Холера - Симптоми

Холера має інкубаційний період, який триває від кількох годин до 5 днів, зазвичай 2-3 дні, після чого з'являються типові симптоми холери.

Симптоми холери дають підстави для поділу холери на такі форми: латентну, легку, середньої тяжкості, тяжку та дуже тяжку, що визначаються ступенем зневоднення.

В. І. Покровський виділяє такі ступені зневоднення:

• I стадія, коли пацієнти втрачають об’єм рідини, що дорівнює 1-3% маси тіла (абразивна та легка форми);
• II ступінь – втрати досягають 4-6% (середній ступінь тяжкості);
• III ступінь – 7-9% (важкий);
• IV ступінь зневоднення з втратою понад 9% відповідає дуже важкому перебігу холери.

Наразі зневоднення I ступеня зустрічається у 50-60% пацієнтів, II ступеня — у 20-25%, III ступеня — у 8-10% та IV ступеня — у 8-10%.

Оцінка ступеня зневоднення у дорослих та дітей

	Стерте та світле	Середній ступінь тяжкості	Важкий	Дуже важкий
	1-3	4-6	7-9	10 і більше
Стілець	Раніше (0 разів)	До 20 разів	Більше 20 разів	Без підрахунку
Блювота	До 5 разів	До 10 разів	До 20 разів	Множинні (неприручені)
Спрага	Слабкий	Помірно виражений	Різко виражений	Ненаситний (або нездатний пити)
Діурез	Норма	Зменшений	Олігурія	Анурія

Вважається, що симптоми холери принципово не залежать від типу збудника (його серотипу та біовару); проте, як показують спостереження, біовар холери El-Tor V часто викликає легші форми захворювання.

Особливості клінічного перебігу холери залежно від біовару збудника

Клінічні форми	Холерний вібріон
	Класична (азійська)	Ель-Тор
Важкий	11%	2%
Середньо-важкий	15%	5%
Легені	15%	18%
Неочевидний	59%	75%

При холері спостерігаються різні клінічні форми розвитку захворювання – від безсимптомного носійства вібріонів та субклінічних форм до вкрай важких і навіть фульмінантних форм зі швидко розвивається зневодненням та можливою смертю хворих протягом 4-6 годин від початку захворювання.

У деяких випадках (10-15%) гострому початку захворювання передують продромальні симптоми холери, які тривають від кількох годин до доби. У цей період хворі відзначають появу слабкості, нездужання, запаморочення, головного болю, вегетативних розладів у вигляді пітливості, серцебиття, похолодання кінцівок.

У типових випадках холера починається гостро, без лихоманки або продромальних симптомів. Першими симптомами холери є раптовий позив до дефекації та виділення кашоподібного або спочатку водянистого стільця. Згодом ці імперативні позиви повторюються. Стілець втрачає свій каловий характер і часто виглядає як рисовий бульйон: напівпрозорий, каламутно-білого кольору, іноді з плаваючими сірими пластівцями, без запаху або із запахом прісної води. Хворий відзначає бурчання та дискомфорт у пупковій ділянці.

У хворих на легкою формою холери дефекація повторюється не більше 3-5 разів на день, загальний стан здоров'я залишається задовільним, відчуття слабкості, спраги, сухості в роті незначні. Тривалість захворювання обмежується 1-2 днями.

У випадках середньої тяжкості (зневоднення другого ступеня) захворювання прогресує, до діареї приєднується блювота, почастішаючи. Блювота має такий самий вигляд, як рисовий відвар, як і кал. Характерно, що блювота не супроводжується жодним напруженням чи нудотою. З приєднанням блювоти ексикоз швидко прогресує. Спрага стає нестерпною, язик сухий, з «крейдяним нальотом», шкіра, слизові оболонки очей та ротоглотки бліднуть, тургор шкіри знижується. Стілець до 10 разів на добу, рясний, за обсягом не зменшується, а збільшується. Виникають поодинокі судоми литкових м’язів, рук, ніг, жувальних м’язів, нестійкий ціаноз губ і пальців, хрипота голосу. Розвивається помірна тахікардія, гіпотензія, олігурія, гіпокаліємія.

Холера в цій формі триває 4-5 днів. Важка форма холери (зневоднення III ступеня) характеризується вираженими ознаками ексикозу внаслідок рясного (до 1-1,5 літрів за випорожнення) стільця, який стає таким вже в перші години захворювання, та такого ж рясне та багаторазове блювання. Хворих турбують болісні судоми м'язів кінцівок та живота, які в міру розвитку захворювання переходять від рідкісних клонічних до частих і навіть поступаються місцем тонічним судомам. Голос слабкий, тонкий, часто ледь чутний. Тургор шкіри знижується, зібрана в складку шкіра довго не розправляється. Шкіра рук і ніг стає зморшкуватою («рука пралі»). Обличчя набуває характерного для холери вигляду: загострені риси обличчя, запалі очі, ціаноз губ, вушних раковин, мочок вух, носа.

