Хронічний ентерит: симптоми

Симптоми хронічного ентериту складаючи ю ться з двох сімптомокомплексов, які слід розглядати як прояв функціональних порушень, пов'язаних зі зміною структури слизової оболонки тонкої кишки. Один з них - місцевий ентеральний синдром - обумовлений порушенням процесів пристінкового (мембранного) і порожнинного травлення (maldigestion); інший - загальний ентеральний синдром - порушення всмоктування харчових інгредієнтів (malabsorption), внаслідок чого виникають розлади всіх видів обміну речовин і змінюється загальний стан організму.

Для хронічного ентериту I ступеня тяжкості характерні кишкові симптоми, II - поєднання кишкових симптомів з різко вираженим порушенням обмінних процесів, III ступеня тяжкості - виражені розлади обміну речовин з виникненням нерідко необоротних змін внутрішніх органів. Симптоматика хронічного ентериту в його пізній стадії фактично не відрізняється від симптоматики інших захворювань, що протікають з синдромом порушеного всмоктування - глютеновой ентеропатії, ексудативної гіпопротеінеміческіе ентеропатії, хвороби Крона, хвороби Уиппла і ін. Тому необхідно особливо ретельно обстежити хворих на хронічний ентерит III ступеня тяжкості для виключення цих захворювань.

Місцевий ентеральний синдром. Він характеризується наступними кишковими проявами: метеоризм, біль в животі, переважно в середній його частині, здуття живота (живіт має форму ковпака), гучне бурчання, пронос, рідше запор, або їх чергування. При пальпації відзначають болючість в середній частині живота, а також зліва і вище пупка на рівні XII грудного - I поперекового хребців (симптом Поргеса), «шум плескоту» в області сліпої кишки (симптом Образцова). Кал має глинистий вид, характерна поліфекалія.

Для місцевого ентерального синдрому характерні наступні клінічні симптоми.

розлади стільця

Для хронічного ентериту найбільш характерна діарея, частота стільця коливається від 4-6 до 20 разів на добу. Іноді хворі відзначають бурхливі позиви до дефекації відразу після їжі, при цьому випорожнення рясні, водянисті. Дефекація може супроводжуватися загальною слабкістю, тремтінням рук, тахікардією, зниженням артеріального тиску.

Кількість калу при хронічному ентериті збільшено (поліфекалія), кал рідкий або кашкоподібний, світло-жовтого кольору, містить шматочки неперетравленої їжі, м'язових волокон (креаторея). Наявність крові і слизу в калі нехарактерно. При великому вмісті жиру (стеаторея) кал стає сірим, глинистим, блискучим, мазевідним. Переважання гнильних процесів обумовлює смердючий запах і лужну реакцію калу. При бродильних процесах в кишечнику калові маси пінисті, з бульбашками газу, мають кислу реакцію.

Поява діареї при хронічному ентериті обумовлено:

• кишкової гіперсекрецією;
• підвищенням осмотичного тиску в порожнині тонкої кишки;
• кишкової ексудацією;
• прискоренням пасажу кишкового вмісту;
• недостатньою абсорбцією жовчних кислот в тонкій кишці.

При легкої і среднетяжелой формі хронічного ентериту діарея зумовлена переважно посиленням ексудації, при важкій формі захворювання - кишкової гіперсекрецією і збільшенням осмотичного тиску в порожнині тонкої кишки.

Виникнення діареї при хронічному ентериті пов'язано з кишковою секрецією, підвищенням осмотичного тиску в порожнині тонкої кишки, розладом рухової її функції, внаслідок чого відбувається прискорення пасажу кишкового вмісту, кишкової гіперекссудація, причому у хворих на хронічний ентерит I і II ступеня тяжкості переважає діарея, обумовлена в основному посиленням ексудації, III ступеня тяжкості - частіше кишкової гіперсекрецією і збільшенням осмотичного тиску в порожнині кишки. Вивчення патогенезу діареї на молекулярному рівні дозволило встановити, що в «щеточной» облямівці слизової оболонки тонкої кишки є два ферменти, що володіють аніонстімуліруемой АТФ-азной активністю: Na ⁺, НСОз - АТФ-аза і вперше виділена NaCl / HCO ^- - АТФ-аза, беруть участь, по-видимому, також в забезпеченні активного перенесення іонів з клітин в просвіт кишки.

