Холера: симптоми

Холера має інкубаційний період, який триває від декількох годин до 5 діб, частіше 2-3 дня, після чого з'являються типові симптоми холери.

Симптоми холери дають підставу розділити холеру на наступні форми: стерту, легку, середньої тяжкості, важку і дуже важку, що визначаються ступенем зневоднення.

В.І. Покровський виділяє наступні ступені зневоднення:

• I ступінь, коли хворі втрачають об'єм рідини, що дорівнює 1-3% маси тіла (стерті і легкі форми);
• II ступінь - втрати досягають 4-6% (форма середньої тяжкості);
• III ступінь - 7-9% (важка);
• IV ступінь зневоднення з втратою понад 9% відповідає дуже важкому перебігу холери.

В даний час I ступінь зневоднення зустрічається у 50-60% хворих, II - у 20-25%, III - у 8-10%, IV - у 8-10%.

Оцінка тяжкості дегідратації у дорослих і дітей

	Стерта і легка	Середньої тяжкості	Важка	Дуже важка
	1-3	4-6	7-9	10 і більше
Стілець	До (0 раз	До 20 раз	Більше 20 разів	Без рахунку
Блювота	До 5 разів	До 10 раз	До 20 раз	Багаторазова (неприборкана)
Жага	Слабо	Помірно виражена	Різко виражена	Невситима (або не може пити)
Диурез	Норма	Знижено	Олігурія	Анурія

Вважається, що симптоми холери принципово не залежать від типу збудника (його серотипу та биовара), тим не менше, як показують спостереження, біовар El-Tor V cholerae частіше викликає більш легкі форми захворювання.

Особливості клінічного перебігу холери в залежності від биовара збудника

Клінічні форми	V. Cholerae
	Класична (азіатська)	Ель-Тор
Важкі	11%	2%
Середньотяжкі	15%	5%
Легкі	15%	18%
Іннапарантние	59%	75%

При холері спостерігають різні клінічні форми розвитку захворювання - від безсимптомного вібріононосіїв і субклінічних форм до вкрай важких і навіть блискавичних форм з швидко розвиваються зневодненням і можливою смертю хворих протягом 4-6 годин з моменту початку захворювання.

У деяких випадках (10-15%) гострого початку захворювання передує продромальний симптоми холери, які тривають від кількох годин до доби. У цей період хворі відзначають появу слабкості, нездужання, запаморочення, головного болю, вегетативних розладів у вигляді пітливості, серцебиття, похолодання кінцівок.

У типових випадках холера починається гостро, без лихоманки і продромальних явищ. Перші симптоми холери - раптовий позив на дефекацію і відходження кашкоподібного або з самого початку рідких випорожнень. В подальшому ці імперативні позиви повторюються. Екскременти втрачають каловий характер і часто мають вигляд рисового відвару: напівпрозорі, мутновато-білого забарвлення, іноді з плаваючими пластівцями сірого кольору, без запаху або з запахом прісної води. Хворий відзначає бурчання і неприємні відчуття в пупкової області.

У хворих з легкою формою холери дефекація повторюється не частіше 3-5 разів на добу, загальне самопочуття залишається задовільним, незначні відчуття слабкості, спраги, сухості в роті. Тривалість хвороби обмежується 1-2 днями.

При середньої тяжкості (зневоднення II ступеня) хвороба прогресує, до діареї приєднується блювота, що наростає по частоті. Блювотні маси мають такий же вигляд рисового відвару, як і випорожнення. Характерно, що блювота не супроводжується будь-яким напругою і нудотою. З приєднанням блювоти ексікоз швидко прогресує. Жага стає болісним, язик сухий, з «крейдяним нальотом», шкіра, слизові оболонки очей і ротоглотки бліднуть, тургор шкіри знижується. Стілець до 10 разів на добу, рясний, в обсязі не зменшується, а збільшується. Виникають поодинокі судоми литкових м'язів, кистей, стоп, жувальних м'язів, нестійкий ціаноз губ і пальців рук, захриплість. Розвиваються помірна тахікардія, гіпотензія, олігурія, гіпокаліємія.

Холера в цій формі триває 4-5 днів. Важка форма холери (III ступінь зневоднення) характеризується різко вираженими ознаками ексикозу внаслідок рясного (до 1-1,5 л за одну дефекацію) стільця, який стає таким вже з перших годин хвороби, і такий же рясної і багаторазової блювоти. Хворих турбують хворобливі судоми м'язів кінцівок і живота, які в міру розвитку хвороби переходять від рідкісних клонічних в часті і навіть змінюються тонічними судомами. Голос слабкий, тонкий, часто ледве чутний. Тургор шкіри знижується, зібрана в складку шкіра довго не розправляється. Шкіра кистей і стоп стає зморшкуватою ( «рука прачки»). Лице приймає характерний для холери вид: загострилися риси, запалі очі, ціаноз губ, вушних раковин, мочок вух, носа.

