Хірургічне лікування хронічного тонзиліту

Напівхірургічні методи ефективні лише за умови їх виконання за відповідними показаннями та за відсутності значних патологічних змін у паренхімі мигдаликів та метатонзилярних ускладнень. По суті, їх слід розглядати як допоміжний метод, що оптимізує подальше нехірургічне лікування. Перш за все, він спрямований на розкриття лакун та полегшення їх спорожнення від детриту, інкапсульованих абсцесів та ліквідацію замкнутих просторів у тканинах мигдаликів. У попередні роки для цієї мети використовувалися гальванокаутеризація, діатермокоагуляція та дисекція лакун. Наразі при лакунарній формі хронічного тонзиліту актуальною залишається лише дисекція лакун.

Для цього використовується один із двох методів – розтин лакуни за допомогою спеціального вузького, вигнутого, косоїдного скальпеля (лакунотома) або метод гальванокаутерізації. В обох випадках доцільно промити лакуни за день до втручання, звільнивши їх від патологічного вмісту. Безпосередньо перед втручанням лакуни повторно промивають невеликою кількістю антисептичного розчину (фурациліну або антибіотика) і після аплікаційної анестезії використовують один із вищезазначених методів. При використанні лакунотома його лезо вводять глибоко в лакуну, намагаючись дістатися до її дна, і рухом назовні препарують, тим самим розщеплюючи мигдалик вздовж крипти. Таку ж маніпуляцію проводять з іншими лакунами, доступними цьому методу. Щоб запобігти загоєнню ранових поверхонь, їх протягом кількох днів змащують 5% розчином нітрату срібла. Якщо лакуну не розрізати до самого дна, то існує небезпека ізоляції нерозрізаної частини рубцевою тканиною та формування замкнутого простору – замкненого джерела інфекції та алергізації організму. У цих випадках компенсований тонзиліт поступово набуває характеру розкладеного і стан пацієнта погіршується.

Лакунотомія з використанням гальванокаутерії виконується наступним чином. Після описаної вище підготовки в лакуну вводять ґудзикоподібний зонд, зігнутий під прямим кутом, і, починаючи від входу в лакуну, поступово препарують його гарячим каутером до самого кінця зонда. За необхідності гальванокаутер просувають далі на 2-3 мм (не більше!), щоб досягти дна крипти.

Хірургічні методи лікування хронічного тонзиліту та фізіологічної гіпертрофії піднебінних мигдаликів.

Хірургічне лікування хронічних захворювань мигдаликів практикувалося з часів Гіппократа та Цельса. Так, Авл Корнелій Цельс, який жив наприкінці I століття до нашої ери та в першій половині I століття нашої ери, видаляв мигдалики нігтем вказівного пальця або вирізав їх скальпелем, коли виникав «опір» з боку рубцевої капсули у 10-х роках минулого століття до нашої ери. Ецій, побоюючись кровотечі, видаляв лише вільну частину мигдаликів. Він рекомендував полоскати горло охолодженою оцтовою водою після видалення мигдаликів. Павло Енгінський, який практикував близько 750 року нашої ери, звів показання до видалення мигдаликів до мінімуму. Абулькар (Абулькар) на початку II тисячоліття описує операцію видалення піднебінних мигдаликів наступним чином: голову пацієнта затискають між колінами хірурга, асистент натискає на язик, мигдалики захоплюють гачком і вирізають ножицями або ножем з дугоподібним лезом. Сушрута - великий давньоіндійський лікар і вчений - енциклопедист, один з упорядників Аюрведи, ще до Абулькара запропонував операцію з видалення піднебінних мигдаликів шляхом захоплення їх гачком і відсікання серпоподібним ножем.

У ранньому Середньовіччі, аж до XIV століття, існувала тенденція видаляти мигдалики як панацею від багатьох хвороб (до речі, відроджена деякими терапевтами у другій половині XX століття). Близько 1550 року французький лікар Ж. Гільймо першим запропонував використовувати дротяну петлю для видалення гіпертрофованих мигдаликів, принцип якої зберігся донині. Близько 1900 року цей метод був удосконалений італійцем Фікано та французом Ваше.

