Хімічний склад сечових каменів

У здорових людей сечові камені в сечі не виявляються.

Камені сечовивідних шляхів – це нерозчинні компоненти сечі різного хімічного складу. Утворення нерозчинних утворень відбувається за схемою: перенасичений розчин (некристалічна форма) → утворення дрібних кристалів (процес зародження) → утворення великих кристалів і навіть їх агрегатів (ріст кристалів та їх конгломерація).

Утворенню дрібних кристалів сприяє так звана епітаксіальна індукція, заснована на подібності форми компонентів кристалізованого розчину, незалежно від їх хімічного складу. Наприклад, кристали сечової кислоти, оксалату та фосфату кальцію, що мають подібну форму, сприяють процесу каменеутворення при взаємодії один з одним. Окрім сполук, що сприяють процесу кристалоутворення (промотори), існують речовини, що перешкоджають цьому процесу (інгібітори). До них належать пірофосфати, АТФ, цитрат, глікозаміноглікани (особливо гепарин, гіалуронова кислота та дерматансульфат).

Під час дослідження сечових каменів спочатку відзначають їх розмір, потім колір, властивості поверхні, твердість та тип поперечного перерізу. Найчастіше визначають такі типи каменів.

• Оксалатні камені (від оксалату кальцію) складають до 75% випадків каменів, утворених солями кальцію. Вони бувають або дрібними та гладкими, або великими (до кількох сантиметрів) та мають велику бородавчасту поверхню. В останньому випадку вони мають складний хімічний склад, причому оксалати утворюють лише поверхневі шари. Порівняно з іншими каменями, вони є найтвердішими. Найчастішою причиною оксалатних каменів є підвищене виділення кальцію з сечею, що може бути пов'язано з підвищеною резорбцією кальцію в кишечнику, порушенням фільтрації та резорбції в нирках або нерозпізнаним гіперпаратиреозом. У цих випадках на тлі гіперкальціурії підвищене надходження оксалатів з їжею створює додаткові сприятливі умови для утворення каменів. Підвищена кількість оксалатів в організмі може утворюватися при передозуванні вітаміну С (більше 3-4 г/добу). Кристали оксалату кальцію також можуть утворюватися у пацієнтів з подагрою (індукованою кристалами урата натрію). Надмірне утворення оксалатів в організмі внаслідок вродженого дефіциту ферментів, що каталізують дезамінування гліцину і таким чином призводять до підвищення вмісту оксалатів у крові, спостерігається вкрай рідко.
• Уратні камені (із солей уратів та сечової кислоти), на них припадає до 10% випадків сечокам'яної хвороби. Їх розмір та форма дуже різноманітні. Камені сечового міхура можуть бути розміром від горошини до гусячого яйця. У нирці вони можуть заповнювати всю ниркову миску. Колір уратних каменів зазвичай сірувато-жовтий, жовто-коричневий або червоно-коричневий, поверхня іноді гладка, але частіше шорстка або дрібнобородавчаста. Вони дуже тверді та їх важко різати. На поперечному розрізі видно невеликі концентричні шари різних кольорів. Причини виникнення уратних каменів різні: надмірне утворення сечової кислоти в організмі, підвищене надходження пуринів з їжею, подагра, особливо у випадках, коли з лікувальною метою призначаються речовини, що перешкоджають зворотній резорбції сечової кислоти в ниркових канальцях. Виникненню каменів сприяють кислі значення pH сечі та її мала кількість. Існує 4 типи сечокислого сечокам'яного діабету.
  • Ідіопатичний, при якому у пацієнтів спостерігається нормальна концентрація сечової кислоти в сироватці крові та сечі, але постійно низький pH сечі; до цього типу також належать пацієнти з хронічною діареєю, ілеостомою та ті, хто отримує ліки, що підкислюють сечу.
  • Гіперурикемія, у пацієнтів з подагрою, мієлопроліферативними захворюваннями та синдромом Леша-Ньєна. Приблизно у 25% пацієнтів із симптомами подагри є сечокисні камені, а у 25% пацієнтів із сечокислими каменями спостерігається подагра. Якщо добова екскреція сечової кислоти у пацієнта з подагрою перевищує 1100 мг, частота розвитку сечокам'яної хвороби становить 50%. Крім того, можливе підвищення концентрації сечової кислоти в крові та сечі у пацієнтів, які отримують хіміотерапію з приводу новоутворень.
  • При хронічному зневодненні. Концентрована кисла сеча типова для пацієнтів із хронічною діареєю, ілеостомою, запальними захворюваннями кишечника або підвищеним потовиділенням.

