Гострий післяопераційний ендофтальміт

Гострий ендофтальміт вважається надзвичайно важким ускладненням, що зустрічається в 1 випадку з 1000.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини післяопераційного ендофтальміту

Збудниками найчастіше є коагулазонегативні стафілококи (наприклад, Staph. epidemidis), грампозитивні (наприклад, Staph. aureus) та грамнегативні (наприклад, Pseudomonas sp., Proteus sp.) мікроорганізми.

Джерело інфекції важко визначити. Найпоширенішим винуватцем вважається власна бактеріальна флора повік, кон'юнктиви та слізних каналів пацієнта. Іншими потенційними джерелами інфекції є забруднені розчини, інструменти, навколишнє середовище, зокрема персонал операційної.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми післяопераційного ендофтальміту

Тяжкість ендофтальміту залежить від вірулентності збудника.

1. Надзвичайно тяжкий перебіг характеризується болем, значним порушенням зору, набряком повік, хемозом, кон'юнктивальною ін'єкцією, виділенням з під'язикової оболонки, інфільтратами рогівки та великим гіпопіоном.
2. Середній ступінь тяжкості характеризується випаданням фібринозного ексудату в передню камеру, малим гіпопіоном, вітреїтом, відсутністю фундального рефлексу та неможливістю офтальмоскопії навіть у непрямому світлі.
3. Легка форма може супроводжуватися лише незначним болем, відсутністю або незначним гіпопіоном та збереженням деякого рефлексу очного дна з можливістю часткової офтальмоскопії за допомогою непрямого офтальмоскопа.

Визначення часового інтервалу від операції до розвитку симптомів ендофтальміту може бути корисним для припущення збудника. Наприклад, золотистий стафілокок та грампозитивні бактерії зазвичай присутні через 2–4 дні після операції з тяжким ендофтальмітом. Епідермальний стафілокок та коагулазонегативні коки зазвичай з'являються через 5–7 днів після операції з менш вираженими симптомами.

Діагностика післяопераційного ендофтальміту

1. Виявлення збудника у водянистій волозі або склоподібному тілі підтверджує діагноз. Однак негативна реакція не виключає наявності інфекції. Забір проб в операційній складається з наступного:
   • з наявного другого розрізу береться 0,1 мл зразка водянистої вологи шляхом аспірації голкою на туберкуліновому шприці;
   • Зразок склоподібного тіла найкраще брати за допомогою міні-вітректора через pars plana на відстані 3,5 мм від лімба. Якщо міні-вітректор недоступний, альтернативою є часткова склеротомія на відстані 3,5 мм від лімба з аспірацією рідкого склоподібного тіла із середньої порожнини склоподібного тіла за допомогою голки на туберкуліновому шприці. Склоподібне тіло в об'ємі 0,1-0,3 мл додають до кров'яного агару, рідкого тіоглюколяту та агару Сабурана. Якщо готові середовища недоступні, гарною альтернативою є розміщення зразка у спеціальних готових чашках для зразків крові. Кілька крапель також наносять на скло із забарвленням за Грамом або Гімзою.
2. Вітректомія показана лише у разі гострого інфекційного процесу та зниження зору до світлосприйняття. При вищій гостроті зору (від рухів рук і вище) вітректомія не потрібна.
3. Антибіотиками вибору є амікацин та цефтазидин, які чутливі до більшості грампозитивних та грамнегативних бактерій, а також ванкоміцин, який чутливий до коагулазонегативних та коагулазопозитивних коків. Амікацин має синергетичну дію з ванкоміцином, але потенційно більш ретинотоксичний, ніж цефтазидин, і не має синергізму з ванкоміцином.
   • Внутрішньосклоподібне введення антибіотиків починають одразу після визначення типу збудника та зменшення щільності очного яблука. Амікацин (0,4 мг в 0,1 мл) або цефтазидин (2,0 мг в 0,1 мл) та ванкоміцин (1 мг в 1,0 мл) повільно вводять у середньосклоподібну порожнину за допомогою голки. Скос голки повинен бути спрямований кпереди, щоб забезпечити мінімальний контакт препарату з макулою. Після першої ін'єкції шприц слід від'єднати, а голку залишити в порожнині для введення другої ін'єкції. Якщо ймовірність утворення осаду висока, слід використовувати дві різні голки з різними антибіотиками. Після вилучення голки проводять парабульбарну ін'єкцію антибіотика;
   • парабульбарні ін’єкції ванкоміцину 25 мг та цефтазидину 100 мг або гентаміцину 20 мг та цефуроксиму 125 мг дозволяють досягти терапевтичних концентрацій. Їх призначають щодня протягом 5-7 днів, залежно від стану;
   • місцева терапія застосовується економно, за винятком випадків, що супроводжуються інфекційним кератитом;
   • Системна терапія є сумнівною. Дослідницька група з ендофтальмітичної вітректомії показала, що загальне застосування цефтазидину та амікацину є неефективним. Ці антибіотики, будучи водорозчинними, мають слабку активність проти грампозитивних бактерій та низьку проникність для органу зору. Можливо, інші антибіотики, такі як ліпідорозчинні хінолони (наприклад, ципрофлоксацин, офлоксацин) та імепенем, які мають кращу проникність та широкий антимікробний спектр, є більш ефективними. Відповідь на це питання ще належить отримати в ході майбутніх досліджень.
4. Стероїдна терапія призначається після антибіотиків для зменшення запалення. Стероїди менш небезпечні лише за умови, що бактерії чутливі до антибіотика.
   • парабульбарний бетаметазон 4 мг або дексаметазон 4 мг (1 мл) щодня протягом 5-7 днів залежно від стану;
   • перорально преднізолон 20 мг 4 рази на день протягом 10-14 днів у важких випадках;
   • місцево дексаметазон 0,1%, спочатку кожні 30 хвилин, потім рідше.
5. Подальша терапія та її обсяг визначаються залежно від виділеної бактеріальної культури та клінічної картини.
   • Ознаками покращення є ослаблення клітинної реакції та зменшення гіпопіона та фібринозного ексудату в передній камері. У цій ситуації лікування не змінюється незалежно від результатів аналізів.
   • Якщо виділяються резистентні бактеріальні культури та клінічна картина погіршується, антибіотикотерапію слід змінити.
6. Результати лікування погані, незважаючи на енергійну та правильну терапію (у 55% випадків досягнута гострота зору становить 6/60 або нижче).

