньою ланцюжком (МСГі LCT). Ставлення MCT / LCT = 1/1.
• Третє покоління. Структуровані ліпіди.

Серед ліпідів в останні роки великого поширення набули препарати, що містять з-3-жирні кислоти - ейкозопентоевую (ЕРА) і декозопентоеновую (DPA), що містяться в риб'ячому жирі (омегавен). Фармакологічна дія со-3-жирних кислот визначається заміщенням в фосфоліпідної структурі клітинної мембрани арахідонової кислоти на EPA / DPA, в результаті чого знижується утворення прозапальних метаболітів арахідонової кислоти - тромбоксанов, лейкотрієнів, простагландинів. Омега-3-Жирні кислоти стимулюють утворення ейкозаноїдів, які мають протизапальну дію, знижують викид мононуклеарами цитокінів (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) і простагландинів (PGE2), зменшують частоту ранової інфекції і тривалість перебування хворих в стаціонарі.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Амінокислоти для парентерального харчування

Основне призначення амінокислот для парентерального харчування - забезпечення організму азотом для пластичних процесів, однак при дефіциті енергії вони також стають енергетичним субстратом. Тому необхідно дотримуватися раціональне ставлення небілкових калорій до азоту - 150/1.

Вимоги ВООЗ до розчинів амінокислот для парентерального харчування:

• абсолютна прозорість розчинів;
• зміст усіх 20 амінокислот;
• відношення незамінних амінокислот до замінних 1: 1;
• відношення незамінних амінокислот (г) до азоту (г) - ближче до 3;
• відношення «лейцин / ізолейцин» близько 1,6.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Амінокислоти для парентерального харчування з розгалуженою ланцюгом

Включення в розчин кристалічних амінокислот, незамінних амінокислот з розгалуженою ланцюгом (валін, лейцин, ізолейцин-VLI) створює виразні лікувальні ефекти, особливо проявляються при печінковій недостатності. На відміну від ароматичних розгалужені амінокислоти перешкоджають утворенню аміаку. Група VLI служить джерелом кетонових тіл - важливого енергетичного ресурсу для хворих в критичних станах (сепсис, поліорганна недостатність). Збільшення концентрації розгалужених амінокислот в сучасних розчинах кристалічних амінокислот обгрунтовано їх здатністю до окислення безпосередньо в м'язовій тканині. Вони служать додатковим і ефективним енергетичним субстратом при станах, коли засвоєння глюкози і жирних кислот уповільнено.

Аргінін при стресі стає незамінною амінокислотою. Також служить субстратом для утворення оксиду азоту, позитивно впливає на секрецію поліпептидних гормонів (інсулін, глюкагон, соматотропний гормон, пролактин). Додаткове включення аргініну в їжі зменшує гіпотрофію тимуса, підвищує рівень Т-лімфоцитів, покращує загоєння ран. Крім того, аргінін розширює периферійні судини, знижує системний тиск, сприяє виділенню натрію і посилення перфузії міокарда.

Фармаконутріенти (нутрицевтики) - нутрієнти, що володіють лікувальними ефектами.

Глутамин - найважливіший субстрат для клітин тонкої кишки, підшлункової залози, альвеолярного епітелію легких і лейкоцитів. У складі глутаміну в крові транспортується близько У3 всього азоту; глутамин використовується безпосередньо для синтезу інших амінокислот і білка; також служить донатором азоту для синтезу сечовини (печінка) і аммоніогенез (нирки), антиоксиданту глутатіону, пуринів і піримідинів, що беруть участь в синтезі ДНК і РНК. Тонка кишка - головний орган, який споживає глутамин; при стресі використання глутаміну кишкою зростає, що підсилює його дефіцит. Глутамин, будучи основним джерелом енергії для клітин органів травлення (ентероцита, колоноціти), депонується в скелетних м'язах. Зниження рівня вільного глутаміну м'язів до 20-50% від норми вважають ознакою пошкодження. Після хірургічних втручань і при інших критичних станах внутрішньом'язова концентрація глутаміну знижується в 2 рази і його дефіцит зберігається до 20-30 днів.

Введення глутаміну захищає слизову оболонку від розвитку стрес-виразок шлунка. Включення глутаміну в нутритивну підтримку значно знижує рівень бактеріальної транслокації за рахунок запобігання атрофії слизової оболонки і стимулюючого впливу на імунну функцію.

