Хронічний сфеноїдит

Хронічний сфеноїдит (хронічне запалення клиноподібної пазухи, хронічне запалення клиноподібної пазухи, хронічний сфеноїдальний синусит (sinusitis sphenaiditis chronica).

«Хронічне запалення клиноподібної пазухи – сфеноїдит – це захворювання, діагностика якого часто викликає значні труднощі. Розташування пазухи в глибоких відділах основи черепа, які мають значення у функціональному плані, а також залучення до запального процесу прилеглих навколоносових пазух сприяють появі неясних, стертих клінічних симптомів, що ускладнює діагностику. Не втратила своєї актуальності і в наш час позиція відомого отоларинголога С. А. Проскурякова (1939), за яким діагноз «сфеноїдит» повинен дозріти в голові самого лікаря, що вимагає багато часу, досвіду та майстерності. Цим, очевидно, пояснюється значний відсоток випадків хронічного сфеноїдиту, виявленого на розтині, не діагностованого за життя, що підкреслює «репутацію» клиноподібної пазухи як «забутої» пазухи.»

Хронічний сфеноїдит – це хронічне запалення слизової оболонки клиноподібної пазухи, яке виникає в результаті неефективного лікування гострого сфеноїдиту, розрахованого на період 2-3 місяців. Саме в цей період запального процесу в клиноподібній пазусі відбуваються глибокі, часто незворотні патоморфологічні зміни слизової оболонки, що нерідко поширюються на окістя та кісткову тканину клиноподібної кістки. Найчастіше хронічний запальний процес протікає в обох клиноподібних пазухах; за даними В. Ф. Мельника (1994), їх двостороннє ураження спостерігається в 65% випадків, у 70% випадків хронічний сфеноїдит поєднується із запаленням інших навколоносових пазух. Ізольовані ураження клиноподібної пазухи, що спостерігаються в 30% випадків, ймовірно, виникають у зв'язку з їх первинним інфікуванням з вогнищ інфекції, локалізованих у лімфаденоїдних утвореннях носоглотки, наприклад, при хронічному аденоїдиті.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Захворюваність не пов'язана з проживанням у певному регіоні світу; значну роль у розвитку хронічного сфеноїдиту відіграють алергічні процеси та перенесені раніше інфекції верхніх дихальних шляхів.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини хронічного сфеноїдиту

Причина розвитку хронічного сфеноїдиту та ж, що й хронічних запальних процесів в інших навколоносових пазухах.

Збудниками захворювання найчастіше є представники кокової мікрофлори. В останні роки з'явилися повідомлення про виділення трьох умовно-патогенних мікроорганізмів як збудників - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae та Moraxella catharrhalis. Відзначається формування різних типів агресивних асоціацій, що характеризуються підвищеною вірулентністю. Як збудники захворювання часто виділяли гриби, віруси та анаероби.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенез

Найчастіше основну роль у патогенезі хронічного сфеноїдиту відіграють попередні хронічні запальні захворювання інших навколоносових пазух і переважно хронічне мляве запалення задніх комірок гратчастого лабіринту. Важливу роль у патогенезі хронічного сфеноїдиту відіграє анатомічне положення клиноподібної пазухи та її тісні зв'язки з носоглотковими лімфаденоїдними утвореннями. Локалізація хронічного вогнища інфекції в них є важливим фактором виникнення первинного хронічного запалення слизової оболонки клиноподібної пазухи. Відомий французький отоларинголог Г. Портманн, описуючи хронічний сфеноїдит як захворювання зі мізерною симптоматикою, стертою клінічною картиною, часто масковане захворюваннями інших навколоносових пазух, зазначає, що хронічний сфеноїдит часто проявляється опосередковано через ускладнення, які він викликає (неврит зорового нерва, базальний пахіменінгіт, оптико-хіазматичний арахноїдит тощо).

