Хірургічне лікування сепсису

З огляду на тяжкість і поліорганность ушкоджень у хворих сепсисом і особливо септичним шоком, в тому числі і декомпенсацію серцево-судинної і дихальної систем, лікування таких хворих слід проводити в спеціалізованих відділеннях, які мають усіма способами діагностики, моніторингу та лікування, в тому числі і методами екстракорпоральної детоксикації . При неможливості переведення хворих в такі відділення лікування повинно здійснюватися в умовах палати або блоку інтенсивної терапії. Обов'язковою умовою є наявність операційного блоку.

Лікування сепсису повинно бути консервативно-хірургічних, обов'язково включає обидва компонента. Навіть до теперішнього часу лікарі продовжують помилятися щодо доцільності та обсягу хірургічного втручання при сепсисі і особливо септичному шоці. Це полягає в основному у відмові від операції або в обмеженні обсягу оперативного втручання через тяжкий стан хворих і боязні, що пацієнти «Не перенесуть операцію». У кращому випадку при такому підході проводяться паліативні втручання, в інших - лікування зводиться до енергійної консервативної терапії, і в першу чергу - антибактеріальної.

Однак питання про радикальному видаленні або санації первинного гнійного вогнища у хворих сепсисом (так само, як і піеміческіх вогнищ, якщо такі є) у всьому світі вже не обговорюється. Так, від ретельності і радикальності виконання хірургічного компонента лікування гінекологічного сепсису (екстирпація матки при гістерогенной формі сепсису, видалення тубооваріальні абсцесів, спорожнення екстрагенітальних абсцесів, видалення гнійно-некротичних тканин клітковини малого таза при параметриті, адекватне висічення країв гнійної рани з розкриттям всіх кишень і затекло при ранової інфекції), а також від адекватного дренування нерідко залежить результат захворювання, тобто життя хворої.

Хірургічна тактика

В даний час загальновизнано, що хірургічна тактика при сепсисі і навіть септичному шоці повинна бути активною, а адекватний санує хірургічний компонент лікування є запорукою виживання таких хворих. Необхідно пам'ятати, що паліативні втручання у хворих з генералізованою інфекцією не тільки не рятують ситуацію, але і нерідко погіршують її.

Спроби вишкрібання порожнини матки у хворих з гістерогенним сепсисом категорично протипоказані, так як практично відбирають у хворих і без того незначні шанси на життя. Видалення плацентарної тканини, плідного яйця і гнійно-некротичного ендометрія у хворих з генералізованою інфекцією (сепсисом) не має ніякого сенсу і може катастрофічно погіршити стан хворої в зв'язку з розвитком септичного шоку, особливо якщо входження в матку здійснюється при низькому артеріальному тиску або в момент вискоблювання проводиться «профілактика» септичного шоку шляхом внутрішньовенного введення антибактеріальних засобів, що сприяють масивному лізису мікроорганізмів.

Своєчасне проведення гістеректомії - видалення активного первинного вогнища, токсини і інфіковані емболи з якого надходять в кров у великій кількості - життєво показано, при цьому навіть важкий стан пацієнтки (крім атонального) не є перешкодою, оскільки це єдиний, хоча і не гарантований шанс уникнути летального результату.

При блискавичної і гострої формах гістерогенного сепсису (безпосередній зв'язок з пологами, абортами) всім хворим показана гістеректомія після проведення передопераційної підготовки і виведення з шоку.

З операцією не слід зволікати, кращі результати (виживаність) отримані у пацієнток, оперованих в перші 12 годин після надходження. Адекватним об'ємом хірургічного втручання є викорінення матки з трубами, санація і дренування черевної порожнини. Прогностично сприятливим є видалення первинного вогнища інфекції «блоком», коли матка видаляється разом з інфікованим плодом, плацентою або залишками плацентарної тканини (в тому випадку, якщо викидень або пологи вже відбулися раніше).

Від технічного виконання операції, зокрема характеру крововтрати, надійності гемостазу та адекватності дренування, залежить перебіг післяопераційного періоду, а нерідко і виживання. Виграш у часі може бути забезпечений лише наявністю злагодженої висококваліфікованої операційної бригади, а не поспіхом, яка супроводжується недбалим виконанням гемостазу та іншими хірургічними дефектами.

