Особливості ушкодження серця при системній склеродермії

Можливі механізми патології серця при системній склеродермії (ССД) включають ішемічне пошкодження, розвиток міокардиту, прогресуючого фіброзу, системну гіпертензію і легеневу артеріальну гіпертензію (ЛАГ) з розвитком хронічного легеневого серця.

Однією з важливих гіпотез ураження серця при системній склеродермії є ішемічне пошкодження інтрамуральних судин з розвитком фібриноїдного некрозу, фіброзу і гіпертрофії інтими зі звуженням просвіту, що проявляється стенокардією, гострим інфарктом міокарда та раптової смертю.

Типовими морфологічними змінами є лінійні некрози кардноміоцітов, поява яких пов'язують з тимчасовим спазмом судин внаслідок локального синдрому Рейно. У більшості пацієнтів з системною склеродермією з доведеною ІХС є й ознаки периферичного синдрому Рейно.

Поряд з такими механізмами ішемічного ушкодження при ССД, як спазм коронарних артерій, ураження мікроциркуляторного русла, оклюзійне ураження судин серця, обговорюють і внесок МАКРОСУДИННИХ ланки (коронарних артерій) в розвиток і прогресування патології серця. Раніше вважали, що коронарні артерії при системній склеродермії інтактні і кардіосклероз не є наслідком ангіогенних процесів, В даний час показано потовщення інтими коронарних судин, звуження їх просвіту, що свідчить про складне походження склеродермічної кардіосклерозу,

Механізми розвитку легеневої гіпертензії при системній склеродермії до кінця не вивчені. Запалення розглядають як основний патогенетичний фактор. Індурація макрофагами і Т-лімфоцитами судинної стінки відзначена як при первинній ЛАД, так і асоційованої з ССД. Клітини запалення продукують фактори росту, такі, як тромбоцит-продукується фактор росту, судинний ендотеліальний фактор росту, яким надається велике значення в патогенезі легеневої гіпертензії. У пацієнтів з системною склеродермією антиядерні і антігістоновие антитіла асоціюються з судинними ураженнями.

Традиційна концепція розвитку легеневої гіпертензії як результату легеневої вазоконстрикції в останні роки зазнала значних змін. Однак деякі автори вказують, що у пацієнтів з ССД, що мають легеневу гіпертензію, синдром Рейно зустрічається частіше, ніж у хворих без неї, тому автори розглядають гіпотезу про існування так званого легеневого синдрому Рейно.

У генезі легеневої гіпертензії при системній склеродермії встановлено порушення ендотелійзалежної вазодилатації, що пов'язують зі зниженням активності ендотеліальної NO-синтази. Крім оксиду азоту, ендотеліальні клітини продукують вазоділатіруюшій фактор простациклін, який бере участь в забезпеченні аітітромбогенних властивостей судинної стінки і впливає на проліферативні процеси в інтимі і адвентиции судин легенів. Зниження експресії простацикліну встановлено у пацієнтів з тяжкою легеневою гіпертензією, асоційованою з ССД.

При ускладненою легеневої гіпертензії ССД відзначають підвищення вазокоістрікторного пептиду ендотеліну-1, а також серотоніну, особливо при вираженому синдромі Рейно. Легеневий тромбоз in situ - один з патогенетичних механізмів легеневої гіпертензії при системній склеродермії, найбільш часто реалізується при супутньому антифосфоліпідним синдромі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми ураження серця при системній склеродермії

При системній склеродермії описано ураження всіх трьох оболонок серця: ураження міокарда спостерігається в 83-90%, ендокарда - в 18-35%, перикарда - в 13-21% випадків. Часто виявляють мультісегментарние порушення перфузії міокарда в спокої або при навантаженні, міокардіальний фіброз, вогнищевий кардіосклероз з явищами прогресуючої хронічної серцевої недостатності.

Встановлено, що при системній склеродермії з ураженням скелетної мускулатури патологія міокарда відбувається в 21% випадків і в 10% випадковий у пацієнтів без скелетної міопатії.

Клінічно виражений міокардит зустрічається рідко, що знаходиться в дисоціації зданими аутопсії, при якій часто відзначають вогнищевий або дифузний фіброз міокарда та лінійні некрози кардіоміоцитів. Особливості міокардиту при ССД - відсутність значимої патології великих вінцевих артерій і часте ураження правого шлуночка і субендокардіальних відділом міокарда.