Через вузькість природного вихідного отвору він закривається, коли набряк поширюється, а запалена слизова оболонка носової порожнини інфільтрується. У цій ситуації остання починає швидко поглинати кисень і виділяти вуглекислий газ, а вміст кисню різко знижується, коли в просвіті пазухи з'являється гнійний ексудат. Захворювання також виникає, коли несприятливі фактори безпосередньо впливають на слизову оболонку пазухи.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми хронічного сфеноїдиту

Хронічний сфеноїдит проявляється різноманітними та нечіткими симптомами, ймовірно, пов'язаними з глибоким розташуванням пазухи в ділянці основи черепа, близько до діенцефальних та інших важливих структур мозку. Це часто спричиняє неврологічні ускладнення та появу астеновегетативних симптомів: порушення сну, втрата апетиту, порушення пам'яті, парестезії, стійка субфебрильна температура, порушення толерантності до глюкози. Найчастіше хронічний сфеноїдит проявляється тупим болем у потилиці та виділеннями в носоглотку, переважно вранці, гіпертермією із субфебрильними цифрами та вираженою загальною слабкістю. Захворювання характеризується тривалим перебігом з невираженою симптоматикою. Запальний процес часто двосторонній, ізольоване ураження пазух спостерігається у 30% випадків.

Три найважливіші симптоми захворювання є постійними, основним з яких є головний біль постійної локалізації: з незначною пневматизацією пазухи – у тім’яній ділянці, та зі значним поширенням у потиличну ділянку. Характерною рисою сфеноїдиту є іррадіація головного болю в ретроорбітальну та лобову області з появою відчуттів «витягування» або «ловлення» очей.

Ще однією ознакою є поява або посилення болю на сонці та в жарких приміщеннях, а також вночі. Передбачається, що це пов'язано з активним випаровуванням секрету через високу температуру повітря, появою кірочок, що закривають вихідний отвір пазухи. Такі особливості головного болю при хронічному сфеноїдиті називаються «синдромом сфеноїдального болю». Другою важливою клінічною ознакою є суб'єктивний запах з носа, який відчуває лише сам пацієнт. Поява запаху зумовлена тим, що природний отвір пазухи відкривається в області нюху. Третьою ознакою є потік мізерного та в'язкого ексудату по зведенню носоглотки та задній стінці глотки, що викликає подразнення слизової оболонки та часто латеральний фарингіт на стороні ураження.

Симптоми хронічного сфеноїдиту залежать переважно від форми процесу (закрита, відкрита) та шляхів поширення гуморальних похідних запального процесу, що, у свою чергу, визначається анатомічною будовою клиноподібної пазухи (її об'ємом, товщиною кісткових стінок, наявністю дигісценсів, судинних емісарів тощо). Розташування клиноподібної пазухи біля основи черепа та в безпосередній близькості до важливих центрів мозку (гіпофіз, гіпоталамус, інші підкіркові ганглії, система печеристих синусів тощо) може спричиняти появу прямих та реперкусорних симптомів, що вказують на залучення цих утворень до патологічного процесу. Тому симптоми хронічного сфеноїдиту, хоча й стерті, приховані та маскуються ознаками, наприклад, етмоїдиту, все ж містять елементи «специфічності», пов'язані з вищезгаданими «реперкусорними» симптомами, які не дуже характерні для захворювань інших навколоносових пазух. Прикладом таких симптомів можуть бути початкові прояви оптико-хіазматичного арахноїдиту, парез відвідного нерва тощо.

«Закрита» форма хронічного сфеноїдиту, що характеризується відсутністю сполучення між пазухою та носоглоткою (відсутність дренажної функції), проявляється значно більш вираженими симптомами, ніж «відкрита» форма, при якій ексудат, що утворюється в пазусі, вільно виходить через природні дренажні отвори. При закритій формі (відсутність виділень у носоглотці) пацієнти скаржаться на відчуття переповнення та важкості в голові, розпирання в периназальній ділянці та в глибині орбіт; постійні, періодично посилюючі головні болі, що іррадіюють у тім'я та орбіти, що посилюються при погойдуванні голови. Больовий синдром при хронічному сфеноїдиті характеризується симптомом «постійної больової точки», локалізація якої суворо індивідуальна для кожного пацієнта, суворо повторюючись в одному й тому ж місці при кожному загостренні запального процесу. Головний біль при закритій формі хронічного сфеноїдиту спричинений не тільки тиском на чутливі нерви накопиченням ексудату, але й невритом чутливих нервових закінчень, що характерно для будь-якого хронічного синуситу, альтерація яких запальними токсинами призводить до розвитку периваскулярної невралгії та нейропатій, характерних для синдромів Слейдера, Шарліна, Гарріса тощо. До таких фіксованих больових локусів може належати біль, що іррадіює в супра- та інфраорбітальні ділянки, до певних зубів, в область соскоподібного відростка та у верхню частину шиї. При поєднанні хронічного сфеноїдиту з хронічним етмоїдитом можлива гіпосмія. Закритий тип процесу призводить до гнильного розпаду тканин клиноподібної пазухи та до об'єктивної та суб'єктивної какосмії. Характерною ознакою хронічного сфеноїдиту є зниження гостроти зору навіть за відсутності ознак оптико-хіазматичного арахноїдиту, також поширені випадки тимчасової гіпоакузії, аж до повного одужання.

