Гострий фронтит

Гострий фронтит характеризується гострим запаленням слизової оболонки лобової пазухи, яке проходить ті ж стадії (катаральна, ексудативна, гнійна), які властиві іншим синуситу.

[1], [2], [3]

Причини гострого фронтита

Етіологія і патогенез гострого фронтита типові для банальних синуситів, симптоми, клінічний перебіг і можливі ускладнення визначаються анатомічним становищем і будовою лобової пазухи, а також довжиною і розміром просвіту лобно-носового каналу.

Частота виникнення гострого фронтита і його ускладнень, тяжкість клінічного перебігу знаходяться в прямій залежності від розмірів (легкості) лобової пазухи, довжини лобно-носового каналу і його просвіту.

Гострий фронтит може виникати по ряду наступних причин і протікати в різних клінічних формах.

• За етіології і патогенезу: банальна ринопатия, механічна або барометрична травма (баро або аеросінусіт), порушення обміну речовин, імунодефіцитні стани та ін.
• За патоморфологічні змін: катаральне запалення, транссудация і ексудація, возомоторное, алергічне, гнійне, виразково-некротичні, остеит.
• За мікробного складу: банальна мікробіота, специфічна мікробіота, віруси.
• За симптоматиці (по переважному ознакою): невралгічна, секреторна, фебрильна і ін.
• За клінічним перебігом: торпидная форма, підгостра, гостра, надгострий із загальним важким станом і залученням в запальний процес сусідніх органів і тканин.
• Ускладнені форми: орбітальні, ретро-орбітальні, внутрішньочерепні і ін.
• Вікові форми: розрізняють, як і всі інші синусити, фронтити у дітей, зрілих осіб і людей похилого віку, які мають свої клінічні особливості.

[4], [5], [6], [7], [8],

Симптоми і клінічний перебіг гострого фронтита

Хворі скаржаться на постійну або пульсуючий біль в області чола, иррадиирующую в очне яблуко, у глибокі відділи носа, що супроводжується відчуттям повноти і розпирання в області надбрівних дуг і порожнини носа. Верхню повіку, внутрішня коміссуру очі, періокулярного область представляються набряклими, гіперемована. На стороні ураження посилюється сльозотеча, з'являється світлобоязнь, гіперемія склери, іноді анізокорія за рахунок миоза на хворому боці. На висоті запального процесу, коли катаральна фаза переходить в ексудативну, болі в зазначеній галузі посилюються, генерализуются, інтенсивність їх збільшується в нічний час, деколи стають нестерпними, розпирають, рвуться. На початку захворювання виділення з носа мізерні і обумовлені в основному запаленням слизової оболонки носа, ендоскопічна картина якої характерна для гострого катарального нежитю. Головні болі посилюються з припиненням виділень з носа, що свідчить про їх накопиченні в запальній пазусі. Застосування аплікаційних деконгестантів покращує носове дихання, розширює просвіт середнього носового ходу і відновлює дренажну функцію лобно-носового каналу. Це призводить до рясних виділень з відповідною лобової пазухи, які з'являються в передніх відділах середнього носового ходу. Одночасно знижуються або припиняються головні болі. Зберігається лише хворобливість при пальпації лобової вирізки, через яку виходить медійна галузь надглазничного нерва, тупі головні болі при потряхіваніі головою і при поколочіваніі по надбрівної дузі. У міру накопичення виділень больовий синдром поступово наростає, підвищується температура тіла, загальний стан хворого знову погіршується.

Зазначені вище симптоми посилюються в нічний час в зв'язку зі збільшенням набряку слизової оболонки носа: загальний головний біль, пульсуючі иррадиирующие болю в очну ямку і в ретромаксіллярную область, в область крилонебного вузла, що грає велику роль в патогенезі запалення всіх передніх навколоносових пазух. Крилопіднебінної вузол, що відноситься до парасимпатичної нервової системи, забезпечує збудження холінореактивних структур внутрішнього носа і слизової оболонки навколоносових пазух, що виявляється розширенням кровоносних судин, підвищенням функціональної активності слизових залоз, збільшенням проникності клітинних мембран. Ці явища мають важливе значення в патогенезі даного захворювання і грають ноложітеьную роль в елімінації токсичних продуктів 'з уражених навколоносових пазух.

Об'єктивні ознаки гострого фронтита

При огляді лицевої ділянки звертає на себе увагу дифузна припухлість в області надбрівної дуги, кореня носа, внутрішньої коміссури очі і верхньої повіки, набряклість зовнішніх покривів очного яблука і слізних шляхів, набряк в області слізного м'ясця, гіперемія склери і сльозотеча.