При пальпації живота визначають переливання рідини по кишечнику, шум плескоту рідини. Пальпація безболісна. З'являється тахіпное, наростає тахікардія до 110-120 в хвилину. Пульс слабкого наповнення ( «ниткоподібний»), тони серця глухі. Артеріальний тиск прогресивно падає нижче 90 мм рт.ст., спочатку максимальне, потім мінімальний і пульсовий. Температура тіла нормальна, сечовиділення зменшується і незабаром припиняється. Згущення крові виражено помірно. Показники відносної щільності плазми, індексу гематокриту і в'язкості крові на верхній межі норми або помірно збільшені. Виражені гіпокаліємія плазми і еритроцитів, гіпохлоремня, помірна компенсаторна гіпернатріємія плазми і еритроцитів.

Дуже важка форма холери (раніше називалася алгідная) відрізняється бурхливим раптовим розвитком хвороби, що починається з масивних безперервних дефекацій і щедрою блювоти. Через 3-12 год у хворого розвивається важкий стан алгід, яке характеризується зниженням температури тіла до 34-35,5 ° С, крайнім зневодненням (хворі втрачають до 12% маси тіла - дегідратація IV ступеня), задишкою, анурією і порушеннями гемодинаміки по типу гіповолемічного шоку. До моменту надходження хворих в стаціонар у них розвивається парез м'язів шлунка і кишечника, внаслідок якого у хворих припиняються блювота (змінюється судомної гикавкою) і пронос (сяючий анус, вільне витікання «кишкової води» з анального отвору при легкому натисканні на передню черевну стінку). Пронос і блювота виникають знову на тлі або після закінчення регідратації. Хворі перебувають у стані прострації. Дихання часте, поверхневе, в деяких випадках спостерігається дихання Куссмауля. Забарвлення шкіри у таких хворих набуває попелястий відтінок (тотальний ціаноз). З'являються «темні окуляри навколо очей», очі запалі, склери тьмяні. Погляд немиготливий, голос відсутня. Шкіра холодна і липка на дотик, легко збирається в складку і тривалий час (іноді протягом години) НЕ розправляється ( «холерна складка»).

Важкі форми холери частіше відзначаються на початку і в розпалі епідемії. В кінці спалаху і в межепідеміческое час переважають легкі і стерті форми, малоотлічіми від форм діареї іншої етіології. У дітей у віці до 3 років симптоми холери протікають найбільш важко: вони гірше переносять зневоднення. Крім того, у дітей виникає вторинне ураження ЦНС: спостерігаються адинамія, клонічні судоми, порушення свідомості, аж до розвитку коми. Важко визначити початкову ступінь дегідратації у дітей. У таких випадках не можна орієнтуватися на відносну щільність плазми внаслідок великого позаклітинного об'єму рідини. Доцільно тому в момент надходження зважувати пацієнтів, щоб найбільш достовірно визначити у них ступінь дегідратації. Клінічна картина холери у дітей має деякі особливості: часто підвищується температура тіла, більш виражені апатія, адинамія, схильність до епілептиформним нападів внаслідок швидкого розвитку гіпокаліємії.

Тривалість захворювання коливається від 3 до 10 днів, наступні прояви його залежать від адекватності замісного лікування електролітами.

Оскільки найважливішими первинними клінічними ознаками холери є рідкий водянистий стілець і блювота, що призводять до зневоднення організму, тяжкість перебігу та прогноз захворювання визначають за ступенем його вираженості. Одним з опорних ознак холери є швидкість розвитку зневоднення організму, не характерна для інших гострих діарейних інфекційних захворювань. Дегідратація IV ступеня може розвинутися у хворих вже протягом першої доби захворювання.

В даний час в практиці використовують клінічну класифікацію холери, запропоновану В.І. Покровським з співавт. (1978), відповідно до якої виділяють чотири (I-IV) ступеня зневоднення, в залежності від величини водних втрат відносно маси тіла і, відповідно, відображають тяжкість перебігу захворювання.

Дегідратація I ступеня. Рівень втрат рідини не перевищує 3% маси тіла. Хворі відзначають раптову появу позиву на дефекацію, що супроводжується кашкоподібним або водянистим стільцем. В подальшому подібні позиви повторюються, проте больові відчуття з боку кишечника відсутні. Найчастіше кратність дефекацій при I ступеня дегідратації не перевищує 5-10 раз на добу. Блювота реєструється не більше ніж у половини хворих і не перевищує 1-2 рази на добу. Пацієнти відзначають тільки сухість у роті, спрагу і невелику слабкість, їх загальний стан і самопочуття залишаються задовільними.

