Гонорейний уретрит

Гонорейний уретрит - венеричне захворювання, збудником якого є гонокок, грамнегативний диплококк сімейства Neisseriae.

Приблизно у 10% -40% жінок уретрит ускладнюється запальними захворюваннями тазових органів, які згодом можуть привести до безпліддя і позаматкової вагітності.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптоми гонорейного уретрита

Залежно від тривалості захворювання і вираженості симптомів розрізняють свіжу (якщо зараження відбулося в межах 2 міс) і хронічну (якщо зараження відбулося понад цей термін) форми гонореї.

За ступенем інтенсивності симптомів гонорейного уретриту розрізняють 3 варіанти свіжої гонореї:

• гострий, при якому є рясні виділення з сечовипускального каналу з різкою дизурією:
• підгострий, при якому також багато виділень із сечовивідного каналу, але майже повністю відсутня дизурія;
• торпідний, що характеризується повною відсутністю суб'єктивних симптомів і, що дуже важливо, непомітними виділеннями з сечовипускального каналу, які виявляються випадково.

Хронічна гонорея може протікати подібно торпідній, а в стадії загострення - як один з двох гострих варіантів свіжої гонореї.

Безпосередньо після зараження гонококк потрапляє в ладьевидную ямку головки статевого члена і звідти починає поширюватися по сечівнику пасивно, так як не має здатності самостійно пересуватися. Запальний процес зазвичай поширюється каналикулярно на більшому або меншому протязі. В обох випадках запалення захоплює тільки губчасту частину сечівника до зовнішнього сфінктера (передній гонорейний уретрит). Але іноді запальний процес поширюється по всьому сечівнику аж до входу в сечовий міхур (задній гонорейний уретрит).

Гонококи розмножуються на поверхні епітеліального шару, потім проникають всередину між клітинами епітелію, викликаючи запальну реакцію тканин, яка супроводжується розширенням капілярних судин і щедрою міграцією лейкоцитів. Залози і лакуни сечівника також втягуються в запальний процес. Епітелій їх розпушений, місцями слущить і инфильтрирован лейкоцитами, просвіт залоз сечівника наповнений отторгшіхся епітелієм, лейкоцитами. Устя залоз нерідко закупорюються продуктами запалення в результаті запального набряку. Гній, не маючи виходу назовні, скупчується в просвіті залози, внаслідок чого утворюються невеликі псевдоабсцессов.

Перші симптоми гонорейного уретриту - дискомфорт в сечівнику при тривалій затримці сечовипускання, потім з'являються сірувато-жовті (суміш епітеліальних клітин і лейкоцитів), пізніше - жовті гнійні виділення. Перша порція сечі каламутна, видно уретральні нитки - довгі білясті осідають на дно; друга порція сечі прозора.

Під час початку сечовипускання хворий відзначає різку, швидко зникає біль. Однією з ознак переходу гонококка за зовнішній сфінктер служить імперативність виник позиву на сечовипускання, до якого швидко приєднується прискорене, хворобливе в кінці акта сечовипускання. Біль в кінці сечовипускання пояснюють тиском поперечносмугастих м'язів промежини на задній відділ сечівника. Стають також болючими еякуляції. Сеча каламутніє в обох порціях.

Нерідко позиви на сечовипускання стають нестерпними, до кінця акту сечовипускання з'являються кілька крапель крові (термінальна гематурія). До вищевказаних симптомів у гострих випадках заднього уретриту приєднуються часта ерекція, полюції іноді з домішкою крові в спермі (гемоспермія), що вказує на запалення в насіннєвому горбку. Виділення з сечовипускального каналу зменшується або зникає зовсім. Гній з простатичної частини сечівника надходить в сечовий міхур. При проведенні трехстаканная проби сеча у всіх трьох порціях каламутна (тотальна піурія).

У ряді спостережень гострий гонорейний уретрит переходить в хронічний, при якому гострі і підгострі симптоми гонорейного уретриту зникають, а запальний процес в сечівнику набуває затяжного, торпідний, млявий характер. Переходу гострого гонорейного уретриту в хронічну стадію сприяють нераціональне лікування гонорейного уретриту, перерви в лікуванні і порушення його режиму, самолікування, аномалії сечівника, хронічні захворювання (цукровий діабет, туберкульоз, анемія та ін.).

Суб'єктивні симптоми хронічного гонорейного уретриту зазвичай набагато менш виражені, ніж при гострому.

Хворі скаржаться на неприємні відчуття (свербіж, печіння) в сечівнику. При ушкодженні його простатичної частини спостерігаються розлади сечовипускання і статевих функцій (почастішання і посилення позивів на сечовипускання, біль в кінці акту сечовипускання, хворобливі еякуляції, домішки крові та гною в спермі). Виділення з сечовипускального каналу зазвичай незначні і з'являються здебільшого вранці.

Протікаючи мляво, хронічний гонорейний уретрит під впливом різних причин періодично загострюється і може симулювати картину гострого гонококкового уретриту. Однак на відміну від останнього загострення хронічного гонококкового уретриту незабаром мимоволі проходять.

Хронічний гонококовий уретрит може бути пов'язаний з гонококковим ушкодженням залоз сечовипускального каналу - простати і сім'яних пухирців.

[9], [10], [11],

Лікування гонорейного уретрита

Лікування гонорейного уретриту полягає в призначенні антибіотиків, які мають бактерицидну і бактеріостатичну дію на гонококи. При гострій гонореї для отримання терапевтичного ефекту досить етіотропного лікування.