При «відкритій» формі хронічного сфеноїдиту основною скаргою пацієнтів є наявність у носоглотці в’язких виділень із смердючим запахом, які висихають у жовто-сіро-зелені скоринки. Щоб видалити ці виділення та скоринки, пацієнти змушені вдаватися до промивання носової порожнини та носоглотки різними розчинами.

До об'єктивних місцевих симптомів належать гіперемія слизової оболонки носа та паренхіматозна гіпертрофія носових раковин; недостатньо ефективна дія вазоконстрикторів; гнійне виділення в носових ходах, що висихає в кірки, що важко відокремлюються; у нюховій щілині визначається скупчення в'язкого гною та дрібних поліпів, що може свідчити про супутній хронічний етмоїдит. На задній стінці глотки – в'язкий гній та кірки, що витікають з носоглотки; під час задньої риноскопії іноді можна виявити поліп, що походить з клиноподібної пазухи, покритий гнійним виділенням, що витікає з верхнього носового ходу та покриває задній кінець середньої носової раковини. Остання гіпертрофована, часто змінена поліпами. Гнійне виділення, що стікає по задній стінці глотки, накопичується в гортаноглотці та висихає в кірки, що важко відхаркуються.

Хронічний сфеноїдит, як правило, характеризується млявим перебігом, деякою мізерністю ринологічних симптомів і може в основному характеризуватися тими ж критеріями, що й хронічні запальні процеси в інших навколоносових пазухах. Однак при хронічному сфеноїдиті на перший план часто виступають симптоми загального характеру, такі як ознаки неврологічних та астеновегетативних розладів (порушення сну, погіршення пам'яті, втрата апетиту, підвищена дратівливість). Нерідко трапляються шлунково-кишкові розлади через постійне ковтання гнійних мас, що накопичуються в гіпофаринксі. Як зазначає А.С. Кисельов (1997), у деяких пацієнтів може розвинутися важкий іпохондричний стан, що потребує психіатричного лікування. Ймовірно, зазначені неврологічні розлади зумовлені токсикогенним та паторефлексивним впливом вогнища хронічного запалення, розташованого в безпосередній близькості до гіпофізарно-гіпоталамічної та лімбіко-ретикулярної систем. Про це свідчать, зокрема, ознаки емоційних порушень, поява центрального запаморочення, зміни вуглеводного обміну тощо.

Еволюція хронічного сфеноїдиту, як і при хронічних запальних процесах в інших навколоносових пазухах, може відбуватися як у бік одужання, так і в бік погіршення місцевих і загальних проявів захворювання, а за несприятливих умов (загальні інфекції, зниження імунітету, деякі системні захворювання) існує небезпека (частіше, ніж при хронічних запальних процесах в інших навколоносових пазухах) виникнення низки важких ускладнень (флегмона орбіти, неврит зорового нерва, пахіменінгіт основи черепа, оптико-хіазматичний арахноїдит, абсцес мозку, тромбофлебіт кавернозної пазухи тощо).

[ 12 ], [ 13 ]

Форми

Розрізняють дві клінічні форми захворювання: ексудативну (катаральну, серозну, гнійну) та продуктивну (поліпозну та поліпозно-гнійну).

[ 14 ], [ 15 ]

Діагностика хронічного сфеноїдиту

Методом масового обстеження великого контингенту людей може бути флюорографія або КТ навколоносових пазух.