Кріохірургія піднебінних мигдаликів. Кріохірургія – це метод локального впливу низьких температур для руйнування та видалення патологічно змінених тканин. Як зазначав Є. І. Кандель (1973), один із засновників російської кріохірургії, спроби використання холоду для руйнування тканин були зроблені ще в 1940-х роках, коли американський хірург Т. Фрей тривалий час охолоджував ракові пухлини у неоперабельних пацієнтів і отримав, хоч і тимчасове, але помітне уповільнення росту і навіть руйнування пухлин.

Метод дозволяє повністю знищити заданий об'єм тканини як на поверхні тіла, так і в глибині будь-якого органу; він не пошкоджує навколишні здорові клітини. Вогнища кріодеструкції зазвичай гояться без утворення грубих рубців або великих косметичних дефектів. В отоларингології кріохірургія використовується для видалення пухлин мигдалин та гортані. Загибель клітин при впливі температур значно нижче 0°C відбувається з таких причин:

1. зневоднення клітин під час утворення кристалів льоду, що супроводжується різким збільшенням концентрації електролітів і призводить до «осмотичного шоку»;
2. денатурація фосфоліпідів клітинних мембран;
3. механічне пошкодження клітинної мембрани в результаті розширення під час замерзання внутрішньоклітинної рідини, а також гострокутні зовнішні та внутрішньоклітинні кристали льоду;
4. тепловий шок;
5. застій крові в зоні заморожування та порушення мікроциркуляції в капілярах та артеріолах, що призводить до ішемічного некрозу. Наразі використовуються три методи локального заморожування: аплікаційний (кріозонд розміщується на ділянці, що підлягає кріодеструкції); внутрішньотканинний (гострий кінчик кріозонда вводиться в глибокі ділянки тканини); зрошення зони заморожування охолоджувальною рідиною.

Для кріохірургічного впливу створені прилади та апарати, як універсальні, так і вузькофункціональні для автономного та стаціонарного використання. У них використовуються різні холодоагенти - рідкий азот, закис азоту, твердий вуглекислий газ, фреон. Випробування фреону та інших холодоагентів показали, що рідкий азот (-195,8°C) є найбільш придатним для кріохірургії.

Кріохірургічний метод широко використовується в операціях на головному мозку. У 1961 році його вперше застосували в США в стереотаксичних операціях для створення суворо локалізованого вогнища руйнування розміром 7-9 мм у глибоких підкіркових структурах мозку.

Патоморфологічні зміни. Як зазначали В.С. Погосов та ін. (1983), в результаті локального заморожування утворюється крижана зона, яка чітко відмежована від навколишньої тканини. У зоні утворення крижаного конгломерату відбувається некроз тканин, але вогнище кріодеструкції завжди менше за зону заморожування. Кріонекроз розвивається поступово протягом кількох годин і досягає максимального розвитку через 1-3 дні. Під час гістологічного дослідження зони некрозу контури клітинних елементів простежуються тривалий час. Процес завершується утворенням ніжного рубця. Якщо в результаті одного сеансу кріотерапії не досягнуто запланованого обсягу руйнування тканин, то проводяться повторні сеанси кріотерапії. У 1962 році радянські вчені А.І. Шальников, Е.І. Кандель та інші створили прилад для кріогенного руйнування глибоких утворень мозку. Його основна частина - тонка металева трубка (канюля) з незалежним резервуаром, в який заливається рідкий азот, що зберігається в посудині Дьюара.

Різні тканини мають різну чутливість до кріотерапії. Найбільш чутливими є тканини, що містять велику кількість води (паренхіматозні органи, м'язова та мозкова тканина); сполучна тканина (кісткова, хрящова, рубцева тканина) має низьку чутливість. Органи та тканини, які добре кровопостачаються, включаючи кровоносні судини, мають меншу чутливість до кріотерапії, ніж тканини з меншою швидкістю кровотоку. Як зазначає В.С. Погосов та ін. (1983), локальне заморожування є безпечним, безкровним і не супроводжується значними рефлекторними реакціями серцево-судинної системи; тому локальну кріотерапію слід класифікувати як щадний та фізіологічний метод. На думку авторів цього методу, він є методом вибору при деяких ЛОР-захворюваннях і в деяких випадках може успішно застосовуватися за наявності протипоказань до хірургічного лікування; крім того, цей метод може використовуватися в поєднанні з останнім.

