Хімічний опік стравоходу: лікування

Лікування хімічних опіків стравоходу. Тактика лікувальних заходів визначається стадією ураження, його клінічною формою, часом надання першої допомоги або прибуття потерпілого в травмпункт або стаціонар, які пройшли з моменту отруєння, кількістю, концентрацією і видом їдкою рідини (кислота, луг і ін.).

По термінах надання медичної допомоги лікування хімічних опіків стравоходу підрозділяється на невідкладне при гострій стадії (між 1-м і 10-м днем після опіку), раннє при підгострій стадії або до стадії утворення стриктури (10-20 днів) і пізніше при хронічних післяопікових езофагітах (після 30 днів).

Невідкладне лікування підрозділяється на місцеве н загальне, включає в себе призначення знеболюючих н антигістамінних засобів у вигляді ін'екцнй і протиотрут у вигляді нейтралізують їдка речовина рідин: при отруєнні лугом дають per os слабкі розчини кислот (оцтової, лимонної, виннокаменной), збитий яєчний білок; при отруєнні кислотами - магнію оксид, крейда, розчин харчової соди (1 чайна ложка на 1/2 склянки теплої кип'яченої води), білкова рідина - 4 збитих яєчних білка на 500 мл теплої кип'яченої води, слизові відвари. Ці засоби через 4 години після отруєння малоефективні, так як опік стравоходу настає відразу; вони спрямовані, скоріше, на нейтралізацію і зв'язування отруйної рідини, що потрапила в шлунок і можливо далі в кишечник. Промивання шлунка при хімічних опіках стравоходу практично не рекомендується через небезпеку перфорації стравоходу, проте якщо воно з тієї чи іншої причини показано, наприклад, якщо є дані, що потерпілий проковтнув велика кількість їдкого рідини (що буває при навмисному нанесенні собі травми), то для цього використовують легкий тонкий зонд і воду кімнатної температури в кількості, що залежить від віку потерпілого.

Для сорбції знаходяться в шлунково-кишковому тракті токсичних речовин застосовують активоване вугілля, який розмішують з водою і у вигляді кашки та per os по 1 столовій ложці до і після промивання шлунка.

При явищах загальної інтоксикації застосує форсований діурез. Метод заснований на застосуванні осмотичних діуретиків (сечовини, маннита) або салуретиків (Лазикс, фуросеміду), що сприяють різкого зростання діурезу, завдяки якому виведення токсичних речовин з організму прискорюється в 5-10 разів. Метод показаний при більшості інтоксикацій з переважним виведенням токсичних речовин нирками. Він складається з трьох послідовних процедур: водного навантаження, внутрішньовенного введення діуретика і замісної інфузії розчинів електролітів. Попередньо компенсують розвивається при важких отруєннях гиповолемию шляхом внутрішньовенного крапельного введення протягом 1,1 / 2-2 ч плазмозаменяющіе розчинів (поліглюкін, гемодез та 5% розчин глюкози в обсязі 1-1,5 л). Одночасно рекомендується визначати концентрацію токсичної речовини в крові і сечі, гематокритное число (в нормі у чоловіків 0,40-0,48, у жінок - 0,36-Ь, 42) і проводити постійну катетеризацію сечового міхура для погодинного вимірювання діурезу.

Сечовину у вигляді 30% розчину або 15% розчин маніту вводять внутрішньовенно струменевий в кількості 1-2 г / кг протягом 10-15 хв, лазикс (фуросемід) - в дозі 80-200 мг. Після закінчення введення діуретика починають внутрішньовенне вливання розчину електролітів (4,5 г калію хлориду, 6 г натрію хлориду, 10 г глюкози на 1 л розчину). При необхідності цикл зазначених заходів повторюють через 4-5 год до повного видалення токсичної речовини з крові. Слід, однак, враховувати і те, що частина токсичної речовини може депонуватися в паренхіматозних органах, викликаючи їх дисфункцію, тому доцільно при симптомах такої дисфункції проводити відповідне лікування. Кількість розчину, що вводиться повинна відповідати кількості сечі, що виділяється, що досягає 800- 1200 мл / год. В процесі форсованого діурезу і після його закінчення необхідно контролювати вміст іонів (калію, натрію, кальцію) в крові, КОС і своєчасно компенсувати порушення водно-електролітного балансу.

При наявності ознак травматичного (больового) шоку призначають протишокову лікування (протипоказаний кофеїн, морфін), відновлюють артеріальний тиск шляхом внутрішньовенного введення крові, плазми, глюкози, кровезамсщающіх рідин (реоглюман), реополнглюкін, поліамін.

Раннє лікування проводиться після періоду гострих явищ для зниження ймовірності утворення рубцевого стенозу стравоходу. Лікування починають у так званому післяопіковому «світлому» проміжку, коли реакція на опік і запалення знизилася до мінімуму, температура тіла нормалізувалася, стан хворого покращився і явища дисфагії мінімізувалися або зникли зовсім. Лікування полягає в бужировании стравоходу, яке підрозділяється на ранній, до формування рубцевого стенозу, і пізніше - після формування стриктури.