Метеоризм

Метеоризм найбільш виражений в другій половині дня (на висоті кишкового травлення), супроводжується помірними болями в животі розлитого характеру, які посилюються після їжі і зменшуються після огхожденія газів і дефекації. При метеоризмі живіт збільшується в об'ємі, хворому заважає пояс, ремінь, відчувається утруднення дихання. При перкусії живота відзначається поширений тимпанит. Метеоризм часто супроводжується болями в області серця, серцебиттям, іноді па-роксізмальной тахікардією. Нерідко метеоризм посилюється після прийому солодких молока і страв, його містять.

Болю в животі

Болі в животі при хронічному ентериті не є провідним симптомом, але спостерігаються досить часто. Вони локалізуються навколо пупка (при переважному ураженні тонкої кишки), в правої клубової області (при переважному ураженні клубової кишки); нерідко болю поширюються по всьому животу.

При хронічному ентериті можливі наступні типи болю в животі:

• спастичні;
• внаслідок метеоризму;
• мезентеріальні;
• наслідок гангліоніту;
• змішаного характеру.

Спастичний біль обумовлені спастическими скороченнями тонкого кишечника і носять нападоподібний характер, локалізуються навколо пупка.

Болі внаслідок метеоризму - зазвичай постійного характеру, пов'язані з роздуттям кишки газами і зменшуються після отховде-ня газів і дефекації.

Мезентеріальні болю обумовлені розвитком неспецифічного мезаденита. Ці болі носять постійний характер, не пов'язані з їжею, не знімається холинолитиками, спазмолітиками, не зникають після дефекації і отхоевденія газів. Болі розташовуються по ходу брижі тонкої кишки в напрямку: права клубова область - область пупка - ліве підребер'я. При залученні в запальний процес брижі тонкого кишечника проявляється пальпаторно болючість в наступних точках:

• точка Пергеса - зліва і вище пупка на рівні XII грудного і I поперекового хребця;
• точки Штернберга - 1 - в ілеоцекальногообласті, 2 - вище пупка справа на рівні II поперекового хребця.

Крім того, при розвитку мезоаденіта з'являється перехресний симптом Штернберга. Методика визначення симптому наступна. За допомогою глибокої ковзної пальпації правої рукою промацують сліпу кишку і відсувають її назовні і кілька донизу. Не відпускаючи правої руки, лівою рукою обмацують праву клубову область медиальнее зміщеною сліпої кишки. При запаленні мезентеріальних лімфатичних вузлів тут виявляється чітка хворобливість. Якщо ж біль обумовлена запаленням сліпої кишки, то медіально від неї хворобливості немає.

Болі внаслідок гангліоніту. При хронічному ентериті можливо залучення в патологічний процес гангліїв вегетативної нервової системи. В цьому випадку болі носять своєрідний пекучий характер, вони постійні, які не зменшуються після дефекації і отаожпенія газів, а також після застосування спазмолітиків.

Болі змішаного характеру обумовлені поєднанням причин, що викликають болі в животі. Найчастіше це поєднання спастичних болів і болів, обумовлених метеоризмом.

Характерними місцевими проявами хронічного ентериту є бурчання в животі, непереносимість солодкого молока, що проявляється метеоризмом, діареєю після прийому молока і страв, його містять. Це обумовлено або алергією до молока, або недоліком в кишечнику лактази (вродженим або набутим), що розщеплює молочний цукор - лактозу.

При об'єктивному дослідженні хворого можна виявити такі характерні прояви місцевої ентеральної симптоматики:

• бложенность язика сірувато-білим нальотом;
• здуття живота, переважно в центральних відділах (при вираженому метеоризмі) або западання в різних відділах живота (при вираженій діареї).

В. П. Образцов зазначав у своїх лекціях на такі характерні ознаки хронічного ентериту:

• гучне бурчання при пальпації сліпої кишки, що обумовлено надходженням рідкого вмісту тонкого кишечника в сліпу кишку; особливо це виражено при недостатності ілеоцекального клапана. У нормі сліпа кишка при пальпації не бурчить, тому що вміст в ній досить густе;
• бурчання при пальпації термінального відрізка клубової кишки;
• спастичні скорочення термінального відрізка клубової кишки.

