Хронічний ентерит - Діагностика

Лабораторні та інструментальні дані

• Загальний аналіз крові: досить часто виявляються _{залізодефіцитна гіпохромна, В12- дефіцитна гіперхромна або поліфакторіальна анемія.}
• Загальний аналіз сечі: без суттєвих змін. При розвитку гіпоталамо-гіпофізарної недостатності та синдрому нецукрового діабету щільність сечі знижується. У важких випадках хронічного ентериту можливі незначна протеїнурія та мікрогематурія; при гнильній кишковій диспепсії посилено екскрецію індикану.
• Біохімічний аналіз крові: зниження рівня загального білка, альбуміну, кальцію, натрію, заліза; часто гіпоглікемія; при розвитку реактивного гепатиту підвищення рівня білірубіну, аланін-амінотрансферази, холестерину.
• Гормональний рівень у крові: при гіпотиреозі – зниження рівня тироксину, трийодтироніну; при гіпокортицизмі – зниження рівня кортизолу; при гіпоталамо-гіпофізарній недостатності – зниження рівня соматотропіну, гонадотропінів, тиреотропіну, кортикотропіну; при гіпофункції статевих залоз – зниження рівня статевих гормонів у крові.
• Копрологічний аналіз: для хронічного ентериту характерні такі зміни у калі (копроцитограми):
  • поліфекалія (кількість калу збільшується до 300 г і більше на добу);
  • колір калу солом'яно-жовтий або зеленувато-жовтий;
  • є шматочки неперетравленої їжі;
  • слиз (у невеликій кількості);
  • стеаторея (жирні кислоти та мила виявляються у великій кількості – кишковий тип стеатореї);
  • креаторея (у калі виявляються неперетравлені м'язові волокна);
  • амілорея (неперетравлений крохмаль);
  • газові бульбашки, пінистий стілець при бродильній диспепсії;
  • кисла реакція калу (pH нижче 5,5) свідчить про порушення перетравлення вуглеводів;
  • підвищене виділення ентерокінази та лужної фосфатази з калом.
  • Бактеріологічне дослідження калу виявляє дисбактеріоз.
• Дослідження функціональної здатності кишечника:
  • Дослідження всмоктувальної функції кишечника.

Абсорбційна здатність кишечника оцінюється швидкістю та кількістю різних речовин, прийнятих перорально або введених у дванадцятипалу кишку через трубку, що з'являються в крові, слині, сечі та калі. Найчастіше використовується тест на D-ксилозу. D-ксилозу приймають перорально в кількості 5 г, потім визначають її виведення з сечею протягом 5 годин. При хронічному ентериті виведення D-ксилози з сечею знижене (у нормі виводиться 30% усієї D-ксилози, прийнятої перорально).

Щоб виключити вплив нирок на результати дослідження, доцільно визначити рівень D-ксилози в крові через 60 та 120 хвилин після прийому 25 г D-ксилози перорально. У нормі вміст D-ксилози в крові через 60 хвилин становить 0,15±0,03 г/л, через 120 хвилин - 0,11+0,02 г/л.

При хронічному ентериті ці показники знижені.

D-ксилозний тест дозволяє оцінити функціональну здатність переважно проксимального відділу тонкої кишки.

Лактозний тест використовується для діагностики порушень розщеплення та всмоктування лактози. Зазвичай після перорального прийому 50 г лактози рівень глюкози в крові підвищується щонайменше на 20% порівняно з початковим значенням. Глюкоза утворюється після розщеплення лактози лактазою. При хронічному ентериті розщеплення та всмоктування лактози порушуються, і рівень глюкози підвищується менш ніж на 20% порівняно з початковим рівнем.

Тест з йодидом калію – це простий орієнтовний тест для оцінки стану всмоктувальної функції кишечника, зокрема, всмоктування солей.

Пацієнт приймає перорально 0,25 г йодиду калію, потім час появи йоду в слині визначається за реакцією з 10% розчином крохмалю (при появі йоду слина синіє при додаванні крохмалю). У нормі йод з'являється в слині не пізніше 6-12 хвилин, при хронічному ентериті та порушенні всмоктувальної функції тонкого кишечника цей час збільшується.

Проба з хлоридом кальцію. Пацієнт приймає перорально 20 мл 5% розчину хлориду кальцію, потім через 2 години визначається вміст кальцію в крові. При нормальній функції всмоктування рівень кальцію в крові підвищується, при хронічному ентериті він практично не змінюється.

Проба з навантаженням альбуміном, міченим^11I. Проба дозволяє оцінити всмоктування білків у тонкому кишечнику. У разі порушення всмоктування в тонкому кишечнику спостерігається плоска крива радіоактивності крові, зниження виведення ^11I з сечею та збільшення виведення з калом.

Для вивчення всмоктування жирів використовується тест Ван де Камера. Пацієнту призначають дієту, що містить 50-100 г жиру, потім визначають вміст жиру в добовому калі. У здорових людей втрата жиру з калом на добу не перевищує 5-7 г. У разі порушення всмоктування жирів кількість жиру, що виводиться з калом на добу, може становити 10 г і більше.

