Хронічний панкреатит - Діагностика

Діагностика хронічного панкреатиту представляє значні труднощі через анатомічне розташування підшлункової залози, її тісний функціональний зв'язок з іншими органами шлунково-кишкового тракту, а також відсутність простих і надійних методів дослідження.

Метод копрологічного дослідження не втратив свого значення, особливо якщо його проводити неодноразово (3-4-5 разів і більше з короткими інтервалами) – у цьому випадку результати дослідження стають більш достовірними. На основі результатів копрологічного дослідження можна судити про стан травного процесу, який значною мірою залежить від функції підшлункової залози. При панкреатогенних порушеннях травлення найбільше порушене перетравлення жирів (оскільки воно відбувається виключно за рахунок панкреатичної ліпази), тому в цих випадках копрологічне дослідження виявляє переважно стеаторею, а меншою мірою – креато- та амілорею.

Методи визначення панкреатичних ферментів у сироватці крові та сечі набули широкого застосування в практичній медицині для діагностики захворювань підшлункової залози.

Головними перевагами цих методів є їхня відносна простота та трудомісткість.

Панкреатичні ферменти потрапляють у кров кількома шляхами: по-перше, з секреторних проток і протоків залози, по-друге, з ацинарних клітин в інтерстиціальну рідину і звідти в лімфу та кров (так зване явище уникнення ферментів), по-третє, всмоктування ферментів відбувається в проксимальних відділах тонкої кишки.

Підвищення рівня ферментів у крові та сечі відбувається при перешкоді відтоку панкреатичного секрету та підвищенні тиску в протоках підшлункової залози, що призводить до загибелі секреторних клітин. Ознакою загострення хронічного панкреатиту може бути лише значне підвищення активності амілази в сечі – у десятки разів, оскільки незначне або помірне підвищення цього показника зустрічається і при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Багато авторів надають більшого значення визначенню ферментів у сироватці крові, частіше проводиться дослідження рівня амілази, рідше – трипсину, інгібітора трипсину та ліпази.

Слід враховувати, що вміст амілази в сечі залежить від стану функції нирок, тому в сумнівних випадках, при порушенні функції нирок та ознаках загострення хронічного панкреатиту визначається так званий амілазо-креатиновий кліренс (або коефіцієнт).

Велике значення в оцінці стану підшлункової залози при хронічному панкреатиті має дослідження екзокринної функції, ступінь та характер порушення якої можуть бути використані для оцінки тяжкості захворювання.

На сьогоднішній день найпоширенішим методом залишається дуоденальне зондування з використанням різних стимуляторів панкреатичної секреції: секретину, панкреозиміну або церулеїну (такус). При хронічному панкреатиті відзначається зниження бікарбонатів та всіх ферментів, особливо при тяжких формах.

Для вивчення ендокринної функції підшлункової залози при нормальному рівні глюкози в крові натщесерце використовується тест на толерантність до глюкози. При підвищеному рівні глюкози в крові натщесерце проводиться дослідження так званого цукрового профілю.

Рентгенологічні методи широко використовуються в діагностиці панкреатиту. Іноді навіть на звичайних знімках черевної порожнини вдається виявити зазвичай невеликі ділянки кальцифікації в підшлунковій залозі (звапнені ділянки колишніх зон некрозу, камені в протоках залози).

Дуоденографія в умовах штучної гіпотензії дванадцятипалої кишки, яка дозволяє виявити збільшення головки підшлункової залози та зміни в БСД, не втратила своєї діагностичної цінності й донині.

Характерні ознаки рентгенологічної картини пошкодження головки підшлункової залози під час дуоденографії:

• збільшення розкриття петлі дванадцятипалої кишки,
• заглиблення на внутрішній стінці його низхідної частини,
• Симптом Фростберга - деформація внутрішнього контуру низхідної частини дванадцятипалої кишки у вигляді дзеркального відображення числа 3,
• подвійний контур внутрішньої стінки («симптом Куліо») та нерівність внутрішнього контуру дванадцятипалої кишки.

На відміну від панкреатиту, пухлина головки підшлункової залози виявляє вдавлення на обмеженій ділянці внутрішнього контуру дванадцятипалої кишки, ригідність та виразку її стінки.

Для більш детального дослідження ділянки БСД, термінального відділу загальної жовчної протоки та стану панкреатичних протоків використовується ЕРХПГ. Метод технічно складний і не безпечний: у 1-2% випадків дає тяжкі ускладнення, тому його слід використовувати лише за серйозними показаннями (диференціальна діагностика між пухлиною тощо), але він має велике значення, особливо коли необхідна диференціальна діагностика хронічного панкреатиту та раку підшлункової залози. У літературі є інформація, що ЕРХПГ дає достовірну інформацію при хронічному панкреатиті у 94% випадків, при стенозі БСД – у 75-88,8%, злоякісних ураженнях – у 90%.

