Особливості ураження серця при системній склеродермії

Запропоновані механізми серцевої патології при системній склеродермії (ССД) включають ішемічне пошкодження, розвиток міокардиту, прогресуючий фіброз, системну гіпертензію та легеневу артеріальну гіпертензію (ЛАГ) з розвитком хронічного легеневого серця.

Однією з важливих гіпотез ураження серця при системній склеродермії є ішемічне ураження інтрамуральних судин з розвитком фібриноїдного некрозу, фіброзу та гіпертрофії інтими зі звуженням просвіту, що проявляється стенокардією, гострим інфарктом міокарда та раптовою смертю.

Типовими морфологічними змінами є лінійний некроз кардіоміоцитів, поява якого пов'язана з тимчасовим судинним спазмом, спричиненим локальним синдромом Рейно. У більшості пацієнтів із системною склеродермією з доведеною ішемічною хворобою серця також спостерігаються ознаки периферичного синдрому Рейно.

Поряд з такими механізмами ішемічного пошкодження при ССД, як спазм коронарних артерій, пошкодження мікроциркуляторного русла, оклюзійне пошкодження судин серця, обговорюється також внесок макроваскулярної ланки (коронарних артерій) у розвиток та прогресування патології серця. Раніше вважалося, що коронарні артерії при системній склеродермії інтактні, а кардіосклероз не є наслідком ангіогенних процесів. Наразі показано потовщення інтими коронарних судин, звуження їх просвіту, що вказує на складне походження склеродермічного кардіосклерозу,

Механізми розвитку легеневої гіпертензії при системній склеродермії до кінця не вивчені. Запалення вважається основним патогенетичним фактором. Індурація судинної стінки макрофагами та Т-лімфоцитами відзначається як при первинній ЛАГ, так і при системній склеродермії. Запальні клітини продукують фактори росту, такі як тромбоцитарний фактор росту, фактор росту судинного ендотелію, які мають велике значення в патогенезі легеневої гіпертензії. У пацієнтів із системною склеродермією антинуклеарні та антигістонові антитіла пов'язані з ураженнями судин.

Традиційне уявлення про розвиток легеневої гіпертензії внаслідок легеневої вазоконстрикції зазнало значних змін за останні роки. Однак деякі автори зазначають, що синдром Рейно частіше зустрічається у пацієнтів із системною склеродермією, які мають легеневу гіпертензію, ніж у пацієнтів без неї, тому автори розглядають гіпотезу про існування так званого легеневого синдрому Рейно.

У генезі легеневої гіпертензії при системній склеродермії встановлено порушення ендотелійзалежної вазодилатації, що пов'язано зі зниженням активності ендотеліальної NO-синтази. Окрім оксиду азоту, ендотеліальні клітини продукують вазодилатаційний фактор простациклін, який бере участь у забезпеченні антитромбогенних властивостей судинної стінки та впливає на проліферативні процеси в інтимі та адвентиції легеневих судин. Встановлено зниження експресії простацикліну у пацієнтів з тяжкою легеневою гіпертензією, пов'язаною з ССД.

При ускладненій легеневій гіпертензії ССД відзначається підвищення вазоконстрикторного пептиду ендотеліну-1, а також серотоніну, особливо при тяжкому синдромі Рейно. Легеневий тромбоз in situ є одним із патогенетичних механізмів легеневої гіпертензії при системній склеродермії, найчастіше реалізується при супутньому антифосфоліпідному синдромі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми ураження серця при системній склеродермії

При системній склеродермії описано ураження всіх трьох оболонок серця: ураження міокарда спостерігається у 83-90%, ендокардіальне ураження – у 18-35%, перикардіальне ураження – у 13-21% випадків. Часто виявляються мультисегментарні порушення перфузії міокарда у спокої або під навантаженням, міокардіальний фіброз та вогнищевий кардіосклероз з ознаками прогресуючої хронічної серцевої недостатності.

Встановлено, що при системній склеродермії з ураженням скелетних м'язів патологія міокарда зустрічається у 21% випадків та у 10% випадків у пацієнтів без скелетної міопатії.

Клінічно виражений міокардит зустрічається рідко, що суперечить даним розтину, при якому часто відзначаються вогнищевий або дифузний міокардіальний фіброз та лінійний некроз кардіоміоцитів. Особливості міокардиту при ССД – відсутність значної патології великих коронарних артерій та часте ураження правого шлуночка та субендокардіального міокарда.