Найбільшого поширення набув дипептид аланин-глутамін (діпептівен). У 20 г діпептівена міститься 13,5 г глутаміну. Препарат вводять внутрішньовенно разом з комерційними розчинами кристалічних амінокислот для парентерального харчування. Середня добова доза становить 1,5-2,0 мл / кг, що відповідає 100-150 мл діпептівена в день для хворого з масою тіла 70 кг. Препарат рекомендують вводити не менше 5 днів.

За даними сучасних досліджень, інфузія аланин-глутаміну пацієнтам, які отримують парентеральне харчування, дозволяє:

• поліпшити баланс азоту і білковий обмін;
• підтримати внутрішньоклітинний пул глутаміну;
• коригувати катаболическую реакцію;
• поліпшити імунну функцію;
• захистити печінку. Мультицентрові дослідження відзначили:
• відновлення функції кишки;
• зниження частоти інфекційних ускладнень;
• зниження летальності;
• зниження тривалості госпіталізації;
• зниження витрат на лікування при парентеральному введенні дипептидов глутаміну.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Техніка парентерального харчування

Сучасна техніка парентерального харчування заснована на двох принципах: інфузія з різних ємностей ( «bottle») і технологія «все в одному» ( «all in one»), розроблена в 1974 р К. Солассолом. Технологія «все в одному» представлена двома варіантами: «два в одному - two in one» і «три в одному - three in one».

Методика інфузії з різних ємностей

Методика передбачає внутрішньовенне введення глюкози, розчинів кристалічних амінокислот і жирових емульсій окремо. При цьому використовують техніку одночасного переливання розчинів кристалічних амінокислот і жирових емульсій в режимі синхронної інфузії (крапля за краплею) з різних флаконів в одну вену через Y-подібний перехідник.

Методика «два в одному»

Для парентерального харчування використовують препарати, що містять розчин глюкози з електролітами і розчин кристалічних амінокислот, що випускаються, як правило, у вигляді двокамерних мішків (нутріфлекс). Вміст пакету перед використанням змішують. Дана методика дозволяє дотримуватися умов стерильності при інфузії і дає можливість одночасно вводити компоненти парентерального харчування, заздалегідь збалансовані за змістом компонентів.

Методика «три в одному»

При використанні методики вводять все три компонента (вуглеводи, жири, амінокислоти) з одного мішка (Кабівен). Мішки «три в одному» сконструйовані з додатковим портом для введення вітамінів і мікроелементів. За допомогою даної методики забезпечується введення повністю збалансованого складу нутрієнтів, зниження ризику бактеріальної контамінації.

Парентеральне харчування у дітей

У новонароджених рівень метаболізму в перерахунку на МТ в 3 рази вище, чому дорослих, при цьому приблизно 25% енергії витрачається на зростання. У той же час у дітей у порівнянні з дорослими енергетичні резерви істотно обмежені. Наприклад, у недоношеної дитини з масою тіла 1 кг при народженні жирові запаси складають всього 10 г і тому швидко утилізуються в процесі обміну речовин при нестачі харчових елементів. Запас глікогену у дітей молодшого віку утилізується за 12-16 год, старшого - за 24 год.

При стресі до 80% енергії утворюється з жиру. Резервом є утворення глюкози з амінокислот - гліконеогенез, при якому вуглеводи надходять з білків організму дитини, перш за все з білка м'язів. Розпад білка забезпечують стресові гормони: ГКС, катехоламіни, Глюка гон, соматотропний і тиреотропний гормони, цАМФ, а також голод. Ці ж гормони володіють контрінсулярних властивостями, тому в гостру фазу стресу утилізація глюкози погіршується на 50-70%.

При патологічних станах і голод у дітей швидко розвиваються втрата МТ, дистрофія; для їх попередження необхідно своєчасне застосування парентерального харчування. Слід також пам'ятати, що в перші місяці життя інтенсивно розвивається головний мозок дитини, продовжують ділитися нервові клітини. Недоїдання може привести до зниження не тільки темпів зростання, але і рівня розумового розвитку дитини, не компенсує в подальшому.

Для парентерального харчування використовують 3 основні групи інгредієнтів, що включають білки, жири і вуглеводи.

Білкові (амінокислотні) суміші: білковий гідролізат - «Амінозол» (Швеція, США), «Аміго» (США, Італія), «Ізовак» (Франція), «Аміноне» (Німеччина), гидролизин-2 (Росія), а також розчини амінокислот - «Поліамін» (Росія), «Левамін-70» (Фінляндія), «Вамін» (США, Італія), «Моріамін» (Японія), «Фріамін» (США) і ін.

