Парентеральне харчування

На практиці парентеральне харчування використовується під низкою термінів: повне парентеральне харчування, часткове, додаткове. Деякі автори вважають, що парентеральне харчування має бути адекватним і може поєднуватися з природним або зондовим харчуванням.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що таке парентеральне харчування?

При нестачі їжі виснажуються захисні сили організму, порушується функція епітеліального бар'єру шкіри та слизових оболонок, порушується функція Т-клітин, знижується синтез імуноглобулінів, погіршується бактерицидна функція лейкоцитів, внаслідок чого підвищується ризик інфекційних захворювань та сепсису. Гіпоальбумінемія негативно впливає на загоєння ран та збільшує ризик виникнення набряків (легень та мозку), пролежнів.

При дефіциті незамінних жирних кислот (лінолевої, ліноленової, арахідонової) розвивається специфічний синдром, який проявляється затримкою росту дитини, лущенням шкіри та зниженням стійкості до інфекцій. Цей синдром може виникати навіть при короткочасному (5-7 днів) парентеральному харчуванні дітей без включення жирових емульсій.

Поживні розчини для парентерального харчування повинні містити ті ж основні інгредієнти (і в тих самих пропорціях), що й при звичайному харчовому споживанні: амінокислоти, вуглеводи, жири, електроліти, мікроелементи, вітаміни.

Успіх лікування пацієнтів значною мірою залежить від збалансованості введених поживних речовин, ретельного розрахунку всіх компонентів. При сепсисі, тяжкій діареї, токсикозі спостерігається стан гіперметаболізму, при якому підвищується засвоюваність жирів і знижується вуглеводів. У цих випадках введення великої кількості вуглеводів може спричинити поглиблення стресу зі збільшенням кількості катехоламінів, збільшенням потреби в кисні та надлишком вуглекислого газу. Накопичення останнього сприяє розвитку гіперкапнії та пов'язаної з нею задишки, дихальної недостатності (ДН).

При призначенні парентерального харчування враховують фазу стресової реакції:

1. адренергічний (у перші 1-3 дні);
2. кортикоїдний, зворотний розвиток (на 4-6-й день);
3. перехід до анаболічної фази метаболізму (на 6-10-й день);
4. фаза накопичення жиру та білка (від 1 тижня до кількох місяців або років після розвитку шокової, стресової реакції).

У I фазі організм створює екстрений захист для виживання, що супроводжується підвищенням тонусу симпатично-адреналової системи за участю великої кількості гормонів (гіпофіз, надниркові залози тощо), різко зростає потреба в енергії, яка задовольняється розщепленням власних білків, жирів, глікогену, порушується ВЕО (спостерігається затримка води та натрію в організмі та виділення з сечею підвищеної кількості калію, кальцію, магнію та фосфору).

У другій фазі стресової реакції знижується рівень контрінсулярних гормонів, катехоламінів, глюкокортикоїдів, збільшується діурез, зменшуються втрати азоту, зменшується катаболізм, що клінічно відображається зниженням температури тіла, появою апетиту, покращенням гемодинаміки та мікроциркуляції.

У III фазі починається синтез білка, характерна гіпокаліємія. Тут важливе значення має адекватне споживання пацієнтом їжі, незалежно від її варіантів (ентеральне чи парентеральне), а також додаткове введення солей калію та фосфору.

У IV фазі накопичення МТ можливе лише за умови збільшення споживання пластичної речовини з харчовими продуктами. Для утилізації 1 г білка (амінокислот) потрібно 25-30 ккал енергії. Тому, чим сильніший стрес, тим більше енергетичних речовин потрібно пацієнту, але з обов'язковим урахуванням періоду відновлення після стресової реакції та переносимості парентерального харчування.

Показання та протипоказання до парентерального харчування

Показання до парентерального харчування:

• кишкова недостатність, включаючи постійну діарею;
• механічна кишкова непрохідність;
• синдром короткої кишки;
• важкий панкреатит (панкреонекроз);
• зовнішній нориць тонкої кишки;
• передопераційна підготовка як частина інфузійно-трансфузійної терапії.

Протипоказання до парентерального харчування:

• непереносимість окремих поживних речовин (включаючи анафілаксію);
• шок;
• гіпергідратація.

