Гонорейний уретрит

Гонорейний уретрит – це венеричне захворювання, що викликається гонококом, грамнегативним диплококом родини Neisseriae.

Приблизно у 10%-40% жінок уретрит ускладнюється запальними захворюваннями органів малого тазу, що згодом може призвести до безпліддя та позаматкової вагітності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми гонорейного уретриту

Залежно від тривалості захворювання та тяжкості симптомів розрізняють свіжу (якщо зараження відбулося протягом 2 місяців) та хронічну (якщо зараження відбулося після цього періоду) форми гонореї.

Залежно від інтенсивності симптомів гонорейного уретриту, розрізняють 3 типи свіжої гонореї:

• гострий, при якому спостерігаються рясні виділення з уретри з вираженою дизурією:
• підгострий, при якому також спостерігається багато виділень з уретри, але дизурія майже повністю відсутня;
• торпідний, що характеризується повною відсутністю суб'єктивних симптомів і, що дуже важливо, непомітними виділеннями з уретри, виявленими випадково.

Хронічна гонорея може протікати подібно до торпідної гонореї, а в гострій стадії – як один з двох гострих варіантів свіжої гонореї.

Відразу після зараження гонокок потрапляє в човноподібну ямку головки статевого члена і звідти починає пасивно поширюватися по уретрі, оскільки не має здатності до самостійного руху. Запальний процес зазвичай поширюється канальцево на більшій чи меншій відстані. В обох випадках запалення вражає лише губчасту частину уретри аж до зовнішнього сфінктера (передній гонорейний уретрит). Але іноді запальний процес поширюється по всій уретрі аж до входу в сечовий міхур (задній гонорейний уретрит).

Гонококи розмножуються на поверхні епітеліального шару, потім проникають глибоко між епітеліальними клітинами, викликаючи запальну реакцію тканин, яка супроводжується розширенням капілярних судин та рясною міграцією лейкоцитів. У запальний процес залучаються також залози та лакуни уретри. Їхній епітелій розпушений, місцями злущений та інфільтрований лейкоцитами, просвіт залоз уретри заповнений відторгнутим епітелієм, лейкоцитами. Гирла залоз часто закупорені продуктами запалення в результаті запального набряку. Гній, не маючи виходу, накопичується в просвіті залози, внаслідок чого утворюються дрібні псевдоабсцеси.

Першими симптомами гонорейного уретриту є дискомфорт в уретрі під час тривалої затримки сечі, потім з'являються сірувато-жовті (суміш епітеліальних клітин і лейкоцитів), а пізніше жовті гнійні виділення. Перша порція сечі каламутна, видно уретральні нитки – довгі білуваті, що осідають на дно; друга порція сечі прозора.

На початку сечовипускання пацієнт відзначає різкий, швидко зникаючий біль. Однією з ознак переходу гонокока за межі зовнішнього сфінктера є імперативність позивів до сечовипускання, до якої швидко приєднується часте, болісне сечовипускання в кінці акту. Біль в кінці сечовипускання пояснюється тиском поперечно-смугастих м'язів промежини на задній відділ уретри. Сім'явиверження також стає болючим. Сеча каламутніє в обох порціях.

Часто позиви до сечовипускання стають нестерпними, і до кінця сечовипускання з'являється кілька крапель крові (термінальна гематурія). У гострих випадках заднього уретриту вищезазначені симптоми супроводжуються частими ерекціями, полюціями іноді з кров'ю в спермі (гемоспермія), що свідчить про запалення в сім'яному горбку. Виділення з уретри зменшуються або повністю зникають. Гній з простатичної частини уретри потрапляє в сечовий міхур. При проведенні трисклянкової проби сеча у всіх трьох порціях каламутна (тотальна піурія).

У ряді спостережень гострий гонорейний уретрит переходить у хронічний, при якому гострі та підгострі симптоми гонорейного уретриту зникають, а запальний процес в уретрі стає затяжним, торпідним та млявим. Переходу гострого гонорейного уретриту в хронічну стадію сприяють нераціональне лікування гонорейного уретриту, перерви в лікуванні та порушення його режиму, самолікування, аномалії уретри, хронічні захворювання (цукровий діабет, туберкульоз, анемія тощо).

Суб'єктивні симптоми хронічного гонорейного уретриту зазвичай значно менш виражені, ніж при гострому гонорейному уретриті.

Пацієнти скаржаться на дискомфорт (свербіж, печіння) в уретрі. При ураженні її простатичної частини спостерігаються порушення сечовипускання та сексуальної функції (збільшення частоти та інтенсивності позивів до сечовипускання, біль в кінці сечовипускання, болісне еякуляція, кров та гній у спермі). Виділення з уретри зазвичай незначні та з'являються переважно вранці.

Хронічний гонорейний уретрит, що протікає мляво, періодично загострюється під впливом різних причин і може симулювати картину гострого гонококового уретриту. Однак, на відміну від останнього, загострення хронічного гонококового уретриту швидко минають спонтанно.

Хронічний гонококовий уретрит може бути пов'язаний з гонококовою інфекцією залоз уретри – передміхурової залози та сім'яних міхурців.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування гонорейного уретриту

Лікування гонорейного уретриту полягає у призначенні антибіотиків, що мають бактерицидну та бактеріостатичну дію на гонококи. При гострій гонореї для досягнення терапевтичного ефекту достатньо етіотропного лікування.