Жирові емульсії: «Інтраліпід-20%» (Швеція), «Ліпофундин-С 20%» (Фінляндія), «Ліпофундин-С» (Німеччина), «Ліпозін» (США) і ін.

Вуглеводи: зазвичай застосовуються глюкоза - розчини різної концентрації (від 5 до 50%); фруктоза у вигляді 10 і 20% розчинів (менше дратують інтиму вен, ніж глюкоза); інвертоза, галактоза (мальтоза застосовується рідко); спирти (сорбіт, ксиліт) додаються в жирові емульсії для створення осмолярності і як додатковий енергетичний субстрат.

Зазвичай вважається, що парентеральне харчування необхідно продовжувати до тих пір, поки не відновиться нормальна функція шлунково-кишкового тракту. Найчастіше парентеральне харчування необхідно на дуже короткий термін (від 2-3 тижнів до 3 міс), але при хронічних захворюваннях кишечника, хронічної діареї, синдромі мальабсорбції, синдром короткої петлі і інших хворобах воно може бути більш тривалим.

Парентеральне харчування у дітей може покривати основні потреби організму (при стабільній фазі запалення кишечника, в передопераційному періоді, при тривалому парентеральному харчуванні, при несвідомому стані хворого), помірно підвищені потреби (при сепсисі, кахексії, хворобах шлунково-кишкового тракту, панкреатиті, у онкологічних хворих), а також підвищені потреби (при важкому проносі після стабілізації ВЕО, опіках II-III ступеня - понад 40%, сепсису, важких травмах, особливо черепа і мозку).

Парентеральне харчування зазвичай здійснюється шляхом катетеризації вен хворого. Катетеризація (венепункция) на периферичних венах проводиться тільки при передбачуваної тривалості парентерального харчування менше 2 тижнів.

Розрахунок парентерального харчування

Енергетична потреба дітей у віці від 6 міс і старше розраховується за формулою: 95 - (3 х вік, роки) і вимірюється в ккал / кг * добу).

У дітей перших 6 міс життя добова потреба становить 100 ккал / кг або (за іншими формулами): до 6 міс - 100-125 ккал / кг * добу), у дітей старше 6 міс і до 16 років вона визначається з розрахунку 1000 + (100 п), де л - кількість років.

При розрахунку енергетичних потреб можна орієнтуватися на середні показники при мінімальному (основному) і оптимальному обміні речовин.

У разі підвищення температури тіла на ГС зазначену мінімальну потребу потрібно збільшити на 10-12%, при помірній рухової активності - на 15-25%, при вираженій рухової активності або судомах - на 25-75%.

Потреба у воді визначають виходячи з кількості необхідної енергії: у дітей грудного віку - зі співвідношення 1,5 мл / ккал, у дітей старшого віку - 1,0-1,25 мл / ккал.

По відношенню до МТ добова потреба у воді у новонароджених старше 7 днів і у дітей грудного віку становить 100-150 мл / кг, при МТ від 10 до 20 кг -50 мл / кг + 500 мл, більше 20 кг -20 мл / кг +1000 мл. У новонароджених у віці перших 7 днів життя об'єм рідини можна розраховувати за формулою: 10-20 мл / кг х л, де п - вік, дні.

Для недоношених і маловагих дітей, що народилися з МТ менше 1000 г, цей показник становить 80 мл / кг і більше.

Можна також розраховувати потреба у воді по номограмі Абер-Діна, додаючи обсяг патологічних втрат. При дефіциті МТ, розвиваємося внаслідок гострої втрати рідини (блювання, пронос, перспірація), слід перш за все ліквідувати цей дефіцит за стандартною схемою і тільки потім приступати до парентерального харчування.

Жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундін) у більшості дітей, крім недоношених, вводять внутрішньовенно, починаючи з 1-2 г / кгсут) і збільшуючи дозу в наступні 2-5 днів до 4 г / кгсут) (при відповідній переносимості). У недоношених дітей 1-я доза становить 0,5 г / кг-добу), у доношених новонароджених і у дітей грудного віку - 1 г / кг-добу). При виведенні зі стану кишкового токсикозу дітей 1-го півріччя життя з вираженою гіпотрофією початкову дозу ліпідів визначають з розрахунку 0,5 г / кг-добу), і в найближчі 2-3 тижні вона не перевищує 2 г / кг-добу). Швидкість введення ліпідів становить 0,1 г / кг-ч), або 0,5 мл / (кг-ч).