Препарати для парентерального харчування

До препаратів, що використовуються в парентеральному харчуванні, належать глюкозні та жирові емульсії. Кристалічні розчини амінокислот, що використовуються в парентеральному харчуванні, також служать енергетичним субстратом, але їхнє основне призначення — пластичне, оскільки з амінокислот синтезуються різні білки організму. Щоб амінокислоти виконували це призначення, необхідно забезпечити організм достатньою кількістю енергії за рахунок глюкози та жиру — небілкових енергетичних субстратів. При дефіциті так званих небілкових калорій амінокислоти включаються в процес неоглюкогенезу та стають лише енергетичним субстратом.

Вуглеводи для парентерального харчування

Найпоширенішою поживною речовиною для парентерального харчування є глюкоза. Її енергетична цінність становить близько 4 ккал/г. Частка глюкози в парентеральному харчуванні повинна становити 50-55% від фактичних енергетичних витрат.

Раціональною швидкістю подачі глюкози під час парентерального харчування без ризику глюкозурії вважається 5 мг/(кг х хв) [0,25-0,3 г/(кг х год)], максимальна швидкість – 0,5 г/кг х год). Доза інсуліну, додавання якого необхідне під час інфузії глюкози, вказана в таблиці 14-6.

Добова кількість глюкози, що вводиться, не повинна перевищувати 5-6 г/кг х добу). Наприклад, при масі тіла 70 кг рекомендується вводити 350 г глюкози на день, що відповідає 1750 мл 20% розчину. У цьому випадку 350 г глюкози забезпечують надходження 1400 ккал.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Жирові емульсії для парентерального харчування

Жирові емульсії для парентерального харчування містять найбільш енергоємну поживну речовину – жири (енергетична щільність 9,3 ккал/г). Жирові емульсії в 10% розчині містять близько 1 ккал/мл, у 20% розчині – близько 2 ккал/мл. Доза жирових емульсій – до 2 г/кг х добу). Швидкість введення – до 100 мл/год для 10% розчину та 50 мл/год для 20% розчину.

Приклад: дорослій людині вагою 70 кг призначають 140 г, або 1400 мл 10% розчину жирової емульсії на добу, що має забезпечити 1260 ккал. Цей об'єм переливають з рекомендованою швидкістю протягом 14 годин. Якщо використовується 20% розчин, об'єм зменшують вдвічі.

Історично розрізняють три покоління жирових емульсій.

• Перше покоління. Жирові емульсії на основі довголанцюгових тригліцеридів (інтраліпід, ліпофундин 5 тощо). Перша з них, інтраліпід, була створена Арвідом Ретліндом у 1957 році.
• Друге покоління. Жирові емульсії на основі суміші довго- та середньоланцюгових тригліцеридів (MCG та LCT). Співвідношення MCT/LCT=1/1.
• Третє покоління. Структуровані ліпіди.

Серед ліпідів останніми роками набули поширення препарати, що містять ко-3-жирні кислоти – ейкозапентаєнову (ЕПК) та декозапентаєнову (ДПК), що містяться в риб'ячому жирі (омегавен). Фармакологічна дія ко-3-жирних кислот визначається заміщенням арахідонової кислоти на ЕПК/ДПК у фосфоліпідній структурі клітинної мембрани, що зменшує утворення прозапальних метаболітів арахідонової кислоти – тромбоксанів, лейкотрієнів, простагландинів. Омега-3-жирні кислоти стимулюють утворення ейкозаноїдів з протизапальною дією, зменшують вивільнення мононуклеарними клітинами цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, ФНП) та простагландинів (ПГЕ2), зменшують частоту ранової інфекції та тривалість перебування в лікарні.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Амінокислоти для парентерального харчування

Основне призначення амінокислот для парентерального харчування — забезпечення організму азотом для пластичних процесів, але при дефіциті енергії вони також стають енергетичним субстратом. Тому необхідно підтримувати раціональне співвідношення небілкових калорій до азоту — 150/1.