На етапі збору анамнезу необхідно отримати інформацію про тривалість захворювання, особливості клінічної симптоматики, яка на перший погляд навіть не має жодного відношення до цього виду синуситу. Це стосується, перш за все, неврологічних зорових розладів, що з'являються на тлі постійного тривалого головного болю та виділень у носоглотці.

Фізичний огляд

Це неможливо через особливості розташування клиноподібної пазухи,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лабораторні дослідження

За відсутності ускладнень, як і при інших видах синуситу, загальні аналізи крові та сечі малоінформативні. Обов'язкове спостереження за динамікою рівня глюкози в крові.

Інструментальні дослідження

Задня риноскопія виявляє набряк та гіперемію слизової оболонки склепіння носоглотки, кірки на її поверхні та «смужку гною», що стікає по її латеральній стінці. При хронічному сфеноїдиті часто виявляється гіперплазія слизової оболонки заднього краю сошника, верхнього краю хоан та задніх кінців верхньої та середньої носових раковин. Появу «смужки гною» можна виявити під час повторної задньої риноскопії після ретельної анемізації слизової оболонки нюхової щілини. У більшості пацієнтів спостерігається постійний набряк та гіперемія середніх носових раковин, що створює ілюзію надмірного розростання задньо-верхніх відділів носа.

Орофарингоскопія може виявити ознаки гранулярного фарингіту.

Основним методом інструментальної діагностики залишається рентгенографія. Виконувана в аксіальній проекції, вона дає змогу уточнити особливості пневматизації пазух, наявність та кількість камер, розташування міжпазушної перегородки, характер зниження прозорості пазух. Введення водорозчинної контрастної речовини в пазуху через катетер, введений під час діагностичного зондування клиноподібної пазухи, дозволить точніше локалізувати зміни, спричинені запальним процесом.

КТ та МРТ, виконані в аксіальній та корональній проекціях, безсумнівно, надають значно більший обсяг інформації, виявляючи залучення до запального процесу інших навколоносових пазух та прилеглих структур лицевого скелета.

Диференціальна діагностика хронічного сфеноїдиту

Найближчим захворюванням за клінічними проявами є діенцефальний синдром, що часто проявляється суб'єктивними відчуттями чергування «припливів» тепла та холоду, чого не спостерігається у пацієнтів зі сфеноїдитом.

Необхідно диференціювати захворювання від арахноїдиту передньої черепної ямки. Сфеноїдит, переважно хронічний, відрізняється від цієї патології наявністю «сфероїдального больового синдрому», типовою локалізацією ексудату та рентгенологічними даними,

[ 19 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Спостереження за пацієнтом неврологом та офтальмологом у динаміці обов'язкове. Консультація ендокринолога бажана для уточнення стану ендокринних залоз, особливо при підвищеному рівні глюкози в плазмі. До та після хірургічного втручання на клиноподібній синусі обов'язкова консультація невролога.

Лікування хронічного сфеноїдиту

Цілями лікування хронічного сфеноїдиту є відновлення дренажу та аерації ураженої пазухи, усунення утворень, що цьому перешкоджають, видалення патологічного відокремлюваного та стимуляція репаративних процесів.

Показання до госпіталізації

Наявність больового синдрому при клиноподібній нозі, виділень у носоглотку, характерних рентгенологічних ознак, а також відсутність ефекту від консервативного лікування протягом 1-2 днів та поява клінічних ознак ускладнень є показаннями до госпіталізації. Для пацієнтів із хронічним сфеноїдитом такими ускладненнями вважаються загострення захворювання при раніше встановленому діагнозі або тривале безуспішне лікування, різноманітні та нечіткі симптоми, пов'язані з патологією носа.

Немедикаментозне лікування хронічного сфеноїдиту

Фізіотерапевтичне лікування: ендоназальний електрофорез з антибіотиками пеніцилінового ряду, внутрішньопазухове опромінення гелій-неоновими лазерними променями.

