Хронічний ентерит: діагностика

Лабораторні та інструментальні дані

• Загальний аналіз крові: досить часто виявляються залізодефіцитна гіпохромна, В ₁₂ -дефіцитна гиперхромная або поліфакторних анемія.
• Загальний аналіз сечі: без істотних змін. При розвитку гіпоталамо-гіпофізарної недостатності і синдромі нецукрового діабету знижується щільність сечі. При тяжкому перебігу хронічного ентериту можлива невелика протеїнурія, мікрогематурія; при гнильної диспепсії кишечника - підвищене виділення індікана.
• Біохімічний аналіз крові: зниження вмісту в крові загального білка, альбуміну, кальцію, натрію, заліза; нерідко - гіпоглікемія; при розвитку реактивного гепатиту підвищення вмісту білірубіну, аланиновой амінотрансферази, холестерину.
• Зміст гормонів в крові: при гіпотиреозі - зниження вмісту тироксину, трийодтироніну; при Гіпокортицизм зниження рівня кортизолу; при гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - зниження вмісту соматотропіну, гонадотропінів, тиреотропіну, кортикотропіну; при гіпофункції статевих залоз - зниження вмісту в крові статевих гормонів.
• Копрологіческій аналіз: для хронічного ентериту характерні наступні зміни калу (копроцітограмми):
  • поліфекалія (кількість калу збільшена до 300 г і більше за добу);
  • колір калу солом'яно-жовтий або зеленувато-жовтий;
  • зустрічаються шматочки неперетравленої їжі;
  • слиз (в невеликій кількості);
  • стеаторея (у великій кількості визначаються жирні кислоти і мила - кишковий тип стеатореи);
  • креаторея (в калі визначаються неперетравлені м'язові волокна);
  • амілорея (неперетравлений крохмаль);
  • бульбашки газу, пінистий кал при бродильної диспепсії;
  • кисла реакція калу (рН нижче 5.5) вказує на порушення перетравлення вуглеводів;
  • збільшення виділення з калом Ентерокиназа і лужної фосфатази.
  • Бактеріологічне дослідження калу виявляє дисбактеріоз.
• Дослідження функціональної здатності кишечника:
  • Дослідження всмоктувальної функції кишечника.

Всмоктувальна здатність кишечника оцінюється за швидкістю і кількістю появи в крові, слині, сечі і калі різних речовин, прийнятих всередину або введених в 12-палої кишки через зонд. Найбільш часто застосовують пробу з Д-ксилозой. Д-ксилозу приймають всередину в кількості 5 г, потім визначають її виділення з сечею протягом 5 ч. При хронічному ентериті екскреція Д-ксилози із сечею знижена (в нормі виділяється 30% від всієї Д-ксилози, вжитої).

Для виключення впливу нирок на результати проби доцільно проводити визначення рівня Д-ксилози в крові через 60 і 120 хвилин після прийому 25 г Д-ксилози всередину. У нормі зміст Д-ксилози в крові через 60 хвилин становить 0.15 ± 0.03 г / л, через 120 хвилин - 0.11 + 0.02 г / л.

При хронічному ентериті ці показники знижені.

Проба з Д-ксилозой дозволяє оцінити функціональну здатність переважно проксимального відділу тонкої кишки.

Проба з лактозою застосовується для діагностики порушення розщеплення і всмоктування лактози. У нормі після прийому всередину 50 г лактози відбувається підвищення рівня глюкози в крові не менше ніж на 20% в порівнянні з її початковою величиною. Глюкоза утворюється після розщеплення лактози лакгазой. При хронічному ентериті порушується розщеплення і всмоктування лактози, і підвищення рівня глюкози відбувається на величину менше 20% в порівнянні з вихідним рівнем.

Проба з калію йодидом - проста орієнтовна проба для судження про стан всмоктувальної функції кишечника, зокрема, всмоктування солей.

Хворий приймає всередину 0.25 г калію йодиду, потім визначають час появи йоду в слині по реакції з 10% розчином крохмалю (при появі йоду слина забарвлюється в синій колір при додаванні крохмалю). У нормі йод з'являється в слині не пізніш 6-12 хв, при хронічному ентериті і порушення всмоктувальної функції тонкої кишки цей час збільшується.

Проба з кальцію хлоридом. Хворий приймає всередину 20 мл 5% розчину кальцію хлориду, потім через 2 ч визначається вміст кальцію в крові. При нормальній всмоктувальної функції рівень кальцію в крові збільшується, при хронічному ентериті практично не змінюється.

Проба з навантаженням альбуміном, міченим ¹¹ I. Проба дозволяє оцінити всмоктування білків в тонкому кишечнику. При порушенні всмоктування в тонкій кишці спостерігаються плоска крива радіоактивності крові, зменшення виділення ¹¹ I з сечею і збільшення екскреції з калом.

Проба ван де Камера застосовується для вивчення всмоктування жирів. Хворому призначається дієта, що містить 50-100 г жирів, потім визначають вміст жиру в добовому калі. У здорових людей втрата жиру з калом за добу не перевищує 5-7 м При порушенні всмоктування жирів кількість виробленого з калом за добу жиру може скласти 10 г і більше.