Загальний ентеральний синдром. Для нього характерні насамперед розлади білкового метаболізму, з чим можна пов'язати інші метаболічні зрушення і зміни ряду органів і систем, наприклад ендокринної, кровотворної, гепатобіліарної.

Загальний ентеральний синдром розвивається при середньо-і важкої формах захворювання і обумовлений розвитком синдромів мал'дігестш (порушення травлення в тонкому кишечнику) і мальабсорбцш (порушення всмоктувальної здатності кишечника).

Хворі скаржаться на загальну слабкість, нездужання, зниження працездатності, дратівливість, поганий апетит, погіршення пам'яті, головний біль, запаморочення. У багатьох хворих розвивається функціональний демпінг-синдром (характерний для ентериту з переважним ураженням клубової кишки). Він полягає в тому, що після прийому їжі, особливо багатої вуглеводами, внаслідок швидкого пасажу їжі по кишечнику, швидкого всмоктування вуглеводів і роздратування інсулярного апарату виникають явища гіперінсулінізма: пітливість, тремтіння рук, серцебиття.

У хворих хронічеекім ентеритом суха, лущиться, бліда або сіруватого кольору шкіра, тургор і еластичність її знижені, пігментні плями на обличчі, шиї, тьмяні, ламкі нігті, іноді за типом «годинних стекол», легко випадають волосся. Язик з відбитками зубів по краях, іноді малиново-червоний, потрісканий, сосочки атрофовані ( «лакований язик»).

У зв'язку з синдромами мальабсорбції і малвдігестіі розвиваються порушення всіх видів обміну.

Розлади білкового обміну

Розлади білкового метаболізму проявляються наступної симптоматикою:

• прогресуюче падіння маси тіла;
• атрофія м'язів, зниження м'язової сили;
• гипопротеинемия (вміст загального білка і альбуміну в крові різко знижений), при різко вираженому падінні в крові білка розвиваються гипопротеинемические набряки;

Причинами порушень білкового обміну при хронічному ентериті є:

• зменшення активності в слизовій оболонці тонкої кишки ферментів, які беруть участь в гідролізі білків (гліцин-лейціндіпептідази і ін. Пептидогидролаз, Ентерокиназа і ін. Ферментів);
• порушення всмоктування амінокислот;
• синдром ексудативної ентеропатії з підвищеною втратою білка в просвіт шлунково-кишкового тракту.

Розлади жирового обміну

Тонкий кишечник відіграє велику роль в обміні ліпідів: в ньому відбувається синтез холестерину, тригліцеридів, абсорбція жирів, транспорт екзогенних тригліцеридів (нейтральних жирів) у вигляді хіломікронів, ендогенних ліпопротеїнів низької щільності. Частина ліпідів виділяється з калом.

Розлади жирового обміну мають таку характерну симптоматику:

• зниження маси тіла, зникнення підшкірної жирової клітковини;
• стеаторея (підвищене виділення жирів з калом);
• зміна ліпідного спектра сироватки крові (зниження вмісту холестерину, фосфоліпідів, тригліцеридів).

Основні причини порушення ліпідного обміну:

• зниження активності в порожній кишці ліпази, що забезпечує початкові стадії гідролізу тригліцеридів;
• порушення травлення і всмоктування жиру.

Розлади вуглеводного обміну

Порушення обміну вуглеводів при хронічному ентериті спостерігаються рідше, ніж порушення білкового і ліпідного обмінів, виражені значно менше і проявляються наступної симптоматикою:

• бродильная кишкова диспепсія (здуття живота, бурчання, переливання, виражений метеоризм, діарея). Ці симптоми обумовлені бродінням всосавшихся вуглеводів під впливом кишкової флори;
• схильність до зниження вмісту в крові глюкози, виражені гіпоглікемічсскіе прояви спостерігаються не часто;
• непереносимість молока (обумовлена дефіцитом ферменту лактази);
• полога гликемическая крива після навантаження глюкозою.

