Хронічний панкреатит - Класифікація

Розрізняють первинний хронічний панкреатит, при якому запальний процес з самого початку локалізується в підшлунковій залозі, і так званий вторинний, або супутній, панкреатит, який поступово розвивається на тлі деяких інших захворювань, зазвичай травної системи (хронічний гастроентероколіт, виразкова хвороба тощо). При первинному панкреатиті основні симптоми зумовлені цим захворюванням, але воно також може поєднуватися з іншими захворюваннями органів травлення (хронічний гастрит, дуоденіт тощо), які послідовно додаються до основного захворювання (перш за все тому, що при багатьох захворюваннях органів травлення основними причинами їх виникнення є ті ж фактори: аліментарні помилки, зловживання алкоголем, інфекційні ураження: бактеріальні, вірусні, паразитарні тощо).

При вторинному панкреатиті в клінічній картині переважають симптоми основного захворювання, тоді як прояви панкреатиту (а також інших супутніх захворювань, якщо такі є) відходять «на другий план». Поділ панкреатиту (як і ряду інших захворювань) на первинний та вторинний (супутній) також має велике практичне значення, з самого початку спрямовує лікаря на лікування в першу чергу основного захворювання, оскільки без ефективності цієї терапії неможливо досягти успіху в лікуванні супутніх страждань.

За морфологічними ознаками: набрякова, склеротично-атрофічна, фіброзна (дифузна та дифузно-вузлова), псевдокістозна форми, а також форма хронічного панкреатиту з кальцифікацією підшлункової залози («кальцифікуючий панкреатит»).

За клінічними ознаками: полісимптомна (включаючи хронічний рецидивуючий панкреатит), больова, псевдотуморозна, диспептична, латентна (тривало безсимптомна) форми; у кожному випадку вказується, чи є фаза ремісії чи загострення.

Залежно від перебігу захворювання:

1. легкий панкреатит (I стадія – початкова);
2. панкреатит середньої тяжкості (II стадія);
3. важкий панкреатит (III стадія – термінальна, кахексична).

Стадії захворювання визначаються клінічними, морфологічними та функціональними ознаками. На I стадії ознаки порушення зовнішньої та ендокринної функцій підшлункової залози зазвичай не виявляються; II стадія та особливо III стадія протікають з порушенням зовнішньосекреторної (I-II-III ступенів) та (або) ендокринної функцій підшлункової залози (вторинний цукровий діабет легкого, середнього або тяжкого ступеня).

На III стадії захворювання спостерігаються стійка «панкреатична» або «панкреатогенна» діарея, прогресуюче виснаження та полігіповітаміноз.

Згідно з Марсельсько-Римською класифікацією (1989), прийнятою в європейських країнах, виділяють такі клінічні форми хронічного панкреатиту.

Хронічний обструктивний панкреатитрозвивається внаслідок обструкції головної панкреатичної протоки. Ураження виникає дистальніше місця обструкції, воно рівномірне та не супроводжується утворенням каменів усередині проток. У клінічній картині цієї форми хронічного панкреатиту переважає постійний больовий синдром. При хронічному обструктивному панкреатиті показано хірургічне лікування.

Хронічний кальцинований панкреатитхарактеризується нерівномірним часточковим ураженням підшлункової залози, що варіюється за інтенсивністю в сусідніх часточках. У протоках виявляються білкові преципітати або кальцифікати, камені, кісти та псевдокісти, стеноз та атрезія, а також атрофія ацинарної тканини. Ця форма хронічного панкреатиту характеризується рецидивуючим перебігом з епізодами загострення, що нагадує гострий панкреатит на ранніх стадіях.

Хронічний запальний (паренхіматозний) панкреатитхарактеризується розвитком вогнищ запалення в паренхімі з переважанням інфільтратів мононуклеарних клітин та ділянок фіброзу, що заміщують паренхіму підшлункової залози. При цій формі хронічного панкреатиту немає пошкодження проток та кальцифікатів у підшлунковій залозі. Ознаки екзо- та ендокринної недостатності прогресують повільно та відсутній больовий синдром.