Згідно з панкреатограмою, ознаками хронічного панкреатиту є деформація контурів головної протоки, нерівномірність її просвіту з ділянками стенозу та розширення (намистоподібна форма), зміни бічних протоків, закупорка дрібних протоків (першого та другого порядку) з утворенням кістозних розширень, неоднорідність контрастування часточок залози, порушення спорожнення головної протоки (прискорене – менше 2 хвилин, уповільнене – більше 5 хвилин).

Контрастну речовину вводять у панкреатичні протоки за допомогою дуоденофіброскопа через канюлю в кількості 3-6 мл. Слід уникати введення більшого об'єму, оскільки це підвищує внутрішньопротоковий тиск, що, у свою чергу, може спричинити загострення панкреатиту, аж до розвитку некрозу.

У діагностично складних випадках показана селективна ангіографія. Незважаючи на значну інформативність, цей метод має дуже обмежене клінічне застосування через складність дослідження, переважно для диференціальної діагностики з неопластичним процесом та при тяжких, болісних формах хронічного панкреатиту. Наразі виявлено ряд основних ангіографічних ознак хронічного панкреатиту: нерівномірне звуження просвіту артерій та вен, розрив артерій; зміщення артерій та вен, що виникає внаслідок збільшення розмірів залози та спайкового процесу, що відбувається в навколишніх тканинах; посилення або ослаблення судинного малюнка підшлункової залози; накопичення контрастної речовини в підшлунковій залозі; збільшення частини або всього органу. При кістах підшлункової залози ангіограми виявляють ділянку, повністю позбавлену судин.

КТ має велике значення в діагностиці та диференціальній діагностиці панкреатиту. За її допомогою пухлинні та запальні процеси в підшлунковій залозі розпізнаються з точністю до 85%. При хронічному панкреатиті чутливість КТ становить 74%.

В останні роки ультразвукове дослідження підшлункової залози широко використовується в клінічній практиці. Слід наголосити, що це один з небагатьох методів, який не є трудомістким і не обтяжливим для пацієнта. Діагноз хронічного панкреатиту, встановлений на основі ультразвукового дослідження, збігається з остаточним клінічним діагнозом у 60-85% випадків.

Основними ультразвуковими ознаками патології підшлункової залози є зміни структури, при цьому ехо-сигнали мають низьку (через набряк паренхіми) або підвищену (через фіброзну перебудову паренхіми) інтенсивність; зміни розмірів (обмежені або дифузні); зміни контуру, який може бути розмитим (через запалення, набряк), нерівним, зубчастим (при хронічному запаленні, пухлині) або окресленим (при кісті, абсцесі, пухлині).

Інструментальні методи обстеження мають велике значення у визначенні характеру та ступеня ураження підшлункової залози. Кожен з них має свої діагностичні можливості та надає певну інформацію. Тому обстеження пацієнта повинно базуватися на комплексному застосуванні цих методів.

Діагностику слід починати з простих та необтяжливих для пацієнта обстежень, таких як ультразвукове дослідження, дуоденографія під штучною гіпотензією. Слід враховувати, що УЗД та КТ дають практично ідентичну інформацію. При чіткій ультразвуковій візуалізації підшлункової залози КТ недоцільна. У неясних випадках, при підозрі на об'ємне ураження БСД та термінального відділу загальної жовчної протоки, до плану обстеження необхідно включити ЕРХПГ та селективну ангіографію.

Лабораторне дослідження

Обов'язкові методи обстеження

• Загальний аналіз крові: підвищення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом ліворуч під час загострення.
• Загальний аналіз сечі: наявність білірубіну, відсутність уробіліну при псевдотуморальному (жовтяничному) варіанті; підвищення α-амілази під час загострення, зниження при склерозуючій формі з порушенням екзокринної функції (норма 28-160 мг/дл).
• Біохімічний аналіз крові: при загостренні – підвищений вміст α-амілази (норма 16-30 г/гл), ліпази (норма 22-193 Од/л), трипсину (норма 10-60 мкг/л), γ-глобулінів, сіалових кислот, серомукоїду, білірубіну за рахунок кон'югованої фракції при жовтяничній формі; глюкоза при порушенні ендокринної функції (склерозуюча форма); знижений рівень альбуміну при тривалому перебігу склерозуючої форми.
• Дослідження екзокринної функції підшлункової залози:

Визначення ферментів (ліпази, α-амілази, трипсину), бікарбонатної лужності у дуоденальному вмісті до та після введення 30 мл 0,5% розчину хлоридної кислоти у дванадцятипалу кишку: збирають 6 порцій кожні 10 хвилин, у нормі після введення хлоридної кислоти у перших двох порціях соку концентрація ферментів знижується, з 3-4 порції вона зростає, у 6-й досягає початкового рівня або навіть перевищує його. При хронічному панкреатиті з екзокринною недостатністю відзначається виражене зниження ферментів та бікарбонатної лужності у всіх порціях. Пробу проводять за допомогою двоканального гастродуоденального зонда з роздільною аспірацією шлункового та дуоденального вмісту;

Ласус-тест: аналіз сечі на гіпераміноацидурію. При екзокринній недостатності підшлункової залози порушується фізіологічне співвідношення амінокислот, що всмоктуються в тонкому кишечнику, необхідне для їх утилізації в печінці; в результаті амінокислоти не всмоктуються та виводяться у підвищеній кількості з сечею. Тест проводиться наступним чином: до 30 мл сечі додають 30 мл 2% розчину сульфату цинку і через 24 години при мікроскопії сечі в сечовому осаді виявляють поліморфні кристали чорно-сіро-фіолетового або жовтуватого кольору;

Глікоамілазний тест: визначення рівня альфа-амілази в крові до та через 3 години після навантаження 50 г глюкози. Збільшення концентрації альфа-амілази в крові більш ніж на 25% свідчить про патологію підшлункової залози;

Прозеринова проба: визначення вмісту альфа-амілази в сечі (норма 28-160 г/гл) перед введенням 1 мл 0,06% розчину прозерину та кожні 0,5 години протягом двох годин після введення. Рівень альфа-амілази в сечі після введення прозерину збільшується в 1,6-1,8 раза і повертається до початкового через 2 години. При легкому та середньому хронічному панкреатиті початковий рівень альфа-амілази нормальний, після введення прозерину він збільшується більш ніж у 2 рази і не повертається до норми через 2 години. При загостренні рецидивуючої форми початкова концентрація альфа-амілази вища за норму, після введення прозерину вона ще більше збільшується і не повертається до норми через 2 години. При склерозуючій формі початковий рівень альфа-амілази нижчий за норму і не збільшується після стимуляції.

Секретин-панкреозимінова проба: визначення бікарбонатної лужності та концентрації ферментів альфа-амілази, ліпази та трипсину в базальному вмісті дванадцятипалої кишки, а потім після внутрішньовенного введення послідовно секретину в дозі 1,5 ОД/кг маси тіла (стимулює секрецію рідкої частини панкреатичного соку, багатого на бікарбонат; після введення дуоденальний вміст екстрагується протягом 30 хв); та панкреозиміну в дозі 1,5 ОД/кг маси тіла (стимулює секрецію панкреатичних ферментів) та дуоденальний вміст отримують протягом 20 хв. Після введення секретину кількість бікарбонатів у нормі збільшується порівняно з базальною в 10-11 разів, кількість ферментів за 20 хв (швидкість потоку) після введення панкреозиміну збільшується наступним чином: альфа-амілаза в 6-9 разів, ліпаза в 4-5 разів, трипсин в 7-8 разів. У початковій фазі хронічного панкреатиту спостерігається підвищення показників (гіперсекреторний тип), а пізніше, як правило, зниження (гіпосекреторний тип).

• Дослідження ендокринної функції підшлункової залози – глюкозотолерантний тест: толерантність знижена при тривалому перебігу захворювання, особливо при склерозуючому варіанті.
• Копроцитотрамма: мазоподібна консистенція, неперетравлена клітковина, креаторея, стеаторея, амілорея з тяжкою екзокринною недостатністю.

Деякі лікарі пропонують використовувати йодоліполовий тест як скринінговий тест на хронічний панкреатит . Він заснований на здатності ліпази розщеплювати йодоліпол, в результаті чого вивільняється йодид, який виводиться з сечею. Тест проводиться наступним чином. Пацієнт мочиться о 6 ранку, потім приймає перорально 5 мл 30% розчину йодоліполу, запиваючи його 100 мл води. Далі збирають 4 порції сечі: через 1, 1,5, 2 та 2,5 години. З кожної порції беруть 5 мл сечі, окислюють її 1 мл 10% розчину сірчаної кислоти, додають 1 мл 2% розчину нітрату натрію та хлороформ, ретельно струшують. Інтенсивність та швидкість появи червоного забарвлення (вільного йоду) в хлороформі служать показниками активності ліпази, що позначається напівкількісно 1-4 плюсами. При нормальній активності панкреатичної ліпази спостерігаються такі результати: 1 порція + або ±; 2 порції ++ або +; 3 порції +++ або ++; 4 порції ++++ або +++.

Недостатня активність ліпази і, як наслідок, недостатня функція підшлункової залози проявляється значним зниженням інтенсивності забарвлення.

