Хірургічне лікування хронічного тонзиліту

Полухірургіческіе методи ефективні лише в тих випадках, коли вони проводяться за відповідними показниками та за відсутності значних патологічних змін паренхіми мигдаликів і метатонзіллярних ускладнень. По суті, їх слід відносити до допоміжного способу, оптимізує подальше неоперативне лікування. Перш за все воно спрямоване на розкриття лакун і полегшення їх спорожнення від детриту, осумкованних гнійників і ліквідації замкнутих просторів в тканинах мигдалини. Для цього в колишні роки застосовувалися гальванокаустіка, діатермокоагуляція і розсічення лакун. В даний час зберігає свою актуальність лише розсічення лакун при лакунарной формі хронічного тонзиліту.

Для цього застосовують один з двох способів - розсічення лакуни за допомогою спеціального вузького зігнутого у вигляді коси скальпеля (лакунотома) або методом гальванокаустику. В обох випадках напередодні перед втручанням доцільно промити лакуни, звільнивши їх від патологічного вмісту. Безпосередньо перед втручанням лакуни ще раз промивають невеликою кількістю антисептичний розчину (фурациліну або антибіотика) і після аплікаційної анестезії застосовують один із зазначених вище способів. При використанні лакунотома його лезо вводять глибоко в лакуну, намагаючись досягти її дна, і рухом назовні розсікають її, тим самим як би розщеплюють мигдалину по ходу крипти. Таку ж маніпуляцію проробляють і з іншими доступними цього способу лакунами. Щоб уникнути зрощення ранових поверхонь їх протягом декількох днів змащують 5% розчином срібла нітрату. Якщо лакуна НЕ розсічена до самого її дна, то створиться небезпека ізоляції нерассеченной її частини рубцевої тканиною і утворення замкнутого простору - закритого вогнища інфекції і алергізації організму. У цих випадках компенсований тонзиліт поступово набуває характеру декомпілювати і стан хворого погіршується.

Лакунотомія за допомогою гальванокаустику здійснюється наступним чином. Після описаної вище підготовки в лакуну вводять вигнутий під прямим кутом пуговчатий зонд і по ньому, починаючи з входу в лакуну, поступово розчленовують її розпеченим Каутер до самого кінця зонда. При необхідності гальванокаутер просувають в глибину ще на 2-3 мм (не більше!), Щоб досягти дна крипти.

Хірургічні методи лікування при хронічному тонзиліті і фізіологічної гіпертрофії піднебінних мигдалин.

Хірургічне лікування при хронічних захворюваннях піднебінних мигдалин практикувалося з часів Гіппократа і Цельса. Так, Авл Корнелій Цельс, що жив в кінці 1 ст. До н. Е. І в першій половині I ст. Н. Е., виробляв видалення піднебінних мигдалин нігтем вказівного пальця або вирізав їх за допомогою скальпеля при «опорі» рубцово-зміненої капсули в 10-х роках останнього століття до н. Е. Етіус (Oetius), побоюючись кровотеч, видаляв лише вільну частину піднебінних мигдалин. Він рекомендував після видалення мигдалин виробляти полоскання горла охолодженої оцтової водою. Павло з Енгін (Paul dc Engina), який практикував близько 750 м н. Е., звів до мінімуму показання до видалення піднебінних мигдалин. Абулкар (Abulkar) на початку II тисячоліття описує операцію видалення піднебінних мигдалин наступним чином: голова хворого затиснута між колінами хірурга, помічник притискає язик донизу, мигдалини захоплюються гачком і вирізаються ножицями або ножем з дугоподібним лезом. Сушрута - великий давньоіндійський лікар і вчений - енциклопедист, один з укладачів аюрведи, ще до Абулкара запропонував операцію видалення піднебінних мигдалин за допомогою захоплення її гачком і зрізання серповидним ножем.

У період раннього середньовіччя, аж до XIV ст., Спостерігалася тенденція до повального видалення мигдалин як панацея від багатьох хвороб (до речі, реанімована деякими терапевтами в другій половині XX в.). Близько 1550 г. Французький лікар Дж.Гійемо (J.Guillemeau) першим запропонував для видалення гіпертрофованих мигдалин використовувати дротяну петлю, принцип якої дійшов до наших днів. Близько 1900 року цей метод був удосконалений італійцем Ficano і французом Vacher.

