Туберкульозний перикардит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Перикардит - запалення оболонок серця інфекційної або неінфекційної природи. Туберкульозний перикардит - запалення оболонок серця, викликане туберкульозною інфекцією.

Перикардит може бути самостійним і єдиним проявом будь-якого інфекційного захворювання, в тому числі і туберкульозу, але частіше є ускладненням загального поширеного інфекційного або неінфекційного процесу.

Епідеміологія туберкульозного перикардиту

В останні роки значно зменшилася кількість бактеріальних перикардитов. Конкуруючими при даній локалізації запального процесу визнають 2 причини: туберкульоз і ревматизм. Дані літератури про частоту туберкульозних перикардитів вельми суперечливі, їх частка серед усіх перикардитов становить 10-36%. Особливу увагу слід звернути на збільшення числа перикардитов у хворих на туберкульоз з ВІЛ-інфекцією. Серед хворих на туберкульоз у 6,5% відзначають накопичення ексудату в порожнині перикарда.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми туберкульозного перикардиту

Сухий перикардит - найпоширеніша форма. Сухий перикардит може бути обмеженим або поширеним. Симптоми туберкульозного перикардиту цієї форми наступні: тупі, що тиснуть болі в області серця; як правило, без іррадіації. Розлади кровообігу спостерігають рідко. Можливе зниження артеріального тиску.

Ексудативний перикардит найбільш часто спостерігають при первинному туберкульозі поряд з іншими параспецифічними реакціями. Больові відчуття виникають переважно в початкових стадіях захворювання і з накопиченням рідини зникають. Коли ж кількість рідини стає значним (понад 500 мл), болі виникають знову, носять тупий і гнітючий характер. Иррадиацию болів відзначають рідко, однак іноді вони можуть віддавати в межлопаточную область або в кут лівої лопатки. Другий за частотою скаргою є задишка, спочатку виникає поволі, тільки при фізичному навантаженні, а потім і в спокої.

Хронічний туберкульозний перикардит частіше спостерігають у осіб 30-50 років і старше. Зазвичай йому передує ексудативно-фібринозний (ексудативно-адгезивний) перикардит. У перші дні від початку запального процесу на обох листках перикарда відкладається фібрин у вигляді ниток, плаваючих в ексудаті ( «волохате серце»). Зі збільшенням концентрації фібрину ексудат стає желеподібний, що в свою чергу ускладнює діастолічний розслаблення міокарда і зменшує обсяг викиду (хвилинний обсяг і т.д.). Разом з тим відкладення фібрину ускладнюють резорбцію ексудату, процес може затягнутися на кілька місяців. При хронічному перебігу туберкульозного перикардиту практично ніколи не виникає тампонади сердца.Сімптоми туберкульозного перикардиту цієї форми менш виражені і виявляються в основному помірними больовими відчуттями за грудиною, частіше не пов'язаними з фізичним навантаженням. Задишку спостерігають рідко і відзначають її поява тільки при фізичному навантаженні. У цієї групи хворих часто вислуховують шум тертя перикарда.

Класифікація перикардиту

Існують дві класифікації перикардитів. Згідно з першою їх розділяють по етіологічним фактором, згідно з другою - за клініко-морфологічними особливостями, враховуючи швидкість розвитку патологічного процесу, характер тканинних реакцій та наслідки. Наводимо останню, так як вона дозволяє сформулювати розгорнутий діагноз захворювання. Згідно з цією класифікацією виділяють такі форми перикардитов:

• Гострі.
  • Сухий (фібринозний).
  • Випотной (ексудативний):
    • з тампонадою;
    • без тампонади.
  • Гнійний і гнильний.
• Хронічні.
  • Ексудативний.
  • Ексудативно-адгезивний (ексудативно-фібринозний).
  • адгезивний:
    • «Безсимптомний»;
    • з порушенням серцевої діяльності:
    • з відкладенням вапна ( «панцирні серце»);
    • з екстраперікардіальнимі зрощення;
    • констриктивний перикардит (початкова, виражена, дистрофічна стадії).

[8], [9], [10], [11]

Лікування туберкульозного перикардиту

Профілактика ускладнень туберкульозного перикардиту включає в першу чергу ранню діагностику цієї патології при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Самим інформативним методом виявлення вважають ехокардіографічне дослідження. Для профілактики формування зрощень, констриктивному синдрому і «панцерного серця» на ранніх етапах лікування туберкульозного перикардиту вимагає застосування не тільки глюкокортикоїдів, але і інгібіторів протеаз [апротинин (контрикал) і його аналоги], а також препаратів, що стримують синтез колагену (пеніциламін (купреніл) ].

Видалення ексудату проводять при загрозі тампонади серця або при значному здавленні порожнистих вен з розвитком вторинних ускладнень. Пункцію перикарда проводять по парастернальной лінії зліва в четвертому чи п'ятому міжребер'ї або під мечовиднимвідростком, голку ведуть вгору на верхівку серця. Іноді доцільна катетеризація порожнини перикарда для постійного видалення формується рідини і введення глюкокортикоїдів і антибактеріальних препаратів. В останні роки набула поширення методика перікардотоміі, коли видалення ексудату проводять оперативним шляхом через розріз в епігастральній ділянці Перевага цієї методики полягає в тому, що маніпуляції виконують під контролем зору, що дає можливість зробити біопсію перикарда з наступним морфологічним дослідженням біоптату.

При хронічному перикардиті, коли після основного курсу хіміотерапії кілька ексудату зберігається, доцільно видаляти рідину методом перікардотоміі. Пункцію в цих випадках провести важко. Необхідно пам'ятати, що при транспортуванні ексудату в лабораторію в ємність необхідно додавати гепарин. У разі повторного накопичення рідини, а також при формуванні «панцерного серця» і гемодинамічні проводять перікардектомія. Застосоване кардіохірургами приперикардиту шунтування порожнини перикарда, якщо є підозра на туберкульозний перикардит, недоцільно з огляду на можливу поширення специфічного процесу на інші органи.