Гострий фронтит

Гострий фронтит характеризується гострим запаленням слизової оболонки лобової пазухи, яке проходить ті ж стадії (катаральна, ексудативна, гнійна), що характерні для інших синуситів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини гострого фронтиту

Етіологія та патогенез гострого фронтиту типові для звичайного синуситу; симптоми, клінічний перебіг та можливі ускладнення визначаються анатомічним положенням та будовою лобової пазухи, а також довжиною та розміром просвіту лобно-носового каналу.

Частота виникнення гострого фронтиту та його ускладнень, тяжкість клінічного перебігу безпосередньо залежать від розмірів (повітряності) лобової пазухи, довжини лобно-носового каналу та його просвіту.

Гострий фронтит може виникати з низки наступних причин і протікати в різних клінічних формах.

• За етіологією та патогенезом: банальна ринопатія, механічна або барометричний травма (баро- або аеросинусит), порушення обміну речовин, імунодефіцитні стани тощо.
• За патоморфологічними змінами: катаральне запалення, транссудація та ексудація, вазомоторне, алергічне, гнійне, виразково-некротичне, остеїт.
• За мікробним складом: загальна мікробіота, специфічна мікробіота, віруси.
• За симптомами (за переважною ознакою): невралгічні, секреторні, фебрильні тощо.
• За клінічним перебігом: торпідна форма, підгостра, гостра, гіпергостра із загальним важким станом та залученням до запального процесу сусідніх органів і тканин.
• Ускладнені форми: орбітальна, ретроорбітальна, внутрішньочерепна тощо.
• Вікові форми: як і всі інші синусити, розрізняють фронтит у дітей, людей зрілого віку та людей похилого віку, кожен з яких має свої клінічні характеристики.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми та клінічний перебіг гострого фронтиту

Хворі скаржаться на постійний або пульсуючий біль у ділянці чола, що іррадіює в очне яблуко, в глибокі відділи носа, що супроводжується відчуттям переповнення та розпирання в ділянці надбрівних дуг та носової порожнини. Верхня повіка, внутрішня спайка ока, навколоочна область виглядають набряклими, гіперемованими. На ураженому боці посилюється сльозотеча, з'являються світлобоязнь, гіперемія склер, іноді анізокорія внаслідок міозу на ураженому боці. На піку запального процесу, коли катаральна фаза переходить в ексудативну, біль у зазначеній ділянці посилюється, генералізується, його інтенсивність зростає вночі, іноді стаючи нестерпним, розпираючим, сльозотечним. На початку захворювання виділення з носа мізерні та зумовлені переважно запаленням слизової оболонки носа, ендоскопічна картина якого характерна для гострого катарального риніту. Головний біль посилюється з припиненням виділень з носа, що свідчить про їх накопичення в запаленій пазусі. Застосування місцевих деконгестантів покращує носове дихання, розширює просвіт середнього носового ходу та відновлює дренажну функцію лобово-носового каналу. Це призводить до рясних виділень з відповідної лобової пазухи, які з'являються в передніх відділах середнього носового ходу. Одночасно зменшуються або припиняються головні болі. Залишається лише біль при пальпації лобової вирізки, через яку виходить медіальна гілка надочноямкового нерва, тупий головний біль при погойдуванні головою та при постукуванні по надбрівній дузі. У міру накопичення виділень больовий синдром поступово наростає, підвищується температура тіла, загальний стан пацієнта знову погіршується.

Вищезазначені симптоми посилюються вночі через посилення набряку слизової оболонки носа: загальний головний біль, пульсуючий біль, що іррадіює в орбіту та ретромаксилярну область, в область крилопіднебінного ганглія, який відіграє основну роль у патогенезі запалення всіх передніх навколоносових пазух. Крилопіднебінний ганглій, що належить до парасимпатичної нервової системи, забезпечує збудження холінергічних структур внутрішнього носа та слизової оболонки навколоносових пазух, що проявляється розширенням кровоносних судин, підвищенням функціональної активності слизових залоз, підвищенням проникності клітинних мембран. Ці явища мають велике значення в патогенезі даного захворювання та відіграють позитивну роль у виведенні токсичних продуктів з уражених навколоносових пазух.

Об'єктивні ознаки гострого фронтиту

При огляді ділянки обличчя звертається увага на дифузний набряк у ділянці надбрівної дуги, кореня носа, внутрішньої спайки ока та верхньої повіки, набряк зовнішніх покривів очного яблука та слізних проток, набряк у ділянці слізного карункула, гіперемію склери та сльозотечу.