Кріохірургія піднебінних мигдалин. Кріохірургія - метод локального впливу низьких температур для деструкції і видалення патологічно змінених тканин. Як зазначає Е.І.Кандель (1973), один з основоположників вітчизняної кріохірургії, спроби використання холоду для руйнування тканин були зроблені в 40-х роках XX ст., Коли американський хірург Т.Фрей тривало охолоджував ракові пухлини у неоперабельних хворих і отримав, хоча і тимчасове, але помітне уповільнення зростання і навіть деструкцію пухлин.

Метод дозволяє повністю зруйнувати заданий обсяг тканини як на поверхні тіла, так і в глибині будь-якого органу; не викликає ушкодження оточуючих здорових клітин. Вогнища кріодеструкції зазвичай гояться без утворення грубих рубців, великих косметичних дефектів. В оториноларингології криохирургия застосовується для видалення мигдалин і пухлин гортані. Загибель клітин при впливі температури значно нижче 0 ° С відбувається з наступних причин:

1. дегідратація клітин в процесі утворення кристалів льоду, що супроводжується різким збільшенням концентрації електролітів і призводить до «осмотическому шоку»;
2. денатурація фосфоліпідів клітинних мембран;
3. механічне пошкодження оболонки клітини в результаті розширення при замерзанні внутрішньоклітинної рідини, а також гострокутними зовнішніми і внутрішньоклітинними кристалами льоду;
4. термічний шок;
5. стаз крові в зоні заморожування і порушення мікроциркуляції в капілярах і артеріолах, що ведуть до ішемічного некрозу. В даний час застосовують три способи локального заморожування: аплікаційний (кріозонд встановлюють на область, що підлягає кріодеструкції); внутрішньотканинний (гострий наконечник криозонда вводять в глибокі відділи тканини); зрошення хладоагентом зони заморожування.

Для кріохірургічного впливу створено прилади та апарати, як універсальні, так і вузького функціонального призначення для автономного та стаціонарного застосування. У них використовуються різні холодоагенти - рідкий азот, закис азоту, твердий вуглецю діоксид, фреон. Випробування фреону та інших хладоагентов показало, що для кріохірургії найбільш підходить рідкий азот (- 195,8 ° С).

Широко застосовується кріохірургічний метод при операціях на головному мозку. У 1961 р його вперше застосували в США при стереотаксичних операціях для створення строго локального вогнища деструкції розміром 7-9 мм в глибоких підкіркових структурах головного мозку.

Патоморфологічекіе зміни. Як відзначають В.С.Погосов і співавт. (1983), в результаті місцевого заморожування утворюється крижана зона, яка чітко відмежована від навколишнього її тканини. У зоні утворення крижаного конгломерату виникає некроз тканин, проте вогнище кріодеструкції завжди менше зони заморожування. Кріонекроз розвивається поступово протягом декількох годин і досягає максимального розвитку через 1-3 діб. При гістологічному дослідженні зони некрозу в ній тривало простежуються контури клітинних елементів. Процес завершується утворенням ніжного рубця. Якщо в результаті одного сеансу криовоздействия намічений обсяг деструкції тканини не досягнуть, то проводяться повторні криовоздействия. У 1962 р радянськими вченими А.І.Шальніковим, Е.І.Канделем і ін. Був створений прилад для кріогенної деструкції глибоких утворень головного мозку. Основна його частина - тонка металева трубка (канюля) з автономним резервуаром, в який заливають рідкий азот, що зберігається в посудині Дьюара.

Різні тканини мають різну чутливість до кріовплив. Найбільш чутливі тканини, що містять велику кількість води (паренхіматозні органи, м'язова і тканину головного мозку; малої чутливістю володіє сполучна тканина (кістка, хрящ, рубцева тканина). Органи і тканини, добре забезпечуються кров'ю, в тому числі і кровоносні судини, мають меншою чутливістю до кріовплив, ніж тканини з меншим дебітом проходить через них крові. Як відзначають В.С.Погосов і співавт. (1983), локальне заморожування безпечно, безкровно, не супроводжується суттєвими рефлекторними реакціями сердеч но-судинної системи, отже, локальне криовоздействие слід відносити до щадним і фізіологічним методам. На думку авторів цього методу, він є засобом вибору при деяких захворюваннях ЛОР-органів і в ряді випадків може бути успішно використаний при наявності протипоказань до хірургічного лікування, крім того , цей метод може бути використаний в поєднанні з останніми.