Існують різні модифікації кріоапаратів, створені як для загального використання, так і спеціально для кріовпливу на певну ділянку чи орган. Для кріохірургії піднебінних мигдаликів можуть використовуватися як автономні кріоаплікатори, так і аплікатори, що працюють у стаціонарному режимі. Різниця між ними полягає в тому, що автономний кріоаплікатор поєднує в собі теплоізольований резервуар з охолоджувальною рідиною об'ємом 120 мл з приєднаним до нього провідником для охолоджувальної рідини з робочим наконечником, з'єднаним з канюлею за допомогою шарніра. Охолодження наконечника в кріоапаратах для контактного кріовпливу досягається шляхом циркуляції охолоджувальної рідини в наконечнику.

Кріотерапія хронічного тонзиліту. Кріотерапія піднебінних мигдаликів застосовується у пацієнтів із хронічним тонзилітом за наявності протипоказань до хірургічного видалення піднебінних мигдаликів. Враховуючи практично неінвазивний метод заморожування піднебінних мигдаликів та відсутність больових відчуттів і патологічних рефлексів, що виникають при хірургічному видаленні мигдаликів, локальне заморожування може бути застосоване у пацієнтів із тяжкими серцево-судинними захворюваннями, такими як гіпертонічна хвороба II-III ступеня, вади серця різної етіології, виражений атеросклероз судин головного мозку та серця з клінічно проявленими ознаками їх недостатності. Автори вказують, що застосування кріохірургічного лікування піднебінних мигдаликів допустиме при захворюваннях, пов'язаних з порушеннями згортання крові (хвороба Верльгофа, хвороба Шенлейна-Геноха, гемофілія тощо), захворюваннях нирок, захворюваннях ендокринної системи, загальних неврозах із серцево-судинними реакціями, менопаузі. Крім того, кріохірургія піднебінних мигдаликів може бути методом вибору у людей похилого віку з атрофічними явищами у верхніх дихальних шляхах, патологічно зміненими залишками піднебінних мигдаликів після їх видалення в минулому тощо.

Процедура кріохірургічного втручання на піднебінних мигдаликах проводиться в умовах стаціонару. За два дні до операції пацієнту призначають седативні та транквілізатори, за необхідності коригують функції серцево-судинної системи, системи згортання крові тощо. Передопераційна підготовка така ж, як і при тонзилектомії. Операція проводиться під місцевою анестезією (аплікація 2 мл 1% розчину дикаїну, інфільтрація через передню дугу в ретротонзилярний простір 10 мл 1% розчину новокаїну або лідокаїну).

Кріотерапія проводиться за допомогою хірургічного кріоаплікатора з трубкою, через яку до дистального кінця трубки підведена канюля, підібрана відповідно до розміру піднебінної мигдалини, до кінця якої через шарнірний фіксатор кріпиться наконечник, що постачається в комплекті з кріоаплікатором. Просвіт трубки повинен вільно проходити наконечник, закріплений на канюлі. У зібраному стані пристрій готовий до кріотерапії. Наконечник повинен відповідати замороженій поверхні мигдалика та забезпечувати щільний контакт з ним. Безпосередньо перед кріотерапією резервуар кріоаплікатора заповнюється рідким азотом. Операцію починають, коли наконечник охолоне до температури -196°C; цей момент відповідає утворенню прозорих крапель рідкого повітря на поверхні наконечника. Локальне заморожування мигдалика проводиться двотактовим методом, тобто під час операції кожен мигдалик двічі заморожується та розморожується. Вся процедура складається з 6 етапів:

1. Після того, як температура наконечника доведена до необхідного рівня, трубку підносять до поверхні мигдалини та фіксують на ній;
2. просунути канюлю кінчиком вздовж трубки до мигдалика та щільно притиснути її до останнього;
3. заморозити мигдалину на 2-3 хвилини;
4. видалення аплікатора з кінчиком з ротоглотки;
5. розморожування мигдалин;
6. видалення трубки.