Зазначені зміни викликають виражену світлобоязнь. Шкіра в зазначених місцях гіперемована, чутлива при доторканні, температура її підвищена. При натисканні на зовнішньо-нижній кут орбіти виявляється больова точка, описана Евінг, а також біль при пальпації супраорбитальной вирізки - місця виходу надглазничного нерва. Виявляється також різка болючість слизової оболонки носа в області середнього носового ходу при непрямий пальпації пуговчатий зондом.

При передній риноскопії в носових ходах виявляються слизові або слизово-гнійні виділення, які після їх видалення знову з'являються в передніх відділах середнього носового ходу. Особливо рясні виділення спостерігаються після анемізації середнього носового ходу розчином адреналіну. Слизова оболонка носа різко гіперемована і набрякла, середня і нижня носові раковини збільшені, що звужує загальний носовий хід і ускладнює носове дихання на стороні патологічного процесу. Спостерігається також одностороння гипосмия, в основному механічна, обумовлена набряком слизової оболонки носа і приєднанням етмоїдити. Іноді спостерігається об'єктивна какосмія, обумовлена наявністю виразково-некротичного процесу в області верхньощелепної пазухи. Іноді середня носова раковина і область ager nasi стоншені, як би поїдені.

Еволюція гострого фронтита проходить ті ж етапи, що і описані вище гострі синусити: спонтанне одужання, одужання внаслідок раціонального лікування, перехід в хронічну стадію, виникнення ускладнень.

Прогноз характеризується тими ж критеріями, які можна застосувати й у відношенні гострого гаймориту і гострого ріноетмоідіта.

Діагностика гострого фронтита

Діагноз встановлюють на підставі описаних вище симптомів і клінічної картини. Слід мати на увазі, що нерідко гостре запалення, розпочавшись в якій-небудь одній пазусі, поширюється по природним ходам або гематогенно на сусідні пазухи, які можуть бути залучені в запальний процес з більш вираженою клінічною картиною і маскувати первинний осередок запалення. Тому цілеспрямовано діагностуючи, наприклад, гострий фронтит, слід виключати захворювання інших навколоносових пазух. В якості попередніх діагностичних методів можуть бути використані діафаноскопія, термографія або УЗ (сінусскан), проте основним методом є рентгенографія навколоносових пазух, вироблена в різних проекціях з обов'язковою оцінкою рентгенологічної картини клиноподібної пазухи. У деяких випадках при недостатній ефективності неоперативного лікування і наростанні клінічних симптомів вдаються до Трепанопункція лобової пазухи.

Диференціальну діагностику проводять в першу чергу з загостренням хронічного мляво поточного фронтіта. Диференціювати гострий фронтит слід також від гострого гаймориту і гострого ріноетмоідіта. Якщо після пункції і промивання пазухи в середньому носовому ході, передній його частині, як і раніше з'являються гнійні виділення, то це свідчить про наявність запального процесу в лобовій пазусі.

Больовий синдром при гострому фронтите слід диференціювати від різних невралгічних лицьових синдромів, обумовлених ураженням гілок трійчастого нерва, наприклад від синдромом Чарлин, обумовленого невралгією ресничном-носового нерва (передніх гілок nn. Ethmoidales), зазвичай виникає при запаленні гратчастоголабіринту: сильні болі в медіальному розі очі з іррадіацією на спинку носа; одностороння припухлість, гіперестезія і гіперсекреція слизової оболонки носа; ін'єкція склер, іридоцикліт (запалення райдужної оболонки і війкового тіла), гипопион (скупчення гною в передній камері ока, який спускається вниз в кут камери і утворює тут характерну жовтувату смужку півмісяцевої форми з горизонтальним рівнем), кератит. Після анестезії слизової оболонки носа всі симптоми зникають. Крім того, гострий фронтит слід диференціювати від вторинних гнійних ускладнень, що виникають при пухлинах лобної пазухи.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лікування гострого фронтита

Лікування гострого фронтита не має принципових відмінностей від того, яке проводять при інших запальних процесах в навколоносових пазухах. Основний принцип полягає в зниженні набряку слизової оболонки лобової пазухи, відновленні дренажної функції лобно-носового ходу і боротьбі з інфекцією. Для цього використовують всі перераховані вище засоби при лікуванні верхньощелепної пазухи і гратчастого лабіринту: систематичне интраназальное застосування деконгестантів, введення через катетер в лобовій пазусі суміші адреналіну, гідрокортизону і відповідного антибіотика, при наявності в середньому носовому ході утворень (твань поліпоїдних тканин), службовців перешкодою для функціонування лобно-носового каналу, їх щадним чином в межах нормальних тканин скусивают або аспирируют шляхом застосування методу ендоскопічної ріпохі ургіі. У більш важких випадках вдаються до трепанонункціі лобової пазухи. Трепанопункція лобової пазухи проводиться йод місцевою анестезією інфільтраційної.

