Хронічний панкреатит: діагностика

Діагностика хронічного панкреатиту представляє значні труднощі, обумовлені анатомічним розташуванням підшлункової залози, її тісному функціональному зв'язком з іншими органами шлунково-кишкового тракту, відсутністю простих і достовірних методів дослідження.

Чи не втратив свого значення метод копрологіческого дослідження, особливо якщо воно проводиться неодноразово (3-4-5 раз і більше з невеликими інтервалами) - в цьому випадку результати дослідження стають більш достовірними. За результатами копрологіческого дослідження можна судити про стан травного процесу, який в значній мірі залежить від функції підшлункової залози. При панкреатогенних розладах травлення в найбільшою мірою порушується перетравлювання жирів (так як воно відбувається виключно за рахунок панкреатичної ліпази), тому в цих випадках при копрологическом дослідженні виявляється в першу чергу стеаторея, в меншій мірі - креато- і амілорея.

Широке поширення в практичній медицині для діагностики захворювань підшлункової залози отримали методи визначення панкреатичних ферментів в сироватці крові і сечі.

Основні переваги цих методів - їх відносна простота і нетрудомістка.

Панкреатичні ферменти надходять в кров декількома шляхами: по-перше, з секреторних ходів і проток залози, по-друге, із ацинарних клітин в інтерстиціальну рідину і звідти в лімфу та кров (так званий феномен ухилення ферментів), по-третє, йде всмоктування ферментів в проксимальних відділах тонкої кишки.

Підвищення рівня ферментів в крові і сечі відбувається при виникненні перешкоди до відтоку панкреатичного секрету і підвищенні тиску в протоках підшлункової залози, що приводять до загибелі секреторних клітин. Ознакою загострення хронічного панкреатиту може служити тільки значне збільшення активності амілази сечі - в десятки разів, оскільки незначне або помірне підвищення цього показника зустрічається і при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Багато авторів надають більшого значення визначенню ферментів в сироватці крові, частіше проводиться дослідження рівня амілази, рідше - трипсину, інгібітору трипсину і ліпази.

Слід мати на увазі, що зміст амілази в сечі залежить від стану функції нирок, тому в сумнівних випадках, при порушенні функції нирок і ознаках загострення хронічного панкреатиту, визначається так званий амілазокреатіновий кліренс (або коефіцієнт).

Велике значення в оцінці стану підшлункової залози при хронічному панкреатиті має дослідження зовнішньосекреторної функції, за ступенем і характером порушення якої можна оцінити тяжкість захворювання.

До теперішнього часу найбільш поширеним залишається метод дуоденального зондування з використанням різних стимуляторів панкреатичної секреції: секретину, панкреозимина або церулеіна (такус). При хронічних панкреатитах відзначається зниження бікарбонатів і всіх ферментів, особливо при важких формах.

Для дослідження внутрисекреторной функції підшлункової залози при нормальному вмісті глюкози в крові натще застосовують пробу на толерантність до глюкози. При підвищеному вмісті глюкози натще в крові проводять дослідження так званого цукрового профілю.

Рентгенологічні методи досить широко застосовуються в діагностиці панкреатитів. Іноді вже на оглядових знімках черевної порожнини вдається виявити зазвичай невеликі ділянки звапнення в області підшлункової залози (кальцифіковані ділянки зон колишніх некрозів, камені проток залози).

Дуоденографія в умовах штучної гіпотонії дванадцятипалої кишки, що дозволяє виявити збільшення головки підшлункової залози, зміни БСД, до теперішнього часу не втратила свого діагностичного значення.

Характерні ознаки рентгенологічної картини ураження головки підшлункової залози при проведенні дуоденографіі:

• збільшення розгорнення петлі дванадцятипалої кишки,
• вдавлення на внутрішній стінці її низхідній частині,
• ознака Фростберга - деформація внутрішнього контуру низхідній частині дванадцятипалої кишки у вигляді дзеркально відбитої цифри 3,
• двоконтурний внутрішньої стінки ( «симптом Куліо) і зазубренность внутрішнього контуру дванадцятипалої кишки.

На відміну від панкреатиту при пухлини головки підшлункової залози виявляються вдавлення на обмеженій ділянці внутрішнього контуру дванадцятипалої кишки, ригідність і виразка її стінки.

Для більш детального дослідження області БСД, термінального відділу загальної жовчної протоки і стану панкреатичних проток застосовується ЕРПХГ. Метод технічно складний і не безпечний: в 1-2% випадків дає важкі ускладнення, тому його слід застосовувати тільки при серйозних показаннях (диференціальна діагностика між пухлиною і ін.), Але має велике значення, особливо при необхідності диференційної діагностики хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози. У літературі є відомості, що ЕРПХГ дає достовірну інформацію при хронічному панкреатиті в 94% випадків, при стенозі БСД - в 75-88,8%, злоякісних ураженнях - в 90%.