Проба з навантаженням міченими ¹¹ I ліпідами. Хворий приймає всередину соняшникову олію або тріолеатгліцерін, мічені ¹¹ I; потім визначається радіоактивність крові, сечі, калу. При порушенні всмоктування ліпідовв в кишечнику зменшується радіоактивність крові і сечі, але збільшується радіоактивність калу.

Водневий тест. Суть тесту полягає у визначенні водню в повітрі, що видихається. Водень утворюється в нормі в товстій кишці в результаті життєдіяльності флори, всмоктується в кров і виділяється легкими. Якщо розщеплення і всмоктування дисахаридів (лактози, лакгулози) в тонкій кишці порушені, вони надходять в товстий кишечник, розщеплюються бактеріями, утворюється велика кількість водню і, отже, кількість його в повітрі, що видихається різко збільшується.

• Дослідження видільної функції тонкого кишечника.

Вивчення видільної функції кишечника дуже важливо, перш за все при ексудативно гіпопротеінеміческіе ентеропатії. Найбільш простим тестом, що дозволяє визначити виділення білка, є проба Трибуле. Вона полягає в тому, що до 6 мл 10% емульсії калу додається стільки ж насиченого розчину сулеми. При підвищеному виділенні білка спостерігається просвітлення розчину вище осаду після збовтування розчину і відстоювання його при кімнатній температурі.

Більш точними методами визначення видільної функції кишечника є електрофореграма калу для визначення розчинного білка, а також радіонуклідної метод (введення внутрішньовенно альбуміну людської сироватки, міченого ¹¹ I, з подальшим визначенням радіоактивності плазми крові, кишкового соку і калу).

• Дослідження рухової функції кишечника.

Для вивчення рухової функції кишечника застосовуються радиотелеметрический метод (з використанням радіонуклідів і ендорадіозонда); введення в кишечник радіоактивних речовин, які не всмоктуються в кишечнику, - бенгальського рожевого, міченого ³¹ I і ін. З подальшим вивченням просування їх по кишечнику.

Доступним методом оцінки моторної активності кишечника є визначення пасажу рентгеноконтрастної речовини барію сульфату. У нормі барій заповнює худу кишку через 25-30 хвилин, клубову кишку - через 3-4 ч, заповнює всю товсту кишку через 34 год, повне спорожнення товстої кишки відбувається через 48-72 год.

При хронічному ентериті моторна функція тонкого кишечника зазвичай посилена.

• Дослідження травної функції тонкого кишечника.

Для дослідження травної функції тонкої кишки визначають активність ентеротнази і лужної фосфатази в кишковому соку, калі і слизовій оболонці тонкої кишки. У нормі зміст Ентерокиназа в дуоденальному вмісті становить 48-225 ОД / мл, лужноїфосфатази - 10-45 ОД / мл. При хронічному ентериті ці величини значно знижені.

Про пристеночном травленні судять на підставі визначення кишкових травних ферментів в змивах з біоптату слизової оболонки тонкої кишки після видалення з поверхні кишкового соку і послідовної десорбції биоптата.

Пристінкових травлення при хронічному ентериті порушено.

• Рентгенологічне дослідження: при рентгеноскопії тонкого кишечника визначаються характерні для хронічного ентериту ознаки:
  • рельєф слизової оболонки нерівномірно потовщений, деформований, складки згладжені;
  • скупчення рідини і газу внаслідок порушення всмоктувальної функції (при важкій формі ентериту);
  • посилення моторики тонкої кишки (при важкому ступені ентериту можливе зниження моторики тонкого кишечника).
• Ендоскопічне дослідження слизової оболонки тонкої кишки: 12-палої кишки можна оглянути за допомогою фиброгастродуоденоскопии, огляд інших відділів тонкої кишки - за допомогою интестинального фіброскопа. Гнучкий інтестінальний ендоскоп дозволяє оглянути як проксимальний, так і дистальний відділи тонкої кишки. Однак дослідження технічно досить складно і в певній мірі обтяжливо для хворого.

При хронічному ентериті (особливо в періоді загострення) слизова оболонки тонкої кишки вогнищево або дифузно гіперемована, набрякла, судини ін'єктовані, складки широкі, потовщені, іноді деформовані. При довгостроково протікає хронічному ентериті слизова оболонка бліда, атрофічний, складки її стоншена, згладжені.

У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу хронічного ентериту і виключення інших захворювань тонкої кишки виробляють біопсію слизової оболонки. Для хронічного ентериту характерні запально-дистрофічні зміни слизової оболонки тонкої кишки, явища атрофії різного ступеня вираженості.

Диференціальний діагноз

Диференціація форм хронічного ентериту в залежності від локалізації ураження тонкої кишки

Становить великий клінічний інтерес визначення локалізації переважного ураження тонкої або клубової кишки при хронічному ентериті.