Медикаментозне лікування хронічного сфеноїдиту

До отримання результатів мікробіологічного дослідження виділень можна використовувати антибіотики широкого спектру дії – амоксицилін, у тому числі в поєднанні з клавулановою кислотою, цефалоридин, цефотаксим, цефазолін, рокситроміцин тощо. На основі результатів посіву слід призначити цільові антибіотики; якщо виділення відсутні або їх неможливо отримати, лікування продовжують. Фенспірид можна використовувати в складі протизапальної терапії. Одночасно проводять гіпосенсибілізуючу терапію мебгідроліном, хлоропіраміном, ебастином тощо. Призначаються вазоконстрикторні краплі для носа (деконгестанти), на початку лікування легкої дії (розчин ефедрину, диметинден у поєднанні з фенілзфрипом, а замість нічного прийому крапель або спрею можна використовувати гель); якщо протягом 6-7 днів немає ефекту, лікування проводять препаратами імідазолу (нафазолін, ксилометазолін, оксиметазолін тощо). Обов’язкове застосування імуномодуляторів (препарати тимічної групи 3-го та 5-го поколінь, азоксимер).

Анемію слизової оболонки нюхової щілини проводять за допомогою різних деконгестантів.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Хірургічне лікування хронічного сфеноїдиту

Лікування гострого сфеноїдиту включає зондування клиноподібної пазухи катетерними голками. Слід попередньо провести хірургічну корекцію структур носової порожнини (деформації носової перегородки, гіпертрофія заднього кінця середньої носової раковини, спайки, аденоїди), що перешкоджають седації. Проводять ретельну поетапну поверхневу анестезію та анемізацію слизової оболонки середнього носового ходу. Анатомічними орієнтирами є нижній край грушоподібного отвору, верхній край хоани, середня носова раковина та носова перегородка. Зондування проводять по лінії Цукеркандля, яка починається від передньої ості носа, проходить через середину середньої носової раковини до середини передньої стінки клиноподібної пазухи. Слід пам'ятати, що вихідний отвір пазухи знаходиться на 2-4 мм латеральніше носової перегородки та на 10-15 мм вище краю хоани. Ознакою потрапляння в просвіт пазухи через природний вихідний отвір є відчуття «провалювання» та неможливість вертикального зміщення катетера. Після аспірації вмісту порожнину промивають антисептичними розчинами або теплим 0,4% розчином натрію хлориду. Потім пацієнта кладуть на спину з дещо закинутою назад головою, вводять препарат у просвіт клиноподібної пазухи та залишають на 20 хвилин для максимального всмоктування препарату.

Тактика лікування хронічного сфеноїдиту визначається клінічною формою захворювання. Ексудативні форми (катаральна, серозна, гнійна) лікуються консервативно із зондуванням та тривалим дренуванням, постійним введенням препаратів у клиноподібні пазухи. Продуктивні форми (поліпозна та поліпозно-гнійна) підлягають хірургічному лікуванню.

Найбільш щадним типовим методом розкриття клиноподібної пазухи є транссептальний. Після типового розрізу оголюється мукоперихондрія до чотирикутного хряща. Видаляються лише її змінені ділянки, як і у випадку з кістковою частиною, де резецирують ділянки, розташовані на шляху до рострума. Відшаровується слизова оболонка та окістя передньої стінки клиноподібної пазухи, яку розкривають пінцетом Гайєка. Видаляються патологічно змінені ділянки слизової оболонки, поліпи та інші утворення. Операцію завершують промиванням пазухи з накладанням широкого анастомозу та тампонадою носової порожнини.

При ендоназальному розтині клиноподібної пазухи за методом Хайєка в модифікації Бокштейна резецирують більшу частину передньої частини середньої носової раковини, потім розкривають задні комірки гратчастої пазухи. Після видалення кісткових фрагментів візуалізують передню стінку клиноподібної пазухи. Передню стінку розламують гачком, введеним у її природний вихідний отвір, а отвір розширюють щипцями Хайєка.

При виконанні ендоназального розтину клиноподібної пазухи за допомогою ендоскопів або під контролем мікроскопа використання мікродебридера вважається більш щадним.