До ознак хронічного панкреатиту, за даними панкреатограма, відносяться деформація контурів головного протока, нерівномірність його просвіту з ділянками стенозу і дилатації (четкообразние), зміни в бічних протоках, закупорка дрібних проток (першого і другого порядку) з утворенням кістозних розширень, неоднорідність контрастування сегментів залози , порушення спорожнення головного протока (прискорене - менше 2 хв, уповільнене - більше 5 хв).

Контрастну речовину в панкреатичні протоки вводять за допомогою дуоденофіброскопа через канюлю в кількості 3-6 мл. Введення більшого обсягу необхідно уникати, так як при цьому відбувається підвищення внутрипротокового тиску, що в свою чергу може викликати загострення панкреатиту, аж до розвитку некрозу.

У діагностично складних випадках показано проведення селективної ангіографії. Незважаючи на значну інформативність, цей метод через складність дослідження має в клініці досить обмежене застосування, в основному для диференціальної діагностики з неопластическим процесом і при важких, болючих формах хронічного панкреатиту. В даний час виділено ряд основних ангіографічних ознак хронічного панкреатиту: нерівномірне звуження просвіту артерій і вен, обрив артерій; зміщення артерій і вен, що відбувається за рахунок збільшення розмірів залози і адгезивного процесу, що виникає в оточуючих її тканинах; посилення або ослаблення судинного малюнка підшлункової залози; накопичення контрастної речовини в підшлунковій залозі; збільшення частини або всього органу. При кістах підшлункової залози на ангиограммах виявляється ділянку, повністю позбавлений судин.

Велике значення в діагностиці і диференціальній діагностиці панкреатитів має КТ. З її допомогою пухлинні і запальні процеси в підшлунковій залозі розпізнаються з точністю до 85%. При хронічному панкреатиті чутливість КТ становить 74%.

В останні роки в клінічній практиці широко застосовують УЗД підшлункової залози. Слід підкреслити, що це один з небагатьох методів, який нетрудоемок і необтяжливий для хворого. Діагноз хронічного панкреатиту, встановлений на підставі УЗД, збігається з заключним клінічним в 60-85% випадків.

Основними ультразвуковими ознаками патології підшлункової залози є зміни структури, при цьому ехосигнали можуть бути низькою (за рахунок набряку паренхіми) або підвищеної (за рахунок фіброзної перебудови паренхіми) інтенсивності; зміна розмірів (пропозиція чи дифузне); зміна контуру, який може бути розмитим (внаслідок запалення, набряку), нерівним, зазубреним (при хронічному запаленні, пухлини), окресленим (при кісті, абсцес, пухлини).

Інструментальні методи дослідження мають велике значення у визначенні характеру і ступеня ураження підшлункової залози. Кожен з них має свої діагностичні можливості і дає певну інформацію. Тому обстеження хворого повинно бути засновано на комплексному застосуванні цих методів.

Починати діагностику необхідно з простих і необтяжливих для хворого досліджень, таких як УЗД, дуоденографія в умовах штучної гіпотонії. Необхідно враховувати, що УЗД і КТ практично дають ідентичну інформацію. При чіткої ультразвукової візуалізації підшлункової залози проведення КТ недоцільно. У неясних випадках при підозрі на об'ємне ураження БСД і термінального відділу загальної жовчної протоки в план обстеження обов'язково повинні бути включені ЕРПХГ і селективна ангіографія.

Лабораторне обстеження

Обов'язкові методи обстеження

• Загальний аналіз крові: збільшення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом вліво при загостренні.
• Загальний аналіз сечі: наявність білірубіну, відсутність уробіліну при псевдотуморозная (жовтяничний) варіанті; підвищення а-амілази при загостренні, зниження - при склерозуючою формі з порушенням зовнішньосекреторної функції (норма 28-160 мгДч-мл).
• Біохімічний аналіз крові: при загостренні - збільшення вмісту а-амілази (норма 16-30 г / чхл), ліпази (норма 22-193 Е / л), трипсину (норма 10-60 мкг / л), у-глобулінів, сіалових кислот , серомукоида, білірубіну за рахунок кон'югованій фракції при жовтяничній формі; глюкози при порушенні инкреторной функції (склерозирующая форма); зниження рівня альбуміну при тривалому перебігу склерозуючою форми.
• Дослідження функції підшлункової залози:

Визначення ферментів (ліпази, а-амілази, трипсину), бикарбонатной лужності в дуоденальному вмісті до і після введення в 12-палої кишки 30 мл 0.5% розчину соляної кислоти: збирають 6 порцій через кожні 10 хв, в нормі після введення соляної кислоти в перших двох порціях соку концентрація ферментів знижується, з 3-4 порції підвищується, в 6 - досягає вихідної або навіть перевищує її. При хронічному панкреатиті з зовнішньосекреторноїнедостатністю відзначається виражене зниження ферментів і бикарбонатной лужності в усіх порціях. Тест виконується з використанням двоканального гастродуоденальної зонда з роздільним аспірацією шлункового і дуоденального вмісту;

Проба Ласуса: дослідження сечі на гіпераміноацідурія. При зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози порушується фізіологічне співвідношення всмоктуються в тонкій кишці амінокислот, яке необхідно для їх утилізації в печінці; внаслідок цього амінокислоти не засвоюються і в підвищеній кількості виділяються з сечею. Проба виконується в такий спосіб - до 30 мл сечі додають 30 мл 2% розчину цинку сульфату і через 24 год при мікроскопії сечі виявляють в сечовому осаді поліморфні кристали чорно-сіро-багряного або жовтуватого кольору;

Глікоамілаземіческая проба: визначення рівня а-амілази в крові до і через 3 години після навантаження 50 г глюкози. Підвищення концентрації а-амілази в крові більш, ніж на 25% вказує на патологію підшлункової залози;

Прозеріновий тест: визначення змісту а-амілази в сечі (норма 28-160 г / чл) до введення 1 мл 0.06% розчину прозерину і через кожні 0.5 ч протягом двох годин після введення. Рівень а-амілази сечі після введення прозерину підвищується в 1.6-1.8 рази і через 2 год повертається до вихідного. При хронічному панкреатиті легкого та середнього ступеня вихідний рівень а-амілази в нормі, після введення прозерину підвищується більш ніж в 2 рази і через 2 год до нормі не повертається. При загостренні рецидивуючої форми вихідна концентрація а-амілази вище норми, після введення прозерину підвищується ще більше і через 2 год до нормі не повертається. При склерозуючою формі вихідний рівень а-амілази нижче норми і після стимуляції не підвищується.

Секретин-панкреозіміновий тест: визначення бикарбонатной лужності і концентрації ферментів а-амілази, ліпази і трипсину в базальтом дуоденальному вмісті, а потім після введення внутрішньовенно послідовно секретину в дозі 1.5 ВД / кг маси тіла (він стимулює виділення рідкої частини панкреатичного соку, багатого бикарбонатом; після введення витягають дуоденальний вміст протягом 30 хв); і панкреозимина в дозі 1,5 ОД / кг маси тіла (він стимулює секрецію панкреатичних ферментів) і отримують дуоденальний вміст протягом 20 хв. Після введення секретину кількість бікарбонатів збільшується в нормі в порівнянні з базальним в 10-11 разів, кількість ферментів за 20 хв (дебіт) збільшується після введення панкреозимина наступним чином: а-амілази в 6-9 разів, ліпази в 4-5 разів, трипсину в 7-8 разів. У початковій фазі хронічного панкреатиту має місце підвищення показників (гіперсекреторний тип), в подальшому, як правило, зниження (гіпосекреторнийтіп).

• Дослідження инкреторной функції підшлункової залози - тест на толерантність до глюкози: толерантність знижена при тривалому перебігу захворювання, особливо при склерозуючому варіанті.
• Копроцітотрамма: мазеподобная консистенція, неперетравлена клітковина, креаторея, стеаторея, амілорея при вираженій зовнішньосекреторної недостатності.

Деякі доктора пропонують застосовувати в якості скринінг-тесту хронічного панкреатиту йодоліполовий тест . Він заснований на здатності ліпази розщеплювати йодоліпол, в результаті вивільняється йодид, який виділяється з сечею. Тест проводиться наступним чином. Хворий мочиться о 6 годині ранку, потім приймає всередину 5 мл 30% розчину йодолипола, запиваючи 100 мл води. Далі збирають 4 порції сечі: через 1, 1.5, 2 і 2.5 ч. З кожної порції беруть 5 мл сечі, окислюють її 1 мл 10% -растворасерной кислоти, додають по 1 мл 2% розчину нітрату натрію та хлороформу, ретельно збовтують. Інтенсивність і швидкість появи червоного кольору (вільне володіння йод) в хлороформі служать показниками активності ліпази, відзначаються напівкількісної 1-4 плюсами. При нормальній активності панкреатичної ліпази спостерігаються такі результати: 1 порція + або ±; 2 порція ++ або +; 3 порція +++ або ++; 4 порція ++++ або +++.

Недостатня активність ліпази і, отже, недостатня функція підшлункової залози проявляється значним зниженням інтенсивності забарвлення.

