Гіпотиреоїдна кома

Одним із найнебезпечніших ускладнень гіпотиреозу вважається гіпотиреоїдна кома. Найчастіше вона виникає у пацієнтів, які страждають на гіпотиреоз у літньому та старечому віці, і в більшості випадків вражає жінок. Кома розвивається у пацієнтів з тяжким гіпотиреозом, які тривалий час не отримували необхідного лікування або отримували його несвоєчасно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини гіпотиреоїдної коми

Несвоєчасне або неадекватне лікування гіпотиреозу в більшості випадків пояснюється пізньою діагностикою захворювання. Посилення дефіциту гормонів щитовидної залози також спостерігається через скасування замісної терапії левотироксином (наприклад, у пацієнтів з низьким рівнем доходу), або в результаті значного збільшення потреби організму в гормонах з певних причин, таких як:

• через переохолодження;
• через супутні захворювання (пневмонія, інфаркт, інсульт, вірусні захворювання, урогенітальна інфекція тощо);
• внаслідок травм, масивних кровотеч, операцій, променевої терапії;
• після рентгенологічного дослідження;
• після прийому ліків, що пригнічують функції центральної нервової системи;
• в результаті вживання великої дози алкоголю;
• через гіпоглікемію;
• після стану гіпоксії.

Різке падіння рівня гормонів щитовидної залози призводить до зниження активності метаболічних процесів у мозку. В результаті наростає гіпоксія зі значним порушенням усіх видів обміну та функцій більшості органів.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми гіпотиреоїдної коми

Гіпотиреоїдна кома виникає повільно, поступово прогресуючи та наростаючи. Спочатку з'являється відчуття втоми, млявості, апатії, потім можна спостерігати похолодання кінцівок, блідість шкіри, набряки та сухість ніг. З часом сповільнюється дихання, починаються проблеми з сечовипусканням (аж до анурії), розвивається серцева недостатність, знижується артеріальний тиск, зникають сухожильні рефлекси.

Під час огляду пацієнта лікар може звернути увагу на такі ознаки:

• погіршення обмінних процесів (збільшення маси тіла, уповільнення кровообігу зі зниженням температури нижче 35°C);
• порушення серцево-судинної системи (уповільнений пульс, ниткоподібний пульс, водянка серця, зниження артеріального тиску);
• порушення дихання (зменшення кількості вдихів і видихів, зниження насичення крові киснем, тимчасова зупинка дихання під час сну);
• порушення функції нервової системи (прогресуючий ступор, втрата сухожильних рефлексів);
• дерматологічні симптоми (сухість шкіри, блідість та восковий відтінок, погіршення стану волосся та нігтів, суглобовий гіперкератоз);
• виражений набряк обличчя та кінцівок, падіння рівня натрію в крові;
• посилення анемії та супутніх симптомів;
• гіпоглікемія;
• порушення роботи органів травлення (збільшення печінки, розвиток динамічної кишкової непрохідності).

Діагностика гіпотиреоїдної коми

Характерні симптоми гіпотиреоїдної коми зазвичай не залишають сумнівів при постановці діагнозу, особливо якщо відповідні ознаки розвинулися на тлі замісної терапії левотироксином, радіойодтерапії або після операції резекції щитовидної залози.

Іноді труднощі з діагностикою можуть бути пов'язані із загальним станом пацієнтів, коли немає можливості провести повне обстеження та деякі дослідження. Часто лікар змушений починати надавати невідкладну допомогу ще до отримання результатів обстеження.

У рідкісних випадках клінічна картина захворювання може бути атиповою, що, безумовно, ускладнює діагностику. Наприклад, деякі ключові симптоми можуть бути відсутніми, такі як зниження температури або тиску – зазвичай це трапляється за наявності одночасного інфекційного захворювання або стійкої гіпертензії.

Для постановки правильного діагнозу проводяться додаткові обстеження. Під час гіпотиреоїдної коми виявляється наступне:

• зниження вмісту Т4 і Т3 у кров'яному руслі, підвищення ТТГ;
• анемія, лейкопенія, підвищення гематокриту;
• гіпоглікемія, зниження концентрації натрію в крові, підвищення рівня холестерину;
• підвищене вироблення креатинфосфокінази, амінотрансферази;
• розвиток респіраторного ацидозу;
• розвиток асциту, набряку легень, серцевої водянки;
• при огляді – зменшення об’єму щитовидної залози або її відсутність;
• зниження кількості кортизолу.

Проводиться відмінна діагностика:

• при нирковій та серцевій недостатності;
• з порушенням мозкового кровообігу;
• із загальною інтоксикацією;
• при механічній кишковій непрохідності;
• при недостатній функції кори надниркових залоз.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування гіпотиреоїдної коми

Лікування коми проводиться поетапно, з впливом у всіх напрямках.