Диференціальна діагностика хронічного ентериту і туберкульозу кишечника

Туберкульоз кишечника можна діагностувати на підставі наступних ознак:

• наявність в анамнезі вказівок на перенесений туберкульозний процес;
• переважне ураження ілеоцекального відділу (ілеотіфліт);
• характерні палиюторние зміни термінального відрізка клубової і сліпої кишок - хворобливість, ущільнення, горбистість і погана рухливість цих відділів кишечника;
• тривале підвищення температури тіла, що супроводжується пітливістю, особливо вночі;
• пальпаторно болючість в проекції кореня брижі і збільшення мезентеріальних лімфовузлів, які визначаються зліва вище пупка і в правій клубової області;
• позитивні туберкулінові проби;
• позитивна реакція на приховану кров в калі і визначення мікобакгерій в калі;
• виявлення при рентгенологічному дослідженні звапніння мезентеріальних лімфовузлів;
• виявлення в області заднього проходу туберкульозних виразок, що не мають тенденції до загоєнню;
• виявлення при рентгенологічному дослідженні кишкових виразок слизової оболонки, рубцевих стенозів, іноді дефектів наповнення сліпої кишки, вузького звиразкованого термінального відділу клубової кишки, патологічний вкорочення в області сліпої і висхідної кишки;
• виявлення при колоноскопії виразок овальної або округлої форми, псевдополипов;
• виявлення в біоптатах слизової оболонки кишечника мікобактерій туберкульозу та епітеліодного гранульом з гігантськими клітинами Пирогова-Лангханса;
• виявлення при УЗД збільшених мезентеріальних лімфовузлів, а також симптому ураженого полого органу - ультразвукового зображення овальної або округлої форми з анехогенних периферією і ехогенних центром; периферична частина відображає патологічно змінену стінку кишки, ехогенності центр - вміст і складки слизової оболонки.

Диференціальна діагностика хронічного ентериту і амілоїдозу кишечника

Для амілоїдозу кишечника характерні такі ознаки:

• наявність симптомів основного захворювання, що викликає розвиток амілоїдозу (туберкульоз, бронхоектатична хвороба, ревматоїдний артрит, періодична хвороба тощо.).
• наполегливі, нерідко профузні проноси, що не піддаються активному лікуванню дієтою, антибактеріальними, в'яжучими, адсорбирующими засобами;
• залучення до патологічного процесу інших органів - печінки, селезінки, нирок, підшлункової залози, серця;
• підвищений вміст в крові а ₂ - і у-глобулінів;
• значне збільшення ШОЕ;
• позитивна проба Бенголвда (поглинання більш 60% введеної в вену фарби конго червоний);
• виявлення амілоїду в біоптатах ясна, худої, 12-палої і прямої кишки.

Диференціальна діагностика хронічного ентериту і илеита при хворобі Крона

Для илеита при хворобі Крона характерні такі ознаки:

• системні прояви (вузлувата еритема, ураження очей у вигляді епісклеріта, увеїту, кератиту, ирита; поліартрит з ураженням великих суглобів, ураження нирок);
• афтозні виразки слизової оболонки порожнини рота і язика;
• колікообразние болю в правій половині живота, локальна пальпаторно болючість і промацування пухлиноподібного утворення в правій клубової області;
• кашкоподібний, рідкий або водянистий стілець;
• відсутність поліфекалія і стеатореї (на відміну від хронічного ентериту);
• при рентгенологічному дослідженні тонкої кишки (барій доцільно вводити через зонд за зв'язку Трейтца) виявляються стриктури, свищі, псевдодівертікулов, виразки слизової оболонки різних розмірів, звуження (симптом «шнура»), вкорочення змінених відрізків кишки;
• при лапароскопії термінальний відрізок клубової кишки виглядає гіперемійованим, розпушеним, брижа і лімфатичні вузли ущільнені, мають червонуватий відтінок.

Диференціальна діагностика хронічного ентериту і ферментних ентеропатією

Найбільш часто доводиться диференціювати хронічний ентерит з глютеновой і дісахарвдазной ентеропатію.

У диференціальної діагностики з глютеновой ентеропатію основне значення надається поліпшенню стану і зникнення діареї після застосування аглютеновой дієти, виявлення в крові циркулюючих антитіл до глютену, позитивній пробі з навантаженням гліадин (швидке підвищення в крові рівня глютамина після перорального застосування 350 мг гліадин на 1 кг маси тіла ); тривалого, що починається з дитинства, анамнезу захворювання.

В діагностиці дисахаридазной ентеропатії основне значення надається вказівкам на непереносимість молока, сахарози і зменшення або зникнення ентеральної симптоматики (проносів, метеоризму) після виключення з раціону молока і містять молоко і сахарозу продуктів.

Діагноз хронічного ентериту встановлюють на підставі анамнезу (наявність етіологічного фактора), клінічної картини, даних огляду, а також лабораторного та інструментального досліджень. У клінічній картині особливе значення має поєднання кишкових симптомів з синдромом порушеного всмоктування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]