Хронічний ентерит - Симптоми

Симптоми хронічного ентериту складаються з двох симптомокомплексів, які слід розглядати як прояви функціональних порушень, пов'язаних зі змінами структури слизової оболонки тонкої кишки. Один з них, локальний ентеральний синдром, зумовлений порушенням процесів парієтального (мембранного) та порожнинного травлення (мальдигестія); інший, загальний ентеральний синдром, зумовлений порушенням всмоктування інгредієнтів їжі (мальабсорбція), що призводить до порушень усіх видів обміну речовин та змін загального стану організму.

Хронічний ентерит I ступеня тяжкості характеризується кишковими симптомами, II – поєднанням кишкових симптомів з легким порушенням обмінних процесів, III – тяжкими порушеннями обміну речовин з виникненням часто незворотних змін у внутрішніх органах. Симптоми хронічного ентериту в пізній стадії практично не відрізняються від симптомів інших захворювань, що протікають із синдромом мальабсорбції – глютенової ентеропатії, ексудативної гіпопротеїнемічної ентеропатії, хвороби Крона, хвороби Віппла тощо. Тому необхідно особливо ретельно обстежувати пацієнтів із хронічним ентеритом III ступеня тяжкості для виключення цих захворювань.

Локальний ентеральний синдром. Характеризується такими кишковими проявами: метеоризм, біль у животі, переважно в середній частині, здуття живота (живіот має форму шапочки), гучне бурчання, діарея, рідше запор або їх чергування. Пальпація виявляє біль у середній частині живота, а також ліворуч і вище пупка на рівні 12-го грудного - 1-го поперекових хребців (симптом Поргеса), "шум плескоту" в ділянці сліпої кишки (симптом Образцова). Кал має глинистий вигляд, типова поліфекалія.

Для локального ентерального синдрому характерні такі клінічні симптоми.

Розлади кишечника

Хронічний ентерит найбільше характеризується діареєю, частота випорожнень коливається від 4-6 до 20 разів на добу. Іноді пацієнти відзначають сильні позиви до дефекації одразу після їжі, при цьому стілець рясний і водянистий. Дефекація може супроводжуватися загальною слабкістю, тремтінням рук, тахікардією та зниженням артеріального тиску.

Кількість калу при хронічному ентериті збільшена (поліфекалія), кал рідкий або кашоподібний, світло-жовтого кольору, містить шматочки неперетравленої їжі, м'язові волокна (креаторея). Наявність крові та слизу в калі нехарактерна. При високому вмісті жиру (стеаторея) кал стає сірим, глинистим, блискучим, мазеподібним. Переважання гнильних процесів зумовлює смердючий запах та лужну реакцію калу. При процесах бродіння в кишечнику кал пінистий, з бульбашками газу, має кислу реакцію.

Поява діареї при хронічному ентериті викликана:

• кишкова гіперсекреція;
• підвищений осмотичний тиск у тонкому кишечнику;
• кишкова ексудація;
• прискорення проходження кишкового вмісту;
• недостатнє всмоктування жовчних кислот у тонкому кишечнику.

При легких та середньотяжких формах хронічного ентериту діарея спричинена переважно підвищеною ексудацією; при тяжких формах захворювання — кишковою гіперсекрецією та підвищенням осмотичного тиску в тонкому кишечнику.

Виникнення діареї при хронічному ентериті пов'язане з кишковою гіперсекрецією, підвищенням осмотичного тиску в тонкому кишечнику, розладом її моторної функції, що призводить до прискорення пасажу кишкового вмісту, кишкової гіперексудації, причому у пацієнтів з хронічним ентеритом I та II ступеня тяжкості переважає діарея, спричинена переважно підвищеною ексудацією, III ступеня - частіше кишковою гіперсекрецією та підвищенням осмотичного тиску в порожнині кишечника. Вивчення патогенезу діареї на молекулярному рівні дозволило встановити, що в "щітковій" облямівці слизової оболонки тонкого кишечника присутні два ферменти з аніон-стимульованою АТФазною активністю: Na ⁺, HCO3-АТФаза та нещодавно виділена NaCl/HCO⁻- ^АТФаза, які, очевидно, також беруть участь у забезпеченні активного перенесення іонів з клітин у просвіт кишечника.