Хірургічне лікування хронічного сфеноїдиту спрямоване, перш за все, на створення широкого дренажного отвору для клиноподібної пазухи, що саме по собі може призвести до ліквідації запального процесу. Якщо в пазусі є патологічні тканини (поліпи, грануляції, ділянки некротичної кістки, детрит, холестеатомні маси), вони підлягають видаленню, дотримуючись принципу збереження ділянок слизової оболонки, здатних до репаративних процесів.

Показання до хірургічного лікування хронічного сфеноїдиту визначаються тривалістю захворювання, його поєднанням із запальними процесами в інших навколоносових пазухах, неефективністю нехірургічного та напівхірургічного лікування, наявністю виражених суб'єктивних та об'єктивних симптомів, включаючи поліпоз носа, ознаки порушення зору, підозру на орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення. При визначенні показань до хірургічного лікування слід також керуватися позицією старих авторів про те, що будь-який хронічний сфеноїдит – це «порохова бочка», на якій «сидить» мозок, «курячи сигару» через недостатньо уважне ставлення до цього захворювання як пацієнта, так і лікуючих лікарів.

Існує досить багато методів хірургічного лікування, всі вони диференціюються за характером доступу до клиноподібної пазухи та поділяються на такі методи:

1. пряма ендоназальна етмоїдосфеноїдектомія;
2. транссиномаксилярна етмоїдосфеноїдектомія;
3. трансорбітальна етмоїдосфеноїдектомія;
4. транссептальна сфеноїдектомія.

Оскільки ізольована форма хронічного сфеноїдиту зустрічається вкрай рідко та часто супроводжується захворюванням інших навколоносових пазух, найчастіше та найефективніше використовується метод П'єтрантоніда Ліма, який дозволяє одним доступом через верхньощелепну пазуху ревізувати всі пазухи з одного боку, включаючи основну, не зачіпаючи та не руйнуючи анатомічних структур внутрішнього носа, як, наприклад, при ендоназальному та транссептальному методах. Розкриття клиноподібної пазухи рідко проводиться як самостійна операція; найчастіше клиноподібну пазуху розкривають разом з ґратчастим лабіринтом.

Метод П'єтрантоні-де Ліма

Цей метод забезпечує відкриття та дренування всіх навколоносових пазух при гемінальному синуситі, зберігаючи носові раковини та відновлюючи фізіологічні функції носової порожнини.

Показання: хронічний пансинусит (простий та ускладнений флегмоною орбіти, невритом зорового нерва, оптико-хіазматичним арахноїдитом, менінгітом, тромбофлебітом кавернозної пазухи, абсцесом мозку – скроневої та тім’яної часток – а також вісцеральними токсичними інфекціями).

Оперативна техніка включає такі етапи:

1. розкриття верхньощелепної пазухи за методом Колдуелла-Люка;
2. розкриття ґратчастого лабіринту в ділянці задньо-верхньо-внутрішнього кута верхньощелепної пазухи;
3. видалення передньої та задньої комірок гратчастого лабіринту (розтин гратчастого лабіринту за Янсеном-Вінклером);
4. трепанація передньої стінки клиноподібної пазухи, починаючи від гребеня клиноподібної кістки;
5. ендоназальне розкриття лобової пазухи (за показаннями) та формування широкого дренажу з усіх відкритих пазух;
6. огляд загальної післяопераційної порожнини, її розпилення порошковою сумішшю антибіотиків;
7. тампонада всіх відкритих пазух одним тампоном, починаючи з їх найглибших відділів; довжина тампона розраховується таким чином, щоб його кінець виходив за межі розрізу носогубної складки в передодні рота, через яку він згодом буде видалений.

Транссептальний отвір клиноподібної пазухи за Гіршем

Цей метод є найзручнішим з точки зору хірургічного втручання, забезпечуючи хороший огляд місця хірургічного втручання в клиноподібній пазусі, широке розкриття обох її половин, максимально радикальне видалення патологічного вмісту та забезпечення його стабільного ефективного дренування. Ефективність хірургічного втручання значно підвищується завдяки використанню відеоендоскопічної технології у завершальній частині, яка дозволяє ідентифікувати на екрані монітора та ліквідувати всі, навіть найнезначніші, фрагменти патологічних тканин, дотримуючись принципу щадності життєздатних ділянок слизової оболонки. Крім того, цей метод дозволяє досягти гіпофіза у разі його пухлин.