Вимоги ВООЗ до розчинів амінокислот для парентерального харчування:

• абсолютна прозорість рішень;
• містить усі 20 амінокислот;
• співвідношення незамінних та замінних амінокислот становить 1:1;
• співвідношення незамінних амінокислот (г) до азоту (г) ближче до 3;
• співвідношення лейцин/ізолейцин становить приблизно 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом для парентерального харчування

Включення незамінних амінокислот з розгалуженим ланцюгом (валіну, лейцину, ізолейцину-ВЛІ) до розчину кристалічних амінокислот створює виразні терапевтичні ефекти, особливо проявляються при печінковій недостатності. На відміну від ароматичних, амінокислоти з розгалуженим ланцюгом запобігають утворенню аміаку. Група ВЛІ служить джерелом кетонових тіл – важливого енергетичного ресурсу для пацієнтів у критичних станах (сепсис, поліорганна недостатність). Збільшення концентрації амінокислот з розгалуженим ланцюгом у сучасних розчинах кристалічних амінокислот обґрунтовано їхньою здатністю окислюватися безпосередньо в м’язовій тканині. Вони служать додатковим та ефективним енергетичним субстратом в умовах, коли всмоктування глюкози та жирних кислот відбувається повільно.

Аргінін стає незамінною амінокислотою під впливом стресу. Він також служить субстратом для утворення оксиду азоту, позитивно впливає на секрецію поліпептидних гормонів (інсуліну, глюкагону, соматотропного гормону, пролактину). Додаткове включення аргініну до їжі зменшує гіпотрофію тимуса, підвищує рівень Т-лімфоцитів, покращує загоєння ран. Крім того, аргінін розширює периферичні судини, знижує системний тиск, сприяє виведенню натрію та збільшує перфузію міокарда.

Фармаконутрієнти (нутрицевтики) – це поживні речовини, що мають терапевтичний ефект.

Глутамін є найважливішим субстратом для клітин тонкого кишечника, підшлункової залози, альвеолярного епітелію легень та лейкоцитів. Близько 1/3 всього азоту транспортується кров'ю у складі глутаміну; глутамін використовується безпосередньо для синтезу інших амінокислот та білка; він також служить донором азоту для синтезу сечовини (печінка) та аміакогенезу (нирки), антиоксиданту глутатіону, пуринів та піримідинів, що беруть участь у синтезі ДНК та РНК. Тонкий кишечник є основним органом, що споживає глутамін; при стресі використання глутаміну кишечником збільшується, що посилює його дефіцит. Глутамін, будучи основним джерелом енергії для клітин органів травлення (ентероцитів, колоноцитів), відкладається в скелетних м'язах. Зниження рівня вільного глутаміну в м'язах до 20-50% від норми вважається ознакою пошкодження. Після хірургічних втручань та інших критичних станів внутрішньом'язова концентрація глутаміну знижується в 2 рази, а його дефіцит зберігається до 20-30 днів.

Прийом глутаміну захищає слизову оболонку від розвитку стресових виразок шлунка. Включення глутаміну до нутритивної підтримки значно знижує рівень бактеріальної транслокації, запобігаючи атрофії слизової оболонки та стимулюючи імунну функцію.

Найбільш широко застосовується аланін-глутаміновий дипептид (дипептівен). 20 г дипептівену містять 13,5 г глутаміну. Препарат вводять внутрішньовенно разом з комерційними розчинами кристалічних амінокислот для парентерального харчування. Середня добова доза становить 1,5-2,0 мл/кг, що відповідає 100-150 мл дипептівену на добу для пацієнта вагою 70 кг. Препарат рекомендується вводити протягом щонайменше 5 днів.

Згідно з сучасними дослідженнями, інфузія аланін-глутаміну пацієнтам, які отримують парентеральне харчування, дозволяє:

• покращити азотистий баланс та білковий обмін;
• підтримувати внутрішньоклітинний пул глутаміну;
• коригувати катаболічну реакцію;
• покращити імунну функцію;
• захищають печінку. Багатоцентрові дослідження відзначили:
• відновлення функції кишечника;
• зниження частоти інфекційних ускладнень;
• зниження смертності;
• скорочення тривалості госпіталізації;
• зниження витрат на лікування при парентеральному введенні глутаміндипептидів.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Техніка парентерального харчування

Сучасна технологія парентерального харчування базується на двох принципах: інфузія з різних контейнерів («пляшки») та технологія «все в одному», розроблена в 1974 році К. Солассолом. Технологія «все в одному» представлена у двох варіантах: «два в одному» та «три в одному».