Метеоризм

Метеоризм найбільш виражений у другій половині дня (на піку кишкового травлення), супроводжується помірним болем у животі розлитого характеру, який посилюється після їжі та зменшується після відходження газів та дефекації. При метеоризмі живіт збільшується в розмірах, пацієнт тисне поясом, ременем, відчуває утруднення дихання. Перкусія живота виявляє поширений тимпаніт. Метеоризм часто супроводжується болем у серці, серцебиттям, а іноді й пароксизмальною тахікардією. Метеоризм часто посилюється після вживання солодкого молока та страв, що його містять.

Біль у шлунку

Біль у животі при хронічному ентериті не є провідним симптомом, але спостерігається досить часто. Він локалізується навколо пупка (при переважному ураженні порожньої кишки), у правій клубовій ділянці (при переважному ураженні клубової кишки); нерідко біль поширюється по всьому животу.

При хронічному ентериті можливі такі види болю в животі:

• спастичний;
• через метеоризм;
• брижовий;
• наслідок гангліоніту;
• змішаного характеру.

Спастичний біль викликається спастичними скороченнями тонкого кишечника та має нападоподібний характер, локалізується навколо пупка.

Біль через метеоризм зазвичай має постійний характер, пов'язаний зі здуттям кишечника газами та зменшується після відходження газів та дефекації.

Біль у брижі зумовлений розвитком неспецифічного мезаденіту. Ці болі постійні, не пов'язані з їжею, не полегшуються антихолінергічними засобами, спазмолітиками та не зникають після дефекації та відходження газів. Біль локалізується вздовж брижі тонкої кишки у напрямку: права клубова область - пупкова область - ліве підребер'я. При залученні брижі тонкої кишки до запального процесу пальпаторний біль відчувається в таких точках:

• Точка Пергеса – ліворуч і вище пупка на рівні 12-го грудного та 1-го поперекового хребців;
• Точки Штернберга - 1 - в ілеоцекальній ділянці, 2 - над пупком праворуч на рівні другого поперекового хребця.

Крім того, при розвитку мезоаденіту з'являється перехресний симптом Штернберга. Методика визначення симптому полягає в наступному. За допомогою глибокої ковзної пальпації правою рукою намацати сліпу кишку та змістити її назовні та трохи вниз. Не відпускаючи праву руку, лівою рукою намацати праву клубову ділянку медіально від зміщеної сліпої кишки. При запаленні брижових лімфатичних вузлів тут відчувається виразний біль. Якщо біль викликаний запаленням сліпої кишки, то біль медіально від неї відсутній.

Біль, спричинений гангліонітом. При хронічному ентериті в патологічний процес можуть бути залучені ганглії вегетативної нервової системи. У цьому випадку біль має своєрідний пекучий характер, він постійний, не зменшується після дефекації та газоутворення, а також після застосування спазмолітиків.

Змішані болі викликані поєднанням причин, що викликають біль у животі. Найчастіше це поєднання спастичних болів та болів, спричинених метеоризмом.

Характерними місцевими проявами хронічного ентериту є бурчання в шлунку, непереносимість солодкого молока, що проявляється метеоризмом, діарея після вживання молока та страв, що його містять. Це викликано або алергією на молоко, або дефіцитом лактази в кишечнику (вродженим або набутим), яка розщеплює молочний цукор - лактозу.

Під час об'єктивного обстеження пацієнта можна виявити такі характерні прояви місцевих ентеральних симптомів:

• сірувато-білий наліт на язиці;
• здуття живота, переважно в центральних відділах (при сильному метеоризмі) або западання в різних частинах живота (при сильній діареї).

В. П. Образцов у своїх лекціях вказував на такі характерні ознаки хронічного ентериту:

• гучне бурчання при пальпації сліпої кишки, яке викликане потраплянням рідкого вмісту тонкої кишки в сліпу кишку; особливо це виражено при недостатності ілеоцекального клапана. У нормі сліпа кишка при пальпації не бурчить, оскільки вміст у ній досить густий;
• бурчання при пальпації термінального відділу клубової кишки;
• спастичні скорочення термінального відділу клубової кишки.