Метод бужирования полягає у введенні спеціальних інструментів (бужей) в деякі органи трубчастої форми (стравохід, слухова труба, сечовипускальний канал і ін.) Для їх розширення, Застосування бужирования відомо з глибокої давнини. А.Гагман (1958) пише, що під час розкопок Помпеї знайдені бронзові бужи для сечівника, вельми схожі на сучасні. У старі часи для бужирования застосовувалися воскові свічки різних розмірів. Існують різні методи бужування стравоходу. Зазвичай бужирование у дорослих здійснюють за допомогою еластичних бужів циліндричної форми з конічним кінцем або під контролем езофагоскопії або металевим бужом, забезпеченим оливою. Якщо при ранньому бужировании на слизовій оболонці стравоходу виявляють ушкодження, то процедуру відкладають на кілька днів. Протипоказанням до бужування стравоходу є наявність запальних процесів в порожнині рота і глотки (профілактика занесення інфекції в стравохід). Перед бужуванням стравоходу еластичний зонд стерилізують і опускають в стерильну гарячу воду (70-80 ° С) для його розм'якшення. Буж, змащений стерильним вазеліновим маслом, вводять в стравохід хворого натще в положенні сидячи з дещо нахиленою головою. Перед бужуванням стравоходу хворому за 10 хв вводять підшкірно 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату і внутрішньом'язово 2-3 мл 1% розчину димедролу, змащують корінь язика і задню стінку глотки 5% розчином кокаїну гідрохлориду або 2% розчином так-Каїна. Ми рекомендуємо за 10-15 хв до бужирования давати хворому per os суспензію порошку анестезину в вазеліновій олії з розрахунку 1 г препарату на 5 мл: крім анестезуючого ефекту, обволікання стінки стравоходу маслом полегшує просування бужа в області стриктури.

Раннє бужування починають через 5-10 днів (до 14-го дня) після опіку. Попередньо проводять рентгенологічне обстеження стравоходу і шлунка, який часто уражається разом зі стравоходом. На думку ряду фахівців, бужування стравоходу доцільно проводити і при відсутності помітних ознак починається стенозирования стравоходу, що, як показує їхній досвід, уповільнює і знижує вираженість подальшого стенозирования.

Бужування починають у дорослих бужами № 24-26. Буж проводять обережно, щоб уникнути перфорації стравоходу. Якщо буж не проходить через стриктуру, то використовують більш тонкий буж. Введений в звуження буж залишають в стравоході на 15-20 хв, а при тенденції до звуження - до 1 год. На наступний день вводять на короткий час буж того ж діаметру, а слідом за ним буж наступного номера, залишаючи його в стравоході на належний час . При виникненні хворобливої реакції, ознак нездужання, підвищення температури тіла бужирование відкладають на кілька днів.

Раніше бужирование проводять щодня або через день протягом місяця навіть за відсутності ознак звуження стравоходу, а потім протягом 2 міс по 1-2 рази на тиждень, причому, як показує досвід, вдається проводити бужем № 32-34.

Раннє бужування у дітей має на меті попередження розвитку звуження просвіту стравоходу в фазі репаративних процесів н рубцювання його ураженої стінки. За даними автора, розпочате в перші 3-8 днів після опіку бужирование безпечно для потерпілого, так морфологічно зміни в цей період поширюються тільки на слизовий і підслизовий шари, і тому небезпека перфорації мінімальна. Показаннями для раннього бужирования служать нормальна температура тіла протягом 2-3 днів і зникнення гострих явищ загальні інтоксикації. Пізніше 15-го дня з момент »опіку бужирование стає небезпечним т для дитини, так і для дорослого, так само настає фаза рубцювання стравоходу, він стає ригідні і мало податливим, а стіна не набула ще достатньої міцності.

Бужування стравоходу здійснюється м'якими еластичними тупокінцевими бужами і поліхлорвінілу, армованого шовкової тканиною і покритої лаком, або м'яким шлунковим зондом. Номер бужа повинен обов'язково відповідати віку дитини.

Перед блокуванням дитини загортають з руками і ногами в простирадло. Помічник міцно утримує його на колінах, обхопивши йоги дитини своїми ногами, однією рукою - тулуб дитини, а інший - фіксує голову в ортоградне (прямому) положенні. Буж готують по викладеної вище методикою. Буж проводять по стравоходу, не допускаючи насильства, і залишають в ньому від 2 хв (по С.Д.Терновскому) до 5-30 хв. Бужування дітей проводять в стаціонарі 3 рази на тиждень протягом 45 днів, поступово збільшуючи розмір бужа, відповідного нормальному діаметру стравоходу дитини даного віку. Після досягнення позитивного результату дитини виписують на амбулаторне лікування, що полягає в проведенні щотижневого одноразового бужирования протягом 3 міс, а в наступні 6 міс бужирование проводять спочатку 2 рази в місяць, а потім 1 раз на місяць.