Пальпація живота виявляє рідину, що тече по кишечнику, та звук плескоту рідини. Пальпація безболісна. З'являється тахіпное, тахікардія частішає до 110-120 за хвилину. Пульс слабкий («ниткоподібний»), тони серця приглушені. Артеріальний тиск прогресивно падає нижче 90 мм рт. ст., спочатку максимальний, потім мінімальний та пульсовий. Температура тіла нормальна, сечовипускання зменшується і незабаром припиняється. Згущення крові помірне. Показники відносної густини плазми, гематокритного індексу та в'язкості крові знаходяться на верхній межі норми або помірно підвищені. Виражена гіпокаліємія плазми та еритроцитів, гіпохлоремія, помірна компенсаторна гіпернатріємія плазми та еритроцитів.

Дуже важка форма холери (раніше називалася альгідною) характеризується бурхливим раптовим розвитком захворювання, що починається з масивного безперервного випорожнення та рясного блювання. Через 3-12 годин у пацієнта розвивається важкий альгідний стан, який характеризується зниженням температури тіла до 34-35,5 °C, крайнім зневодненням (хворі втрачають до 12% маси тіла - зневоднення IV ступеня), задишкою, анурією та гемодинамічними порушеннями, такими як гіповолемічний шок. До моменту надходження пацієнтів до лікарні у них розвивається парез м'язів шлунка та кишечника, внаслідок чого у пацієнтів припиняється блювання (замінюється судомною гикавкою) та діарея (зяяння ануса, вільне витікання "кишкової води" з ануса при легкому тиску на передню черевну стінку). Діарея та блювання повторюються під час або після закінчення регідратації. Хворі перебувають у стані прострації. Дихання часте, поверхневе, в деяких випадках спостерігається дихання Куссмауля. Колір шкіри таких хворих набуває попелястого відтінку (тотальний ціаноз). З'являються «темні окуляри навколо очей», очі запалі, склера тьмяна. Погляд немигаючий, голос відсутній. Шкіра холодна та липка на дотик, легко збирається в складку та довго (іноді протягом години) не розправляється («холерна складка»).

Важкі форми холери частіше спостерігаються на початку та в розпал епідемії. В кінці спалаху та в міжепідемічний період переважають легкі та латентні форми, які неможливо відрізнити від форм діареї іншої етіології. У дітей віком до 3 років симптоми холери протікають найважче: вони гірше переносять зневоднення. Крім того, у дітей розвивається вторинне ураження центральної нервової системи: спостерігаються адинамія, клонічні судоми, порушення свідомості та навіть кома. Визначити початковий ступінь зневоднення у дітей складно. У таких випадках неможливо покладатися на відносну щільність плазми через великий позаклітинний об'єм рідини. Тому доцільно зважувати пацієнтів під час госпіталізації, щоб найбільш достовірно визначити ступінь зневоднення. Клінічна картина холери у дітей має деякі особливості: часто підвищується температура тіла, більш виражені апатія, адинамія, схильність до епілептиформних судом через швидкий розвиток гіпокаліємії.

Тривалість захворювання коливається від 3 до 10 днів, його подальші прояви залежать від адекватності електролітно-замісної терапії.

Оскільки найважливішими первинними клінічними ознаками холери є рідкий водянистий стілець та блювання, що призводять до зневоднення, тяжкість захворювання та його прогноз визначаються його тяжкістю. Однією з основних ознак холери є швидкий розвиток зневоднення, що не є типовим для інших гострих діарейних інфекційних захворювань. Зневоднення IV ступеня може розвинутися у пацієнтів вже протягом першого дня захворювання.

Наразі на практиці використовується клінічна класифікація холери, запропонована В. І. Покровським та ін. (1978), згідно з якою виділяють чотири (I-IV) ступені зневоднення, що залежать від кількості втрати води відносно маси тіла та відповідно відображають тяжкість захворювання.

Зневоднення 1-го ступеня. Рівень втрати рідини не перевищує 3% від маси тіла. Пацієнти відзначають раптові позиви до дефекації, що супроводжуються кашоподібним або водянистим стільцем. Згодом такі позиви повторюються, але болю в кишечнику немає. Найчастіше частота випорожнень при 1-му ступені зневоднення не перевищує 5-10 разів на добу. Блювання реєструється не більше ніж у половини пацієнтів і не перевищує 1-2 разів на добу. Пацієнти відзначають лише сухість у роті, спрагу та незначну слабкість, загальний стан та самопочуття залишаються задовільними.