Існують різні модифікації кріопріборов, створені як для загального застосування, так і спеціально для криовоздействия на ту чи іншу область або орган. Для кріохірургії піднебінних мигдалин можуть застосовуватися як автономні кріоаплікаторів, так і аплікатори, що працюють в стаціонарному режимі. Різниця між ними полягає в тому, що автономний кріоаплікатор об'єднує теплоізольований резервуар з хладоагентом, місткістю 120 мл, з приєднується до нього кашолі-провідником хладоагента з робочим наконечником, сполученим з канюлею за допомогою шарніра. Охолодження наконечника в кріопріборах для контактного криовоздействия досягається за рахунок циркуляції холодоагенту в наконечнику.

Кріодія при хронічному тонзиліті. Кріодія на піднебінні мигдалини застосовують у хворих на хронічний тонзиліт при наявності протипоказань до видалення піднебінних мигдалин хірургічним способом. З огляду на практично неінвазивний спосіб заморожування піднебінних мигдалин і відсутність больових відчуттів і патологічних рефлексів, що виникають при хірургічному методі видалення мигдалин, локальне їх заморожування можна застосовувати у хворих з важкими захворюваннями серцево-судинної системи, такими як гіпертонічна хвороба II-III ступеня, пороки серця різної етіології , виражений атеросклероз судин головного мозку і серця з клінічно проявляються ознаками їх недостатності. Автори вказують, що застосування кріохірургічного впливу щодо піднебінних мигдалин допустимо при захворюваннях, пов'язаних з порушенням згортання крові (хвороба Верльгофа, Шенлейна - Геноха, гемофілія та ін.), Захворюваннях нирок, ендокринної системи, загальному неврозі із серцево-судинними реакціями, клімаксі. Крім того, криовоздействие на піднебінні мигдалини може з'явитися методом вибору в осіб похилого віку при наявності у них атрофічних явищ у верхніх дихальних шляхах, наявності патологічно змінених залишків піднебінних мигдалин після їх видалення в минулому і ін.

Процедура кріохірургічного втручання на піднебінних мигдалинах здійснюється в стаціонарних умовах. За 2 доби до операції хворому призначають седативні і транквілізатори, при необхідності проводять корекцію функцій серцево-судинної системи, системи згортання крові та ін. Передопераційна підготовка та ж, що і при тонзилектомії. Операцію проводять під місцевим знеболенням (аплікаційної 2 мл 1% розчину дикаїну, інфільтраційної через передню дужку в заміндаліковое простір 10 мл 1% розчину новокаїну або лідокаїну).

Кріодія виробляють хірургічним кріоаплікаторів з тубусом, через який до дистальному торця тубуса, підібраного за розміром піднебінної мигдалини, підводять канюлю, до кінця якої через шарнірний фіксатор прикріплюють наконечник, що додається до кріоаплікаторів. Просвіт тубуса повинен вільно пропускати наконечник, фіксований до канюле. Зібраний в такому стані прилад готовий до кріовплив. Наконечник повинен відповідати замораживаемой поверхні мигдалини і забезпечувати щільний контакт з миндалиной. Безпосередньо перед кріодією резервуар кріоаплікатора заповнюють рідким азотом. Операцію починають при охолодженні наконечника до температури - 196 ° С; цього моменту відповідає утворення прозорих крапель рідкого повітря на поверхні наконечника. Локальне заморожування мигдалини проводять двоциклову методом, т. Е. Протягом операції кожну мигдалину заморожують і розморожують два рази. Вся процедура складається з 6 етапів:

1. після того, як температура наконечника доведена до потрібної, тубус підводять до поверхні мигдалини і фіксують його на ній;
2. просувають канюлю з наконечником уздовж тубуса до мигдалині і щільно притискають його до останньої;
3. заморожують мигдалину протягом 2-3 хв;
4. видалення аплікатора з наконечником з ротоглотки;
5. проведення відтавання мигдалини;
6. видалення тубуса.