Повне одужання при ранньому блокуванні стравоходу настає в переважній більшості випадків, сприяє цьому застосування антибіотиків, що запобігають вторинні ускладнення, і стероїдних препаратів, що пригнічують фібропластіческіе процеси.

Пізніше лікування хімічних опіків стравоходу. Необхідність в ньому виникає при відсутності раннього лікування або нерегулярному його проведенні. У більшості таких випадків відбувається рубцевий стеноз стравоходу. У таких хворих проводять пізніше бужіроааніе.

Пізніше бужування стравоходу проводять після ретельного загальноклінічного обстеження хворого, рентгенологічного та езофагоскопнческого досліджень. Бужування починають з бужей № 8-10, поступово переходячи до бужам більшого діаметра. Процедуру проводять щодня або через день, а після досягнення достатнього ефекту - 1-2 рази в тиждень протягом 3-4 міс, а іноді до півроку і більше. Слід, однак, відзначити, що з-за щільності рубцевої тканини і непіддатливості стриктури не завжди вдається довести буж до останніх номерів і доводиться зупинятися на бужах середніх розмірів, при яких проходять розріджені і подрібнені щільні харчові продукти, а при контрольному рентгенологічному дослідженні - густа маса барію сульфату. Слід також зазначити, що перерви в лікуванні методом бужування згубно позначаються на досягнутому результаті, і стриктура стравоходу знову звужується. Навіть при хорошому і щодо стійкому результаті, досягнутому при бужировании, стриктура має тенденцією до звуження, тому хворі, які перенесли хімічні опіки стравоходу і лікування бужуванням, повинні знаходиться під контролем і при необхідності проходити повторні курси лікування.

При різких і звивистих рубцевих звуженнях стравоходу достатнє харчування хворих через рот неможливо, як неможливо і ефективне бужирование звичайним способом. У цих випадках для налагодження повноцінного харчування накладають гастростому, яка може бути одночасно використана також і для бужирования методом «без кінця». Сутність його полягає в тому, що хворий через рот заковтує міцну капронову нитку, яка виводиться в гастростому, до неї прив'язують буж, а до іншого його кінця - кінець нитки, що виходить з рота. Тракцией за нижній кінець нитки буж вводять в стравохід, далі через його стриктуру і гастростому виводять назовні; цикл повторюють кілька разів багато днів поспіль, до тих пір, поки не стане можливим бужирование звичайним способом.

Цей же метод можна застосовувати і у ряду хворих дітей при пізньому бужировании, у яких не вдається розширити стриктуру до прийнятного діаметра, що забезпечує задовільний харчування навіть рідкої їжею. У цьому випадку, щоб врятувати дитину, накладають гастростому, через яку здійснюють годування. Після поліпшення стану дитини йому дають проковтнути з водою шовкову нитку № 50 довжиною 1 м; після цього відкривають гастростому, і нитка виділяється разом з водою. Тонку нитку замінюють товстої. Верхній кінець проводять через ніздрю (щоб уникнути перекушування нитки) і пов'язують з нижнім. До нитки прив'язують буж і простягають його з боку рота або ретроградно з боку свища. Бужування «за нитку» ( «нескінченне» бужирование) здійснюють 1-2 рази на тиждень протягом 2-3 міс. За встановлення стійкою прохідності стравоходу нитку видаляють і бужирование продовжують через рот амбулаторно протягом 1 року. З огляду на можливість рецидиву стриктури, гастростому закривають через 3-4 міс після видалення нитки при стійкій прохідності стравоходу.

Хірургічне лікування післяопікових стриктур стравоходу підрозділяється на паліативне та патогенетичне, т. Е. Усуненнястенозу методами пластичної хірургії. До паліативних методів відноситься гастростомія, яка проводиться в тих випадках, коли бужирование не приносить бажаного результату. У Росії вперше наклав гастростому у тварин В.А.Басов в 1842 р Французький хірург І.Седійо в 1849 р вперше наклав гастростому у людини. За допомогою цього оперативного втручання створюється гастростома, що представляє собою свищ шлунка для штучного годування хворих з непрохідністю стравоходу. Гастростомія застосовується при вродженої атрезії стравоходу, його рубцевих звуженнях, сторонніх тілах, пухлинних захворювань, свіжих опіках і пораненнях жувального, глотательного апарату і стравоходу, при хірургічних втручаннях на стравоході для пластичного усунення його непрохідності та бужирования «без кінця». Гастростома, призначена для годування, повинна відповідати таким вимогам: свищ повинен щільно облягати введену в шлунок гумову або полихлорвиниловую трубку і не давати протікання при наповненому шлунку, повинен пропускати досить, але не дуже товсту трубку, щоб хворий міг харчуватися не тільки рідкої, але і густий їжею, не повинен пропускати їжі зі шлунка, якщо трубка на час потрібно стерти або сама випаде. Існують різноманітні методи гастростомії, що задовольняють цим вимогам. Для наочності наводимо схему гастростомії по Л.В.Серебреннікову.

[1], [2], [3], [4]