Особливості оперативного втручання у таких хворих:

• Доцільно використання тільки нижнесрединной лапаротомії.
• В ході операції необхідна ретельна ревізія не тільки органів малого таза і черевної порожнини, але і заочеревинного простору, особливо якщо інтраопераційні знахідки за обсягом і тяжкості непорівнянні з клінічною картиною і не узгоджуються з попередніми передопераційним висновком. У таких випадках логічно звернути увагу на пошуки справжнього джерела, яким може виявитися, наприклад, деструктивний панкреатит.
• Помилками, безсумнівно, погіршують стан пацієнтки, є: розріз матки і видалення плоду і посліду під час операції, а також фіксація матки гострими, проникаючими в порожнину інструментами (штопором, зажимами типу Мюзо). Дані маніпуляції полегшують технічне проведення операції за рахунок зменшення розмірів матки, проте при цьому, особливо в першому випадку, в кров додатково надходить велика кількість тромбопластинів і гнійних емболів, що може викликати різке погіршення стану аж до септичного шоку і загибелі хворий.
• Доцільно використовувати техніку видалення матки «блоком», для чого при великих розмірах матки необхідно продовжити розріз передньої черевної стінки.
• Фіксацію матки перед початком всіх маніпуляцій здійснюють двома довгими зажимами Кохера, накладеними на ребра матки. Затискачі запобігають потраплянню токсинів в кров, виконують гемостатическую функцію, їх можна додатково зв'язати між собою і використовувати в якості «держалкі».
• Затискачі на зв'язки доцільно накладати таким чином, щоб їх кінці перебували в безсудинних зонах, це особливо важливо при наявності великих венозних, іноді варикозно-розширених сплетінь; крововтрата при цьому буває мінімальної.
• Велика увага повинна приділятися ретельності гемостазу. Операції, що проводяться в фазі гіпокоагуляції ДВС-синдрому, супроводжуються підвищеною кровоточивістю і утворенням гематом, нерідко вони тривалі за часом з-за необхідності проведення додаткового гемостазу. При виникненні кровотечі в параметрии, якщо не видно судину, що кровоточить, тимчасовий гемостаз повинен здійснюватися шляхом притиснення або накладення м'яких затискачів. Після пальпаторной, а в окремих випадках візуальної ревізії сечоводу лигируют посудину. Перев'язка маткових судин і окремих судин в параметрии зазвичай буває достатньою.
• У деяких випадках при триваючому кровотечі доцільніше і безпечніше зробити перев'язку внутрішньої клубової артерії з відповідною боку. Для цього необхідно широко розкрити параметрии, щоб зорієнтуватися в Ососбенно топографії заочеревинного простору. Слід пам'ятати, що перев'язка внутрішньої клубової артерії - відповідальний захід і вдаватися до неї варто лише в разі крайньої необхідності, так як в цій зоні знаходяться життєво важливі структури, такі, як магістральні судини таза - загальна, зовнішня і внутрішня клубові артерії і відповідні вени, з яких найбільшу небезпеку для маніпуляції представляє внутрішня клубова вена, латеральної стінкою примикає до задньої і бічний стінок внутрішньої клубової артерії, а задній - на всьому протязі інтимно в'язана з окістям таза (тому при пораненні вени спроби її перев'язки виявляються завжди безуспішними). Для збереження трофіки тканин (в першу чергу сечового міхура і сідничної області) перев'язку внутрішньої клубової артерії вигідніше виробляти якомога нижче місця її відходження від основного стовбура, тобто нижче місця відходження від неї верхнепузирной артерії. Якщо це з якихось причин зробити неможливо, перев'язку проводять відразу ж після відходження внутрішньої клубової артерії від загальної. Необхідно пальпаторно і візуально ще раз упевнитися, що перев'язується саме внутрішня клубова артерія, а не зовнішня і не загальна (подібні випадки описані в практиці). У сумнівних ситуаціях, а також при відсутності досвіду проведення подібної маніпуляції на oпeрацію слід запросити фахівця з судинної хірургії. Доцільно препаровочнимі ножицями розсікти фасціальний листок (футляр), що покриває посудину, тангенциально підвести під посудину відповідну голку Дешамп і двічі перев'язати його міцної нерассасивающіеся лигатурой, не перетинаючи. Важливо пам'ятати, що в зоні операції знаходиться також сечовід, фіксований, як правило, до заднього листка широкої зв'язки, але іноді (гематоми, маніпуляції в параметрии) вільно лежить в параметрии. Для запобігання травми сечоводу неухильним правилом при перев'язці внутрішньої клубової артерії повинен бути його не тільки пальпаторно, а й візуальний контроль, оскільки великі вени при стисненні можуть давати симптом «клацання», подібний до того, що дає при пальпації сечовід.
• Вкрай рідко ефективним виявляється тільки двостороннє лігування внутрішніх клубових артерій, що, безсумнівно, погіршує умови репарації, але є єдиним засобом порятунку хворий.
• Відсутність капілярної кровотечі під час операції є несприятливою ознакою (спазм і тромбоз периферичних судин). Після практично безкровної операції в цьому випадку потім може виникнути кровотеча, нерідко вимагає проведення релапаротомії, додаткового гемостазу і дренування. Хірург повинен пам'ятати, що навіть при самому технічність виконання операції у септичних хворих в подальшому можлива поява внугрібрюшного кровотечі і кровотечі з рани, пов'язаного з прогресуванням ДВС-синдрому і розвитком гіпокоагуляції. Для контролю за можливим внутрішньочеревних кровотеч у таких хворих слід завжди, навіть при мінімальній крововтраті, залишати купол піхви відкритим і уникати накладення частих глухих швів на шкіру і апоневроз, що дозволить своєчасно розпізнати великі підапоневротичні гематоми. Операцію завершують санацією та дренуванням черевної порожнини. У післяопераційному періоді протягом 1-3 діб проводиться АПД, що дозволяє знизити інтоксикацію і вивести ексудат з черевної порожнини. При пізніх надходженнях хворих (підгострий перебіг гістерогенного сепсису, хрониосепсис), коли роль первинного вогнища знижується, оперативне лікування показано в наступних випадках:
  • наявність гнійного процесу в придатках або клітковині малого таза;
  • виявлення в пунктаті з черевної порожнини гною або крові;
  • підозра на стару перфорацію матки;
  • наявність прогресуючої ОПН, що не купірується при лікуванні;
  • активний гнійний процес в первинному вогнищі;
  • поява ознак подразнення очеревини.