У деяких випадках зниження зору може бути пов'язане з ретинотоксичністю антибіотиків, особливо аміноглікозидів. ФАГ показує гіпофлуоресценцію внаслідок ішемії.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диференціальна діагностика

1. Залишки кришталикового матеріалу в передній камері або склоподібному тілі можуть спричинити гострий передній увеїт.
2. Токсична реакція може виникнути на іригаційну рідину або сторонні матеріали, що використовуються під час операції. Рідше на передній поверхні внутрішньоочної лінзи розвивається виражена фібринозна плівка. У цьому випадку ефективні високі дози стероїдів (місцево або парабульбарно) у поєднанні з циклопластикою, але можуть розвинутися синехії з внутрішньоочною лінзою.
3. Складне або тривале хірургічне втручання призводить до набряку рогівки та увеїту, які виявляються одразу в післяопераційному періоді.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Профілактика

Оптимальна профілактика ще не визначена. Однак, наступні заходи можуть бути корисними.

1. Передопераційне лікування існуючих інфекцій, таких як стафілококовий блефарит, кон'юнктивіт, дакріоцистит, а у осіб з протезами – санація контралатеральної порожнини.
2. Інстиляція повідон-йоду перед операцією:
   • Комерційно доступний 10% розчин бетадину, який використовується для підготовки шкіри, розбавляється фізіологічним розчином для отримання 5% концентрації;
   • Дві краплі розведеного розчину вводять у кон’юнктивальний мішок за кілька хвилин до операції, і ніжні маніпуляції допомагають розподілити розчин по поверхні ока. Цей розчин можна використовувати для обробки повік перед накладанням дзеркала для повік;
   • Перед операцією очне яблуко зрошують фізіологічним розчином.
3. Ретельне розміщення дзеркала для повік, що включає ізоляцію вій та країв повік.
4. Профілактичне введення антибіотиків
   • Післяопераційне введення антибіотиків у субтеноновий простір широко використовується, але доказів ефективності цього методу недостатньо;
   • Інтраопераційне зрошення передньої камери з додаванням антибіотиків (ванкоміцин) до інфузійного розчину може бути ефективним заходом, але водночас сприяти появі резистентних штамів бактерій.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]