Попередньо проводять рентгенографічне дослідження навколоносових пазух із застосуванням спеціальних рентгеноконтрастних метокоріентіров в лоб-но-носової і бічний проекціях для визначення оптимальної точки пункції. Існують різні модифікації цих міток. Найбільш прості з них - це хрестоподібна (10x10 мм) для прямого знімка і у вигляді кружка діаметром 5 мм для бокового знімка, вирізані з листового свинцю. Мітки кріплять за допомогою лейкопластиру на область проекції лобової пазухи в місці передбачуваного її максимального обсягу. Хрестоподібна мітка є орієнтиром щодо фронтальній протяжності лобової пазухи, кругова - щодо найбільшого сагиттального розміру пазухи. При знятті міток на шкіру чола наносять малюнок, відповідний положенню міток, за яким визначають точку трепанації лобової пазухи. Існують різні модифікації необхідних для трепанації пристроїв, виготовлених в основному кустарним способом. Будь-який інструмент складається з двох частин: провідника у вигляді укороченою товстої голки, до якої приварюється спеціальний фіксатор для II і III пальців лівої кисті, за допомогою якого голка притискається до чола і жорстко фіксується на кістки в потрібній точці, і пункционного свердла, яке входить в вигляді «мандрена» в провідник. Довжина свердла перевищує довжину провідника не більше ніж на 10 мм, але не настільки, щоб упиратися при проколі пазухи в її задню стінку. Свердло забезпечено круглої рифленою ручкою, за допомогою якої оператор здійснює свердлять руху вставленим в провідник свердлом, весь час чуйно контролюючи але відчуття процес свердління. Досягнення ендоста викликає відчуття «м'якості», а проникнення в лобовій пазусі - відчуття «провалу» в неї. Важливо, щоб при проникненні в пазуху на свердло виявлялося мінімальний тиск, що запобігає грубе і глибоке впровадження свердла в глибокі відділи з ризиком поранення мозкової стінки. Далі, щільно фіксуючи провідник до кістки, не допускаючи навіть найменших зсувів його щодо зробленого в лобової кістки отвори, витягають свердло і замість нього вводять жорсткий пластмасовий провідник. Потім, зберігаючи провідник в пазусі, видаляють металевий провідник, і по пластмасовому провіднику в пазуху вводять спеціальну металеву або пластмасову канюлю, яку фіксують за допомогою лейкопластиру до шкіри чола. Ця канюля служить для промивання пазухи і введення в неї лікарських розчинів. Деякі автори рекомендують проводити мікротрепанацію лобової пазухи після невеликого розрізу, виробленого на 2 мм вище лобно-носового шва, за допомогою мікрофрези. Перед операцією Трепанопункція лобової пазухи проводять ретельну анемизацию слизової оболонки середнього носового ходу.

Хірургічне лікування е широким розкриттям лобової пазухи і формуванням штучного лобно-носового каналу показано лише при виникненні гнійних ускладнень з боку сусідніх органів і при внутрішньочерепних ускладненнях (остеомієліт кісток черепа, лептоменингит, абсцес лобової частки, тромбофлебіт венозних сплетінь орбіти, тромбоз синуса, флегмона орбіти , РБН ДТ і ін.). У цих випадках оперативне втручання виробляють лише зовнішнім доступом з використанням фрези або стамесок, виключаючи застосування доліт і молотка, оскільки молотковий спосіб видалення кісткової тканини призводить до струсів і вібраційному впливу на органи черепа, в свою чергу це сприяє мобілізації микротромбов і їх міграції по кровоносних судинах і заносу інфекції у віддалені ділянки головного мозку. Практично повинен бути виключений і кюретаж слизової оболонки, що сприяє руйнуванню бар'єрів і відкриття венозних емісарів, але яким можливо дифузне поширення інфекції. Видаленню підлягають лише поверхнево-лежать патологічні утворення, особливо ті, які обтурують воронку (грануляційна тканина, згустки гною, ділянки некротизованої кістки, поліпоідние і кістозні утворення і т. П.).