За допомогою жирів в організм дитини поставляється 40-60% енергії, а при утилізації жиру виділяється 9 ккал на 1 г ліпідів. У емульсіях ця величина складає 10 ккал за рахунок утилізації ксилітолу, сорбітолу, що додаються в суміші в якості стабілізатора емульсії, і речовин, що забезпечують осмолярність суміші. В 1 мл 20% ліпофундіна міститься 200 мг жиру і 2 ккал (в 1 л 20% суміші міститься 2000 ккал).

Розчини ліпідів при введенні їх у вену не слід змішувати ні з чим; в них не додають і гепарин, хоча бажано його введення (внутрішньовенно, струменево паралельно з введенням жирових емульсій) в звичайних терапевтичних дозах.

За образним висловом Розенфельда, «жири горять у полум'ї вуглеводів», тому при проведенні парентерального харчування по скандинавської схемою потрібно комбінувати введення жирів з переливанням розчинів вуглеводів. Вуглеводи (розчин глюкози, рідше - фруктози) за даною системою повинні забезпечувати таку ж кількість енергії, як і жири (50:50%). Утилізація 1 г глюкози дає 4,1 ккал тепла. У розчини глюкози можна вводити інсулін з розрахунку 1 ОД на 4-5 г глюкози, проте при тривалому парентеральному харчуванні цього не потрібно. При швидкому збільшенні концентрації глюкози у вводяться внутрішньовенно розчинах можливий розвиток гіперглікемії з комою; щоб уникнути цього, потрібно збільшувати її поступово на 2,5-5,0% через кожні 6-12 год інфузії.

Схема по Дадріку вимагає безперервності при введенні розчинів глюкози: навіть годинну перерву може викликати гіпоглікемію або гіпоглікемічну кому. Так само повільно знижують концентрацію глюкози - паралельно зменшенню обсягу парентерального харчування, т. Е. За 5-7 днів.

Таким чином, використання розчинів глюкози високих концентрацій становить певну небезпеку, тому так важливо дотримуватися правил безпеки і контролювати стан хворого за допомогою клінічного та лабораторного аналізу.

Розчини глюкози можна вводити в суміші з розчинами амінокислот, причому при цьому буде зменшуватися кінцевий вміст глюкози в розчині і знижуватися ймовірність розвитку флебітів. При скандинавської схемою парентерального харчування ці розчини вводять безперервно протягом 16-22 год щодоби, при схемі по Дадріку - цілодобово без перерв крапельно або за допомогою шприц-насосів. У розчини глюкози додають необхідну кількість електролітів (кальцій і магній не змішувати), вітамінних сумішей (вітафузін, мультивітамін, інтравіт).

Розчини амінокислот (левамін, моріпром, амінон і ін.) Внутрішньовенно вводяться з розрахунку по білку: 2-2,5 г / кг-добу) у дітей раннього віку і 1-1,5 г / кг-добу) у більш старших дітей . При частковому парентеральному харчуванні сумарна кількість білка може досягати 4 г / кг-добу).

Точний облік білка, необхідного для припинення катаболізму, краще вести за обсягом його втрат з сечею, т. Е. По аміноазота сечовини:

Кількість залишкового азоту в сечі, г / л х 6,25.

В 1 мл 7% суміші амінокислот (левамін і ін.) Міститься 70 мг білка, в 10% суміші (поліамін) - 100 мг. Швидкість введення підтримують на рівні 1-1,5мл / (кг-ч).

Оптимальне для дітей співвідношення білків, жирів і вуглеводів становить 1: 1: 4.

Програму парентерального харчування на добу розраховують за формулою:

Кількість розчину амінокислот, мл = Необхідна кількість білка (1 -4 г / кг) х МТ, кг х К, де коефіцієнт К дорівнює 10 при 10% концентрації розчину і 15 - при 7% концентрації.

Потреба в жировій емульсії визначають з урахуванням енергетичної цінності: 1 мл 20% емульсії дає 2 ккал, 1 мл 10% розчину - 1 ккал.

Концентрацію розчину глюкози вибирають, враховуючи що виділяється при її утилізації кількість кілокалорій: так, в 1 мл 5% розчину глюкози міститься 0,2 ккал, 10% розчину -0,4 ккал, 15% -0,6 ккал, 20% - 0, 8 ккал, 25% - 1Д) ккал, 30% - 1,2 ккал, 40% - 1,6 ккал і 50% - 2,0 ккал.