• Гіперурикозурика без гіперурикемії, що спостерігається у пацієнтів, які отримують урикозуричні препарати (саліцилати, тіазиди, пробенецид) або вживають продукти, багаті на пурини (м'ясо, сардини).
• Фосфатні камені (з фосфату кальцію та трифосфату). Кристали фосфату кальцію виявляються рідко, приблизно у 5% випадків. Вони можуть досягати значних розмірів, їх колір жовтувато-білий або сірий, поверхня шорстка, ніби покрита піском, консистенція м’яка, досить крихка, поверхня розрізу кристалічна. Зазвичай вони утворюються навколо невеликого сечокислого каменю або стороннього тіла. Причини їх виникнення значною мірою ті ж, що й для уратних каменів.
• Цистинові камені зустрічаються рідко, зустрічаються в 1-2% випадків сечокам'яної хвороби. Цистинові камені можуть бути досить великими, їх колір білий або жовтуватий, поверхня гладка або шорстка, консистенція м'яка, як віск, поверхня розрізу здається кристалічною. Цистинові камені з'являються при вродженому порушенні резорбції цистину в клітинах проксимальних канальців нирок. Поряд з цистином порушена резорбція лізину, аргініну та орнітину. Цистин є найменш розчинною амінокислотою з усіх перерахованих, тому його надлишок у сечі супроводжується утворенням гексагональних кристалів (діагностична ознака цистинурії).
• Інфекційні (струвітні) камені зустрічаються відносно часто, у 15-20% випадків сечокам'яної хвороби (у жінок у 2 рази частіше, ніж у чоловіків). Струвітні камені складаються переважно з фосфату амонію та магнію, їх утворення свідчить про наявність на момент дослідження або раніше існуючу інфекцію, спричинену бактеріями, що розщеплюють сечовину (найчастіше - протей, синьогнійна палич, клебсієла ). Ферментативне розщеплення сечовини уреазами призводить до збільшення концентрації бікарбонатів та амонію, що сприяє підвищенню pH сечі вище 7. При лужній реакції сеча перенасичена магнієм, амонієм, фосфатами, що призводить до утворення каменів. Струвітні камені утворюються лише при лужній реакції сечі (pH понад 7). Приблизно 60-90% коралових каменів є струвітами. Визначення хімічного складу сечових каменів дозволяє лікарю зорієнтуватися у підборі дієти для пацієнта з сечокам'яною хворобою. Високе споживання білка з їжею (1-1,5 г/кг на день) може збільшити вміст сульфатів та сечової кислоти в сечі. Високі концентрації сульфатів та сечової кислоти можуть сприяти утворенню оксалатних каменів. Сульфати викликають ацидоз, що знижує вміст цитрату в сечі. Прийом кальцієвих добавок, рекомендованих для профілактики та лікування остеопорозу, може призвести до гіперкальціурії. Високий вміст оксалату в їжі підвищує кристалурію оксалату кальцію. Все це необхідно враховувати при підборі дієти, оскільки тільки правильне харчування допомагає відновити обмін речовин.

Сечовивідні камені відрізняються від усіх інших каменів сечовивідних шляхів тим, що їх можна розчинити за допомогою відповідної дієти та застосування лікувальних засобів. Цілями лікування є підвищення pH сечі, збільшення її об'єму та зменшення виведення з нею сечової кислоти. При уратурії пацієнту рекомендується виключити продукти, що сприяють утворенню сечової кислоти (мозок, нирки, печінка, м'ясні бульйони). Крім того, необхідно суворо обмежити споживання м'яса, риби, рослинних жирів, які зміщують pH сечі в кислу сторону (за наявності уратів pH сечі становить 4,6-5,8), а оскільки у таких пацієнтів знижена кількість цитратів у сечі, це сприяє кристалізації сечової кислоти. Необхідно пам'ятати, що різкий зсув pH сечі в лужну сторону призводить до випадання в осад фосфатних солей, які, обволікаючи урати, перешкоджають їх розчиненню.

При оксалатних каменях необхідно обмежити споживання продуктів з високим вмістом солей щавлевої кислоти (морква, зелена квасоля, шпинат, помідори, батат, корінь ревеню, полуниця, грейпфрут, апельсини, какао, журавлинний сік, малиновий сік, чай). Крім дієтичних обмежень, призначають солі магнію, які зв'язують оксалати в кишечнику та обмежують їх всмоктування.

При фосфатурії та фосфатних каменях сеча має лужну реакцію. Для зміни лужної реакції сечі на кислу призначають хлорид амонію, цитрат амонію, метіонін тощо (під контролем pH сечі).

У багатьох пацієнтів можна запобігти розвитку цистинових каменів і навіть їх розчинити. Щоб знизити концентрацію цистину, слід випивати 3-4 літри рідини на день. Крім того, сечу слід підлужувати, оскільки цистин краще розчиняється в лужній сечі. Якщо цистинові камені утворюються або збільшуються в розмірах, незважаючи на вживання великої кількості рідини та підлужувальну терапію, слід призначити препарати, що зв'язують цистин і утворюють більш розчинний цистеїн (пеніциламін тощо).

Для запобігання утворенню та росту струвітних каменів необхідна раціональна терапія інфекцій сечовивідних шляхів. Слід зазначити, що бактерії присутні на поверхні каменю та можуть залишатися там навіть після завершення курсу антибіотикотерапії та зникнення збудника в сечі. Після припинення терапії бактерії знову потрапляють у сечу та викликають рецидив захворювання. Пацієнтам з непіддатливими лікуванню інфекційними процесами в сечовивідних шляхах призначають інгібітори уреази, які блокують відповідний бактеріальний фермент, що призводить до підкислення сечі та розчинення каменів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]