Загальний ентеральний синдром. Він характеризується переважно порушеннями білкового обміну, які можуть бути пов'язані з іншими метаболічними зрушеннями та змінами в низці органів і систем, таких як ендокринна, кровотворна та гепатобіліарна.

Загальний ентеральний синдром розвивається при середньотяжких та тяжких формах захворювання та зумовлений розвитком синдромів мальдигестії (порушення травлення в тонкому кишечнику) та мальабсорбції (порушення кишкового всмоктування).

Хворі скаржаться на загальну слабкість, нездужання, зниження працездатності, дратівливість, поганий апетит, погіршення пам'яті, головні болі та запаморочення. У багатьох пацієнтів розвивається синдром функціонального демпінгу (характерний для ентериту з переважним ураженням клубової кишки). Він полягає в тому, що після вживання їжі, особливо багатої на вуглеводи, через швидке проходження їжі через кишечник, швидке всмоктування вуглеводів та подразнення інсулярного апарату виникають явища гіперінсулінізму: пітливість, тремор рук, серцебиття.

У пацієнтів із хронічним ентеритом спостерігається суха, лущиться, бліда або сірувата шкіра, знижений тургор та еластичність, пігментні плями на обличчі та шиї, тьмяні, ламкі нігті, іноді схожі на «годинникові скла», волосся, яке легко випадає. Язик має сліди від зубів по краях, іноді багряно-червоний, потрісканий, сосочки атрофовані («лакований язик»).

У зв'язку з синдромами мальабсорбції та мальдигестії розвиваються всі види метаболічних порушень.

Порушення білкового обміну

Порушення білкового обміну проявляються такими симптомами:

• прогресуюча втрата ваги;
• атрофія м'язів, зниження м'язової сили;
• гіпопротеїнемія (різко знижений вміст загального білка та альбуміну в крові); при різкому падінні білка в крові розвиваються гіпопротеїнемічні набряки;

Причинами порушень білкового обміну при хронічному ентериті є:

• зниження активності у слизовій оболонці тонкого кишечника ферментів, що беруть участь у гідролізі білка (гліцин-лейциндипептидази та інших пептидних гідролаз, ентерокінази та інших ферментів);
• мальабсорбція амінокислот;
• синдром ексудативної ентеропатії зі збільшеною втратою білка в просвіт шлунково-кишкового тракту.

Порушення жирового обміну

Тонка кишка відіграє важливу роль у ліпідному обміні: вона синтезує холестерин, тригліцериди, всмоктує жири, транспортує екзогенні тригліцериди (нейтральні жири) у формі хіломікронів та ендогенні ліпопротеїни низької щільності. Деякі ліпіди виводяться з калом.

Порушення жирового обміну мають такі характерні симптоми:

• втрата ваги, зникнення підшкірного жиру;
• стеаторея (підвищене виділення жиру з калом);
• зміни ліпідного спектру сироватки крові (зниження вмісту холестерину, фосфоліпідів, тригліцеридів).

Основні причини порушень ліпідного обміну:

• зниження активності ліпази в порожній кишці, що забезпечує початкові стадії гідролізу тригліцеридів;
• порушення травлення та засвоєння жирів.

Порушення вуглеводного обміну

Порушення вуглеводного обміну при хронічному ентериті спостерігаються рідше, ніж порушення білкового та ліпідного обміну, виражені значно менше та проявляються такими симптомами:

• бродильна кишкова диспепсія (здуття живота, бурчання, переливання, сильне газоутворення, діарея). Ці симптоми викликані бродінням всмоктаних вуглеводів під впливом кишкової флори;
• тенденція до зниження рівня глюкози в крові; виражені гіпоглікемічні прояви спостерігаються нечасто;
• непереносимість молока (викликана дефіцитом ферменту лактази);
• плоска глікемічна крива після глюкозного навантаження.

