Гипотиреоидная кома

Одним з найбільш небезпечних ускладнень гіпотиреозу вважається гипотиреоидная кома. Найчастіше вона з'являється у пацієнтів, що страждають на гіпотиреоз, в похилому і старечому віці, при цьому в більшості випадків вражає жінок. Кома розвивається у пацієнтів з важким перебігом гіпотиреозу, які тривалий час не отримували необхідного лікування, або отримували його несвоєчасно.

[1], [2], [3]

Причини гіпотиреоїдний коми

Несвоєчасне або неадекватне лікування гіпотиреозу в більшості випадків пояснюється запізнілою діагностикою захворювання. Посилення дефіциту гормонів щитовидної залози спостерігається також внаслідок скасування замісного прийому левотироксину (наприклад, у малозабезпечених пацієнтів), або в результаті значного збільшення потреб організму в гормонах під дією деяких причин, наприклад:

• через переохолодження;
• через супутніх захворювань (запалення легенів, інфаркт, інсульт, вірусні захворювання, урогенітальна інфекція та ін.);
• через травми, масивних кровотеч, оперативних втручань, променевої терапії;
• після проведення рентген-обстеження;
• після прийому медикаментів, які пригнічують функції центральної нервової системи;
• в результаті прийому великої дози алкоголю;
• через гіпоглікемії;
• після стану гіпоксії.

Різке падіння рівня тиреоїдних гормонів призводить до зниження активності метаболічних процесів в головному мозку. Внаслідок цього наростає гіпоксія зі значним порушенням всіх типів обміну речовин і функцій більшості органів.

[4], [5], [6]

Симптоми гіпотиреоїдний коми

Гипотиреоидная кома виникає повільно, поступово прогресуючи і наростаючи. Спочатку з'являється відчуття втоми, загальмованості, апатії, далі можна спостерігати похолодання кінцівок, блідість шкіри, набряклість і сухість стоп. Згодом сповільнюється дихання, починаються проблеми з сечовипусканням (аж до анурії), розвивається недостатність серцевої діяльності, знижується кров'яний тиск, пропадають сухожильні рефлекси.

Під час огляду хворого лікар може звернути увагу на наступні ознаки:

• погіршення процесів обміну речовин (збільшення маси тіла, уповільнення кровообігу зі зниженням температурних показників нижче 35 ° C);
• розлади функції серцево-судинної системи (уповільнення частоти серцевих скорочень, ниткоподібний пульс, водянка серця, зниження артеріального тиску);
• порушення з боку органів дихання (зменшення кількості вдихів-видихів, зменшення насичення крові киснем, тимчасова зупинка дихання під час сну);
• дисфункція нервової системи (прогресуючий ступор, пропажа сухожильних рефлексів);
• дерматологічні симптоми (шкірна сухість, блідість і воскоподібний відтінок, погіршення стану волосся і нігтів, суглобові гіперкератози);
• виражені набряки на обличчі і кінцівках, падіння рівня натрію в крові;
• наростання анемії і пов'язаних з нею симптомів;
• гіпоглікемія;
• розлади органів травлення (збільшення печінки, розвиток динамічної непрохідності кишечника).

Діагностика гіпотиреоїдний коми

Характерна симптоматика гіпотиреоїдний коми зазвичай не залишає сумнівів при постановці діагнозу, особливо якщо відповідні ознаки розвинулися на тлі замісного лікування левотироксином, радіойодотерапії, або після операції по резекції щитовидної залози.

Іноді виникають труднощі з діагностикою можуть бути пов'язані із загальним станом пацієнтів, коли немає можливості провести повноцінний огляд і деякі дослідження. Найчастіше лікар змушений приступати до надання невідкладної допомоги ще до отримання результатів обстеження.

У рідкісних випадках клінічна картина захворювання може виявитися нетиповою, що, безумовно, ускладнює постановку діагнозу. Наприклад, може бути відсутнім будь-якої з ключових симптомів, наприклад, зниження температури або тиску - зазвичай це буває при наявності одночасного інфекційного захворювання або стійкою гіпертонії.

Проводяться додаткові обстеження, які допомагають поставити правильний діагноз. Під час гіпотиреоїдний коми виявляють:

• зниження в кровотоці змісту Т4 і Т3, підвищення ТТГ;
• анемія, лейкопенія, збільшення гематокриту;
• гіпоглікемія, зменшення концентрації натрію в крові, збільшення вмісту холестерину;
• збільшення вироблення креатинфосфокінази, амінотрансферази;
• розвиток респіраторного ацидозу;
• розвиток асциту, набряку легенів, водянки серця;
• при огляді - зменшення щитовидної залози в обсязі, або її відсутність;
• зменшення кількості кортизолу.

Відмітна діагностика проводиться:

• з недостатністю нирок, серця;
• з розладом мозкового кровообігу;
• із загальною інтоксикацією;
• з механічною непрохідністю кишечника;
• з недостатньою функцією кори надниркових залоз.

[7], [8], [9],

Лікування гіпотиреоїдний коми

Лікування коми проводиться поетапно, з впливом в усіх напрямках.