Причинами порушення обміну вуглеводів є:

• зменшення активності ферментів, що розщеплюють вуглеводи: дефіцит лактази (у 70-85% хворих), сахарази (у 45-50%), мальтази (у 55% хворих), а також а-амілази, що виробляється підшлунковою залозою, і у-амілази, продукується ентероцитами;
• порушення всмоктування вуглеводів в тонкій кишці.

Розлади мінерального обміну

Порушення мінерального обміну є надзвичайно характерними для вираженого синдрому мальабсорбції.

Гіпокальціємія розвивається у 87% хворих при тривалості захворювання більше 10 років. Основні прояви нестачі кальцію:

• зниження вмісту кальцію в крові;
• підвищена нервово-м'язова збудливість (судоми рук і ніг, тулуба, болі в м'язах; позитивний симптом Хвостека - судорожне скорочення мімічної мускулатури і відповідної половини обличчя при постукуванні у козелка вушної раковини, в місці виходу лицьового нерва; позитивний симптом Труссо - в манжетку тонометра, накладену на область плеча, нагнітається повітря, і при досягненні в ній величини тиску, що перевищує систолічний артеріальний тиск, відбувається судорожне скорочення кисті у вигляді «руки акушера»);
• остеопороз (при важкому перебігу синдрому мальабсорбції).

Основною причиною розвитку дефіциту кальцію є порушення його всмоктування в кишечнику.

Порушення обміну інших електролітів, мікроелементів і водно-сольового обміну. У зв'язку з порушенням всмоктувальної функції кишечника у хворих на хронічний ентерит спостерігається тенденція до зниження вмісту натрію і калію в плазмі, а також зменшення рівня в крові магнію, фосфору, мікроелементів: марганцю, міді, свинцю, хрому, стронцію, ванадію.

Певні зміни зазнає водно-сольовий баланс, що обумовлено розвитком вторинного гіперальдостеронізму як компенсаторно-пристосувальної реакції організму у відповідь на зниження реабсорбції натрію в кишечнику і втрату натрію і води при діареї. Порушення водно-сольового балансу проявляється слабкістю, болями в м'язах, зниженням м'язового тонусу, нудотою, блювотою, екстрасистолічної аритмією, зниженням артеріального тиску.

Велике клінічне значення має дефіцит заліза, який обумовлений порушенням всмоктування заліза і має наступні прояви:

• залізодефіцитна гіпохромна анемія;
• сухість шкіри і слизових оболонок;
• дисфагія внаслідок атрофічних змін слизової оболонки стравоходу;
• зміни нігтів (нігті втрачають свій природний блиск, стають ламкими, на поверхні нігтя з'являється ложкоподібний поглиблення - койлоніхія);
• ламкість і випадання волосся;
• спотворення смаку і нюху;
• атрофічні зміни слизової оболонки шлунка, зниження секреторної функції шлунка;
• зниження вмісту заліза в крові.

Порушення обміну вітамінів

Явища полигиповитаминоза різного ступеня вираженості мають місце практично у всіх хворих важким і середнього ступеня тяжкості хронічним ентеритом.

Дефіцит вітаміну С проявляється підвищеною кровоточивістю ясен, носовими кровотечами, появою на шкірі геморагічної висипки (при важкому дефіциті вітаміну С) в зв'язку з вираженою капілярної проникністю.

Дефіцит вітаміну В ₁₂ і фолієвої кислоти проявляється картиною В ₁₂ (фолієвої) дефіцитної анемії, характерними симптомами якої є:

• гиперхромная макроцитарная анемія;
• поява в лейкоцитарній формулі гіперсегментірованние нейтрофілів;
• атрофічний гастрит і відсутність вільної соляної кислоти в шлунковому соку;
• ураження нервової системи в відефунікулярного миелоза.

Дефіцит вітаміну РР (нікотинової кислоти) характеризується пігментацією шкіри відкритих ділянок тіла, дерматитом, розладом смаку, відчуттям пощипування і почервонінням язика зі згладжуванням його сосочків (полірований «малиновий» язик); при важкому дефіциті вітаміну РР можливий розвиток деменції (при тривалому дефіциті) і посилення діареї.