Дегідратація II ступеня. Втрати рідини знаходяться в діапазоні від 4 до 6% маси тіла. Наявність більш інтенсивних водно-електролітних втрат проявляється частим водянистим стільцем (понад 10 разів на добу) і блювотою (від 5 до 10 разів на добу). Характерний стілець за типом рисового відвару реєструється не більше ніж у 1/3 хворих. У ряді випадків блювота може домінувати в клінічній картині, тоді як стілець у цих хворих буде зберігати каловий характер.

Хворі скаржаться наступні симптоми холери: сухість слизових оболонок ротоглотки, виражену спрагу, слабкість. При об'єктивному огляді виявляється блідість шкірних покривів, а в чверті випадків ціаноз носо-губного трикутника і акроціаноз. Язик сухий, обкладений нальотом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску, олігурія. Приблизно в третині випадків у хворих виникають короткочасні судомні посмикування м'язів кінцівок.

Дегідратація III ступеня. Втрати рідини відповідає 7-9% маси тіла. Оскільки водно-електролітні втрати відбуваються вже за рахунок судинного русла, клінічні ознаки зневоднення у таких хворих різко виражені. З огляду на підтримання на мінімальному рівні життєзабезпечуючих функцій серцево-судинної системи ця стадія іноді позначається як субкомпенсированная.

Уже з перших годин захворювання у хворих відзначаються рясний багаторазовий стілець і неприборкана блювота, які швидко призводять до зневоднення організму. Рано з'являються тривалі, повторювані хворобливі судоми в кінцівках з можливим переходом на інші м'язові групи (наприклад, м'язи черевної стінки). З огляду на зниження ОЦК відзначається прогресуюче зниження артеріального тиску, тахікардія, розвиток олигоанурии.

Дегідратація IV ступеня. Виразність водно-електролітних розладів максимальна, втрати рідини відповідають 10% і більше маси тіла. Варіант перебігу холери зневоднених IV ступеня характеризується дуже бурхливим розвитком клінічної картини захворювання, в результаті чого наростаючі ознаки зневоднення у більшості хворих виявляються вже через 6-12 годин від моменту початку хвороби. Раніше дана ступінь дегідратації класифікувалась як алгід зважаючи виявлення у хворих гіпотермії. Стан хворих вкрай тяжкий. Внаслідок електролітних розладів іноді розвивається парез гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту, що супроводжується припиненням блювоти і появою гикавки. Зниження тонусу ануса проявляється вільним закінченням кишкової рідини, посилюється навіть при легкій пальпації живота. Типові генералізовані судоми. У перші години при IV ступеня дегідратації хворі перебувають у свідомості, але вони сонливі, апатичні, вербальний контакт з ними утруднений через різкої слабості і афонії. У міру прогресування водно-електролітних і кислотно-лужних порушень у них може розвиватися сопор, що переходить в кому. Незважаючи на те, що у хворих відзначаються критичні водно-електролітні втрати, які проявляються різким падінням рівня артеріального тиску, відсутністю пульсу на периферичних артеріях, анурією, всі зміни мають оборотний характер, а успіх лікування залежить від термінів початку регідратаційної терапії та її адекватності.

Крім клінічно маніфестних форм, коли симптоми холери яскраво виражені, захворювання може протікати в субклінічній формі і у вигляді вібріононосіїв. Вибриононосительство може бути реконвалесцентного (після перенесених клінічно маніфестних або субклінічних форм) і «безсимптомним», при якому розвиток інфекційного процесу обмежується тільки формуванням носійства. Клініко-лабораторне обстеження «безсимптомних» носіїв показує, що в переважній більшості випадків (95%) у хворих має місце субклінічна форма захворювання.

Клініко-епідеміологічні особливості холери, викликаної біотипів El-Tor:

• збільшення кількості стертих, субклінічних форм і вібріононосіїв;
• подовження періоду реконвалесцентного вібріононосіїв;
• зниження ефективності етіотролной тералии в силу зростання антибіотикорезистентності штамів вібріонів.

[1], [2], [3], [4],

Ускладнення холери

Внаслідок порушень гемостазу і мікроциркуляції у хворих старших вікових груп спостерігають інфаркт міокарда, мезентеріальний тромбоз, гостру недостатність мозкового кровообігу. Можливі флебіти (при катетеризації вен), у важких хворих нерідко виникає пневмонія.

[5], [6], [7], [8], [9]