• Замісне гормональне лікування глюкокортикоїдами - основна методика терапії пацієнтів. Зазвичай призначають поєднання тиреоїдних і глюкокортикоїдних засобів, починаючи лікування з L-тироксину, який вводять внутрішньовенно по 250 мг через кожні 6 годин. На другу добу проводять підтримуючу терапію в дозі до 100 мг / добу. Ефект від L-тироксину стає помітний лише через кілька годин, тому додатково призначають трийодтиронін в кількості до 50 мкг. Одночасно застосовують преднізолон або гідрокортизон гемисукцинат. Після того, як пацієнт прийде до тями, а його стан покращиться, глюкокортикоїдних препаратів відміняють.
• Лікування гіпоглікемії теж є важливим етапом для поліпшення стану хворого, так як приведення до норми рівня цукру в крові допомагає відновити роботу головного мозку, серця, сечовидільної системи. Для лікування гіпоглікемії застосовується внутрішньовенна ін'єкція 20-30 мл глюкозного розчину (40%) і крапельне введення 500-1000 мл глюкозного розчину (5%), під обов'язковим контролем кров'яного тиску і сечовиділення.
• Лікування порушень дихальних функцій - обов'язковий етап терапії, адже дихання пацієнтів в комі стає слабким і рідкісним. Застосовуються кисневі інгаляції через ніс, а у важких ситуаціях - штучна вентиляція легенів. Якщо стан пацієнта різко погіршився, то йому вводять внутрішньовенно до 4-х мл кордіаміну - стимулятора дихальної функції. Ін'єкції кордиамина при необхідності повторюють 3-4 рази, контролюючи при цьому показники артеріального тиску.
• Лікування порушень з боку серцево-судинної системи, зокрема, зниження кров'яного тиску, проводиться із застосуванням реополіглюкіну, 10% альбуміну. Використання симпатотоників вкрай не рекомендується, так як спільно з лікуванням тиреоїдними засобами це може викликати інфаркт міокарда. Для нормалізації показників кров'яного тиску крапельно вводять Ангіотензінамід, який підсилює периферичний судинний опір. Якщо на тлі зниження артеріального тиску розвивається серцева недостатність, то використовують введення серцевих засобів, наприклад, строфантину.
• Нормалізація температури дуже важлива для поліпшення стану пацієнта, що пережив ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО кому. Для початку хворого слід зігріти: для цього краще використовувати ковдри. Активне зігрівання за допомогою грілок не рекомендується. Згодом, коли проявиться дію тиреоїдних гормонів, температурні показники нормалізуються.
• Нормалізація картини крові, усунення анемії полягає в переливанні крові або еритроцитарної маси, причому такі процедури можна проводити не один раз. Позбавлення від анемії зменшує стан гіпоксії тканин організму, в тому числі і мозкових структур.

Невідкладна допомога при гіпотиреоїдний комі

При гіпотиреоїдний комі пацієнта в терміновому порядку госпіталізують до відділення ендокринології або в реанімацію.

Як невідкладна допомога на протязі першої години проводять термінове введення трийодтироніну в кількості 100 мкг. Додатково призначають оксигенотерапію. Внутрішньовенно рекомендуються ін'єкції гідрокортизону (100 мг), преднізолону (до 50 мг), а також введення серцево-судинних препаратів.

Через півгодини-годину вводиться АТФ, вітаміни гр. B, розчин вітаміну C (5% до 4 мл). Якщо показники систолічного тиску перевищують 90 мм рт. Ст., використовують введення лазиксу. При систолічному тиску менше 90 мм рт. Ст. Використовують кордіамін, мезатон, коразол, серцеві препарати.

Далі кожних 4 ч проводять крапельне введення трийодтироніну в кількості 25 мкг (при ішемії міокарда або недостатності серцевої діяльності - не більше 10 мкг двічі на день). Після нормалізації температурних показників і стабілізації серцевих скорочень дозування трийодтиронина знижують. Продовжують оксигенотерапію, використання оксибутират натрію, пасивне зігрівання пацієнта.

При виникненні судомного синдрому рекомендується внутрішньовенне введення седуксену (2 мл).

[10], [11], [12], [13]

Профілактика гіпотиреоїдний коми

Умови життя багатьох сучасних людей, забруднена екологія, радіація, неповноцінне харчування, призводять до того, що з'являється все більше пацієнтів із захворюваннями щитовидної залози. Однак більшість людей, на жаль, не поспішають займатися профілактикою до тих пір, поки хвороба не починає прогресувати і викликати відчуття дискомфорту і біль. Звичайно ж, це неправильно, адже профілактика хвороб щитовидної залози має велике значення в будь-якому віці.

Якщо гіпотиреоз вже розвинувся в організмі, то важливим моментом є суворе виконання всіх приписів і рекомендацій лікаря. Замісна терапія тиреоїдними гормональними засобами повинна проводитися строго за схемою, розробленою лікарем для кожного пацієнта окремо. Відхилення від цієї схеми, а також самостійна скасування або заміна препаратів неприпустимі, адже всі ці дії призводять до виникнення гіпотиреоїдний коми.

Якщо ви хочете з якоїсь причини змінити лікування, то без поради лікаря тут не обійтися, адже розвиток коматозного стану - занадто висока ціна за нашу безпечність.

Прогноз гіпотиреоїдний коми

Гипотиреоидная кома - це одна з найбільш критичних ситуацій, що важко піддається лікуванню. Незважаючи на те, що давно розроблений порядок інтенсивної терапії та невідкладної допомоги під час коми, кількість смертельних випадків доходить до 40-60%, незалежно від своєчасності проведених лікувальних заходів.

Прогноз погіршується у пацієнтів старшої вікової групи, а також у осіб зі стійким зниженням частоти серцевої діяльності і з наростаючою гіпотермією.

Гипотиреоидная кома в більшості випадків є наслідком порушень в лікуванні гіпотиреозу, тому хворим на дане захворювання слід ретельно стежити за дотриманням схеми лікування, а при необхідності - звертатися за консультацією до лікаря.