• Панкреозіміновий тест. У здорових людей при стимуляції функції підшлункової залози рівень панкреатичних ферментів в сироватці крові не перевищує верхню межу норми. При патології підшлункової залози створюються умови для надлишкового проникнення ферментів в кров, тому посилення її активності і утворення великої кількості ферментів викликають підвищення рівня ферментеміі. На цьому заснований сироватковий панкреозіміновий тест. Вранці натщесерце у хворого з вени беруть 10 мл крові, через ту ж голку вводять панкреозимин з розрахунку 2 ВД на 1 кг маси тіла в концентрації 5 ОД в 1 мл. Швидкість введення препарату - 20 мл за 5 хв. Після панкреозимина відразу починають вводити секретин з розрахунку 2 ОД на 1 кг маси тіла з такою ж швидкістю. Через 1 і 2 ч після стимуляції у хворого беруть з вени по 10 мл крові. В отриманих трьох порціях крові визначають трипсин, його інгібітор, ліпазу, амілазу.

Підвищення рівня ферментеміі в порівнянні з вихідним на 40% вважається позитивним результатом тесту.

Інструментальні дані

Ультразвукове дослідження підшлункової залози . Характерними ознаками хронічного панкреатиту є:

• неоднорідність структури підшлункової залози з ділянками підвищеної ехогенності;
• кальциноз залози і каміння панкреатичного протоки;
• нерівномірно розширений вірсунгов протока;
• збільшення і ущільнення головки підшлункової залози при псевдотуморозной формі захворювання;
• нерівний контур підшлункової залози;
• збільшення / зменшення розмірів підшлункової залози;
• дифузне підвищення ехогенності підшлункової залози;
• обмеження зсуву залози при диханні, ригідність її при пальпації;
• болючість при ехоскопіческіе контрольованої пальпації в області проекції залози;
• відсутність змін УЗД підшлункової залози на ранніх стадіях хронічного панкреатиту.

Рентгенологічне дослідження (дуоденографія в умовах гіпотонії) дозволяє виявити такі характерні ознаки:

• звапніння підшлункової залози на оглядовій рентгенограмі (ознака хронічного кальцифицирующего панкреатиту);
• розгорнення дуги 12-палої кишки або її стенозирование (за рахунок збільшення головки підшлункової залози);
• вдавлення на внутрішній стінці низхідній частини 12-палої кишки; ознака Фростберга - деформація внутрішнього контуру низхідній частини 12-палої кишки у вигляді дзеркально відбитої цифри 3; двоконтурний задньої стінки ( «симптом лаштунків»), зазубренность внутрішнього контуру 12-палої кишки;
• збільшення ретрогастрального простору (свідчить про збільшення розмірів тіла підшлункової залози);
• рефлюкс контрасту в протоку підшлункової залози (дуоденографія під компресією).

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография виявляє такі ознаки хронічного панкреатиту:

• нерівномірне розширення вірсунгова протоки, його зламаний характер, деформація контуру;
• камені в протоці підшлункової залози;
• неоднорідність контрастування сегментів залози;
• порушення спорожнення головного протока підшлункової залози.

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія підшлункової залози виявляють зменшення 'або збільшення розмірів, зміни щільності залози, кальцинати, псевдокісти.

Радіоізотопне сканування підшлункової залози з використанням метіоніну, міченого селеном-75 - характерно збільшення або зменшення її розмірів, дифузне нерівномірне накопичення ізотопу.

Диференціальна діагностика хронічного панкреатиту

Виразкова хвороба: характерний анамнез, зв'язок болю з прийомом їжі, сезонність загострень, відсутність діареї.

Жовчнокам'яна хвороба і холецистит: характерні больовий синдром у правому підребер'ї з іррадіацією вправо і вгору, в спину, під праву лопатку, болючість при пальпації в правому підребер'ї, симптоми Кера, Ортнера, Мерфі. Проводять УЗД і холецистографія для виявлення конкрементів.

Запальні захворювання тонкої і товстої кишки: характерна відсутність виражених порушень екзо і ендокринної функцій підшлункової залози. Для диференціального діагнозу використовують рентгенологічне, ендоскопічне дослідження товстої і, за свідченнями, тонкої кишки, бактеріологічне дослідження калу.

Абдомінальний ішемічний синдром: систолічний шум в епігастральній ділянці і зміна або непрохідність чревного стовбура або верхньої брижової артерії за даними аортограмме.

Рак підшлункової залози: характерні відповідні зміни при проведенні УЗД, селективної ангіографії, КТ, лапароскопії з біопсією.

Показання до консультації інших фахівців

• Хірург: при необхідності хірургічного лікування.
• Онколог: при виявленні раку підшлункової залози.
• Ендокринолог: при розвитку ендокринної недостатності і цукрового діабету.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]