Операційна технологія:

1. Розріз та відділення слизової оболонки з надхрящницею, як при операції на перегородці, до сошника включно; переміщення пластинки слизисто-перихрящниці в латеральну сторону.
2. Мобілізація хрящової частини носової перегородки на протилежну сторону, для чого В. І. Воячек запропонував робити розрізи (розриви) на хрящовій частині носової перегородки без розрізання надхрящниці та слизової оболонки протилежного боку; за необхідності розширення доступу до передньої стінки клиноподібної пазухи допустимо видаляти лише окремі ділянки в хрящовому відділі, особливо ті, що викривлені та перешкоджають ортоградному доступу до клиноподібної пазухи. У кістковому відділі носової перегородки видаляють лише ті ділянки, які знаходяться на шляху до рострума клиноподібної пазухи. А. С. Кисельов (1997) звертає особливу увагу на необхідність збереження верхньої частини перпендикулярної пластинки гратчастої кістки як серединного орієнтира (нижню частину видаляють для розширення доступу до рострума клиноподібної пазухи).
3. Введення дзеркал Кілліана з послідовно довшими гілками між носовою перегородкою та мукоперихондрієм до передньої стінки клиноподібної пазухи та її розкриття розширеним долотом Веста, щипцями або бором. За відсутності відеомоніторингового пристрою з волоконною оптикою перевіряють стан та об'єм пазухи, її вміст, наявність та положення міжпазухової перегородки за допомогою ґудзикового зонда, послідовно пальпуючи всі її стінки, приділяючи особливу увагу верхній та бічним.
4. Отвір у клиноподібній пазусі розширюють за допомогою зручних інструментів (довгих долота, ложок, довгих обертових щипців Гека). Після видалення значної частини передньої стінки клиноподібної пазухи та препарування слизової оболонки позаду неї також відкушують значну частину міжпазухової перегородки.
5. Ревізія та кюретаж слизової оболонки, з дотриманням принципу її щадності. Цей етап операції є найбільш ефективним щодо збереження як життєздатних ділянок слизової оболонки, так і повного видалення нежиттєздатних тканин за допомогою мікровідеохірургічного методу з відображенням операційного поля на екрані монітора.
6. Репозиція частин носової перегородки шляхом видалення дзеркала Кілліана. У пазуху вводять підключичний катетер відповідної довжини для подальшого догляду (промивання озонованою дистильованою водою, введення ліків) та проводять передню петлеву тампонаду обох половин носа, як після септонерації. Тампони видаляють через 24-48 годин, катетер – через тиждень.

Післяопераційне лікування

Протягом тижня проводиться загальна та місцева антибіотикотерапія, щоденне промивання пазух антисептичними розчинами, загальне симптоматичне лікування, призначаються препарати, що підвищують специфічну та неспецифічну резистентність організму.

Ендоназальна полісинусотомія

А.С. Кісельов охарактеризував цей тип операції як «сучасний», що, ймовірно, було продиктовано його власним великим досвідом. Операції передує детальне обстеження носової порожнини з використанням сучасного ендоскопічного обладнання. Мета цього обстеження — виявити ендоназальні анатомічні особливості, які необхідно враховувати під час операції, і якщо виявлено порушення, що можуть перешкоджати ендоназальному доступу до клиноподібної пазухи, намічається план їх усунення. До таких порушень та патологічних станів належать виражене викривлення носової перегородки, особливо в її глибоких відділах, наявність гіпертрофованих носових раковин, особливо середніх, поліпи, особливо холеальної локалізації, а також низка дисморфологічних явищ, які можуть суттєво перешкоджати ортоградному проникненню до рострума.