Техніка настоювання з різних ємностей

Метод передбачає внутрішньовенне введення глюкози, кристалічних розчинів амінокислот та жирових емульсій окремо. У цьому випадку використовується методика одночасного переливання кристалічних розчинів амінокислот та жирових емульсій у режимі синхронної інфузії (крапля за краплею) з різних флаконів в одну вену через Y-подібний адаптер.

Метод «два в одному»

Для парентерального харчування використовуються препарати, що містять розчин глюкози з електролітами та розчин кристалічних амінокислот, зазвичай випускаються у вигляді двокамерних пакетів (Nutriflex). Вміст пакета змішують перед використанням. Така методика дозволяє підтримувати умови стерильності під час інфузії та дає можливість одночасно вводити компоненти парентерального харчування, попередньо збалансовані за вмістом компонентів.

Метод «три в одному»

При використанні цього методу всі три компоненти (вуглеводи, жири, амінокислоти) вводяться з одного пакета (кабівену). Пакети «три в одному» розроблені з додатковим отвором для введення вітамінів та мікроелементів. Такий метод забезпечує введення повністю збалансованого складу поживних речовин, знижуючи ризик бактеріального забруднення.

Парентеральне харчування у дітей

У новонароджених швидкість метаболізму на одну масу тіла в 3 рази вища, ніж у дорослих, приблизно 25% енергії витрачається на ріст. Водночас у дітей суттєво обмежені енергетичні запаси порівняно з дорослими. Наприклад, недоношена дитина вагою 1 кг при народженні має лише 10 г жирових запасів і тому швидко використовується в процесі обміну речовин при дефіциті харчових елементів. Запас глікогену у дітей молодшого віку використовується за 12-16 годин, а у дітей старшого віку - за 24 години.

Під час стресу до 80% енергії утворюється з жирів. Резервом є утворення глюкози з амінокислот - глюконеогенез, при якому вуглеводи надходять з білків дитячого організму, насамперед з м'язового білка. Розщеплення білка забезпечується гормонами стресу: ГКС, катехоламінами, глюкагоном, соматотропним та тиреотропним гормонами, цАМФ, а також відчуттям голоду. Ці ж гормони мають контрінсулярні властивості, тому в гострій фазі стресу утилізація глюкози погіршується на 50-70%.

За патологічних станів та голоду у дітей швидко розвивається втрата МТ, дистрофія; для їх запобігання необхідне своєчасне застосування парентерального харчування. Слід також пам'ятати, що в перші місяці життя мозок дитини інтенсивно розвивається, нервові клітини продовжують ділитися. Недоїдання може призвести до зниження не тільки темпів росту, але й рівня розумового розвитку дитини, що згодом не компенсується.

Для парентерального харчування використовуються 3 основні групи інгредієнтів, включаючи білки, жири та вуглеводи.

Білкові (амінокислотні) суміші: білкові гідролізати - "Амінозол" (Швеція, США), "Аміген" (США, Італія), "Ізовак" (Франція), "Амінон" (Німеччина), гідролізин-2 (Росія), а також розчини амінокислот - "Поліамін" (Росія), "Левамін-70" (Фінляндія), "Вамін" (США, Італія), "Моріамін" (Японія), "Фріамін" (США) тощо.

Жирові емульсії: «Інтраліпід-20%» (Швеція), «Ліпофундин-S 20%» (Фінляндія), «Ліпофундин-S» (Німеччина), «Ліпозин» (США) та ін.

Вуглеводи: зазвичай використовується глюкоза - розчини різної концентрації (від 5 до 50%); фруктоза у вигляді 10 та 20% розчинів (менше подразнює інтиму вен, ніж глюкоза); інвертоза, галактоза (мальтоза використовується рідко); спирти (сорбіт, ксиліт) додаються до жирових емульсій для створення осмолярності та як додатковий енергетичний субстрат.

Загальноприйнято вважати, що парентеральне харчування слід продовжувати до відновлення нормальної функції шлунково-кишкового тракту. Найчастіше парентеральне харчування потрібне протягом дуже короткого періоду (від 2-3 тижнів до 3 місяців), але при хронічних захворюваннях кишечника, хронічній діареї, синдромі мальабсорбції, синдромі короткої петлі та інших захворюваннях воно може бути довше.