Дефіцит вітаміну А проявляється сухістю шкіри, погіршенням вечірнього та нічного зору ( «куряча сліпота»).

Дефіцит вітаміну В ₁ характеризується відчуттям печіння і поколювання в ногах, «повзання мурашок», слабкістю в ногах, зниженням сухожильних рефлексів (синдром полінейропатії).

При дефіциті вітаміну В ₂ розвиваються ангулярних стоматит ( «заїди» в кутах рота), хейліт (запалення червоної облямівки губ), дерматит в області крил носа, носо-губних складок.

Дефіцит жиророзчинних вітамінів К призводить до зниження синтезу протромбіну і явищ кровоточивості.

При дефіциті вітаміну D порушується всмоктування кальцію в кишечнику, що призводить до гіпокальціємії.

Порушення функції ендокринних залоз

Ендокринні зміни різного ступеня вираженості спостерігаються у 35-40% хворих на хронічний ентерит, переважно при середньо-і важкої формах захворювання. Як правило, спостерігаються клініко-лабораторні або тільки лабораторні ознаки ураження декількох ендокринних залоз, рідше - будь-якої однієї залози.

Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність проявляється слабкістю, втратою апетиту, спрагою, частим сечовипусканням, наростаючою кахексією, артеріальноюгіпотензією, вираженою блідістю шкіри, атрофією статевих органів, різким зниженням їх функції.

Гіпофункція щитовидної залози проявляється набряком обличчя, зябкостью, сухістю шкіри, зниженням пам'яті, запорами, охриплостью голосу, брадикардією, випаданням волосся, зниженням вмісту в крові тироксину, трийодтироніну.

При гіпофункції кори надниркових залоз з'являється пігментація шкіри, знижується маса тіла, розвиваються артеріальна гапотен-зія, гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, в крові знижується рівень кортизолу.

Характерним є розвиток гіпофункції статевих залоз.

Ураження ендокринних залоз сприяє збільшенню анемії у хворих на хронічний ентерит.

Симптоматика ендокринних захворювань детально викладена у відповідному розділі цього посібника.

Ураження інших органів травлення

При тривалому і важкому хронічному ентериті наступають ураження інших органів системи травлення - хронічний гастрит, реактивний гепатит, хронічний панкреатит, що посилюють перебіг хронічного ентериту.

Ступеня тяжкості клінічного перебігу

Залежно від вираженості місцевого і загального Ентеральє-ного синдромів розрізняють три ступеня тяжкості хронічного ентериту.

• Легка форма (I ступінь) характеризується переважанням місцевих кишкових симптомів, підвищеною стомлюваністю і невеликою втратою маси тіла (до 5 кг).
• При середньої тяжкості хвороби (II ступінь) відзначається більш виражена втрата маси в умовах повноцінного харчування (до 10 кг), загальні розлади стають більш вираженими (трофічні порушення, електролітні зрушення), хоча і не домінують в клінічній картині.
• Для важкої форми (III ступінь) властиві прогресуюче зниження маси тіла, дистрофічні зміни шкіри, нігтів, волосся, симптоми гіповітамінозу, біль в литкових м'язах, кістках, гіпопротеїнемія, анемія, гіпотензія, набряки, порушення менструального циклу у жінок, статева слабкість у чоловіків.

Легкі форми хронічного ентериту характеризуються латентним монотонним перебігом, срсднетяжелим і важким формам притаманне рецидивирующее і безперервно рецидивуючий перебіг. Латентний перебіг зустрічається при вторинних формах хронічного ентериту, що розвинувся в зв'язку з іншими хронічними захворюваннями органів травлення. Монотонне протягом характеризується мізерністю, епізодичні появи ентеральної симптоматики без тенденції до посилення. Рецидивуючий перебіг протікає з чітким чергуванням періодів загострення і ремісії, яскравими клінічними проявами захворювання в період загострення, частотою останніх не більше 3 разів на рік. Безперервно рецидивуючий перебіг відрізняється від рецидивуючого нетривалістю світлих проміжків (в середньому від 2 до 4 тижнів) між періодами поліпшення і погіршення, відсутністю повної ліквідації клінічних симптомів захворювання.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]