Проведення процедури кріоапплікаціі при хронічному тонзиліті вимагає особливих знань і навичок, не менше складних і точних, ніж при тонзилектомії. Перед процедурою кріоапплікаціі поверхню мигдалини ретельно просушують марлевим кулькою, в іншому випадку між наконечником і миндалиной утворюється крижана прошарок, що перешкоджає тепловіддачі піднебінної миндалиной наконечнику. Положення кріоаплікатора і тубуса протягом заморожування щодо поверхні піднебінної мигдалини залишається незмінним. При відсутності щільного контакту між миндалиной і наконечником настає лише поверхневе заморожування; надмірний тиск на аплікатор призводить до глибокого занурення охолодженого наконечника в мигдалину і «захоплення» його замороженої тканиною. У цьому випадку операція стає некерованою, оскільки після закінчення експозиції заморожування (2-3 хв) неможливо видалити наконечник (4-й етап операції) і своєчасно припинити криовоздействие. Це призводить до значних реактивних змін в області мигдалини, бічній поверхні глотки і ротоглотці і вираженої загальної реакції організму (сильні болі в горлі, парез м'якого піднебіння і язика, значне підвищення температури тіла та ін.). Недостатньо щільна фіксація тубуса до поверхні мигдалини призводить до потрапляння слини в зону криовоздействия і пріморажіванія наконечника до мигдалині, а також до поширення зони заморожування за межі мигдалини.

Після закінчення експозиції заморожування з ротоглотки видаляють тільки аплікатор (канюлю з прикріпленим до неї наконечником), а тубус залишають фіксованим на мигдалині (як під час заморожування) і закривають його просвіт губкою або ватою. Мигдалина, ізольована тубусом від оточуючих її теплого повітря і тканин, відтає протягом 4-5 хв. Після закінчення першого циклу криовоздействия на правій мигдалині проводять такий же цикл на лівій мигдалині. Потім в тій же послідовності повторюють другий цикл заморожування спочатку на правій, потім на лівій мигдалинах.

Після криовоздействия в мигдалинах відбуваються такі візуальні і структурні зміни. Відразу після заморозки мигдалина набуває білого кольору і зменшується і стає щільною. Після відтавання - набряклі, настає паретичне розширення судин, що створюють враження, що мигдалина наповнена кров'ю. З лакун з'являється сукровичное виділення. У найближчі години гіперемія наростає, і мигдалина набуває синюшно-червоний колір. Через добу на її поверхні з'являється тонкий білий некротичний наліт з чіткою демаркаційною межею. Через 2-3 доби набряклість мигдалини зникає, некротичний наліт ущільнюється і набуває сірого кольору. Через 12-21 день поверхню мигдалини очищається. При повному руйнуванні піднебінної мигдалини в ніші утворюється тонкий, ніжний, малопомітний рубець, що не деформуючий дужку і м'яке піднебіння. При частковому руйнуванні піднебінних мигдалин рубцева тканина не визначається. Для отримання позитивного лікувального ефекту В.С.Погосов і співавт. (1983) рекомендують повторити сеанс криовоздействия через 4-5 тижнів, щоб домогтися руйнування більшої частини міндаліковой тканини.

Ефективність методу кріохірургії при хронічному тонзиліті залежить від декількох факторів. В першу чергу вона визначається глибиною руйнування міндаліковой тканини. При досить повної ліквідації патологічно змінених се частин клінічні ознаки хронічного тонзиліту, в тому числі рецидиви, загострення, ознаки тонзіллокардіального синдрому зникають або стають слабо вираженими. Метатонзіллярние ускладнення ревматоїдного, кардіального, ренального і т. П. Характеру перестають прогресувати і з більшою ефективністю піддаються відповідному спеціальному лікуванню.

Фахівці, які вивчають проблему криовоздействия на піднебінні мигдалини, не рекомендують застосовувати цей метод при мигдалинах великого розміру і при наявності вираженої, згуртованою з миндалиной трикутної складки. Якщо не існує протипоказань до тонзилектомії, то пріоритет в лікуванні хронічного тонзиліту повинен віддаватися саме цим методом.

[1], [2], [3], [4]