Вищезазначені зміни викликають сильну світлобоязнь. Шкіра у вищезазначених ділянках гіперемована, чутлива до дотику, її температура підвищена. При натисканні на зовнішньо-нижній кут орбіти виявляється болюча точка, описана Юінгом, а також біль при пальпації надочноямкової вирізки - місця виходу надочноямкового нерва. Різка болючість слизової оболонки носа в ділянці середнього носового ходу виявляється також при непрямій пальпації ґудзикоподібним зондом.

Під час передньої риноскопії в носових ходах виявляються слизові або слизисто-гнійні виділення, які після їх видалення знову з'являються в передніх відділах середнього носового ходу. Особливо рясні виділення спостерігаються після анемізації середнього носового ходу розчином адреналіну. Слизова оболонка носа різко гіперемована та набрякла, середня та нижня носові раковини збільшені, що звужує загальний носовий хід та ускладнює носове дихання на боці патологічного процесу. Також спостерігається одностороння гіпосмія, переважно механічна, спричинена набряком слизової оболонки носа та приєднанням етмоїдиту. Іноді спостерігається об'єктивна какосмія, зумовлена наявністю виразково-некротичного процесу в ділянці верхньощелепної пазухи. Іноді середня носова раковина та ділянка ager nasi стоншені, ніби роз'їдені.

Еволюція гострого фронтиту проходить ті ж стадії, що й гострий синусит, описаний вище: спонтанне одужання, одужання завдяки раціональному лікуванню, перехід у хронічну стадію, виникнення ускладнень.

Прогноз характеризується тими ж критеріями, що застосовуються до гострого синуситу та гострого риноетмоїдиту.

Діагностика гострого фронтиту

Діагноз встановлюється на основі описаних вище симптомів та клінічної картини. Слід враховувати, що гостре запалення, почавшись в одній пазусі, часто поширюється по природних ходах або гематогенно на сусідні пазухи, які можуть бути залучені до запального процесу з більш вираженою клінічною картиною та маскувати первинне вогнище запалення. Тому при цілеспрямованій діагностиці, наприклад, гострого фронтиту, необхідно виключити захворювання інших навколоносових пазух. Як попередні діагностичні методи можуть бути використані діафаноскопія, термографія або ультразвукове дослідження (синускан), але основним методом є рентгенографія навколоносових пазух, що виконується в різних проекціях з обов'язковою оцінкою рентгенологічної картини клиноподібної пазухи. У деяких випадках, якщо нехірургічне лікування недостатньо ефективне та клінічні симптоми наростають, використовується трепанопункція лобової пазухи.

Диференціальна діагностика проводиться переважно із загостренням хронічного млявого фронтиту. Гострий фронтит також слід диференціювати від гострого синуситу та гострого риноетмоїдиту. Якщо після пункції та промивання верхньощелепної пазухи гнійні виділення продовжують з'являтися в середньому носовому ході, її передній частині, це свідчить про наявність запального процесу в лобовій пазусі.

Больовий синдром при гострому фронтальному синуситі слід диференціювати від різних невралгічних синдромів обличчя, спричинених ураженням гілок трійчастого нерва, наприклад, від синдрому Шарліна, спричиненого невралгією циліоназального нерва (передніх гілок nn. ethmoidales), що зазвичай виникає при запаленні гратчастого лабіринту: сильний біль у медіальному куті ока, що іррадіює до перенісся; односторонній набряк, гіперестезія та гіперсекреція слизової оболонки носа; ін'єкція склери, іридоцикліт (запалення райдужної оболонки та війкового тіла), гіпопіон (скупчення гною в передній камері ока, який спускається вниз у кут камери та утворює характерну жовтувату смужку серповидної форми з горизонтальним рівнем), кератит. Після анестезії слизової оболонки носа всі симптоми зникають. Крім того, гострий фронтальний синусит слід диференціювати від вторинних гнійних ускладнень, що виникають при пухлинах лобової пазухи.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування гострого фронтиту

Лікування гострого фронтиту принципово не відрізняється від того, що проводиться при інших запальних процесах у навколоносових пазухах. Основний принцип полягає у зменшенні набряку слизової оболонки лобової пазухи, відновленні дренажної функції лобово-носового ходу та боротьбі з інфекцією. Для цього при лікуванні верхньощелепної пазухи та гратчастого лабіринту використовуються всі вищезгадані засоби: систематичне інтраназальне застосування деконгестантів, введення суміші адреналіну, гідрокортизону та відповідного антибіотика через катетер у лобову пазуху, при наявності утворень у середньому носовому ході (за типом поліпоподібних тканин), що служать перешкодою для функціонування лобово-носового каналу, їх обережно відкушують або аспірують у межах нормальних тканин методом ендоскопічної рипохірургії. У більш важких випадках використовується трепанопункція лобової пазухи. Трепанопункцію лобової пазухи проводять під місцевою інфільтраційною анестезією.