Парентеральне харчування у дітей може покривати основні потреби організму (у стабільній фазі запалення кишечника, у передопераційному періоді, при тривалому парентеральному харчуванні, у непритомному стані пацієнта), помірно підвищені потреби (при сепсисі, кахексії, захворюваннях шлунково-кишкового тракту, панкреатиті, у онкологічних хворих), а також підвищені потреби (при тяжкій діареї після стабілізації ВЕО, опіках II-III ступеня - понад 40%, сепсисі, тяжких травмах, особливо черепа та головного мозку).

Парентеральне харчування зазвичай проводиться шляхом катетеризації вен пацієнта. Катетеризація (венепункція) периферичних вен проводиться лише в тому випадку, якщо очікувана тривалість парентерального харчування менше 2 тижнів.

Розрахунок парентерального харчування

Потреба в енергії для дітей віком від 6 місяців розраховується за формулою: 95 - (3 x вік, роки) та вимірюється в ккал/кг*день).

Для дітей перших 6 місяців життя добова потреба становить 100 ккал/кг або (за іншими формулами): до 6 місяців – 100-125 ккал/кг*день), для дітей старше 6 місяців і до 16 років вона визначається на основі розрахунку: 1000 + (100 n), де n – кількість років.

При розрахунку енергетичних потреб можна орієнтуватися на середні показники для мінімального (базового) та оптимального метаболізму.

У разі підвищення температури тіла при ГС зазначену мінімальну потребу слід збільшити на 10-12%, при помірному фізичному навантаженні - на 15-25%, при важкому фізичному навантаженні або судомах - на 25-75%.

Потреба у воді визначається виходячи з кількості необхідної енергії: для немовлят – зі співвідношення 1,5 мл/ккал, для дітей старшого віку – 1,0-1,25 мл/ккал.

Щодо маси тіла, добова потреба у воді для новонароджених старше 7 днів та немовлят становить 100-150 мл/кг, при масі тіла від 10 до 20 кг - 50 мл/кг + 500 мл, понад 20 кг - 20 мл/кг + 1000 мл. Для новонароджених у перші 7 днів життя об'єм рідини можна розрахувати за формулою: 10-20 мл/кг x l, де n - вік, дні.

Для недоношених дітей та дітей з низькою вагою при народженні з масою тіла менше 1000 г цей показник становить 80 мл/кг або більше.

Також можливо розрахувати потребу у воді за допомогою номограми Абера-Діна, додавши обсяг патологічних втрат. У разі дефіциту МТ, який розвивається внаслідок гострої втрати рідини (блювота, діарея, пітливість), необхідно спочатку ліквідувати цей дефіцит за стандартною схемою і лише потім переходити до парентерального харчування.

Жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундин) вводять внутрішньовенно більшості дітей, крім недоношених, починаючи з 1-2 г/кг-день) та збільшуючи дозу в наступні 2-5 днів до 4 г/кг-день) (за умови переносимості). У недоношених дітей 1-ша доза становить 0,5 г/кг-день), у доношених новонароджених та немовлят - 1 г/кг-день). При виведенні дітей першого півріччя життя з тяжкою гіпотрофією зі стану кишкового токсикозу початкова доза ліпідів визначається з розрахунку 0,5 г/кг-день), а в наступні 2-3 тижні вона не перевищує 2 г/кг-день). Швидкість введення ліпідів становить 0,1 г/кг-день), або 0,5 мл/(кг-годину).

За допомогою жирів до організму дитини надходить 40-60% енергії, а при утилізації жиру вивільняється 9 ккал на 1 г ліпідів. В емульсіях це значення становить 10 ккал за рахунок утилізації ксиліту, сорбіту, доданих до суміші як стабілізатор емульсії, та речовин, що забезпечують осмолярність суміші. 1 мл 20% ліпофундину містить 200 мг жиру та 2 ккал (1 літр 20% суміші містить 2000 ккал).

Ліпідні розчини не слід змішувати ні з чим при внутрішньовенному введенні; не слід додавати до них гепарин, хоча його введення (внутрішньовенно, струменевим способом паралельно з введенням жирових емульсій) у звичайних терапевтичних дозах є бажаним.