• Замісна гормональна терапія глюкокортикоїдами є основним методом лікування пацієнтів. Зазвичай призначається комбінація тиреоїдних та глюкокортикоїдних засобів, починаючи з L-тироксину, який вводять внутрішньовенно по 250 мг кожні 6 годин. На другий день проводять підтримуючу терапію в дозі до 100 мг/добу. Ефект L-тироксину стає помітним лише через кілька годин, тому додатково призначають трийодтиронін у кількості до 50 мкг. Одночасно застосовують преднізолон або гідрокортизону гемісукцинат. Після того, як пацієнт прийде до тями та його стан покращиться, глюкокортикоїдні препарати припиняють.
• Лікування гіпоглікемії також є важливим кроком у покращенні стану пацієнта, оскільки нормалізація рівня цукру в крові сприяє відновленню роботи мозку, серця та сечовидільної системи. Для лікування гіпоглікемії використовується внутрішньовенне введення 20-30 мл розчину глюкози (40%) та крапельне введення 500-1000 мл розчину глюкози (5%) з обов'язковим контролем артеріального тиску та сечовипускання.
• Лікування порушень дихання є обов'язковим етапом терапії, оскільки дихання пацієнтів у комі стає слабким і рідкісним. Використовуються інгаляції кисню через ніс, а у важких ситуаціях - штучна вентиляція легень. Якщо стан пацієнта різко погіршився, то йому внутрішньовенно вводять до 4 мл кордіаміну - стимулятора дихальної функції. Ін'єкції кордіаміну повторюють 3-4 рази за необхідності, контролюючи при цьому показники артеріального тиску.
• Лікування серцево-судинних розладів, зокрема низького артеріального тиску, проводиться за допомогою реополіглюкіну, 10% альбуміну. Застосування симпатотоніків вкрай не рекомендується, оскільки разом з лікуванням тиреоїдними засобами це може спричинити інфаркт міокарда. Для нормалізації артеріального тиску крапельно вводять ангіотензинамід, який підвищує периферичний судинний опір. Якщо на тлі низького артеріального тиску розвивається серцева недостатність, то призначають серцеві засоби, такі як строфантин.
• Нормалізація температури дуже важлива для покращення стану пацієнта, який пережив тиреотоксичну кому. Для початку пацієнта слід зігріти: для цього краще використовувати ковдри. Активне зігрівання грілками не рекомендується. З часом, коли проявиться ефект гормонів щитовидної залози, температурні показники нормалізуються.
• Нормалізація картини крові, ліквідація анемії полягає в переливанні крові або еритроцитарної маси, причому такі процедури можна проводити неодноразово. Позбавлення від анемії зменшує стан гіпоксії тканин організму, включаючи структури мозку.

Невідкладна допомога при гіпотиреоїдній комі

У разі гіпотиреоїдної коми пацієнта терміново госпіталізують в ендокринологічне відділення або відділення інтенсивної терапії.

Як невідкладна допомога, протягом першої години проводиться термінове введення трийодтироніну в кількості 100 мкг. Додатково призначається киснева терапія. Рекомендуються внутрішньовенні ін'єкції гідрокортизону (100 мг), преднізолону (до 50 мг), а також прийом серцево-судинних препаратів.

Через півгодини або годину вводять АТФ, вітаміни групи В та розчин вітаміну С (5% до 4 мл). Якщо систолічний тиск перевищує 90 мм рт. ст., призначають лазикс. Якщо систолічний тиск менше 90 мм рт. ст., застосовують кордіамін, мезатон, коразол та серцеві препарати.

Потім кожні 4 години внутрішньовенно вводять трийодтиронін у кількості 25 мкг (при ішемії міокарда або серцевій недостатності – не більше 10 мкг двічі на день). Після нормалізації температурних показників та стабілізації частоти серцевих скорочень дозування трийодтироніну зменшують. Продовжують кисневу терапію, застосування оксибутирату натрію, пасивне зігрівання пацієнта.

Якщо виникає судомний синдром, рекомендується внутрішньовенне введення седуксену (2 мл).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Профілактика гіпотиреоїдної коми

Умови життя багатьох сучасних людей, забруднене довкілля, радіація, погане харчування призводять до того, що з'являється все більше пацієнтів із захворюваннями щитовидної залози. Однак більшість людей, на жаль, не поспішають займатися профілактикою, поки хвороба не почне прогресувати та викликати дискомфорт і біль. Звичайно, це неправильно, адже профілактика захворювань щитовидної залози має велике значення в будь-якому віці.

Якщо в організмі вже розвинувся гіпотиреоз, то важливо суворо дотримуватися всіх вказівок та рекомендацій лікаря. Замісна терапія гормонами щитовидної залози повинна проводитися суворо за схемою, розробленою лікарем для кожного пацієнта індивідуально. Відхилення від цієї схеми, а також самостійна скасування або заміна препаратів неприпустимі, оскільки всі ці дії сприяють виникненню гіпотиреоїдної коми.

Якщо ви з будь-якої причини хочете змінити своє лікування, без консультації лікаря не обійтися, адже розвиток коматозного стану – це занадто висока ціна за нашу неуважність.

Прогноз гіпотиреоїдної коми

Гіпотиреоїдна кома є однією з найкритичніших ситуацій, що важко піддається лікуванню. Незважаючи на те, що процедура інтенсивної терапії та невідкладної допомоги під час коми давно розроблена, кількість летальних випадків сягає 40-60%, незалежно від своєчасності вжитих лікувальних заходів.

Прогноз погіршується у пацієнтів старшого віку, а також у осіб зі стійким зниженням частоти серцевих скорочень та наростаючою гіпотермією.

Гіпотиреоїдна кома в більшості випадків є наслідком порушень у лікуванні гіпотиреозу, тому пацієнтам з цим захворюванням слід ретельно стежити за дотриманням схеми лікування, а за необхідності звертатися до лікаря.