Хворим на ускладнені, торпідні, хронічні форми гонореї з постгонорейними запальними процесами показана комплексна патогенетична терапія.

Основні принципи лікування гонорейного уретриту:

• ретельне клінічне та лабораторне обстеження пацієнтів з метою виявлення супутніх захворювань (сифіліс, трихомоніаз, хламідійна інфекція тощо) та їх одночасне лікування;
• комплексний характер лікування, що включає етіотропну, патогенетичну та симптоматичну терапію;
• індивідуальний підхід з урахуванням віку, статі, клінічної форми, тяжкості патологічного процесу, ускладнень;
• пацієнт повинен дотримуватися певної дієти під час і після лікування, а також утримуватися від статевих актів і фізичної активності.

При виборі антибактеріальної терапії необхідно враховувати чутливість гонокока до препарату, показання та протипоказання до його застосування, фармакокінетику, фармакодинаміку, механізм та спектр антимікробної дії, а також механізм його взаємодії з іншими антибактеріальними препаратами.

Етіологічне лікування гонорейного уретриту

Для лікування гонореї (неускладненої) рекомендуються такі схеми антимікробної терапії.

• Препаратами першої лінії є цефтріаксон 125 мг внутрішньом'язово одноразово або цефіксим 400 мг перорально одноразово.
• Препаратами другої лінії є ципрофлоксацин 500 мг перорально, або офлоксацин 400 мг перорально одноразово, або левофлоксацин 250 мг перорально одноразово.

Згідно з останніми даними, фторхінолони більше не використовуються в США для лікування гонореї через високу стійкість збудника до них. У Росії також виявлено високий рівень стійкості штамів Neisseria gonorrhoeae до ципрофлоксацину: кількість резистентних штамів становить 62,2%. Порівняння наведених даних з результатами Л.С. Страчунського та ін. (2000) показало значне збільшення (майже в 9 разів!) показників антибіотикорезистентності Neisseria gonorrhoeae до фторхінолонів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Альтернативне лікування гонорейного уретриту

Спектиноміцин 2 г внутрішньом'язово одноразово або цефалоспорини (крім цефтріаксону) - цефтизоксим 500 мг внутрішньом'язово, цефокситин 2 г внутрішньом'язово, потім 1 г перорально та цефотаксим 500 мг внутрішньом'язово. Однак жоден з перерахованих цефалоспоринів не має переваг перед цефтріаксоном.

Оскільки гонорея часто пов'язана з хламідійною інфекцією, пацієнти цієї групи потребують додаткового лікування від C. Trachomatis.

Якщо терапія неефективна, слід припустити інфекцію, спричинену Trichomonas vaginalis та/або Mycoplasma spp. Рекомендоване лікування. Комбінація метронідазолу (2 г перорально одноразово) та еритроміцину (500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів) у випадках змішаної трихомонадної-гонорейної інфекції; гонорею та трихомоніаз лікують одночасно. У випадках поєднання гонореї з мікоплазменною або уреаплазменною інфекцією спочатку призначають курс лікування гонореї, а потім протимікоплазмові або протиуреаплазмові засоби.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Імунотерапія

Як специфічний імунотерапевтичний препарат використовується гонококова вакцина, яку вводять внутрішньом'язово: 200-250 мільйонів мікробних тіл при першій ін'єкції; наступна ін'єкція - через 1-2 дні, кожного наступного разу дозу збільшують на 300-350 мільйонів мікробних тіл. Одноразова доза може досягати 2 мільярдів мікробних тіл, а кількість ін'єкцій - 6-8.

Для неспецифічної стимуляції організму використовуються препарати, що активують ряд клітинних та гуморальних факторів імунної системи.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Визначення того, чи вилікувано гонорею

Одужання пацієнтів, які перехворіли на свіжу гонорею, визначається через 7-10 днів після закінчення курсу лікування. За відсутності запальних змін в уретрі необхідно пальпувати передміхурову залозу, сім'яні міхурці та провести лабораторну діагностику їх секрету. За відсутності гонокока в досліджуваному матеріалі проводять комбіновану провокацію - в уретру вводять 6-8 мл 0,5% розчину нітрату срібла та одночасно внутрішньом'язово вводять 500 мільйонів мікробних тіл гоновакцини. Замість гоновакцини можна ввести внутрішньом'язово 100-200 МПД пірогеналу. Також застосовують бужування та масаж уретри разом з гострою їжею, що подразнює слизову оболонку сечовивідних шляхів. Через 24-48-72 години з передміхурової залози та сім'яних міхурців береться секрет для лабораторного дослідження. За відсутності гонококів та іншої патогенної мікрофлори наступний контроль з клінічним та урологічним обстеженням проводять після комбінованої провокації через 3-4 тижні. Третій (останній) контрольний варіант аналогічний, через 1 місяць після другого.

Гонорейний уретрит вважається вилікованим у разі стійкої відсутності гонококів при мікроскопічному та бактеріологічному дослідженні виділень сечостатевих органів, відсутності пальпованих змін у передміхуровій залозі, сім'яних міхурцях, а також підвищеної кількості лейкоцитів у їх секреті, незначних запальних змін (або їх відсутності) в уретрі під час уретроскопії.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]