Госпітальна пневмонія

Госпітальна пневмонія розвивається принаймні через 48 годин після госпіталізації. Найчастіші патогени - грамнегативні бацили і Staphylococcus aureus; резистентні до лікарських засобів мікроорганізми представляють істотну проблему. Причини - ті ж, що і для пневмонії, але у що знаходяться на ШВЛ пацієнтів пневмонія може також проявлятися погіршенням оксигенації і збільшенням трахеальной секреції. Діагноз підозрюється на основі клінічних проявів і рентгенографії грудної клітини і підтверджується бактеріологічним дослідженням крові або зразків, узятих з нижніх відділів дихальних шляхів при бронхоскопії. Лікування проводиться антибіотиками. Госпітальна пневмонія имет несприятливий прогноз, частково це обумовлено супутньою патологією.

[1], [2]

Причини внутрішньолікарняної пневмонії

Найчастіша причина внутрішньолікарняної пневмонії - мікроаспірація бактерій, які колонізували ротоглотку і верхні дихальні шляхи у тяжкохворих.

Збудники і спектр їх стійкості до антибіотиків різняться в різних установах і можуть змінюватися в межах однієї установи за короткий період (наприклад, щомісяця). В цілому, найважливішим збудником є синьогнійна паличка [Pseudomonas aeruginosa), яка зустрічається найчастіше при пневмоніях, придбаних в умовах інтенсивної терапії, і у хворих на муковісцидоз, нейтропенією, раннім СНІДом і бронхоектазами. Інші важливі мікроорганізми - кишкова грамотрицательная флора (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) і чутливий і стійкий до метициліну Staphylococcus aureus.

Золотистий стафілокок, стрептокок і Haemophilus influenzae частіше зустрічаються, коли пневмонія розвивається протягом 4-7 днів після госпіталізації, а кишкові грамнегативнімікроорганізми при збільшенні тривалості інтубації.

Передувала антибіотикотерапія дуже підвищує ймовірність полимикробной інфекції, інфекції стійкими організмами, особливо стійкими до метициліну золотистими стафілококами, і інфекції Pseudomonas. Інфекція стійкими організмами помітно підвищує летальність і ускладнює перебіг захворювання.

Глюкокортикоїди у великих дозах збільшують ризик Legionella і інфекції Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Фактори ризику

Ендотрахеальний інтубація з штучною вентиляцією легенів представляє найбільший загальний ризик; пов'язана з ШВЛ пневмонія становить більше 85% всіх випадків, пневмонія зустрічається у 17-23% знаходяться на ШВЛ пацієнтів. Ендотрахеальний інтубація порушує захист дихальних шляхів, погіршує кашель і кліренс миготливого епітелію і полегшує мікроаспірація запліднення бактеріями секрету, який накопичується вище роздутою манжети інтубаційної трубки. Крім того, бактерії утворюють біоплівки на і в интубационной трубці, яка захищає їх від антибіотиків і імунітету господаря.

У неінтубірованних пацієнтів фактори ризику включають попередню антибіотикотерапію, високий рН шлункового соку (внаслідок профілактичного лікування стресових виразок) і супутньої серцевої, легеневої, печінкової і ниркової недостатності. Головні фактори ризику післяопераційної пневмонії - вік старше 70 років, хірургічне втручання на черевній або грудній порожнині і залежний функціональний статус.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми внутрішньолікарняної пневмонії

В цілому, симптоми внутрішньолікарняної пневмонії у неінтубірованних пацієнтів ті ж, що і при пневмонії. Госпітальна пневмонія у критично важких, механічно вентильованих пацієнтів частіше викликає лихоманку і збільшення частоти дихальних рухів і / або серцевих скорочень або із¬мененіе показників дихання типу збільшення гнійних виділень або погіршення гіпоксемії. Повинні бути виключені неінфекційні причини погіршення легеневої функції, наприклад гострий респіраторний дистрес-синдром (РДСВ), пневмоторакс і набряк легенів.

Форми

Госпітальна пневмонія включає пов'язану з ШВЛ пневмонію, післяопераційну пневмонію і пневмонію, яка розвивається у хворих без ШВЛ, але госпіталізованих в стаціонари в стані середньої тяжкості або важкому.

[12], [13], [14], [15],

Ускладнення і наслідки

Летальність, пов'язана з госпітальної пневмонією, обумовленої грамнегативною інфекцією, становить приблизно 25-50%, незважаючи на наявність ефективних антибіотиків. Неясно, чи є смерть результатом основного захворювання або самої пневмонії. Ризик смерті у жінок вище. Смертність від пневмонії, викликаної золотистим стафілококом, становить від 10 до 40%, частково через важкість коморбідних станів (наприклад, потреба в ШВЛ, похилий вік, хіміотерапія злоякісного новоутворення, хронічні легеневі захворювання).