При цьому формула визначення відсоткової концентрації розчину глюкози прийме наступний вигляд:

Концентрація розчину глюкози,% = Кількість кілокалорій / Обсяг вода, мл х 25

Приклад розрахунку програми повного парентерального харчування

• МТ дитини - 10 кг,
• обсяг енергії (60 ккал х 10 кг) - 600 ккал,
• обсяг води (600 ккал х 1,5 мл) - 90 0мл,
• обсяг білка (2г х 10 кг х 15) - 300 мл,
• обсяг жиру (300 ккал: 2 ккал / мл) - 150 мл 20% ліпофундіна.

Об'єм, що залишився води для розведення глюкози (900 - 450) - 550 мл. Відсоток розчину глюкози (300 ккал: 550 мл х 25) - 13,5%. Додають також натрій (3 ммоль / кг) і калій (2 ммоль / кг) або з розрахунку відповідно 3 і 2 ммоль на кожні 115 мл рідини. Електроліти зазвичай розбавляють у всьому об'ємі розчину глюкози (крім кальцію і магнію, які не можна змішувати в одному розчині).

При частковому парентеральному харчуванні обсяг вводяться розчинів визначають за вирахуванням сумарної кількості калорій і інгредієнтів, що надходять з продуктами харчування.

Приклад розрахунку програми часткового парентерального харчування

Умови завдання ті ж. МТ дитини 10 кг, але він отримує в добу 300 г молочної суміші.

• Обсяг їжі - 300 мл,
• решту обсягу енергії (1/3 від 600 ккал) - 400 ккал,
• об'єм води, (2/9 від 900 мл) - 600 мл,
• обсяг білка (2 / з від 300 мл) - 200 мл 7% леваміна,
• обсяг жиру (1/3 від 150 мл) - 100 мл 20% ліпофундіна (200 ккал),
• обсяг води для розведення глюкози (600 мл - 300 мл) - 300 мл.

Відсоток розчину глюкози (200 ккал: 300 мл х 25) - 15%, т. Е. Даної лиця треба ввести 300 мл 15% розчину глюкози, 100 мл 20% ліпофундіна і 200 мл 7% леваміна.

При відсутності жирових емульсій можна проводити парентеральне харчування за методом гіпераліментація (по Дадріку).

Приклад розрахунку програми часткового парентерального харчування за методом Дадріка

• Обсяг їжі - 300 мл, об'єм води - 600 мл,
• обсяг білка (1/3 від 300 мл) - 200 мл розчину 7% леваміна,
• обсяг глюкози: 400 ккал: 400 мл (600-200 мл) х 25, що відповідає 25% розчину глюкози, який і потрібно застосувати в кількості 400 мл.

Разом з тим не можна допустити розвитку у дитини синдрому дефіциту незамінних жирних кислот (лінолевої та ліноленової), їх необхідну кількість в даному випадку парентерального харчування можна забезпечувати переливанням плазми в дозі 5-10 мл / кг (1 раз в 7-10 днів). Однак слід пам'ятати, що введення плазми хворим не використовується з метою поповнення енергії і білка.

[31], [32], [33]

Ускладнення парентерального харчування

• інфекційні (флебіти, ангіогенний сепсис);
• метаболічні (гіперглікемія, гиперхлоремия, ацидоз, гіперосмолярний синдром);
• жирова емболія легеневої і мозкової артеріальної системи;
• інфікування з розвитком флебітів (цьому сприяє гиперосмолярность розчинів), емболій і сепсису;
• ацидоз з розвитком гіпервентиляції;
• осмотичнийдіурез (гіперглікемія) зневоднених;
• гіпер- або гіпоглікемічна кома;
• порушення балансу електролітів і мікроелементів.

При проведенні парентерального харчування необхідно стежити за тим, щоб концентрація глюкози в плазмі крові була в межах 4-11 ммоль / л (пробу крові беруть з пальця, а не з вени, в яку вводиться розчин глюкози). Втрати глюкози з сечею не повинні перевищувати 5% від введеного протягом доби кількості.

При введенні ліпідів можна використовувати візуальну оцінку: прозорість плазми у хворого через 30 хв після введення (струминно повільно) '/ 12 добової дози жирової емульсії.

Необхідно щодня визначати рівень сечовини, креатиніну, альбуміну, осмолярність, вміст електролітів в плазмі крові І сечі, показники КОС, концентрацію білірубіну, а також контролювати динаміку МТ дитини і стежити за його диурезом.

Тривале парентеральне харчування (тижні, місяці) виникає необхідність забезпечувати хворих мікроелементами (Fе, Zn, Сu, Sе), незамінними ліпідами, вітамінами.

[34], [35], [36], [37], [38]