Тест на ліпідне навантаження, мічений 11I ^. Пацієнт перорально приймає соняшникову олію або триолеатгліцерин, мічений ^11I; потім визначається радіоактивність крові, сечі та калу. При порушенні всмоктування ліпідів у кишечнику радіоактивність крові та сечі знижується, але радіоактивність калу зростає.

Воднева проба. Суть проби полягає у визначенні водню у видихуваному повітрі. Водень зазвичай утворюється у товстому кишечнику в результаті життєдіяльності флори, всмоктується в кров і вивільняється легенями. Якщо розщеплення та всмоктування дисахаридів (лактози, лактулози) у тонкому кишечнику порушені, вони потрапляють у товстий кишечник, розщеплюються бактеріями, утворюється велика кількість водню і, як наслідок, його кількість у видихуваному повітрі різко зростає.

• Вивчення видільної функції тонкого кишечника.

Вивчення видільної функції кишечника дуже важливе, особливо при ексудативній гіпопротеїнемічній ентеропатії. Найпростішим тестом для визначення екскреції білка є проба Трибуле. Вона полягає в додаванні такої ж кількості насиченого розчину хлориду ртуті до 6 мл 10% фекальної емульсії. При підвищеному екскреції білка розчин стає прозорішим над осадом після струшування розчину та відстоювання його при кімнатній температурі.

Більш точними методами визначення екскреторної функції кишечника є фекальна електроферограма для визначення розчинного білка, а також радіонуклідний метод (внутрішньовенне введення людського сироваткового альбуміну, міченого ^11I, з подальшим визначенням радіоактивності плазми крові, кишкового соку та калу).

• Вивчення моторики кишечника.

Для вивчення рухової функції кишечника використовується метод радіотелеметії (з використанням радіонуклідів та ендорадіозонда);введення в кишечник радіоактивних речовин, що не всмоктуються в кишечнику - бенгальського рожевого, міченого ^31I тощо, з подальшим вивченням їх пересування по кишечнику.

Доступним методом оцінки моторної активності кишечника є визначення пасажу рентгеноконтрастної речовини сульфату барію. У нормі барій заповнює порожню кишку за 25-30 хвилин, клубову – за 3-4 години, всю товсту кишку – за 34 години, а повне спорожнення товстої кишки відбувається за 48-72 години.

При хронічному ентериті зазвичай підвищена моторна функція тонкого кишечника.

• Вивчення травної функції тонкого кишечника.

Для вивчення травної функції тонкого кишечника визначається активність ентерокінази та лужної фосфатази в кишковому соку, калі та слизовій оболонці тонкого кишечника. У нормі вміст ентерокінази у дуоденальному вмісті становить 48-225 Од/мл, лужної фосфатази – 10-45 Од/мл. При хронічному ентериті ці значення значно знижені.

Пристінкове травлення оцінюється на основі визначення кишкових травних ферментів у змивах з біопсії слизової оболонки тонкої кишки після видалення кишкового соку з поверхні та послідовної десорбції біоптату.

При хронічному ентериті порушується пристінкове травлення.

• Рентгенологічне дослідження: рентгенологічне дослідження тонкої кишки виявляє ознаки, характерні для хронічного ентериту:
  • рельєф слизової оболонки нерівномірно потовщений, деформований, складки згладжені;
  • накопичення рідини та газу через порушення функції всмоктування (при важких формах ентериту);
  • посилення моторики тонкого кишечника (у важких випадках ентериту можливе зниження моторики тонкого кишечника).
• Ендоскопічне дослідження слизової оболонки тонкої кишки: дванадцятипалу кишку можна оглянути за допомогою фіброгастродуоденоскопа, а решту відділів тонкої кишки – за допомогою кишкового фіброскопа. Гнучкий кишковий ендоскоп дозволяє оглянути як проксимальний, так і дистальний відділи тонкої кишки. Однак обстеження технічно досить складне та дещо обтяжливе для пацієнта.

При хронічному ентериті (особливо в період загострення) слизова оболонка тонкої кишки вогнищево або дифузно гіперемована, набрякла, судини ін'єктовані, складки широкі, потовщені, іноді деформовані. При тривало перебігаючому хронічному ентериті слизова оболонка бліда, атрофічна, її складки стоншені, згладжені.

У сумнівних випадках проводиться біопсія слизової оболонки для підтвердження діагнозу хронічного ентериту та виключення інших захворювань тонкої кишки. Хронічний ентерит характеризується запально-дистрофічними змінами слизової оболонки тонкої кишки, атрофією різного ступеня вираженості.

Диференціальна діагностика

Диференціація форм хронічного ентериту залежно від локалізації ураження тонкої кишки

Великий клінічний інтерес представляє визначення локалізації переважного ураження порожньої або клубової кишки при хронічному ентериті.