[16], [17], [18]

Діагностика внутрішньолікарняної пневмонії

Діагностика недосконала. Практично госпітальна пневмонія часто підозрюється на підставі появи нового інфільтрату на рентгенограмі грудної клітини або лейкоцитозу. Однак ніякі симптоми внутрішньолікарняної пневмонії, ознаки або рентгенологічні знахідки не є чутливими або специфічними для постановки діагнозу, так як всі симптоми можуть бути викликані ателектазом, легеневої емболії або набряком легкого і можуть бути частиною клінічної картини РДСВ. Доцільність фарбування по Граму, аналізу мокротиння та бактеріологічного дослідження ендотрахеальних аспиратов залишається під питанням, тому що зразки часто бувають контаміновані бактеріями, які є або колонизирующими, або патогенними, так що позитивна культура не завжди вказує на етіологічну роль виділеного мікроорганізму. Бронхоскопіческую паркан секрету з нижніх дихальних шляхів, ймовірно, дозволяє отримати більш надійні зразки, але ефективність цього підходу спірна. Дослідження медіаторів запалення в бронхоальвеолярной лаважной рідини може грати роль в діагностиці в майбутньому; наприклад, концентрація розчинної триггерного рецептора, експрессіруемого мієлоїднимі клітинами (цей білок експресується імунними клітинами під час інфекції) більше 5 пг / мл може допомогти відрізнити бактеріальну і грибкову пневмонію від неінфекційних причин клінічних та рентгенологічних змін у знаходяться на ШВЛ пацієнтів. Однак цей підхід вимагає подальшого дослідження, і єдиною знахідкою, яка надійно ідентифікує і пневмонію, і викликав її мікроорганізм, є культура респіраторного патогена, виділена з крові або з плевральної рідини.

[19], [20]

Лікування внутрішньолікарняної пневмонії

Деякі пацієнти можуть мати індекс ризику пневмонії настільки низький, що необхідно шукати альтернативний діагноз. Проте, лікування внутрішньолікарняної пневмонії проводиться антибіотиками, які вибираються емпірично, на підставі характеру сприйняття певних факторів ризику у пацієнта і умов.

Безконтрольне використання антибіотиків - головна причина розвитку антимікробної стійкості. Тому лікування може починатися з призначення препаратів широкого спектра, які замінюються найбільш специфічним лікарським засобом, ефективним щодо мікроорганізмів, ідентифікованих в культурі. Альтернативні стратегії для обмеження резистентності, що не довели ефективність, включають припинення антибіотиків після 72 год у хворих, чиї показники легеневої інфекції зменшилися до менш 6, і регулярне чергування емпірично призначаються антибіотиків (наприклад, через 3-6 міс).

Ініціальні антибіотики

Існує багато режимів, але все повинні включати антибіотики, які охоплюють стійкі грамнегативні і грампозитивні мікроорганізми. Вибір включає карбапенеми (іміпенем-циластатин 500 мг внутрішньовенному кожні 6 годин або меропенем 1-2 г внутрішньовенно кожні 8 год), монобактами (азтреонам 1-2 г внутрішньовенно кожні 8 год), або антіпсевдомонадние бета-лактами (тикарциллин 3 г внутрішньовенно з або без клавулановоїкислоти кожні 4 год, піперацилін 3 г внутрішньовенно з або без тазобактама кожні 4-6 год, цефтазидим 2 г внутрішньовенно кожні 8 год, або цефепім 1-2 г кожні 12 год), що призначаються окремо або в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин або тобрамицин 1,7 мг / кг внутрішньовенно кожні 8 год або 5-6 мг / кг 1 раз на добу і і амікацин 15 мг / кг кожні 24 год) і / або ванкоміцин 1 г кожні 12 год. Лінезолід може використовуватися при деяких легеневих інфекціях, включаючи метицилін-резистентний золотистий стафілокок (MRSA), особливо у хворих, яким не може бути призначений ванкоміцин. Даптоміцином не повинен використовуватися для лікування легеневих інфекцій.

Профілактика

Неінвазивна вентиляція з використанням безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах (СРАР) або біуровневое позитивний тиск дихальних шляхів (BiPAP) запобігає порушення в захисті дихальних шляхів, яке має місце при інтубації і усуває потребу в інтубації у деяких пацієнтів. Полувертикальное або вертикальне положення зменшує ризик аспірації і пневмонії в порівнянні з положенням лежачи.

Безперервна аспірація під'язикової секрету через спеціальну інтубаційну трубку, приєднану до відсмоктувач, ймовірно, зменшує ризик аспірації.

Селективна деконтамінації ротоглотки (використання місцевих форм гентаміцину, колістіна і ванкоміцінового крему) або всього шлунково-кишкового тракту (з використанням поліміксину, аміноглікозидівабо хінолону та / або ністатину, або амфотерицину), по всій видимості, також ефективно, хоча може збільшити ризик колонізації стійкими організмами.

Госпітальна пневмонія запобігає за допомогою моніторингу культури і рутинно замінних контурів вентиляції або інтубаційних трубок.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]