Проведення процедури кріоаплікації при хронічному тонзиліті вимагає спеціальних знань та навичок, не менш складних та точних, ніж при тонзилектомії. Перед процедурою кріоаплікації поверхню мигдалика ретельно висушують марлевою кулькою, інакше між кінчиком та мигдаликом утворюється шар льоду, що перешкоджає передачі тепла від піднебінного мигдалика до кінчика. Положення кріоаплікатора та трубки під час заморожування відносно поверхні піднебінного мигдалика залишається незмінним. За відсутності щільного контакту між мигдаликом та кінчиком відбувається лише поверхневе заморожування; надмірний тиск на аплікатор призводить до глибокого занурення охолодженого кінчика в мигдалик та його «захоплення» замороженою тканиною. У цьому випадку операція стає некерованою, оскільки після заморожувального впливу (2-3 хвилини) неможливо видалити кінчик (4-й етап операції) та своєчасно припинити кріоефект. Це призводить до значних реактивних змін у ділянці мигдаликів, бічній поверхні глотки та ротоглотки та вираженої загальної реакції організму (сильний біль у горлі, парез м’якого піднебіння та язика, значне підвищення температури тіла тощо). Недостатньо щільна фіксація трубки до поверхні мигдалика призводить до потрапляння слини в зону кріотерапії та примерзання кінчика до мигдалика, а також до поширення зони замерзання за межі мигдалика.

Після закінчення експозиції заморожування з ротоглотки виймають лише аплікатор (канюлю з прикріпленим до неї наконечником), а трубку залишають фіксованою на мигдалині (як під час заморожування) та закривають її просвіт губкою або ватою. Мигдалина, ізольована трубкою від навколишнього теплого повітря та тканин, розморожується протягом 4-5 хвилин. Після першого циклу кріотерапії на правій мигдалині такий самий цикл проводять на лівій мигдалині. Потім у такій самій послідовності повторюють другий цикл заморожування спочатку на правій, потім на лівій мигдалині.

Після кріотерапії в мигдаликах відбуваються такі візуальні та структурні зміни. Відразу після заморожування мигдалик біліє, зменшується в розмірах і стає щільним. Після розморожування він набрякає та зазнає паретичного розширення судин, створюючи враження, що мигдалик наповнений кров’ю. З лакун з’являються серозні виділення. У наступні кілька годин гіперемія посилюється, а мигдалик набуває синювато-фіолетового кольору. Через добу на його поверхні з’являється тонкий білий некротичний наліт з чіткою лінією розмежування. Через 2-3 дні набряк мигдалика зникає, некротичний наліт ущільнюється та набуває сірого кольору. Через 12-21 день поверхня мигдалика очищається. При повному руйнуванні піднебінного мигдалика в ніші утворюється тонкий, ніжний, ледь помітний рубець, який не деформує склепіння та м’яке піднебіння. При частковому руйнуванні піднебінних мигдаликів рубцева тканина не визначається. Для досягнення позитивного терапевтичного ефекту В.С. Погосов та ін. (1983) рекомендують повторювати сеанс кріотерапії через 4-5 тижнів для досягнення руйнування більшої частини тканини мигдалин.

Ефективність кріохірургії при хронічному тонзиліті залежить від кількох факторів. Перш за все, вона визначається глибиною руйнування мигдаликової тканини. При достатньо повному усуненні патологічно змінених частин клінічні ознаки хронічного тонзиліту, включаючи рецидиви, загострення, ознаки тонзилокардіального синдрому, зникають або стають слабо вираженими. Метатонзилярні ускладнення ревматоїдного, серцевого, ниркового тощо характеру перестають прогресувати та ефективніше піддаються відповідному спеціальному лікуванню.

Фахівці, що вивчають проблему кріотерапії піднебінних мигдаликів, не рекомендують використовувати цей метод при великих мигдаликах та за наявності вираженої трикутної складки, зрощеної з мигдаликом. Якщо немає протипоказань до тонзилектомії, то пріоритет у лікуванні хронічного тонзиліту слід віддавати цьому методу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]