Причини порушення вуглеводного обміну:

• зниження активності ферментів, що розщеплюють вуглеводи: дефіцит лактази (у 70-85% пацієнтів), сахарази (у 45-50%), мальтази (у 55% пацієнтів), а також α-амілази, що виробляється підшлунковою залозою, та γ-амілази, що виробляється ентероцитами;
• порушення всмоктування вуглеводів у тонкому кишечнику.

Порушення мінерального обміну

Порушення мінерального обміну надзвичайно характерні для тяжкого синдрому мальабсорбції.

Гіпокальціємія розвивається у 87% пацієнтів з тривалістю захворювання понад 10 років. Основні прояви дефіциту кальцію:

• знижений рівень кальцію в крові;
• підвищена нервово-м'язова збудливість (судоми рук і ніг, тулуба; біль у м'язах; позитивний симптом Хвостека - судомне скорочення мімічних м'язів та відповідної половини обличчя при постукуванні по козелку вушної раковини, в місці виходу лицевого нерва; позитивний симптом Труссо - повітря накачується в манжету тонометра, розміщену на області плеча, і коли тиск у ній досягає значення, що перевищує систолічний артеріальний тиск, виникає судомне скорочення кисті у вигляді "руки акушера");
• остеопороз (у важких випадках синдрому мальабсорбції).

Основною причиною розвитку дефіциту кальцію є порушення його всмоктування в кишечнику.

Порушення обміну інших електролітів, мікроелементів та водно-сольового обміну.Через порушення кишкової всмоктувальної функції у пацієнтів із хронічним ентеритом спостерігається тенденція до зниження вмісту натрію та калію в плазмі, а також зниження рівня в крові магнію, фосфору та мікроелементів: марганцю, міді, свинцю, хрому, стронцію та ванадію.

Певні зміни відбуваються у водно-сольовому балансі, що зумовлено розвитком вторинного гіперальдостеронізму як компенсаторно-адаптивної реакції організму у відповідь на зниження реабсорбції натрію в кишечнику та втрату натрію та води під час діареї. Порушення водно-сольового балансу проявляється слабкістю, м'язовим болем, зниженням м'язового тонусу, нудотою, блюванням, екстрасистолічною аритмією, зниженням артеріального тиску.

Велике клінічне значення має дефіцит заліза, який зумовлений порушенням засвоєння заліза та має такі прояви:

• залізодефіцитна гіпохромна анемія;
• сухість шкіри та слизових оболонок;
• дисфагія, зумовлена атрофічними змінами слизової оболонки стравоходу;
• зміни нігтів (нігті втрачають свій природний блиск, стають ламкими, на поверхні нігтя з'являється ложкоподібне заглиблення – койлоніхія);
• ламкість і випадіння волосся;
• спотворення смаку та нюху;
• атрофічні зміни слизової оболонки шлунка, зниження секреторної функції шлунка;
• знижений рівень заліза в крові.

Порушення обміну вітамінів

Полігіповітаміноз різного ступеня тяжкості зустрічається майже у всіх пацієнтів з тяжким та середньотяжким хронічним ентеритом.

Дефіцит вітаміну С проявляється підвищеною кровоточивістю ясен, носовими кровотечами, появою геморагічного висипу на шкірі (при тяжкому дефіциті вітаміну С) через виражену проникність капілярів.

Дефіцит вітаміну B12 _та фолієвої кислоти проявляється як B12 ₍ фолієво-кислотна) дефіцитна анемія, характерними симптомами якої є:

• гіперхромна макроцитарна анемія;
• поява гіперсегментованих нейтрофілів у лейкоцитарній формулі;
• атрофічний гастрит та відсутність вільної соляної кислоти в шлунковому соку;
• ураження нервової системи у вигляді фунікулярного мієлозу.

Дефіцит вітаміну РР (нікотинової кислоти) характеризується пігментацією шкіри відкритих ділянок тіла, дерматитом, порушенням смаку, відчуттям поколювання та почервоніння язика зі згладжуванням його сосочків (полірований «малиновий» язик); при тяжкому дефіциті вітаміну РР може розвинутися деменція (при тривалому дефіциті) та посилення діареї.