Ураження ендокарда при системній склеродермії зустрічається рідше, ніж міокарда, і характеризується крайовим склерозом і укороченням хорд мітрального клапана з розвитком мітральної недостатності і пролапсу мітрального клапана.

Зміни перикарда (фібринозний, адгезивний, випітної перикардит) спостерігають у 15-20% хворих, і вони асоціюються з локальної шкірної формою системної склеродермії. Клінічні ознаки: задишка, ортопное і набряки. Тампонада серця, як правило, не розвивається з огляду на невелику перикардіальної випоту. Необхідно відзначити, що перикардит може розвиватися як первинне прояв системної склеродермії, гак і внаслідок уремії. Показана можливість розвитку панкардита - комбінованого ураження міокарда, перикарда і ендокарда з характерним переважанням процесів фіброзу.

Розвиток системної артеріальної гіпертензії при системній склеродермії обумовлено як ураженням судин нирок, так і ятрогенпимі (глюкокортикоїдну лікування) причинами. Висока частота розвитку інтерстиціального ураження легень і розвитку ЛАГ створює передумови для розвитку легеневого серця

Частота народження легеневої гіпертензії у пацієнтів з системною склеродермією варіює від 0 до 60%. Приблизно у 33% хворих дифузійної формою системної склеродермії встановлюють легеневу гіпертензію - як ізольовану, гак і обумовлену інтерстиціальним ураженням легень. У пацієнтів з СRЕSТ-синдромом ЛАД зустрічають частіше (60%). Розвиток ЛАД спричиняє смерть ряду пацієнтів з ССД і багато в чому визначає прогноз для життя. Дворічна виживаність хворих з СRЕSТ-синдромом і ЛАД становить 40%, в той час як за відсутності ЛАД - 80%.

Основний клінічний прояв легеневої гіпертензії при системній склеродермії - задишка при фізичному навантаженні. Інші симптоми - серцебиття, а також ознаки недостатності правого шлуночка, перш за все набряки і асцит. В останнє десятиліття у вітчизняній і зарубіжній літературі обговорюється проблема ремоделювання правих відділів серця при ЛАГ. Встановлено достовірний залежність розширення порожнини правого шлуночка і гіпертрофії його стінки від ступеня ЛАД, ступеня зниження фракwіі викиду і наростання ЛАД, що ставить питання про необхідність виділення ранніх ознак ураження серця, як правих, так і лівих його відділів, щоб визначити «терапевтичне вікно» для впливу на основні механізми прогресування системної склеродермії.

До об'єктивних ознак легеневої гіпертензії, що виявляється при аускультації серця, відносять акцент і / або роздвоєння першого тону над легеневою артерією або посилення його на вдиху. Однак вони з'являються лише при підвищенні тиску в легеневій артерії в 2 рази. Пульсація в другому міжребер'ї зліва, поява систолічного і діастолічного шумів реєструються лише при важкій легеневої гіпертензії.

Розвиток ураження серця при системній склеродермії в більшості випадків відбувається поступово, протягом 4-6 років, однак процес неухильно прогресує, призводячи до ХСН. У 30% випадків ураження серця є безпосередньою причиною смерті хворих ССД.

Патофізіологічні аспекти патології серця при системній склеродермії включають: кардіальний синдром Рейно з вазоспазмом і порушенням мікроциркуляції, прискорений атерогенез на тлі імунного запалення, розвиток аутоімунного міокардиту, фіброзу серця, що лежить в основі прогресування застійної серцевої недостатності.

Субклінічне ураження кардіоваскулярної системи часто підтверджується даними аутопсії.

Клінічно значуще ураження серця при системній склеродермії, порушення ритму і провідності міокарда, ішемія, системна легенева гіпертензія і застійна серцева недостатність асоціюються з поганим прогнозом.

Наявність хронічного легеневого серця визначає високу інвалідизацію хворих і асоціюється з прогресуючою легеневою артеріальною гіпертензією, що диктує необхідність розробки сучасного патогенетично обгрунтованого лікування системної склеродермії, ускладненою кардіоваскулярної патологією.