Гострий післяопераційний ендофтальміт

Гострий ендофтальміт відносять до вкрай важких ускладнень, що виникають в 1 з 1000 випадків.

[1], [2], [3], [4]

Причини післяопераційного ендофтальміту

Збудниками найчастіше є коагулазоотріцательние стафілококи (наприклад, Staph. Epidemidis), грампозитивні (наприклад, Staph. Aureus) і грамнегативні (наприклад, Pseudomonas sp., Proteus sp.) Мікроорганізми.

Джерело інфекції виявляють насилу. Найбільш частим винуватцем прийнято вважати власну бактеріальну флору століття, кон'юнктиви і слізних канальців. До іншим потенційним джерелам інфекції відносять інфіковані розчини, інструменти, навколишнє середовище, в тому числі персонал операційної.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми післяопераційного ендофтальміту

Виразність ендофтальміту залежить від вірулентності збудника.

1. Вкрай важкий характеризується болем, значним зниженням зору, набряком повік, хемозом, ін'єкцією кон'юнктиви, гіоевиделеііем, інфільтратами рогівки і великим гипопион.
2. Середньої тяжкості характеризується випаданням фібринозного ексудату в передню камеру, меншим гипопион, вітреітом, відсутністю рефлексу з очного дна і неможливістю офтальмоскопии навіть в непрямому світлі.
3. Легка форма може супроводжуватися тільки незначною болем, відсутністю або невеликою гипопион і збереженням деякого рефлексу з очного дна з можливістю часткової офтальмоскопии непрямим офтальмоскопом.

Визначення інтервалу часу від операції до розвитку симптомів ендофтальміту може бути корисним для припущення про збудника процесу. Наприклад, Staph. Aureus і грампозитивні бактерії зазвичай присутні на 2-4 день після операції з вираженим ендофтальмітом. Staph. Epidermidis і коагулазонегатівние коки зазвичай з'являються на 5-7 день операції з менш вираженими симптомами.

Діагностика післяопераційного ендофтальміту

1. Виявлення збудника в рідкої вологи або склоподібному тілі є підтвердженням діагнозу. Однак негативна реакція не виключає наявність інфекції. Забір матеріалу в операційній полягає в наступному:
   • зразок рідкої вологи об'ємом 0,1 мл беруть шляхом аспірації голкою на туберкулінові шприці з уже наявного другого розрізу;
   • зразок склоподібного тіла найкраще брати міні-вітректором через pars plana в 3,5 мм від лімба. Якщо немає міні-вітректора, альтернативою є часткова склеротомов в 3,5 мм від лімба з аспірацією рідкого склоподібного тіла з середніх ділянок вітреальной порожнини з використанням голки на туберкулінові шприці. Склоподібне тіло в обсязі 0,1-0,3 мл додають до кров'яному агару, рідкому тіоглюколяту і агару Sabourand. Якщо немає готових середовищ, хорошою альтернативою є розміщення зразка в спеціальні готові плашки для зразків крові. Кілька крапель поміщають також на скло з барвником по Граму або Гімзою.
2. Вітректомія показана тільки в разі гострого інфекційного процесу і зниження зору до світловідчуття. При більш високих показниках гостроти зору (від рухів руки і вище) вітректомія необов'язкова.
3. Антибіотиками вибору є амікацин і цефтазидин, чутливі до більшості грампозитивних і грамнегативних бактерій, а також ванкоміцин, чутливий до коагулазо-негативний і коагулазопозитивними коків. Амікацин виявляє синергізм з ванкоміцином, проте потенційно більш ретінотоксічен в порівнянні з цефтазидин і не проявляє синергізму з ванкоміцином.
   • інтравітреальне введення антибіотиків починають відразу після визначення типу збудника та зменшення щільності очного яблука. Амікацин (0,4 мг в 0,1 мл) або цефтазидин (2.0 мг в 0,1 мл) і ванкоміцин (1 мг в ОД мл) повільно вводять в середню область вітреальной порожнини за допомогою голки. Скіс голки повинен бути спрямований вперед для мінімального контакту ліки з макулой. Після першої ін'єкції слід від'єднати шприц, а голку залишити в порожнині, щоб через неї провести другу ін'єкцію. Якщо ймовірність утворення преципітатів висока, необхідно використовувати дві різні голки з різними антибіотиками. Після виведення голки виробляють парабульбарно ін'єкцій антибіотика;
   • парабульбарні ін'єкції ванкомицина 25 мг і цефтазидин 100 мг або гентаміцину 20 мг і цефуроксима 125 мг дозволяють досягти терапевтичних концентрацій. Їх призначають щодня протягом 5-7 днів в залежності від стану;
   • місцеву терапію використовують обмежено, за винятком випадків, що супроводжуються інфекційних кератит;
   • системна терапія викликає сумніви. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group було доведено, що загальне призначення цефтазидин і амікацину неефективно. Ці антибіотики, будучи водорозчинними, мають слабку активність по відношенню до грампозитивних бактерій і малої проникністю для органу зору. Можливо, інші антибіотики, такі як жиророзчинні хінолони (наприклад, ципрофлоксацин, офлоксаціі) і імепенем, мають кращу проникність і широкий антимікробний спектр, більш ефективні. Відповідь на це питання ще належить отримати в ході майбутніх досліджень.
4. Стероидную терапію призначають після прийому антибіотиків для зменшення запалення. Стероїди менш небезпечні тільки в тому випадку, якщо бактерії виявилися чутливими до антибіотика.
   • парабул'барно бетаметазон 4 мг або дексаметазон 4 мг (1 мл) щодня протягом 5-7 днів в залежності від стану;
   • всередину преднізолон 20 мг 4 рази на день протягом 10-14 днів у важких випадках;
   • місцево дексаметазон 0,1%, спочатку кожні 30 хв, потім рідше.
5. Подальшу терапію і її розміри визначають залежно від виділеної культури бактерій і клінічної картини.
   • Ознаки поліпшення - ослаблення клітинної реакції і зменшення гипопиона і фібринозного ексудату в передній камері. У такій ситуації лікування не змінюється незалежно від результатів аналізу.
   • При виділенні резистентної культури бактерій і погіршенні клінічної картини антибіотикотерапія повинна бути змінена.
6. Результати лікування низькі, незважаючи на енергійну і правильну терапію (в 55% випадків досягнута гострота зору становить 6/60 або нижче).