Хворим з ускладненою, торпідній, хронічної формами гонореї при постгонорейних запальних процесах показана комплексна патогенетична терапія.

Основні принципи лікування гонорейного уретриту:

• ретельне клінічне та лабораторне обстеження хворих з метою виявлення супутніх захворювань (сифіліс, трихомоніаз, хламідійна інфекція та ін.) і одночасного їх лікування;
• комплексний характер лікування, що включає етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію;
• індивідуальний підхід з урахуванням віку, статі, клінічної форми, тяжкості патологічного процесу, ускладнень;
• дотримання хворим під час і після лікування певного режиму харчування, утримання від статевих контактів, фізичного навантаження.

При виборі засобів антибактеріальної терапії необхідно враховувати чутливість гонокока до лікарського засобу, показання та протипоказання до його призначення, фармакокінетику, фармакодинаміку, механізм і спектр антимікробної дії, а також механізм взаємодії його з іншими антибактеріальними препаратами.

Етіологічне лікування гонорейного уретриту

Для лікування гонореї (неускладненій) рекомендують такі режими антимікробної терапії.

• Препаратами першої лінії вважають цефтриаксон 125 мг внутрішньом'язово одноразово або цефіксим 400 мг внутрішньо одноразово.
• Препаратами другої лінії - ципрофлоксацин по 500 мг всередину, або одноразово офлоксацин по 400 мг всередину одноразово, або левофлоксацин по 250 мг всередину одноразово.

Згідно з останніми даними фторхінолони більше не застосовують в США для лікування гонореї через високу резистентності до них збудника захворювання. У Росії також виявлено високий рівень резистентності штамів Neisseria gonorrhoeae до ципрофлоксацину: кількість резистентних штамів становить 62,2%. Порівняння наведених даних з результатами Л.С. Страчунскій і співавт. (2000) показало значне зростання (практично в 9 разів!) Показників антибіотикорезистентності Neisseria gonorrhoeae по відношенню до фторхінолонів.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Альтернативне лікування гонорейного уретриту

Спектиномицин 2 г внутрішньом'язово одноразово або цефалоспорини (крім цефтриаксона) - цефтизоксим по 500 мг внутрішньом'язово, цефокситин по 2 г внутрішньом'язово, потім по 1 г всередину і цефотаксим по 500 мг внутрішньом'язово. Однак жоден з перерахованих цефалоспоринів не має переваг перед цефтріаксоном.

Оскільки гонорея часто поєднується з хламідійною інфекцією, пацієнтам цієї групи необхідно проводити додаткове лікування С. Trachomatis.

У разі неефективності терапії слід припустити наявність інфекції. Обумовленої Trichomonas vaginalis і / або Mycoplasma spp. Рекомендоване лікування. Комбінація метронідазолу (2 г всередину однократно) і еритроміцину (по 500 мг всередину 4 рази на добу протягом 7 днів) у випадках змішаної трихомонадно-гонорейний інфекції проводять одночасне лікування гонореї і трихомоніазу. При поєднанні гонореї з микоплазменной або уреаплазменной інфекцією спочатку призначають курс лікування гонореї потім протівомікоплазменних або протівоуреаплазменние засоби.

[18], [19], [20], [21], [22]

Імунотерапія

Як специфічний иммунотерапевтических препарату використовують гонококковую вакцину, яку вводять внутрішньом'язово: по 200-250 млн мікробних тіл при першій ін'єкції; наступна ін'єкція - через 1-2 дня, кожен наступний раз дозу збільшують на 300-350 млн мікробних тіл. Разова доза може досягати 2 млрд мікробних тіл, а кількість ін'єкцій - 6-8.

Для неспецифічної стимуляції організму використовують препарати, що активують ряд клітинних і гуморальних факторів імунної системи.

[23], [24], [25], [26]

Визначення вилікування гонореї

Излеченность хворих, які перенесли свіжу гонорею, визначають через 7-10 днів після закінчення курсу лікування. При відсутності запальних змін в сечівнику необхідно провести пальпацію простати, сім'яних пухирців і лабораторну діагностику їх секрету. При відсутності гонокока в досліджуваному матеріалі проводять комбіновану провокацію - вводять в сечівник 6-8 мл 0,5% розчину нітрату срібла і одночасно внутрішньом'язово 500 млн мікробних тіл гоновакцини. Замість гоновакцини можна вводити внутрішньом'язово 100-200 МПД пирогенала. Застосовують також бужування і масаж сечівника разом з гострою їжею, дратівливою оболонку сечовивідних шляхів. Через 24-48-72 ч для лабораторного дослідження беруть секрет з простати і сім'яних пухирців. При відсутності гонококів і іншої патогенної мікрофлори наступний контроль з клінічним і урологічним обстеженням проводять після комбінованої провокації через 3-4 тижні. Третій (останній) контроль - аналогічно, через 1 міс після другого.

Гонорейний уретрит вважається вилікуваним при стійкому відсутності гонококів при мікроскопічному і бактеріологічному дослідженні виділень сечостатевих органів, відсутності пальпаторно змін в простаті, насінних бульбашках, а також підвищеної кількості лейкоцитів у їх секреті, не різко виражені запальні зміни (або їх відсутність) в сечівнику при уретроскопии.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],