Туберкульозний перикардит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Перикардит – це запалення оболонок серця інфекційного або неінфекційного походження. Туберкульозний перикардит – це запалення оболонок серця, спричинене туберкульозною інфекцією.

Перикардит може бути самостійним та єдиним проявом будь-якого інфекційного захворювання, включаючи туберкульоз, але частіше він є ускладненням загального поширеного інфекційного або неінфекційного процесу.

Епідеміологія туберкульозного перикардиту

В останні роки частота виникнення бактеріального перикардиту значно зменшилася. Визнаються дві причини, що конкурують у цій локалізації запального процесу: туберкульоз та ревматизм. Літературні дані щодо частоти виникнення туберкульозного перикардиту дуже суперечливі, їхня частка серед усіх перикардитів становить 10-36%. Особливу увагу слід звернути на збільшення частоти виникнення перикардиту у пацієнтів з туберкульозом та ВІЛ-інфекцією. Серед пацієнтів з туберкульозом у 6,5% спостерігається скупчення ексудату в порожнині перикарда.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми туберкульозного перикардиту

Сухий перикардит є найпоширенішою формою. Сухий перикардит може бути обмеженим або поширеним. Симптоми туберкульозного перикардиту цієї форми такі: тупий, тиснучий біль в області серця; зазвичай без іррадіації. Порушення кровообігу спостерігаються рідко. Можливе зниження артеріального тиску.

Ексудативний перикардит найчастіше спостерігається при первинному туберкульозі поряд з іншими параспецифічними реакціями. Больові відчуття виникають переважно на початкових стадіях захворювання та зникають зі скупченням рідини. Коли кількість рідини стає значною (більше 500 мл), болі виникають знову, бувають тупими та тиснучими. Іррадіація болю відзначається рідко, але іноді вони можуть віддавати в міжлопаткову область або до кута лівої лопатки. Другою за поширеністю скаргою є задишка, яка спочатку з'являється поступово, лише під час фізичного навантаження, а потім і в стані спокою.

Хронічний туберкульозний перикардит найчастіше спостерігається у людей віком 30-50 років і старше. Зазвичай йому передує ексудативно-фібринозний (ексудативно-адгезивний) перикардит. У перші дні від початку запального процесу фібрин відкладається на обох шарах перикарда у вигляді ниток, що плавають в ексудаті («волохате серце»). Зі збільшенням концентрації фібрину ексудат стає желеподібним, що, в свою чергу, ускладнює діастолічне розслаблення міокарда та зменшує об'єм викиду (хвилинний об'єм тощо). Водночас відкладення фібрину ускладнюють розсмоктування ексудату, процес може затягнутися на багато місяців. При хронічному перебігу туберкульозного перикардиту тампонада серця майже ніколи не виникає. Симптоми туберкульозного перикардиту цієї форми менш виражені та проявляються переважно помірним болем за грудиною, часто не пов'язаним з фізичним навантаженням. Задишка спостерігається рідко, і її виникнення відзначається лише під час фізичного навантаження. У цій групі пацієнтів часто чути шум тертя перикарда.

Класифікація перикардиту

Існує дві класифікації перикардитів. Згідно з першою, вони поділяються за етіологічним фактором, згідно з другою – за клінічними та морфологічними ознаками, що враховують швидкість розвитку патологічного процесу, характер тканинних реакцій та результати. Ми наводимо останню, оскільки вона дозволяє сформулювати детальний діагноз захворювання. Згідно з цією класифікацією, розрізняють такі форми перикардиту:

• Різкий.
  • Сухий (фібринозний).
  • Ексудативний:
    • з тампонадою;
    • без тампонади.
  • Гнійний та гнильний.
• Хронічний.
  • Ексудативний.
  • Ексудативно-адгезивний (ексудативно-фібринозний).
  • Клей:
    • «безсимптомний»;
    • з порушеннями функції серця:
    • з вапняними відкладеннями («броньоване серце»);
    • з екстраперикардіальними спайками;
    • констриктивний перикардит (початкова, важка, дистрофічна стадія).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування туберкульозного перикардиту

Профілактика ускладнень туберкульозного перикардиту включає, перш за все, ранню діагностику цієї патології у разі туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Ехокардіографічне дослідження вважається найбільш інформативним методом виявлення. Для запобігання утворенню спайок, констриктивного синдрому та «броньованого серця» на ранніх стадіях лікування туберкульозного перикардиту вимагає застосування не тільки глюкокортикоїдів, але й інгібіторів протеаз [апротинін (контрикал) та його аналоги], а також препаратів, що пригнічують синтез колагену (пеніциламін (купреніл)].

Ексудат видаляють при загрозі тампонади серця або при значному стисканні порожнистої вени з розвитком вторинних ускладнень. Пункцію перикарда проводять по парастернальній лінії зліва в четвертому або п'ятому міжребер'ї або під мечоподібним відростком, голку ведуть вгору до верхівки серця. Іноді доцільно катетеризувати порожнину перикарда для безперервного видалення рідини, що утворюється, та вводити глюкокортикоїди та антибактеріальні препарати. В останні роки поширення набула техніка перикардіотомії, коли ексудат видаляється хірургічним шляхом через розріз в епігастральній ділянці. Перевагою цієї методики є те, що маніпуляції проводяться під візуальним контролем, що дає змогу виконати біопсію перикарда з подальшим морфологічним дослідженням біоптату.

При хронічному перикардиті, коли після основного курсу хіміотерапії залишається деяка кількість ексудату, доцільно видалити рідину шляхом перикардіотомії. Пункцію в цих випадках виконати складно. Важливо пам'ятати, що під час транспортування ексудату до лабораторії в контейнер необхідно додавати гепарин. У разі повторного накопичення рідини, а також при формуванні «броньованого серця» та при констриктивному перикардиті проводиться перикардіектомія. Шунтування порожнини перикарда, яке використовують кардіохірурги при перикардиті, якщо є підозра на туберкульозний перикардит, недоцільне через можливе поширення специфічного процесу на інші органи.