Диференціальна діагностика хронічного ентериту та туберкульозу кишечника

Туберкульоз кишечника можна діагностувати за такими ознаками:

• наявність в анамнезі ознак перенесеного туберкульозного процесу;
• переважне ураження ілеоцекальної області (ілеотифліт);
• характерні паліативні зміни в термінальному відділі клубової та сліпої кишок – біль, ущільнення, вузлуватість та погана рухливість цих відділів кишки;
• тривале підвищення температури тіла, що супроводжується пітливістю, особливо вночі;
• пальпаторний біль у проекції кореня брижі та збільшення брижових лімфатичних вузлів, що визначаються ліворуч над пупком та в правій клубовій ділянці;
• позитивні туберкулінові проби;
• позитивна реакція на приховану кров у калі та визначення мікобактерій у калі;
• виявлення кальцифікованих брижових лімфатичних вузлів під час рентгенологічного дослідження;
• виявлення туберкульозних виразок в анальній області, які не мають тенденції до загоєння;
• виявлення під час рентгенологічного дослідження кишечника виразок слизової оболонки, рубцевого стенозу, іноді дефектів заповнення сліпої кишки, вузького виразкового термінального відділу клубової кишки, патологічного вкорочення в області сліпої та висхідної ободової кишки;
• виявлення овальних або круглих виразок, псевдополіпів під час колоноскопії;
• виявлення Mycobacterium tuberculosis та епітеліоїдних гранульом з гігантськими клітинами Пирогова-Ланганса в біоптатах слизової оболонки кишечника;
• виявлення збільшених брижових лімфатичних вузлів під час УЗД, а також симптому ураженого порожнистого органу – ультразвукове зображення овальної або круглої форми з анехогенною периферією та ехогенним центром; периферична частина відображає патологічно змінену стінку кишечника, ехогенний центр – вміст та складки слизової оболонки.

Диференціальна діагностика хронічного ентериту та амілоїдозу кишечника

Для амілоїдозу кишечника характерні такі симптоми:

• наявність симптомів основного захворювання, що спричиняє розвиток амілоїдозу (туберкульоз, бронхоектазія, ревматоїдний артрит, періодична хвороба тощо).
• стійка, часто рясна діарея, яка не реагує на активне лікування дієтою, антибактеріальними, в'яжучими, адсорбуючими засобами;
• залучення до патологічного процесу інших органів – печінки, селезінки, нирок, підшлункової залози, серця;
• _{підвищений рівень α2-} та γ-глобулінів у крові;
• значне збільшення ШОЕ;
• позитивна проба Бенголя (поглинання понад 60% барвника Конго червоного, введеного у вену);
• виявлення амілоїду в біоптатах ясен, порожньої кишки, дванадцятипалої кишки та прямої кишки.

Диференціальна діагностика хронічного ентериту та ілеїту при хворобі Крона

Для ілеїту при хворобі Крона характерні такі симптоми:

• системні прояви (вузлувата еритема, ураження очей у вигляді епісклериту, увеїту, кератиту, іриту; поліартрит з ураженням великих суглобів; ураження нирок);
• афтозні виразки слизової оболонки рота та язика;
• колікоподібний біль у правій половині живота, локалізований пальпаторний біль та пальпація пухлиноподібного утворення в правій клубовій ділянці;
• кашоподібний, рідкий або водянистий стілець;
• відсутність поліфекальних мас та стеатореї (на відміну від хронічного ентериту);
• під час рентгенологічного дослідження тонкої кишки (бажано вводити барій через трубку позаду зв'язки Трейца) виявляються стриктури, фістули, псевдодивертикули, виразки слизової оболонки різних розмірів, звуження (симптом «шнура») та вкорочення змінених ділянок кишки;
• Під час лапароскопії кінцевий відділ клубової кишки виглядає гіперемованим та розпушеним, брижа та лімфатичні вузли ущільнені та мають червонуватий відтінок.

Диференціальна діагностика хронічного ентериту та ферментативних ентеропатій

Найчастіше необхідно диференціювати хронічний ентерит від глютенової та дисахаридної ентеропатії.

У диференціальній діагностиці з целіакією основне значення надається покращенню стану та зникненню діареї після застосування безглютенової дієти, виявленню циркулюючих антитіл до глютену в крові, позитивному тесту з гліадиновим навантаженням (швидке підвищення рівня глутаміну в крові після перорального прийому 350 мг гліадину на 1 кг маси тіла); тривалому анамнезу захворювання, що починається в дитячому віці.

У діагностиці дисахаридазної ентеропатії основне значення надається ознакам непереносимості молока, сахарози та зменшенню або зникненню ентеральних симптомів (діареї, метеоризму) після виключення з раціону молока та продуктів, що містять молоко та сахарозу.

Діагноз хронічного ентериту встановлюється на основі анамнезу (наявності етіологічного фактора), клінічної картини, даних огляду, а також лабораторних та інструментальних досліджень. У клінічній картині особливе значення має поєднання кишкових симптомів із синдромом мальабсорбції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]