Дефіцит вітаміну А проявляється сухістю шкіри та погіршенням вечірнього та нічного зору («куряча сліпота»).

Дефіцит_{вітаміну B1} характеризується відчуттям печіння та поколювання в ногах, відчуттям «повзання мурашок», слабкістю в ногах та зниженням сухожильних рефлексів (синдром полінейропатії).

Дефіцит вітаміну B2 _{викликає} ангулярний стоматит (хейліт у куточках рота), хейліт (запалення червоної облямівки губ), дерматит у ділянці крил носа та носогубних складок.

Дефіцит жиророзчинного вітаміну К призводить до зниження синтезу протромбіну та явищ кровотечі.

Дефіцит вітаміну D порушує всмоктування кальцію в кишечнику, що призводить до гіпокальціємії.

Дисфункція ендокринних залоз

Ендокринні зміни різного ступеня тяжкості спостерігаються у 35-40% пацієнтів із хронічним ентеритом, переважно при середньотяжких та тяжких формах захворювання. Як правило, спостерігаються клінічні та лабораторні або лише лабораторні ознаки ураження кількох ендокринних залоз, рідше – однієї залози.

Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність проявляється слабкістю, втратою апетиту, спрагою, частим сечовипусканням, наростаючою кахексією, артеріальною гіпотензією, вираженою блідістю шкірних покривів, атрофією статевих органів, різким зниженням їх функції.

Гіпотиреоз проявляється набряком обличчя, ознобом, сухістю шкіри, втратою пам'яті, запором, хрипотою голосу, брадикардією, випадінням волосся та зниженням рівня тироксину та трийодтироніну в крові.

При гіпофункції кори надниркових залоз з'являється пігментація шкіри, знижується маса тіла, розвиваються артеріальна гіпотензія, гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, знижується рівень кортизолу в крові.

Характерним є розвиток гіпофункції статевих залоз .

Пошкодження ендокринних залоз сприяє погіршенню анемії у пацієнтів із хронічним ентеритом.

Симптоми ендокринних захворювань детально описані у відповідному розділі цього посібника.

Пошкодження інших органів травлення

При тривалому та тяжкому хронічному ентериті відбувається ураження інших органів травної системи – хронічний гастрит, реактивний гепатит, хронічний панкреатит, що обтяжують перебіг хронічного ентериту.

Тяжкість клінічного перебігу

Залежно від тяжкості місцевого та загального ентерального синдромів розрізняють три ступені тяжкості хронічного ентериту.

• Легка форма (I ступінь) характеризується переважанням місцевих кишкових симптомів, підвищеною стомлюваністю та незначною втратою ваги (до 5 кг).
• При середньому ступені тяжкості захворювання (II ступінь) спостерігається більш виражена втрата ваги за умов адекватного харчування (до 10 кг), загальні розлади стають більш вираженими (трофічні розлади, електролітні зрушення), хоча вони не домінують у клінічній картині.
• Важка форма (III ступінь) характеризується прогресуючою втратою ваги, дистрофічними змінами шкіри, нігтів, волосся, симптомами гіповітамінозу, болем у литкових м'язах, кістках, гіпопротеїнемією, анемією, гіпотензією, набряками, порушеннями менструального циклу у жінок та статевою слабкістю у чоловіків.

Легкі форми хронічного ентериту характеризуються латентним монотонним перебігом, середньої тяжкості та тяжкості – рецидивуючим та безперервно рецидивуючим. Латентний перебіг виникає при вторинних формах хронічного ентериту, що розвинувся у зв'язку з іншими хронічними захворюваннями органів травлення. Монотонний перебіг характеризується рідкісністю, епізодичностю появи ентеральних симптомів без тенденції до посилення. Рецидивуючий перебіг протікає з чітким чергуванням періодів загострення та ремісії, яскравими клінічними проявами захворювання під час загострення, частота останніх становить не більше 3 разів на рік. Безперервно рецидивуючий перебіг відрізняється від рецидивуючого короткою тривалістю чітких інтервалів (в середньому від 2 до 4 тижнів) між періодами покращення та погіршення стану, відсутністю повного зникнення клінічних симптомів захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]