Фіброз підшлункової залозихарактеризується заміщенням значної частини паренхіми залози сполучною тканиною, прогресуючою екзокринною та ендокринною недостатністю. Зазвичай розвивається внаслідок інших форм хронічного панкреатиту.

Клінічні форми

1. Латентна (безболісна) форма– спостерігається приблизно у 5% пацієнтів і має такі клінічні ознаки:
   • біль відсутній або незначний;
   • періодично пацієнтів турбують легкі диспепсичні розлади (нудота, відрижка з'їденою їжею, втрата апетиту);
   • іноді з'являється діарея або кашоподібний стілець;
   • лабораторні дослідження виявляють порушення екзокринної або ендокринної функції підшлункової залози;
   • Систематичне копрологічне обстеження виявляє стеаторею, креаторею та амілорею.
2. Хронічна рецидивуюча (больова) форма – спостерігається у 55-60% пацієнтів і характеризується періодичними нападами інтенсивного болю оперізуючого характеру або локалізованого в епігастрії, лівому підребер'ї. Під час загострення виникає блювота, спостерігається збільшення та набряк підшлункової залози (за даними УЗД та рентгенологічного дослідження), підвищується вміст а-амілази в крові та сечі.
3. Псевдотуморна (жовтянична) форма– зустрічається у 10% пацієнтів, частіше у чоловіків. При цій формі запальний процес локалізується в голівці підшлункової залози, що викликає її збільшення та тиск на загальну жовчну протоку. Основними клінічними ознаками є:
   • жовтяниця;
   • свербіж шкіри;
   • біль в епігастрії, більше праворуч;
   • диспептичні розлади (викликані екзокринною недостатністю);
   • потемніння сечі;
   • знебарвлений стілець;
   • значна втрата ваги;
   • збільшення головки підшлункової залози (зазвичай це визначається за допомогою ультразвукового дослідження).
4. Хронічнийпанкреатит із постійним больовим синдромом. Ця форма характеризується постійним болем у верхній частині живота, що іррадіює в спину, втратою апетиту, втратою ваги, нестійким стільцем, метеоризмом. Можна пальпувати збільшену, ущільнену підшлункову залозу.
5. Склерозуюча форма хронічного панкреатиту. Ця форма характеризується болем у верхній частині живота, який посилюється після їжі; поганим апетитом; нудотою; діареєю; втратою ваги; важким порушенням екзокринної та ендокринної функцій підшлункової залози. Ультразвукове дослідження виявляє виражене ущільнення та зменшення розмірів підшлункової залози.

Рівні серйозності

Легкий перебіг характеризується такими симптомами:

• загострення рідкісні (1-2 рази на рік) та короткочасні, швидко купіруються;
• больовий синдром помірний;
• поза загостренням самопочуття пацієнта задовільне;
• відсутність втрати ваги;
• функція підшлункової залози не порушена;
• копрологічний аналіз у нормі.

Перебіг середньої тяжкості має такі критерії:

• загострення спостерігаються 3-4 рази на рік і протікають з типовим тривалим больовим синдромом;
• виявлена панкреатична гіперферментемія;
• визначається помірне зниження екзокринної функції підшлункової залози та втрата ваги;
• Спостерігаються стеаторея, креаторея та амінорея.

Важкий хронічний панкреатит характеризується:

• часті та тривалі загострення з постійним болем та вираженими диспептичними синдромами;
• «панкреатогенна» діарея;
• втрата маси тіла аж до прогресуючого виснаження;
• тяжкі порушення екзокринної функції підшлункової залози;
• ускладнення (цукровий діабет, псевдокісти та кісти підшлункової залози, обструкція загальної жовчної протоки, частковий стеноз дванадцятипалої кишки внаслідок збільшеної головки підшлункової залози, перипанкреатит тощо).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]