Попереднє рентгенологічне дослідження навколоносових пазух проводиться за допомогою спеціальних рентгеноконтрастних орієнтирів у лобно-носовій та бічній проекціях для визначення оптимальної точки проколу. Існують різні модифікації цих міток. Найпростіші з них - хрестоподібна (10x10 мм) для прямого зображення та коло діаметром 5 мм для бічного зображення, вирізане з листового свинцю. Мітки кріпляться клейкою стрічкою до області проекції лобової пазухи в місці її передбачуваного максимального об'єму. Хрестоподібна мітка є орієнтиром щодо фронтального протяжності лобової пазухи, кругла - щодо найбільшого сагітального розміру пазухи. При знятті міток на шкіру чола наносять шаблон, що відповідає положенню міток, який використовується для визначення точки трепанації лобової пазухи. Існують різні модифікації пристроїв, необхідних для трепанації, виготовлених переважно кустарним способом. Будь-який інструмент складається з двох частин: провідника у вигляді укороченої товстої голки, до якої приварено спеціальний фіксатор для II та III пальців лівої руки, за допомогою якого голка притискається до чола та жорстко фіксується на кістці в обраній точці, та проколювального свердла, яке входить у провідник у вигляді «мандрена». Довжина свердла перевищує довжину провідника не більше ніж на 10 мм, але не настільки, щоб упиратися в його задню стінку при проколюванні пазухи. Свердло оснащене круглою ребристою ручкою, за допомогою якої оператор здійснює свердлильні рухи зі свердлом, введеним у провідник, весь час чуйно контролюючи процес свердління за відчуттями. Досягнення ендосту викликає відчуття «м’якості», а проникнення в лобову пазуху – відчуття «провалу» в неї. Важливо, щоб при проникненні в пазуху на свердло чинився мінімальний тиск, що запобігає грубому та глибокому проникненню свердла в глибокі відділи з ризиком травмування стінки мозку. Далі, міцно закріпивши напрямний дріт до кістки, не допускаючи навіть найменшого його зміщення відносно отвору, зробленого в лобовій кістці, виймають свердло та замість нього вводять жорсткий пластиковий напрямний дріт. Потім, утримуючи напрямний дріт у пазусі, виймають металевий напрямний дріт та вздовж пластикового напрямного дроту вводять у пазуху спеціальну металеву або пластикову канюлю, яка фіксується до шкіри чола лейкопластиром. Ця канюля використовується для промивання пазухи та введення в неї лікарських розчинів. Деякі автори рекомендують виконувати мікротрепанацію лобової пазухи після невеликого розрізу, зробленого на 2 мм вище лобно-носового шва, за допомогою мікрофрези. Перед операцією трепанопункції лобової пазухи проводять ретельну анемізацію слизової оболонки середнього носового ходу.

Хірургічне лікування з широким розкриттям лобової пазухи та формуванням штучного лобно-носового каналу показано лише у разі гнійних ускладнень з боку сусідніх органів та внутрішньочерепних ускладнень (остеомієліт кісток черепа, лептоменінгіт, абсцес лобової частки, тромбофлебіт венозних сплетень орбіти, тромбоз печеристої пазухи, флегмона орбіти, РБН ЗН тощо). У цих випадках хірургічне втручання проводиться лише зовнішнім доступом за допомогою фрези або різців, виключаючи використання різців та молотків, оскільки молотковий метод видалення кісткової тканини призводить до струсів мозку та вібраційного впливу на органи черепа, що, у свою чергу, сприяє мобілізації мікротромбів та їх міграції по кровоносних судинах та занесенню інфекції у віддалені ділянки мозку. Вискоблювання слизової оболонки слід практично виключити, оскільки воно сприяє руйнуванню бар'єрів та відкриттю венозних емісарів, що може дозволити дифузне поширення інфекції. Видаленню підлягають лише поверхневі патологічні утворення, особливо ті, що закупорюють воронку (грануляційна тканина, гнійні згустки, ділянки некротичної кістки, поліпоїдні та кістозні утворення тощо).