Якщо немає механічних перешкод для проведення цього хірургічного втручання, наступним кроком є люксація середньої носової раковини до носової перегородки для виявлення крильчастого відростка шляхом пальпації його ґудзикоподібним зондом. Позаду відростка визначається передня стінка булли гратчастої кістки, яка разом з нею утворює півмісяцеву щілину. Далі серпоподібним ножем рухом зверху вниз відсікають крильчастий відросток і видаляють його носовими щипцями. Видалення крильчастого відростка відкриває доступ до булли, яку розкривають тими ж щипцями або іншим зручним інструментом. Розкриття булли забезпечує доступ до решти комірок гратчастого лабіринту, які послідовно видаляються, що призводить до оголення «даху» гратчастої кістки. При русі інструменту в медіальному напрямку та при надмірному зусиллі, спрямованому вгору, існує ризик пошкодження пластинки гратчастої кістки та проникнення в передню черепну ямку. І навпаки, надмірне латеральне зміщення інструменту може призвести до пошкодження паперової пластинки та вмісту орбіти.

Наступним кроком є розширення гирла верхньощелепної пазухи, для чого кінець ендоскопа з кутом огляду 30° вводять у середній носовий хід і за допомогою ґудзикоподібного зонда знаходять природний гирло верхньощелепної пазухи. Воно розташоване позаду верхнього краю нижньої носової раковини та попереду рівня слізного горбка; його діаметр зазвичай становить 5-7 мм. Далі, використовуючи спеціальні плоскогубці зі зворотними кусачками або кюретку та гостру ложку, розширюють природний гирло. Однак слід враховувати, що розширення гирла за рівень слізного горбка зазвичай призводить до пошкодження слізних проток, а позаду рівня заднього кінця середньої носової раковини може призвести до пошкодження клиновидно-піднебінної артерії (a. sphenopalatine). Надмірне розширення гирла вгору може призвести до проникнення в орбіту.

Наступний етап – розкриття клиноподібної пазухи, яке здійснюється через її передню стінку за допомогою кісткових щипців. Отриманий отвір розширюється за допомогою щипців Гека. Після цього пазуху оглядають за допомогою ендоскопа та проводять кюретаж, дотримуючись принципу щадного пошкодження слизової оболонки.

Далі виконується внутрішньоносовий розтин лобової пазухи, що, за А. С. Кисельовим, є найскладнішим видом ендоназальної синусотомії. Після попереднього видалення кісткового діафіза та розтину передніх комірок гратчастого лабіринту, що утворюють передню стінку лобно-носового каналу, стає видимим вхід до лобової пазухи, в який для орієнтації вводиться зонд. Для розширення входу до лобової пазухи необхідно видалити лобно-носову кісткову масу, яка становить ризик проникнення в передню черепну ямку, особливо при аномаліях розвитку лобової кістки. Тому, якщо немає можливості ввести зонд у лобову пазуху, необхідно відмовитися від її внутрішньоносового отвору та, за наявності відповідних показань, перейти до зовнішнього доступу до нього.

Подальше управління

Самостійне промивання носової порожнини та носоглотки теплим 0,9% розчином хлориду натрію за допомогою приладів типу «Рінолайф» або «Долфін».

Орієнтовні терміни непрацездатності при гострому та загостреному хронічному сфеноїдиті без ознак ускладнень у разі консервативного лікування із зондуванням пазух становлять 8-10 днів. Ендоназальний метод втручання подовжує термін лікування на 1-2 дні.

Інформація для пацієнта

• Остерігайтеся протягів.
• Зробіть щеплення від грипу.
• При перших ознаках гострої респіраторної вірусної інфекції або грипу зверніться до фахівця.
• За рекомендацією лікаря провести хірургічну санацію носової порожнини для відновлення носового дихання та корекції анатомічних структур носової порожнини.

Профілактика

Профілактика хронічного сфеноїдиту включає уникнення переохолодження, контроль рівня загального та місцевого імунітету, ретельне лікування запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, включаючи гострий синусит.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Прогноз

Прогноз хронічного сфеноїдиту в більшості випадків сприятливий, навіть при деяких внутрішньочерепних ускладненнях, якщо їх вчасно виявити та провести радикальне лікування. Найбільш небезпечними у функціональному плані є швидко прогресуюча орбітальна флегмона, неврит зорового нерва та оптико-хіазматичний арахноїдит. Прогноз дуже серйозний, а в деяких випадках песимістичний, при паравентрикулярних та стовбурових абсцесах мозку, швидко прогресуючому тромбофлебіті кавернозних синусів з поширенням його на сусідні венозні системи мозку.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]