У деяких випадках зниження зору може бути пов'язано з ретінотоксічностью антибіотиків, особливо аміноглікозидів. На ФАГ визначається гіпофлуоресценція, обумовлена ішемією.

[13], [14], [15], [16], [17]

Диференціальна діагностика

1. Залишки кришталикових мас в передній камері або склоподібному тілі можуть спровокувати гострий передній увеїт.
2. Токсична реакція можлива на іригаційну рідину або сторонні матеріали, використані під час операції. Рідше на передній поверхні інтраокулярної лінзи розвивається виражена фібринозно плівка. При цьому ефективні великі дози стероїдів (місцево або парабульбарно) в поєднанні з ціклоплатікамі, проте можливе утворення синехій з інтраокулярної лінзою.
3. Складна або тривала операція призводить до набряку рогівки і увеиту, виявляти безпосередньо в постопераційному періоді.

[18], [19], [20], [21], [22]

Профілактика

Оптимальна профілактика все ще не визначена. Однак можуть бути корисні наступні заходи.

1. Доопераційне лікування вже існуючих інфекцій, таких як стафілококовий блефарит, кон'юнктивіт, дакріоцистит, а в осіб з протезами - санація контралатеральної порожнини.
2. Ін'єкція повідон-йоду до операцій:
   • комерційно доступний 10% розчин бетадіна, який використовується для обробки шкіри, розбавляють фізіологічним розчином до одержання 5% концентрації;
   • дві краплі розведеного розчину заколюють в кон'юнктивальний мішок за кілька хвилин до операції, а обережні маніпуляції сприяють розподілу розчину по поверхні ока. Цей розчин можна застосовувати для обробки століття перед накладенням векорасшірітеля;
   • перед початком операції проводять іригацію очного яблука фізіологічним розчином.
3. Ретельна установка векорасшірітеля. Що припускає ізоляцію вій і країв повік.
4. Профілактичне введення антибіотиків
   • післяопераційний введення антибіотика в субтеноновой простір застосовується широко, але свідчень ефективності методу недостатньо;
   • інтраопераціонпая іригація передньої камери з додаванням антибіотиків (ванкоміцину) в розчин для інфузії може бути ефективним заходом, але в той же час сприяти появі резистентних штамів бактерій.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]