Ураження ендокарда при системній склеродермії зустрічається рідше, ніж ураження міокарда, і характеризується крайовим склерозом та вкороченням хорд мітрального клапана з розвитком мітральної недостатності та пролапсу мітрального клапана.

Зміни перикарда (фібринозний, адгезивний, ексудативний перикардит) спостерігаються у 15-20% пацієнтів, і вони пов'язані з локальною шкірною формою системної склеродермії. Клінічні ознаки: задишка, ортопное та набряк. Тампонада серця, як правило, не розвивається через невеликий перикардіальний випот. Слід зазначити, що перикардит може розвиватися як первинний прояв системної склеродермії, а також внаслідок уремії. Показана можливість розвитку панкардиту - поєднаного ураження міокарда, перикарда та ендокарда з характерним переважанням фіброзних процесів.

Розвиток системної артеріальної гіпертензії при системній склеродермії зумовлений як ураженнями ниркових судин, так і ятрогенними (лікування глюкокортикоїдами) причинами. Висока частота інтерстиціальних захворювань легень та розвиток ЛАГ створюють передумови для розвитку легенево-серцевих захворювань.

Частота виникнення легеневої гіпертензії у пацієнтів із системною склеродермією коливається від 0 до 60%. Приблизно у 33% пацієнтів із дифузною системною склеродермією спостерігається легенева гіпертензія, як ізольована, так і зумовлена інтерстиціальним захворюванням легень. У пацієнтів із CREST-синдромом ЛАГ зустрічається частіше (60%). Розвиток ЛАГ є причиною смерті у низки пацієнтів із ССД та значною мірою визначає прогноз на життя. Дворічна виживаність пацієнтів із CREST-синдромом та ЛАГ становить 40%, тоді як за відсутності ЛАГ – 80%.

Основним клінічним проявом легеневої гіпертензії при системній склеродермії є задишка під час фізичного навантаження. Іншими симптомами є серцебиття, а також ознаки правошлуночкової недостатності, насамперед набряк та асцит. В останнє десятиліття проблема ремоделювання правих камер серця при ЛАГ обговорюється у вітчизняній та зарубіжній літературі. Встановлено достовірну залежність розширення порожнини правого шлуночка та гіпертрофії його стінки від ступеня ЛАГ, ступеня зниження фракції викиду та збільшення ЛАГ, що ставить питання про необхідність виявлення ранніх ознак ураження серця, як правого, так і лівого, з метою визначення «терапевтичного вікна» для впливу на основні механізми прогресування системної склеродермії.

До об'єктивних ознак легеневої гіпертензії, що виявляються під час аускультації серця, належать акцентуація та/або роздвоєння першого тону над легеневою артерією або його посилення під час вдиху. Однак вони з'являються лише при збільшенні тиску в легеневій артерії в 2 рази. Пульсація у другому міжребер'ї зліва, поява систолічного та діастолічного шумів реєструються лише при тяжкій легеневій гіпертензії.

Розвиток ураження серця при системній склеродермії в більшості випадків відбувається поступово, протягом 4-6 років, але процес неухильно прогресує, призводячи до ХСН. У 30% випадків ураження серця є безпосередньою причиною смерті пацієнтів із ССД.

Патофізіологічні аспекти кардіальної патології при системній склеродермії включають: кардіальний синдром Рейно з вазоспазмом та порушеннями мікроциркуляції, прискорений атерогенез на тлі імунного запалення, розвиток аутоімунного міокардиту, кардіальний фіброз, що лежить в основі прогресування застійної серцевої недостатності.

Субклінічне ураження серцево-судинної системи часто підтверджується даними розтину.

Клінічно значуще ураження серця при системній склеродермії, порушеннях ритму та провідності міокарда, ішемії, системній легеневій гіпертензії та застійній серцевій недостатності пов'язане з поганим прогнозом.

Наявність хронічної легенево-серцевої недостатності визначає високу інвалідизацію пацієнтів та пов'язана з прогресуючою легеневою артеріальною гіпертензією, що диктує необхідність розробки сучасного патогенетично обґрунтованого лікування системної склеродермії, ускладненої серцево-судинною патологією.