Зневоднення 2-го ступеня. Втрати рідини знаходяться в діапазоні від 4 до 6% маси тіла. Наявність більш інтенсивних водно-електролітних втрат проявляється частим водянистим стільцем (більше 10 разів на добу) та багаторазовим блюванням (від 5 до 10 разів на добу). Характерний стілець типу рисової води реєструється не більше ніж у 1/3 пацієнтів. У деяких випадках блювання може домінувати в клінічній картині, тоді як стілець у цих пацієнтів залишатиметься фекальним за характером.

Хворі скаржаться на такі симптоми холери: сухість слизових оболонок ротоглотки, сильна спрага, слабкість. Об'єктивне обстеження виявляє блідість шкірних покривів, а в чверті випадків – ціаноз носогубного трикутника та акроціаноз. Язик сухий та обкладений. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску, олігурія. Приблизно в третині випадків у пацієнтів спостерігаються короткочасні судомні посмикування м'язів кінцівок.

Зневоднення III ступеня. Втрата рідини відповідає 7-9% маси тіла. Оскільки втрати води та електролітів відбуваються за рахунок судинного русла, клінічні ознаки зневоднення у таких пацієнтів різко виражені. Через підтримку життєзабезпечуючих функцій серцево-судинної системи на мінімальному рівні, цю стадію іноді позначають як субкомпенсовану.

Вже з перших годин захворювання у пацієнтів спостерігається рясне, багаторазове випорожнення та неконтрольоване блювання, що швидко призводить до зневоднення. Рано з'являються тривалі, повторювані, болісні судоми в кінцівках, можливо, що поширюються на інші групи м'язів (наприклад, м'язи черевної стінки). Через зниження ОЦК спостерігається прогресуюче зниження артеріального тиску, тахікардія та розвиток олігурії.

Зневоднення четвертого ступеня. Тяжкість водно-електролітних порушень максимальна, втрата рідини відповідає 10% і більше маси тіла. Варіант перебігу холери з зневодненням четвертого ступеня характеризується дуже швидким розвитком клінічної картини захворювання, внаслідок чого наростаючі ознаки зневоднення у більшості пацієнтів виявляються вже через 6-12 годин від початку захворювання. Раніше цей ступінь зневоднення класифікували як альгідний через виявлення у пацієнтів гіпотермії. Стан пацієнтів вкрай важкий. Через електролітні порушення іноді розвивається парез гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту, що супроводжується припиненням блювоти та появою гикавки. Зниження тонусу ануса проявляється вільним відтоком кишкової рідини, який посилюється навіть при легкій пальпації живота. Типовими є генералізовані судоми. У перші години при зневодненні четвертого ступеня хворі притомні, але сонливі, апатичні, словесний контакт з ними утруднений через виражену слабкість та афонію. У міру прогресування порушень водно-електролітного та кислотно-лужного балансу у них може розвинутися ступор, що переходить у кому. Незважаючи на те, що у пацієнтів спостерігаються критичні втрати водно-електролітного балансу, що проявляються різким падінням артеріального тиску, відсутністю пульсу на периферичних артеріях, анурією, всі зміни є оборотними, а успіх лікування залежить від термінів початку регідратаційної терапії та її адекватності.

Окрім клінічно маніфестних форм, коли симптоми холери чітко виражені, захворювання може протікати в субклінічній формі та у формі вібріононосійства. Вібріононосійство може бути реконвалесцентним (після клінічно маніфестних або субклінічних форм) та «безсимптомним», при якому розвиток інфекційного процесу обмежується лише формуванням носійства. Клініко-лабораторне обстеження «безсимптомних» носіїв показує, що в переважній більшості випадків (95%) хворих спостерігається субклінічна форма захворювання.

Клінічні та епідеміологічні особливості холери, спричиненої біотипом Ель-Тор:

• збільшення кількості латентних, субклінічних форм та носійства вібріонів;
• подовження періоду реконвалесцентного носійства вібріонів;
• зниження ефективності терапії етіотролом через зростання антибіотикорезистентності штамів вібріонів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ускладнення холери

Через порушення гемостазу та мікроциркуляції у пацієнтів старшого віку спостерігаються інфаркт міокарда, мезентеріальний тромбоз, гостра недостатність мозкового кровообігу. Можливий флебіт (під час катетеризації вен), у важких пацієнтів часто виникає пневмонія.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]