Гостра мезентериальная ішемія
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Гостра мезентериальная ішемія - порушення кровообігу в кишечнику, викликане емболією, тромбозом або зниженням кровотоку. Це призводить до викиду медіаторів, запалення і в кінцевому підсумку інфаркту. Характер абдомінальної болю не відповідає даним фізикального обстеження.
Рання постановка діагнозу утруднена, але найбільш інформативними є ангіографія і діагностична лапаротомія; інші методи дослідження дозволяють поставити діагноз тільки в пізній стадії перебігу захворювання. Лікування гострої мезентеріальні ішемії полягає в емболектоміі, реваскуляризації життєздатних сегментів або резекції кишечника; іноді ефективна терапія вазодилататорами. Смертність висока.
[Чим викликається гостра мезентериальная ішемія?
Слизова оболонка кишечника має високий рівень метаболізму і відповідно високу потребу в гарному кровотоці (приблизно 20-25% хвилинного об'єму серця), що створює підвищену чутливість кишечника до зниження перфузії. Ішемія руйнує слизовий бар'єр, створюючи умови для проникнення мікрофлори, токсинів і вазоактивних медіаторів, які в свою чергу призводять до слабкості міокарда, синдрому системної запальної відповіді, поліорганної недостатності та смерті. Вихід медіаторів може відбуватися навіть до розвитку повного інфаркту. Некроз звичайно розвивається тільки через 10-12 годин після появи початкових ознак.
Три основних судини забезпечують кровопостачання органів черевної порожнини: черевний стовбур, верхня брижова артерія (ВБА) і нижня брижова артерія (НБА). Черевний стовбур кровоснабжает стравохід, шлунок, проксимальную частина дванадцятипалої кишки, печінку, жовчний міхур, підшлункову залозу і селезінку. Верхня брижова артерія кровоснабжает дистальну частину дванадцятипалої кишки, худу кишку, подвздошную кишку і товсту кишку до селезінкової кута. Нижня брижова артерія кровоснабжает спадну, сигмовидну кишку і пряму кишку. Колатеральних судини широко розвинені на шлунку, дванадцятипалої і прямій кишці; ці області рідко піддаються ішемії. Селезінковий кут є кордон кровопостачання між ВБА і НБА і становить певний ризик ішемії.
Мезентеріальний кровотік може бути порушений в результаті ураження венозних або артеріальних судин. Як правило, у пацієнтів старше 50 років і мають дуже високий ризик спостерігаються такі типи оклюзії і факторів ризику.
- Артеріальна емболія (50%), фактори ризику: захворювання коронарних артерій, серцева недостатність, ураження клапанів серця, фібриляція передсердь і артеріальна емболія в анамнезі.
- Артеріальний тромбоз (10%), фактори ризику: системний атеросклероз.
- Венозний тромбоз (10%), фактори ризику: гіперкоагуляція, запальні захворювання (напр., Панкреатит, дивертикуліт), травми, серцева недостатність, ниркова недостатність, портальна гіпертензія і кесонна хвороба.
- Неокклюзіонная ішемія (25%), фактори ризику: зниження кровотоку (серцева недостатність, шок, екстракорпоральне кровообіг) і спазм судин черевної порожнини (вазопресори, кокаїн).
Однак у багатьох пацієнтів відсутні відомі фактори ризику.
Симптоми гострої мезентеріальні ішемії
Ранні симптоми мезентеріальних ішемії - сильний біль в животі, але з мінімальними даними фізикального обстеження. Живіт залишається м'яким з невеликийхворобливістю або її відсутністю. Може бути присутнім помірна тахікардія. Пізніше, з розвитком некрозу, з'являються ознаки перитоніту з хворобливістю живота, захисним напругою м'язів, ригідністю і відсутністю перистальтики. Стілець може бути з кров'ю (більш імовірно при наростанні ішемії). Зазвичай розвиваються симптоми шоку, і нерідко захворювання закінчується фатально.
Раптовий розвиток болю не є діагностичною ознакою, але дозволяє припустити артеріальну емболію, тоді як більш поступовий початок характерно для венозного тромбозу. У пацієнтів з ознаками постпрандиального дискомфорту в животі в анамнезі (що передбачає кишкову ангіну) може спостерігатися артеріальний тромбоз.
Діагностика гострої мезентеріальні ішемії
Рання діагностика гострої мезентеріальні ішемії особливо важлива, оскільки смертність значно збільшується при розвитку інфаркту кишечника. Мезентеріальних ішемію потрібно припускати у будь-якого пацієнта старше 50 років з раптовими сильними болями в животі, з відомими факторами ризику або призводять захворюваннями.
У пацієнтів з явними абдомінальними симптомами ішемії необхідно виконання лапаротомії для лікування і діагностики. В інших випадках селективна ангіографія брижових судин є діагностичним методом вибору. Інші інструментальні дослідження і аналіз крові можуть демонструвати зміни, але вони недостатньо специфічні і інформативні на ранніх стадіях захворювання, коли необхідна своєчасна діагностика. Рутинні рентгенологічні дослідження черевної порожнини корисні головним чином для виключення інших причин болю (напр., Перфорація порожнього органа), однак при ураженні ворітної вени може визуализироваться газ або пневматизація кишечника. Ці ознаки також виявляються КТ, при якій можна безпосередньо візуалізувати судинну окклюзию - точніше, венозного фрагмента. Допплерівська ультрасонографія може іноді ідентифікувати артеріальну оклюзію, але чутливість методу недостатня. За допомогою МРТ можна точно діагностувати окклюзию в проксимальному відрізку судини, але дослідження менш інформативно при дистальній оклюзії. Деякі біохімічні показники в сироватці крові (напр., Креатинфосфокиназа і лактат ) підвищуються при розвитку некрозу, але вони є неспецифічними і більш пізніми. Інтестинального жирні кислоти сироватки, пов'язані з протеїном, можуть в майбутньому виявитися цінним раннім маркером.
Лікування гострої мезентеріальні ішемії
Якщо діагноз і лікування гострої мезентеріальні ішемії стають можливими раніше, ніж розвивається інфаркт, смертність невелика; пізніше, при розвитку інфаркту кишечника, смертність наближається до 70-90%.
Якщо діагноз "гостра мезентериальная ішемія" встановлено при діагностичної лапаротомії, можливі варіанти лікування - емболектомія, реваскуляризация або резекція кишечника. Якщо діагноз верифікований при ангіографії, інфузія вазоділататора папаверину через Ангіографічнийознака катетер може поліпшити кровопостачання, як при оклюзійної, так і неокклюзіонной етіології ішемії. 60 мг препарату вводиться протягом 2 хвилин, з наступним вливанням 30-60 мг / год. Папаверин досить ефективний перед хірургічним втручанням, а також протягом операції і в післяопераційному періоді. Крім того, при артеріальної оклюзії можливі тромболізис або хірургічна емболектомія. Розвиток абдомінальних симптомів протягом процесу діагностики передбачає виконання хірургічного втручання. Венозний мезентеріальний тромбоз без ознак перитоніту вимагає інфузій папаверину з подальшою антикоагулянтної терапією, що включає гепарин, а потім варфарин.
Пацієнти з артеріальною емболією або венозний тромбоз вимагають тривалої антикоагулянтної терапії з варфарином. Пацієнти з неокклюзіонной ішемією можуть лікуватися із застосуванням антитромбоцитарної терапії.