За образним висловом Розенфельда, «жири горять у полум’ї вуглеводів», тому при проведенні парентерального харчування за скандинавською схемою необхідно поєднувати введення жирів з переливанням розчинів вуглеводів. Вуглеводи (розчин глюкози, рідше – фруктози) за цією системою повинні забезпечувати таку ж кількість енергії, як і жири (50:50%). Утилізація 1 г глюкози дає 4,1 ккал тепла. Інсулін можна вводити в розчини глюкози з розрахунку 1 ОД на 4-5 г глюкози, але це не обов’язково для тривалого парентерального харчування. При швидкому збільшенні концентрації глюкози в розчинах, що вводяться внутрішньовенно, може розвинутися гіперглікемія з комою; щоб уникнути цього, її слід поступово збільшувати на 2,5-5,0% кожні 6-12 годин інфузії.

Схема Дадріка вимагає безперервності у введенні розчинів глюкози: навіть годинна перерва може викликати гіпоглікемію або гіпоглікемічну кому. Концентрацію глюкози також повільно знижують – паралельно зі зменшенням об’єму парентерального харчування, тобто протягом 5-7 днів.

Таким чином, використання розчинів глюкози високої концентрації становить певну небезпеку, саме тому так важливо дотримуватися правил безпеки та контролювати стан пацієнта за допомогою клінічного та лабораторного аналізу.

Розчини глюкози можна вводити змішаними з розчинами амінокислот, що зменшить кінцевий вміст глюкози в розчині та зменшить ризик флебіту. За скандинавською схемою парентерального харчування ці розчини вводяться безперервно протягом 16-22 годин щодня, за схемою Дадріка – цілодобово без перерв крапельно або за допомогою шприцевих насосів. До розчинів глюкози додають необхідну кількість електролітів (кальцій і магній не змішують), вітамінні суміші (вітафузин, полівітамін, інтравіт).

Розчини амінокислот (левамін, морипром, амінон тощо) вводять внутрішньовенно з розрахунку на білок: 2-2,5 г/кг-день) у дітей раннього віку та 1-1,5 г/кг-день) у дітей старшого віку. При частковому парентеральному харчуванні загальна кількість білка може досягати 4 г/кг-день).

Краще точно враховувати білок, необхідний для зупинки катаболізму, виходячи з об'єму його втрати з сечею, тобто виходячи з амінного азоту сечовини:

Кількість залишкового азоту в добовій сечі, г/л 6,25.

1 мл 7% суміші амінокислот (левамін тощо) містить 70 мг білка, а 10% суміші (поліамін) — 100 мг. Швидкість введення підтримується на рівні 1-1,5 мл/(кг-год).

Оптимальне співвідношення білків, жирів і вуглеводів для дітей становить 1:1:4.

Щоденну програму парентерального харчування розраховують за формулою:

Кількість розчину амінокислоти, мл = Необхідна кількість білка (1-4 г/кг) x МТ, кг x K, де коефіцієнт K дорівнює 10 при 10% концентрації розчину та 15 при 7% концентрації.

Потреба в жировій емульсії визначається з урахуванням енергетичної цінності: 1 мл 20% емульсії дає 2 ккал, 1 мл 10% розчину - 1 ккал.

Концентрацію розчину глюкози підбирають з урахуванням кількості кілокалорій, що вивільняються під час його утилізації: так, 1 мл 5% розчину глюкози містить 0,2 ккал, 10% розчину - 0,4 ккал, 15% - 0,6 ккал, 20% - 0,8 ккал, 25% - 11 ккал, 30% - 1,2 ккал, 40% - 1,6 ккал та 50% - 2,0 ккал.

У цьому випадку формула для визначення відсоткової концентрації розчину глюкози матиме такий вигляд:

Концентрація розчину глюкози, % = Кількість кілокалорій / Об'єм води, мл x 25

Приклад розрахунку програми повного парентерального харчування

• Вага тіла дитини - 10 кг,
• енергетичний об'єм (60 ккал х 10 кг) - 600 ккал,
• об'єм води (600 ккал х 1,5 мл) - 90 0 мл,
• об'єм білка (2 г х 10 кг х 15) - 300 мл,
• об'єм жиру (300 ккал: 2 ккал/мл) - 150 мл 20% ліпофундину.