• Панкреозиміновий тест.У здорових людей при стимуляції екзокринної функції підшлункової залози рівень панкреатичних ферментів у сироватці крові не перевищує верхню межу норми. При патології підшлункової залози створюються умови для надмірного проникнення ферментів у кров, тому підвищена активність та утворення великої кількості ферментів викликають підвищення рівня ферментемії. Це є основою сироваткової панкреозимінової проби. Вранці натщесерце у пацієнта з вени береться 10 мл крові, через ту ж голку вводиться панкреозимін зі швидкістю 2 ОД на 1 кг маси тіла в концентрації 5 ОД в 1 мл. Швидкість введення препарату становить 20 мл за 5 хвилин. Після панкреозиміну негайно вводять секретин зі швидкістю 2 ОД на 1 кг маси тіла з тією ж швидкістю. Через 1 та 2 години після стимуляції у пацієнта з вени береться 10 мл крові. У трьох отриманих порціях крові визначають трипсин, його інгібітор, ліпазу та амілазу.

Збільшення рівня ферменту на 40% порівняно з вихідним рівнем вважається позитивним результатом тесту.

Інструментальні дані

Ультразвукове дослідження підшлункової залози. Характерними ознаками хронічного панкреатиту є:

• неоднорідність структури підшлункової залози з ділянками підвищеної ехогенності;
• кальцифікація каменів залози та протоки підшлункової залози;
• нерівномірно розширена Вірсунгова протока;
• збільшення та ущільнення головки підшлункової залози при псевдотуморозній формі захворювання;
• нерівний контур підшлункової залози;
• збільшення/зменшення розмірів підшлункової залози;
• дифузне підвищення ехогенності підшлункової залози;
• обмежене зміщення залози під час дихання, її ригідність під час пальпації;
• біль під час ехоскопічно контрольованої пальпації в області проекції залози;
• відсутність змін на УЗД підшлункової залози на ранніх стадіях хронічного панкреатиту.

Рентгенологічне дослідження(дуоденографія при гіпотензії) дозволяє виявити такі характерні ознаки:

• кальцифікація підшлункової залози на звичайному рентгенограмі (ознака хронічного кальцифікуючого панкреатиту);
• розгортання склепіння дванадцятипалої кишки або її стеноз (через збільшення головки підшлункової залози);
• вдавлення на внутрішній стінці низхідної частини дванадцятипалої кишки; симптом Фростберга – деформація внутрішнього контуру низхідної частини дванадцятипалої кишки у вигляді дзеркального відображення цифри 3; подвійний контур задньої стінки («симптом вуса»), нерівність внутрішнього контуру дванадцятипалої кишки;
• розширення ретрогастрального простору (свідчить про збільшення розмірів тіла підшлункової залози);
• рефлюкс контрасту в панкреатичну протоку (дуоденографія під компресією).

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографіявиявляє такі ознаки хронічного панкреатиту:

• нерівномірне розширення вірсунґової протоки, її розрив, деформація контуру;
• камені в протоці підшлункової залози;
• неоднорідність контрастування сегментів залози;
• порушення спорожнення головної панкреатичної протоки.

Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія підшлункової залозивиявляють зменшення або збільшення розмірів, зміни щільності залози, кальцифікати, псевдокісти.

Радіоізотопне сканування підшлункової залозиз використанням метіоніну, міченого селеном-75 – характеризується збільшенням або зменшенням його розміру, дифузним нерівномірним накопиченням ізотопу.

Диференціальна діагностика хронічного панкреатиту

Виразкова хвороба: характерний анамнез, біль, пов'язаний з прийомом їжі, сезонність загострень, відсутність діареї.

Жовчнокам'яна хвороба та холецистит: характеризуються болем у правому підребер'ї з іррадіацією праворуч та вгору, в спину, під праву лопатку, болючістю при пальпації в правому підребер'ї, симптомами Керра, Ортнера, Мерфі. Для виявлення каменів проводять ультразвукове дослідження та холецистографію.

Запальні захворювання тонкого та товстого кишечника: характеризуються відсутністю виражених порушень екзо- та ендокринних функцій підшлункової залози. Для диференціальної діагностики використовують рентгенологічне, ендоскопічне дослідження товстого та, за показаннями, тонкого кишечника, бактеріологічне дослідження калу.

Абдомінальний ішемічний синдром: систолічний шум в епігастральній ділянці та зміни або обструкція черевного стовбура або верхньої брижової артерії за даними аортограм.

Рак підшлункової залози: характерні зміни спостерігаються під час ультразвукового дослідження, селективної ангіографії, КТ, лапароскопії з біопсією.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Хірург: якщо необхідне хірургічне лікування.
• Онколог: при виявленні раку підшлункової залози.
• Ендокринолог: при розвитку ендокринної недостатності та цукрового діабету.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]