Гнійний сальпінгіт - Діагностика

Під час вагінального дослідження пацієнток з гострим гнійним сальпінгітом не завжди вдається отримати об'єктивну інформацію через різкий біль та захисне напруження м'язів живота. Однак найтиповішими ознаками є біль при русі шийки матки, виявлення пастозності або пальпованого утворення невеликих розмірів з нечіткими контурами в ділянці придатків, а також чутливість при пальпації бічних та задніх склепінь.

Вважається, що критеріями гострого запалення органів малого тазу є підвищення температури, збільшення ШОЕ та поява С-реактивного білка.

Діагностика гострого гнійного сальпінгіту повинна ґрунтуватися на виявленні наступних трьох обов'язкових ознак:

• біль у животі;
• чутливість при русі шийки матки;
• чутливість у ділянці придатків у поєднанні принаймні з одним із наступних додаткових симптомів:
  • температура понад 38 градусів;
  • лейкоцитоз (вище 10,5 тисяч);
  • гній, отриманий шляхом проколу заднього склепіння;
  • наявність запальних утворень під час бімануального або ультразвукового дослідження;
  • ШОЕ>15 мм/год.

Симптоми гострого гнійного сальпінгіту підтверджуються лабораторними дослідженнями. У периферичній крові пацієнтів виявляються такі зміни: лейкоцитоз до 10,5 тис. з помірним зсувом лейкоцитарної формули вліво (паличкоядерні лейкоцити 6-9%), ШОЕ 20-30 мм/год, а також наявність різко позитивного С-реактивного білка.

Раннє виявлення процесу (на стадії гнійного сальпінгіту) та ранній початок адекватної терапії відіграють вирішальну роль у сприятливому результаті. Окрім клінічних та лабораторних методів дослідження, велике значення має ідентифікація збудника. Матеріал для дослідження необхідно брати з усіх типових місць, при цьому найдостовірнішим дослідженням є матеріал, отриманий безпосередньо з труби або порожнини малого таза під час пункції заднього склепіння або лапароскопії.

Недостатня інформативність даних пальпації при гострому гнійному запаленні суттєво не доповнюється ультразвуковим дослідженням.

Ехографічними ознаками гострого гнійного сальпінгіту є «розширені, потовщені, видовжені маткові труби, що характеризуються зниженою ехогенністю; у кожної другої пацієнтки відзначається скупчення вільної рідини в прямокишково-матковій кишені».

Вважається, що трансвагінальна сонографія забезпечує більш детальну оцінку змін у пацієнтів із сальпінгоофоритом, виявляючи «аномалії», які не були помічені під час трансабдомінальної сонографії у 71% випадків.

Однак, на відміну від сформованих запальних утворень, при гнійному сальпінгіті ехоскопічні ознаки не завжди інформативні, оскільки при початкових ознаках запалення незначно змінені трубки не завжди чітко візуалізуються, і доводиться більше покладатися на клінічну картину та результати пункції.

Високоінформативною діагностичною та лікувальною процедурою при неускладнених формах гнійного запалення, особливо гнійного сальпінгіту, є пункція заднього склепіння піхви. Цей діагностичний метод дозволяє отримати гнійний ексудат для мікробіологічного дослідження та виключити іншу невідкладну ситуацію, таку як позаматкова вагітність, апоплексія яєчника.

Наразі загальновизнано, що лапароскопія має найбільш виражену діагностичну цінність, саме тому вона є «золотим стандартом» діагностики та лікування пацієнтів з неускладненими формами гнійного запалення.

Під час лапароскопії клінічний діагноз гострого сальпінгіту було підтверджено у 78,6% випадків, а також виявлено полімікробну етіологію гнійного запалення.

Існує два фактори, що обмежують використання методу: висока вартість та ризик, пов'язаний з процедурою. Метод, безумовно, показаний для обстеження пацієнтів у стані шоку, без анамнезу статевих актів або невизначеності щодо діагнозу.

Диференціальна діагностика гнійного сальпінгіту

Перш за все, гострий сальпінгіт слід диференціювати від гострого апендициту. Гострий апендицит не характеризується зв'язком захворювання з перерахованими раніше провокуючими, генітальними та екстрагенітальними факторами ризику розвитку запальних процесів внутрішніх статевих органів; захворювання виникає раптово.