Об’єм води, що залишився для розведення глюкози (900 - 450), становить 550 мл. Відсоток розчину глюкози (300 ккал: 550 мл x 25) становить 13,5%. Також додають натрій (3 ммоль/кг) та калій (2 ммоль/кг) або зі швидкістю 3 та 2 ммоль відповідно на кожні 115 мл рідини. Електроліти зазвичай розводять по всьому об’єму розчину глюкози (за винятком кальцію та магнію, які не можна змішувати в одному розчині).

При частковому парентеральному харчуванні об'єм розчинів, що вводяться, визначається шляхом віднімання загальної кількості калорій та інгредієнтів, що надходять з їжею.

Приклад розрахунку програми часткового парентерального харчування

Умови задачі ті ж самі. Вага дитини становить 10 кг, але вона отримує 300 г молочної суміші на день.

• Об'єм їжі - 300 мл,
• залишковий енергетичний об'єм (1/3 від 600 ккал) - 400 ккал,
• решта об'єму води (2/9 від 900 мл) - 600 мл,
• об'єм білка (2/3 від 300 мл) - 200 мл 7% леваміну,
• об'єм жиру (1/3 від 150 мл) - 100 мл 20% ліпофундину (200 ккал),
• об'єм води для розведення глюкози (600 мл - 300 мл) - 300 мл.

Відсоток розчину глюкози (200 ккал: 300 мл х 25) становить 15%, тобто цій дитині потрібно дати 300 мл 15% розчину глюкози, 100 мл 20% ліпофундину та 200 мл 7% леваміну.

За відсутності жирових емульсій парентеральне харчування можна проводити методом гіпераліментації (за Дадріком).

Приклад розрахунку програми часткового парентерального харчування за методом Дадріка

• Об'єм їжі - 300 мл, об'єм води - 600 мл,
• об'єм білка (1/3 від 300 мл) - 200 мл 7% розчину леваміну,
• об’єм глюкози: 400 ккал: 400 мл (600-200 мл) х 25, що відповідає 25% розчину глюкози, який слід використовувати в кількості 400 мл.

Водночас не можна допускати розвитку у дитини синдрому дефіциту незамінних жирних кислот (лінолевої та ліноленової); необхідну їх кількість при цьому виді парентерального харчування можна забезпечити переливанням плазми в дозі 5-10 мл/кг (один раз на 7-10 днів). Однак слід пам'ятати, що введення плазми пацієнтам не використовується з метою поповнення енергії та білка.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ускладнення парентерального харчування

• інфекційні (флебіт, ангіогенний сепсис);
• метаболічні (гіперглікемія, гіперхлоремія, ацидоз, гіперосмолярний синдром);
• жирова емболія легеневої та мозкової артеріальної системи;
• інфекція з розвитком флебіту (цьому сприяє гіперосмолярність розчинів), емболія та сепсис;
• ацидоз з розвитком гіпервентиляції;
• осмотичний діурез (гіперглікемія) з дегідратацією;
• гіпер- або гіпоглікемічна кома;
• дисбаланс електролітів та мікроелементів.

При парентеральному харчуванні необхідно стежити за тим, щоб концентрація глюкози в плазмі крові була в межах 4-11 ммоль/л (зразок крові береться з пальця, а не з вени, в яку вводиться розчин глюкози). Втрати глюкози з сечею не повинні перевищувати 5% від кількості, що вводиться протягом доби.

При введенні ліпідів можна використовувати візуальну оцінку: прозорість плазми пацієнта через 30 хвилин після введення (повільне струменеве введення) 1/12 добової дози жирової емульсії.

Необхідно щодня визначати рівень сечовини, креатиніну, альбуміну, осмолярність, вміст електролітів у плазмі крові та сечі, показники кислотно-лужного балансу, концентрацію білірубіну, а також контролювати динаміку МТ дитини та контролювати її діурез.

Тривале парентеральне харчування (тижні, місяці) вимагає забезпечення пацієнтів мікроелементами (Fe, Zn, Cu, Se), необхідними ліпідами та вітамінами.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]