Прояви сепсису або септичного шоку у хворих з гнійними запальними утвореннями органів малого таза будь-якої тяжкості або будь-якої локалізації служать життєвими показаннями для оперативного лікування.

Як правило, до розвитку сепсису у хворих з гнійними запальними захворюваннями органів малого тазу призводить надзвичайно затягнуте по часу (протягом багатьох місяців, а іноді і декількох років) консервативне лікування, нерідко з неодноразовими паліативними втручаннями.

З оперативним лікуванням після постановки діагнозу сепсису не варто затягувати, так як при зберігається в організмі гнійному вогнищі перебіг захворювання в будь-який момент може ускладнити септичний шок, можливо різке прогресування наявної при сепсисі поліорганної недостатності, а також поява тромбоемболічних ускладнень. Будь-яке з цих ускладнень сепсису загрожує летальним результатом.

Хворим сепсисом показано швидке обстеження, спрямоване в першу чергу на уточнення ступеня і форми поліорганної недостатності, виявлення екстрагенітальних і піеміческіх гнійних вогнищ, а також комплексне лікування, що одночасно є і передопераційної підготовкою. Як правило, з початком інтенсивного лікування стан хворої поліпшується. Це час доцільно використовувати для проведення оперативного лікування.

При розвитку септичного шоку оперативне лікування починають після короткої, але інтенсивної передопераційної підготовки, що включає всі патогенетичні моменти впливу на шок і виведення хворої з шоку.

Консервативне лікування хворих з сепсисом полягає в інтенсивній терапії, патогенетично впливає на основні фактори, що ушкоджують.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]