Ранньою ознакою гострого апендициту є нападоподібний біль, спочатку локалізований в області пупка, частіше над ним (в епігастрії). Дещо пізніше біль концентрується в сліпій кишці. На відміну від гострого запалення придатків, біль нікуди не іррадіює, а посилюється при кашлі. З'являються нудота та блювання, часто повторювані, хоча відсутність останнього не виключає наявності гострого апендициту. Стілець та відходження газів зазвичай затримуються. Діарея трапляється рідко. Багаторазові випорожнення (10-15 разів), особливо з тенезмами, не характерні для гострого апендициту.

Температура тіла підвищується до 37,8-38,7°C. Як і при будь-якому іншому гострому захворюванні живота, велике значення мають три критерії: стан пульсу, язика та живота. При гострому апендициті пульс неухильно збільшується до 90-100 ударів за хвилину протягом першого дня, язик спочатку обкладений і вологий, але незабаром стає сухим. Природно, вирішальне значення має огляд живота. Локалізація найбільшого болю певною мірою залежить від локалізації апендикса. У більшості пацієнтів легке постукування пальцями по черевній стінці допомагає визначити місце болю. Краще пальпувати живіт не кінчиками пальців і навіть не пальцями, а «плоскою рукою», оскільки логічно шукати не больову точку, а болючу ділянку без чітко окреслених меж. При гострому апендициті вирішальне значення мають симптоми Сітковського (посилення болю в правій клубовій ділянці, коли пацієнт лежить на лівому боці) та Ровзінга (посилення болю в ділянці сліпої кишки з поштовхоподібним тиском у лівій клубовій ділянці). Різкий біль зазвичай поєднується із захисним напруженням м’язів на обмеженій ділянці. На початкових стадіях симптом Щоткіна-Блюмберга з’являється в правій клубовій ділянці, а в міру поширення процесу виявляється також зліва, а також у верхній частині живота.

При гінекологічному пельвіоперитоніті також присутні симптоми подразнення очеревини та захисного напруження м'язів живота, але місцеві симптоми менш виражені.

Лабораторні дані не є специфічними для гострого апендициту, оскільки вони відображають наявність патологічного вогнища та інтенсивність запалення. Однак при дослідженні крові, на відміну від гнійного сальпінгіту, при гострому апендициті спостерігається погодинне збільшення кількості лейкоцитів, лейкоцитоз може досягати 9-12 тисяч.

Практикуючому лікарю часто доводиться проводити диференціальний діагноз між гострим сальпінгітом та позаматковою вагітністю, особливо у випадку утворення маткових гематом та їх нагноєння, коли супутні вторинні запальні зміни маскують початкове захворювання.

Відмінними рисами позаматкової вагітності є такі симптоми:

• Майже у всіх пацієнток спостерігаються порушення менструального циклу – найчастіше затримка менструації, після якої з'являються тривалі кров'янисті виділення мажучого характеру; водночас у пацієнток можуть спостерігатися сумнівні та ймовірні ознаки вагітності;
• біль має характерну іррадіацію в пряму кишку;
• Часто спостерігається періодичне короткочасне порушення свідомості (запаморочення, непритомність тощо), яке зазвичай помилково пов'язують з можливою матковою вагітністю або побутовими факторами;
• У пацієнток з позаматковою вагітністю немає клінічних та лабораторних ознак гострого запалення, тоді як майже у всіх з них спостерігаються симптоми хронічного сальпінгоофориту.

Диференціальну діагностику допомагає визначення хоріонічного гонадотропіну в крові та сечі (лабораторно або за допомогою експрес-тестів), а у деяких жінок – ехоскопічне дослідження (візуалізація децидуально трансформованого ендометрію або заплідненої яйцеклітини поза маткою). У сумнівних випадках рекомендується пункція заднього склепіння піхви або лапароскопія.

Рідко гострий гнійний сальпінгіт доводиться диференціювати від гострого холециститу.

У 1930 році Фітц-Хаг-Кертіс вперше описав серію спостережень за пацієнтками, яким була проведена лапаротомія з приводу гострого холециститу (пізніше всім було поставлено діагноз гонококового перигепатиту). Зараз відомо, що такі ураження також можуть бути спричинені хламідіозом. Дж. Генрі-Суше (1984) вважає перигепатит однією з характерних ознак гострого гонорейного та хламідійного сальпінгіту. Водночас гінекологічним пацієнтам часто помилково ставлять діагноз холециститу та лікують їх.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]