Гонадотропная недостатність

Гонадотропная недостатність - форма ановуляторного безпліддя, що характеризується пошкодженнями в центральних ланках репродуктивної системи, що приводять до зниження секреції гонадотропних гормонів.

Секреція ГнРГ гіпоталамусом є ключовим у створенні і підтримці нормальної функції статевих залоз.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

Гонадотропная недостатність зустрічається у 15-20% жінок з аменореєю.

[6], [7], [8], [9],

Стадії

Залежно від результатів гормонального дослідження виділяють наступні ступені тяжкості гонадотропной недостатності:

• легка (ЛГ 3,0-5,0 МО / л, ФСГ 1,75-3,0 МО / л, естрадіол 50-70 пмоль / л);
• середня (ЛГ 1,5-3,0 МО / л, ФСГ 1,0-1,75 МО / л, естрадіол 30-50 пмоль / л);
• важка (ЛГ <1,5 МО / л, ФСГ <1,0 МО / л, естрадіол <30 пмоль / л).

[10], [11], [12], [13], [14]

Форми

Розрізняють такі форми гонадотропной недостатності:

• gipotalamiçeskaya;
• гипофизарная.

[15], [16]

Діагностика гонадотропной недостатності

Відсутність впливу естрогенів на організм жінки обумовлює характерні особливості фенотипу: евнухоідний статура - високий зріст, довгі кінцівки, убоге оволосіння на лобку і в пахвових западинах, гіпоплазія молочних залоз, статевих губ, зменшення розмірів матки і яєчників. Виразність клінічної симптоматики залежить від ступеня гонадотропной недостатності.

Клінічно для пацієнток з гонадотропной недостатністю характерна аменорея: первинна в 70% випадків, вторинна в 30% випадків (більш характерна для гипоталамической форми).

Спеціальні методи дослідження

• Діагноз встановлюють на підставі результатів гормонального дослідження. Характерний низький вміст в сироватці крові ЛГ (<5 МЕ / л), ФСГ (<3 МЕ / л) і естрадіолу (<100 пмоль / л) при нормальній концентрації інших гормонів.
• УЗД органів малого тазу (для визначення ступеня гіпоплазії матки і яєчників).
• Ліпідограма.
• Дослідження мінеральної щільності кісткової тканини (для виявлення та профілактики можливих системних порушень на тлі тривалої гіпоестрогенії).
• Дослідження спермограми чоловіка і прохідності маткових труб у жінки з метою виключення інших чинників неплідності.

[17], [18], [19], [20]

Диференціальна діагностика

Для диференціальної діагностики гипоталамической і гіпофізарної форм гонадотропної недостатності використовують пробу з агоністом гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) (наприклад, трипторелин в / в 100 мкг одноразово). Проба вважається позитивною, якщо у відповідь на введення лікарських засобів (ЛЗ) на 30-45-й хвилині дослідження відзначають збільшення концентрацій ЛГ і ФСГ не менше ніж в 3 рази. При негативній пробі діагностується гипофизарная форма недостатності, позитивна свідчить про збереженій функції гіпофіза і ураженні гіпоталамічних структур.

Лікування гонадотропной недостатності

Лікування безпліддя при гонадотропной недостатності проводять в 2 етапи:

• 1-й етап - підготовчий;
• 2-й етап - індукція овуляції.

На підготовчому етапі проводять циклічну замісну гормональну терапію з метою формування жіночого фенотипу, збільшення розмірів матки, проліферації ендометрія, активації рецепторного апарату в органах-мішенях, що підвищує ефективність подальшої стимуляції овуляції. Краще застосовувати натуральних естрогенів (естрадіол, естрадіолу валерат) і гестагенів (дидрогестерон, прогестерон). Тривалість підготовчої терапії залежить від вираженості гипогонадизма і становить 3-12 міс.

Препарати вибору:

• естрадіол всередину по 2 мг 1-2 рази на добу, курс 15 днів або
• естрадіолу валерат всередину по 2 мг 1-2 рази на добу, курс 15 днів, потім
• дидрогестерон всередину по 10 мг 1-2 рази на добу, курс 10 днів або
• прогестерон всередину по 100 мг 2-3 рази на добу, або в піхву 100 мг 2-3 рази на добу, або в / м 250 мг 1 раз на добу, курс 10 днів. Введення естрогенів починають з 3-5-го дня менструальноподібної реакції.

Альтернативні препарати:

Схема 1:

• естрадіол 2 мг 1 раз на добу, курс 14 днів, потім
• естрадіол / дидрогестерон 2 мг / 10 мг 1 раз на добу, курс 14 днів.

Схема 2:

• естрадіолу валерат всередину 2 мг 1 раз на добу, курс 70 днів, потім
• естрадіолу валерат / медроксипрогестерон всередину 2 мг / 20 мг 1 раз на добу, курс 14 днів, потім
• плацебо 1 раз на добу, курс 7 днів. Схема 3:
• естрадіолу валерат всередину 2 мг 1 раз на добу, курс 11 днів;
• естрадіолу валерат / норгестрел всередину 2 мг / 500 мкг 1 раз на добу, курс 10 днів, потім перерва 7 днів.

Після завершення 1-го етапу проводять індукцію овуляції, основними принципами якої є адекватний вибір препарату і його стартової дози і ретельний клініко-лабораторний контроль стимульованого циклу.

Препаратами вибору на цьому етапі є менотропін.

• Менотропін в / м 150-300 МО 1 раз на добу в один і той же час с3-5-го дня менструальноподібної реакції. Стартова доза залежить від вираженості гонадотропной недостаточності.Адекватность дози оцінюється за динамікою зростання фолікулів (в нормі 2 мм / добу). При повільному зростанні фолікулів доза підвищується на 75 МО, при занадто швидкому зростанні знижується на 75 МО. Введення препарату триває до утворення зрілих фолікулів діаметром 18-20 мм, потім вводиться гонадотропін хоріонічний в / м 10 000 ОД одноразово.

Після констатації овуляції проводять підтримку лютеїнової фази циклу:

• дидрогестерон всередину по 10 мг 1-3 рази на добу, курс 10-12 днів або
• прогестерон всередину по 100 мг 2-3 рази на добу, або в піхву по 100 мг 2-3 рази на добу, або в / м 250 мг 1 раз на добу, курс 10- 12 днів.

При відсутності симптомів гіперстимуляціїяєчників можливе застосування:

• гонадотропіну хоріонічного в / м 1500-2500 ОД 1 раз на добу на 3,5 і 7-й дні лютеїнової фази.

При неефективності 1-го курсу проводять повторні курси індукції овуляції при відсутності кіст яєчників.

Альтернативною схемою індукції овуляції є застосування агоністів ГнРГ (ефективні тільки при гипоталамической формі), які вводять в / в з 3-5-го дня менструальноподібної реакції протягом 20-30 днів в пульсуючому режимі (1 доза протягом 1 хв через кожні 89 хв ) за допомогою спеціального апарату. При неефективності 1-го курсу проводять повторні курси індукції овуляції при відсутності кіст яєчників.

Використовувати при гонадотропной недостатності для індукції овуляції антіестрогени недоцільно.

Прогноз

Ефективність лікування залежить від ступеня гонадотропной недостатності, віку жінки і адекватності підготовчої терапії.

При гіпофізарної формі гонадотропной недостатності індукція овуляції менотропинами призводить до настання вагітності у 70-90% жінок.

При гипоталамической формі індукція овуляції менотропинами ефективна у 70% жінок, індукція пульсуючим введенням агоністу ГнРГ - у 70-80% жінок.

[21], [22], [23],